胸部战创伤的早期救治

胸部战创伤的早期救治胸部战创伤的早期救治第三军医大学大坪医院野战外科研究所第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科胸外科 王如文王如文战战时时以以开开放放伤伤多多见见，占占伤伤员员总总数数的的7%-12%7%-12%，在在平平时时多多为为闭闭合合伤伤，由由交交通通事事故故引引起起者者多多达达35%-35%-40%40%。华华西西医医院院报报导导的的1073810738例例胸胸部部创创伤伤中中以以20-20-5050岁岁男男性性多多见见，近近年年来来胸胸伤伤的的年年收收治治率率净净增增加加了了1.51.5倍倍，交交通通伤伤、锐锐器器伤伤和和坠坠落落伤伤为为主主要要伤伤因因，61.2%61.2%的胸部伤合并多发伤。的胸部伤合并多发伤。一、流行病学一、流行病学Acosta等等报报导导12320例例严严重重创创伤伤中中900900例例死死亡亡，胸胸腔腔血血管管及及中中枢枢神神经经损损伤伤是是入入院院后后第第一一小小时时死死亡亡最最主主要要原原因因。BardenheuerBardenheuer对对20692069例例创创伤伤病病人人流流行行病病学学调调查查中中，交交通通伤伤达达56.7%56.7%，胸胸部部创创伤伤最最多多见见，占占44.5%44.5%，颅颅脑脑外外伤伤占占39.3%，但但却却是是早早期期死死亡亡的的主主要要原原因因，占占24小小时时死死亡亡病例的病例的51.7%。Biewener分分析析122例例创创伤伤死死亡亡病病例例中中，交交通通伤伤占占71.4%，生生存存时时间间146+30.4小小时时，诊诊断断为严重头部伤占为严重头部伤占82%，严重胸部伤，严重胸部伤54%。虽虽虽虽然然然然和和和和平平平平时时时时期期期期以以以以闭闭闭闭合合合合性性性性胸胸胸胸伤伤伤伤、由由由由交交交交通通通通故故故故事事事事引引引引起起起起最最最最多多多多见见见见，但但但但在在在在某某某某些些些些地地地地区区区区开开开开放放放放伤伤伤伤亦亦亦亦甚甚甚甚多多多多见见见见，如如如如美美美美国国国国一一一一组组组组2415241524152415例例例例胸胸胸胸伤伤伤伤中中中中，青青青青少少少少年年年年和和和和成成成成人人人人穿穿穿穿透透透透伤伤伤伤分分分分别别别别占占占占79%79%79%79%和和和和58%58%58%58%。近近近近年年年年来来来来我我我我国国国国亦亦亦亦有有有有大大大大量量量量刀刀刀刀刺刺刺刺伤伤伤伤的的的的报报报报告告告告。约约约约占占占占创创创创伤伤伤伤之之之之 8%8%8%8%，但但但但创创创创伤伤伤伤死死死死亡亡亡亡中中中中25%25%25%25%直直直直接接接接死死死死于于于于胸胸胸胸部部部部创伤，创伤，创伤，创伤，25%25%25%25%与胸部创伤有关。与胸部创伤有关。与胸部创伤有关。与胸部创伤有关。二、胸部重要解剖二、胸部重要解剖三、伤因和分类三、伤因和分类 国内国内 闭合伤撞击、坠落、挤压等闭合伤撞击、坠落、挤压等 开放伤枪弹、刃器等开放伤枪弹、刃器等 穿透、非穿透均可为贯穿伤和肓管伤穿透、非穿透均可为贯穿伤和肓管伤 闭合伤闭合伤 未穿透胸膜未穿透胸膜 开放伤开放伤 穿透胸膜穿透胸膜国国 外外钝性伤含冲击伤钝性伤含冲击伤 穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤 非穿透伤非穿透伤表表1胸部创伤分类法胸部创伤分类法 胸壁(软组织)挫伤 钝性伤 胸廓伤(含骨折)闭合伤 冲击伤(爆震伤)胸腔脏器伤 胸部创伤 胸腹联合伤 切线伤 火器伤 非穿透伤(胸壁伤)贯穿伤 开放伤 盲管伤 贯穿伤 锐器伤 穿透伤(胸腔)盲管伤 胸腹联合伤胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念 贯贯穿穿伤伤无无论论是是火火器器发发射射的的投投射射物物还还是是锐锐器器所所致致的伤道，既有入口又有出口，称为胸部贯穿伤。的伤道，既有入口又有出口，称为胸部贯穿伤。盲盲管管伤伤胸胸部部盲盲管管伤伤是是由由于于投投射射物物动动能能小小或或速速度度较较大大，质质量量轻轻，在在未未穿穿出出身身体体以以前前已已将将能能量量耗耗尽尽，投投射射物物存存留留于于体体内内，造造成成只只有有入入口口而而无无出出口口的的盲盲管伤。管伤。胸胸胸胸腹腹腹腹联联联联合合合合伤伤伤伤是是指指同同一一致致伤伤因因子子，造造成成胸胸部部和和腹部脏器以及膈肌同时受到损伤。腹部脏器以及膈肌同时受到损伤。值值得得注注意意的的是是：不不要要把把胸胸腹腹联联合合伤伤与与胸胸部部创创伤伤合并腹腔脏器伤或腹腔伤合并胸腔伤相混淆。合并腹腔脏器伤或腹腔伤合并胸腔伤相混淆。胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念 胸伤为主的多部位伤胸伤为主的多部位伤胸伤为主的多部位伤胸伤为主的多部位伤 “胸胸胸胸部部部部多多多多发发发发伤伤伤伤、“胸胸胸胸部部部部复复复复合合合合伤伤伤伤、“胸胸胸胸部部部部合合合合并并并并伤伤伤伤、“胸胸胸胸部部部部多多多多处处处处伤伤伤伤等等等等名名名名词词词词，在在在在一一一一些些些些专专专专业业业业书书书书籍籍籍籍、学学学学术术术术交交交交流流流流中中中中，解解解解释释释释有有有有是是是是各各各各种种种种各各各各样样样样。同同同同一一一一种种种种损损损损伤伤伤伤有有有有时时时时被被被被称称称称为为为为复复复复合合合合伤伤伤伤、合合合合并并并并伤伤伤伤，或或或或多多多多发发发发伤伤伤伤。这这这这不不不不仅仅仅仅造造造造成成成成了了了了概概概概念念念念上上上上模模模模糊糊糊糊，而而而而且且且且有有有有碍于学术交流。碍于学术交流。碍于学术交流。碍于学术交流。胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念 胸胸胸胸部部部部复复复复合合合合伤伤伤伤是是是是指指指指两两两两种种种种或或或或两两两两种种种种以以以以上上上上致致致致伤伤伤伤因因因因素素素素所所所所致致致致的的的的损损损损伤伤伤伤，如如如如胸胸胸胸部部部部伤伤伤伤伴伴伴伴有有有有烧烧烧烧伤伤伤伤、放放放放射射射射伤伤伤伤、化化化化学学学学毒毒毒毒气气气气伤等不同因素致伤，称为胸部复合伤。伤等不同因素致伤，称为胸部复合伤。伤等不同因素致伤，称为胸部复合伤。伤等不同因素致伤，称为胸部复合伤。胸胸胸胸部部部部合合合合并并并并伤伤伤伤是是是是指指指指同同同同一一一一伤伤伤伤因因因因伴伴伴伴有有有有身身身身体体体体其其其其他他他他部部部部位位位位的的的的损损损损伤伤伤伤，叫叫叫叫合合合合并并并并伤伤伤伤。有有有有人人人人认认认认为为为为“合合合合并并并并伤伤伤伤这这这这个个个个词词词词含含含含义不清，建议最好不用。义不清，建议最好不用。义不清，建议最好不用。义不清，建议最好不用。胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念 胸胸胸胸部部部部多多多多处处处处伤伤伤伤胸胸部部一一个个部部位位有有多多处处损损伤伤，统一称为胸部多处伤。统一称为胸部多处伤。多多多多发发发发伤伤伤伤是是指指同同一一致致伤伤因因子子造造成成全全身身多多个个部部位位的的损损伤伤，其其中中一一个个部部位位是是致致命命的的损损伤伤，称多发伤。称多发伤。胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念胸部创伤几个名词概念 四、病理生理四、病理生理1 1、呼吸功能障碍、呼吸功能障碍 正常呼吸功能的维持必须有正常正常呼吸功能的维持必须有正常的呼吸运动，畅通的气道，正常的肺的呼吸运动，畅通的气道，正常的肺泡内弥散功能和相匹配的通气与血流泡内弥散功能和相匹配的通气与血流比例。比例。主要原因主要原因l剧烈胸痛剧烈胸痛l分泌物、血液等梗阻分泌物、血液等梗阻l肺受压萎陷，血、气胸肺受压萎陷，血、气胸l浮动胸壁浮动胸壁l肺实质损伤肺实质损伤l失血所致贫血失血所致贫血2、循环功能紊乱、循环功能紊乱 有效的循环血量依赖于有效的心排有效的循环血量依赖于有效的心排量、充足的血容量、良好的周围血管量、充足的血容量、良好的周围血管阻力。阻力。主要原因主要原因l失血所致低血容量失血所致低血容量l心脏压塞心脏压塞l心肌挫伤心肌挫伤l张力性气胸张力性气胸胸部创伤Swan-Gant导管监测的临床意义见附表正常压力中心静脉压及右房压667-933Pa(5-7mmHg)肺动脉压2000Pa(15mmHg)左房压（楔压）933-1333Pa(7-10mmHg)低血容量心肌挫伤右 心左 心心脏压塞张力性气胸正压通气其他部位损伤亦可引起心肺损害其他部位损伤亦可引起心肺损害l颈部裂伤引起肺静脉空气栓塞颈部裂伤引起肺静脉空气栓塞l肺裂伤引起冠状动脉空气栓塞肺裂伤引起冠状动脉空气栓塞l肢体骨盆挤压伤可形成股静脉血栓，引起肢体骨盆挤压伤可形成股静脉血栓，引起肺堵塞肺堵塞lARDSARDSl心肺功能可互为影响心肺功能可互为影响五、胸部创伤的临床表现五、胸部创伤的临床表现l胸痛胸痛l呼吸困难呼吸困难l休克休克l咯血咯血l皮下气肿皮下气肿l反常呼吸运动反常呼吸运动l伤口和伤道情况伤口和伤道情况胸部创伤的早期诊断胸部创伤的早期诊断l仔细询问病史与物理检查仔细询问病史与物理检查l检查检查l 常规检查：血压、脉搏、尿量、血气分常规检查：血压、脉搏、尿量、血气分析、心电监护、床旁超声、析、心电监护、床旁超声、X X线检查线检查l 全身检查：注意头、四肢、背部、腹部全身检查：注意头、四肢、背部、腹部等损伤的检查等损伤的检查l胸部穿刺胸部穿刺胸部创伤的早期诊断续胸部创伤的早期诊断续l心包穿刺心包穿刺l剑突下心包开窗剑突下心包开窗l影像学检查影像学检查l超声波检查超声波检查l心电图检查心电图检查l血气分析血气分析胸部创伤的现场急救胸部创伤的现场急救l解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻l控制反常呼吸控制反常呼吸l封闭开放性气胸封闭开放性气胸l张力性气胸减压张力性气胸减压l胸内大出血胸内大出血l心脏减压心脏减压 急救中本卷须知急救中本卷须知l已明确张力性气胸不需行胸部已明确张力性气胸不需行胸部X X线检查；线检查；l有有气气胸胸需需行行机机械械通通气气或或气气管管插插管管前前应应先先行行闭式引流；闭式引流；l严严重重心心脏脏穿穿透透伤伤或或心心壁壁破破裂裂病病人人，即即使使心心跳停止，亦应立即手术；跳停止，亦应立即手术；l严严重重呼呼吸吸困困难难病病例例不不应应等等血血气气结结果果才才进进行行处理。处理。六、早期处理原那么六、早期处理原那么l判明严重程度，优先处理危及生判明严重程度，优先处理危及生命的伤情命的伤情lABCABC程序程序胸部创伤的早期治疗胸部创伤的早期治疗l中量以上的血胸中量以上的血胸l张力性气胸张力性气胸l开放性胸壁伤口开放性胸壁伤口l连枷胸连枷胸l胸部开放伤胸部开放伤l严重肺损伤，肺冲击伤严重肺损伤，肺冲击伤l严重纵隔气肿瘤严重纵隔气肿瘤胸部创伤的手术治疗胸部创伤的手术治疗急诊室剖胸近况急诊室剖胸近况胸胸部部创创伤伤的的救救治治，大大多多数数病病人人通通过过比比较较简简单单的的方方法法，如如张张力力性性气气胸胸的的减减压压、开开放放性性气气胸胸的的包包扎扎封封闭闭、胸胸腔腔闭闭式式引引流流及及连连枷枷胸胸的的固固定定等等得得到到缓缓解解。需需要要剖剖胸胸手手术术者者并并不不多多，一一般般多多在在15%15%左左右右，穿穿透透伤伤需需要要手手术术者者，明明显显多多于于闭闭合合伤伤。KissKiss等等报报告告70007000例例胸胸伤伤中中，钝钝性性胸胸伤伤的的剖剖胸胸率率为为14%14%，穿穿透透性性胸胸伤伤为为33%33%。需需要要手手术术的的病病例例中中，有有少少数数送送达达医医院院时时，病病人人已已处处于于严严重重、甚甚至至濒濒死死状状态态，需需要要紧紧急急、甚甚至至在在急急诊诊室室剖剖胸胸Emergency Emergency room thoracotomy,ERTroom thoracotomy,ERT。目目前前，西西方方兴兴旺旺国国家家急急救救网网络络已已较较完完善善，急急救救半半径径多多在在15Km15Km，有有经经过过急急救救培培训训的的人人员员现现场场急急救救，有有设设备备先先进进的的救救护护运运输输条条件件，包包括括直直升升飞飞机机等等。KeoghKeogh等等报报告告英英国国直直升升飞飞机机医医疗疗效效劳劳中中心心Helicopter Helicopter Emergency Emergency ServiceService为为一一3434岁岁男男性性心心脏脏刀刀刺刺伤伤已已无无生生命命征征的的患患者者，在在公公路路旁旁行行剖剖胸胸手手术术成成功功，患患者者于于2525天天后后无无神神经经及及精精神神异异常常出出院院。另另外外又又报报告告了了类类似似病病例例，由由麻麻醉醉师师行行紧紧急急剖剖胸胸手手术术，病病人人两两周周后后痊痊愈愈出出院院。此此两两例例现现场场已已无无生生命命征征，即使直升飞机快速转运至医院，病人亦不能存活。即使直升飞机快速转运至医院，病人亦不能存活。ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的效对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的效果已得到公认，挽救了一些病人的生命。穿透伤果已得到公认，挽救了一些病人的生命。穿透伤ERT生存在生存在2.7%-18%之间，而闭合伤在之间，而闭合伤在0%-2%，因而不，因而不少人认为闭合伤行少人认为闭合伤行ERT意义不大，在穿透伤中刀刺伤意义不大，在穿透伤中刀刺伤ERT的生存率达的生存率达8.3%20%，而枪弹伤的生存率非常，而枪弹伤的生存率非常低，其原因是火器伤多为贯穿伤，创口较大，常合并低，其原因是火器伤多为贯穿伤，创口较大，常合并广泛的心肌挫伤，损伤严重，救治困难。广泛的心肌挫伤，损伤严重，救治困难。报告者穿透伤闭合伤例数生存率例数 生存率Moore等(1979)9812%482.0%Baker等（1980）10818%601.6%Bodai（1982）10818%601.6%Velmahos等(1995)6706.3%1760.6%Brown等(1996)1492.7%110Tyburski等(2000)1527.9%Kennedy等(2000)947.4%80表2 穿透伤与闭合伤ERT的生存率报告者刀刺伤枪弹伤例数生存率例数生存率Velmahos(1995)3128.3%3584.4%Brown(1996)2810.5%1110Tyburski等（2000）5220%930表3 刀刺伤与枪弹伤ERT的生存率 由由表表2 2可可以以看看出出刀刀刺刺伤伤ERTERT的的生生存存率率达达8.3%8.3%20%20%，而而枪枪弹弹伤伤的的生生存存率率非非常常低低，其其原原因因是是火火器器伤伤多多为为贯贯穿穿伤伤，创创口口较较大大，常常合合并并广广泛泛的的心心肌肌挫挫伤伤，损损伤伤严严重重，救救治困难。治困难。目目目目前前前前，不不不不少少少少人人人人对对对对影影影影响响响响ERTERT的的的的效效效效果果果果进进进进行行行行了了了了多多多多因因因因素素素素分分分分析析析析，RheeRhee等等等等对对对对损损损损伤伤伤伤机机机机制制制制、主主主主要要要要的的的的损损损损伤伤伤伤部部部部位位位位及及及及有有有有无无无无生生生生命命命命征征征征进进进进行行行行分分分分析析析析，结结结结果果果果认认认认为为为为到到到到达达达达急急急急诊诊诊诊室室室室有有有有生生生生命命命命征征征征ERTERT生生生生存存存存率率率率最最最最高高高高。FrezzFrezz等等等等认认认认为为为为病病病病人人人人在在在在半半半半小小小小时时时时内内内内到到到到达达达达，现现现现场场场场有有有有生生生生命命命命征征征征者者者者效效效效果果果果最最最最好好好好，多多多多发发发发伤伤伤伤、低低低低血血血血压压压压、较较较较大大大大口口口口径径径径的的的的枪枪枪枪弹弹弹弹伤伤伤伤复复复复苏苏苏苏的的的的效效效效果果果果最最最最差差差差。TyburskiTyburski通通通通过过过过302302例例例例分分分分析析析析，认认认认为为为为病病病病人人人人的的的的生生生生理理理理状状状状态态态态，损损损损伤伤伤伤机机机机制制制制及及及及心心心心脏脏脏脏压压压压塞塞塞塞是是是是穿穿穿穿透透透透伤伤伤伤心心心心脏脏脏脏损损损损伤伤伤伤影影影影响响响响生生生生存存存存率率率率的的的的重重重重要要要要因因因因素，多心腔伤，特别是心包内大血管损伤均为致死性的。素，多心腔伤，特别是心包内大血管损伤均为致死性的。素，多心腔伤，特别是心包内大血管损伤均为致死性的。素，多心腔伤，特别是心包内大血管损伤均为致死性的。BrownBrown等等等等将将将将160160例例例例胸胸胸胸外外外外伤伤伤伤行行行行ERTERT的的的的病病病病人人人人分分分分为为为为4 4类类类类，1 1类类类类为为为为病病病病人人人人无无无无生生生生命命命命征征征征；2 2类类类类为为为为机机机机电电电电别别别别离离离离/无无无无脉脉脉脉搏搏搏搏或或或或有有有有心心心心电电电电活活活活动动动动无无无无脉脉脉脉搏搏搏搏、血血血血压压压压的的的的濒濒濒濒死死死死病病病病人人人人；3 3类类类类为为为为严严严严重重重重休休休休克克克克，血血血血压压压压低低低低于于于于60mmHg60mmHg；4 4类类类类为为为为轻轻轻轻度度度度休休休休克克克克，血血血血压压压压在在在在606090mmHg90mmHg。160160例例例例中中中中122122例例例例属属属属1 1或或或或2 2类类类类，现现现现场场场场复复复复苏苏苏苏到到到到达达达达急急急急诊诊诊诊室室室室无无无无一一一一例例例例改改改改善善善善至至至至3 3或或或或4 4类类类类，所所所所有有有有病病病病例例例例均均均均死死死死亡亡亡亡，4 4例例例例生生生生存存存存病病病病人人人人中中中中，3 3例例例例现现现现场场场场为为为为3 3类类类类，1 1例例例例为为为为4 4类类类类。该该该该作作作作者者者者认认认认为为为为ERTERT的的的的生生生生存存存存率率率率很很很很低低低低，对对对对钝钝钝钝性性性性伤伤伤伤病病病病人人人人应应应应放放放放弃弃弃弃ERTERT，对对对对穿穿穿穿透透透透伤伤伤伤亦亦亦亦应应应应限限限限制制制制在在在在3 3或或或或4 4类类类类。有有有有人人人人认认认认为为为为入入入入院院院院前前前前未未未未插插插插气气气气管管管管导导导导管管管管行行行行心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏CPRCPR超超超超过过过过5 5分分分分钟钟钟钟或或或或插插插插管管管管后后后后心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏超超超超过过过过1010分分分分钟钟钟钟的的的的患患患患者，不宜行急诊剖胸。者，不宜行急诊剖胸。者，不宜行急诊剖胸。者，不宜行急诊剖胸。KavoLiusKavoLius等认为紧急剖胸对入院时有生命征的穿等认为紧急剖胸对入院时有生命征的穿等认为紧急剖胸对入院时有生命征的穿等认为紧急剖胸对入院时有生命征的穿透伤是有用的治疗手段，对有生存证据的钝性伤亦可考透伤是有用的治疗手段，对有生存证据的钝性伤亦可考透伤是有用的治疗手段，对有生存证据的钝性伤亦可考透伤是有用的治疗手段，对有生存证据的钝性伤亦可考虑，但无论是穿透伤或钝性伤，无生命征者均不佳。目虑，但无论是穿透伤或钝性伤，无生命征者均不佳。目虑，但无论是穿透伤或钝性伤，无生命征者均不佳。目虑，但无论是穿透伤或钝性伤，无生命征者均不佳。目前多数人认为到达急诊室有生命征，进行性或不能控制前多数人认为到达急诊室有生命征，进行性或不能控制前多数人认为到达急诊室有生命征，进行性或不能控制前多数人认为到达急诊室有生命征，进行性或不能控制的血胸、心脏压塞、疑心肺门或大血管损伤等，病情严的血胸、心脏压塞、疑心肺门或大血管损伤等，病情严的血胸、心脏压塞、疑心肺门或大血管损伤等，病情严的血胸、心脏压塞、疑心肺门或大血管损伤等，病情严重不允许搬动病人者均可行重不允许搬动病人者均可行重不允许搬动病人者均可行重不允许搬动病人者均可行ERTERT。虽然。虽然。虽然。虽然ERTERT挽救了不少挽救了不少挽救了不少挽救了不少胸部创伤病人，但仍应严格掌握适应症，因急诊室的条胸部创伤病人，但仍应严格掌握适应症，因急诊室的条胸部创伤病人，但仍应严格掌握适应症，因急诊室的条胸部创伤病人，但仍应严格掌握适应症，因急诊室的条件远较手术室差。件远较手术室差。件远较手术室差。件远较手术室差。急诊室开胸的手术适应证急诊室开胸的手术适应证l胸腔内大出血胸腔内大出血;l心包穿刺未能缓解的心包压塞心包穿刺未能缓解的心包压塞;l为控制腹腔大出血而阻断胸主动脉为控制腹腔大出血而阻断胸主动脉.早期开胸手术早期开胸手术病人有明确的手术适应证需要急诊病人有明确的手术适应证需要急诊手术，但允许有短时间的术前准备，纠手术，但允许有短时间的术前准备，纠正病人的病理生理紊乱，暂时改善病人正病人的病理生理紊乱，暂时改善病人情况，以期手术平稳，取得良好的治疗情况，以期手术平稳，取得良好的治疗效果。效果。早期开胸手术适应证如下早期开胸手术适应证如下1.持续大出血持续大出血 2.急性心脏压塞急性心脏压塞3.主动脉及主动脉弓上分枝破裂主动脉及主动脉弓上分枝破裂4.气管及主支气管破裂气管及主支气管破裂 5.严重肺裂伤严重肺裂伤 6.膈肌破裂膈肌破裂 7.食管破裂食管破裂8.手术固定浮动胸壁，假设胸内损伤行开胸手术固定浮动胸壁，假设胸内损伤行开胸手术时，可顺便固定切口附近之骨折肋骨，手术时，可顺便固定切口附近之骨折肋骨，近年来国外多主张早期手术固定。近年来国外多主张早期手术固定。9.胸廓出口处血管损伤胸廓出口处血管损伤10.胸腹联合损伤。胸腹联合损伤。后期开胸手术后期开胸手术 少数病人由于早期延误诊断，或其它原因少数病人由于早期延误诊断，或其它原因不允许伤后早期手术，病人渡过急性期，仍不允许伤后早期手术，病人渡过急性期，仍需行手术。这类病例，除少数如创伤性膈疝需行手术。这类病例，除少数如创伤性膈疝嵌钝需要立即手术外，大多数均有较充分的嵌钝需要立即手术外，大多数均有较充分的时间，做好术前各种检查准备工作，使手术时间，做好术前各种检查准备工作，使手术到达最好的治疗效果。到达最好的治疗效果。后期开胸手术适应证如下后期开胸手术适应证如下1.凝固性血胸。凝固性血胸。2.慢性创伤性膈肌破裂。慢性创伤性膈肌破裂。3.创伤性心室间隔缺损或心脏瓣膜损伤。创伤性心室间隔缺损或心脏瓣膜损伤。4.慢性创伤性胸主动脉假性动脉瘤。慢性创伤性胸主动脉假性动脉瘤。5.胸导管损伤。胸导管损伤。6.创伤后脓胸。创伤后脓胸。7.肺内血肿感染创伤性肺脓肿。肺内血肿感染创伤性肺脓肿。8.肺内异物肺内异物1.5cm，形状不规整，形状不规整，有咯血等病症者，或靠近大血管的异物。有咯血等病症者，或靠近大血管的异物。9.陈旧性气管、支气管破裂。陈旧性气管、支气管破裂。10.气管食管瘘。气管食管瘘。11.无名动脉气管瘘。无名动脉气管瘘。12.创伤性动静脉瘘。创伤性动静脉瘘。胸部创伤的术前准备胸部创伤的术前准备l按全身麻醉进行准备按全身麻醉进行准备.l吸氧吸氧.l配血型及交叉合血配血型及交叉合血,胸腔内大出血病例胸腔内大出血病例,应做应做好术中自体血回输准备好术中自体血回输准备.l积极抗休克积极抗休克,如有失血性休克如有失血性休克,应立即建立两应立即建立两条以上的静脉通道条以上的静脉通道,快速输血、输液，尽可能快速输血、输液，尽可能使收缩压维持在使收缩压维持在12kPa(90mmHg)以上。但如胸以上。但如胸腔内有活动性出血，那么应在快速输血、输液腔内有活动性出血，那么应在快速输血、输液的同时进行手术。的同时进行手术。胸部创伤的术前准备胸部创伤的术前准备l放置尿管。放置尿管。l应用抗生素防治感染。应用抗生素防治感染。l气胸伤员应先行胸腔闭式引流，再行气胸伤员应先行胸腔闭式引流，再行气管内插管，以免因气管插管后呼吸支气管内插管，以免因气管插管后呼吸支持引起张力性气胸。持引起张力性气胸。l食管损伤或膈肌破裂或疑有腹内脏器食管损伤或膈肌破裂或疑有腹内脏器损伤的伤员，术前应放置胃管。损伤的伤员，术前应放置胃管。切口选择切口选择l胸部前外侧切口胸部前外侧切口l胸部后外侧切口胸部后外侧切口l胸骨正中切口胸骨正中切口l胸腹联合切口胸腹联合切口l“书型切口书型切口七、常见几种胸部创伤诊治要点七、常见几种胸部创伤诊治要点、张力性气胸张力性气胸l胸壁、肺、气管损伤形成单向活瓣胸壁、肺、气管损伤形成单向活瓣胸胸 l 肺组织受压肺组织受压l腔内压力不断腔内压力不断有有l 纵隔推向健侧纵隔推向健侧健侧肺受压健侧肺受压 l效换气面积效换气面积缺氧缺氧 呼吸衰竭呼吸衰竭l血流灌注不张的肺血流灌注不张的肺产生分流产生分流 l纵隔移位纵隔移位l心脏大血管扭曲心脏大血管扭曲 回心血量回心血量心排出量心排出量循环衰竭循环衰竭l胸膜腔内压胸膜腔内压图1 张力性气胸l不能因为了明确诊断行不能因为了明确诊断行X线检查，而延线检查，而延误抢救时机。误抢救时机。l活瓣针排气。活瓣针排气。l胸腔闭式引流胸腔闭式引流l 锁骨中线第锁骨中线第2肋间；肋间；l 腋中线第腋中线第4或第或第5肋间。肋间。l严重漏气需行手术治疗。严重漏气需行手术治疗。救治要点救治要点图2 活瓣排气针、开放性气胸开放性气胸l开放性气胸是指由枪弹、爆炸物或锐器开放性气胸是指由枪弹、爆炸物或锐器造成胸壁缺损，胸膜腔与大气相交通，造成胸壁缺损，胸膜腔与大气相交通，空气随呼吸自由进出胸膜腔的一种胸外空气随呼吸自由进出胸膜腔的一种胸外伤，可导致严重的呼吸和循环功能紊乱，伤，可导致严重的呼吸和循环功能紊乱，如不及时救治，很快引起死亡。如不及时救治，很快引起死亡。其病理生理变化为：其病理生理变化为：其病理生理变化为：其病理生理变化为：胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷，不仅如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健陷，不仅如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健陷，不仅如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健陷，不仅如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔随之向伤侧移位。这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔随之向伤侧移位。这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔随之向伤侧移位。这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔随之向伤侧移位。这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休克。克。克。克。吸气时患侧气道内含吸气时患侧气道内含吸气时患侧气道内含吸气时患侧气道内含O2O2低的死腔气吸入健侧肺低的死腔气吸入健侧肺低的死腔气吸入健侧肺低的死腔气吸入健侧肺内，呼气时健侧肺从气道内排出局部残气的同时，也将内，呼气时健侧肺从气道内排出局部残气的同时，也将内，呼气时健侧肺从气道内排出局部残气的同时，也将内，呼气时健侧肺从气道内排出局部残气的同时，也将不少残气送入伤侧肺内，造成残气在两肺间来回流动，不少残气送入伤侧肺内，造成残气在两肺间来回流动，不少残气送入伤侧肺内，造成残气在两肺间来回流动，不少残气送入伤侧肺内，造成残气在两肺间来回流动，严重影响气体交换，加重缺氧。严重影响气体交换，加重缺氧。严重影响气体交换，加重缺氧。严重影响气体交换，加重缺氧。l由于胸膜腔失去正常负压及纵隔摆动由于胸膜腔失去正常负压及纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导致静脉回引起心脏大血管不时移位，导致静脉回心血量减少，影响循环功能。心血量减少，影响循环功能。可能合可能合并的肺挫伤，胸腔内出血，使病情更为并的肺挫伤，胸腔内出血，使病情更为严重而复杂。严重而复杂。通过胸壁创口，大量热通过胸壁创口，大量热量及体液散失，同时带入大量细菌，加量及体液散失，同时带入大量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片遗留，易引之受伤时可能有异物及弹片遗留，易引起胸膜腔感染，并发脓胸起胸膜腔感染，并发脓胸.图3 开放性气胸救治要点救治要点l立即封闭伤口。立即封闭伤口。l胸壁创口作早期清创，胸内脏器有损胸壁创口作早期清创，胸内脏器有损伤，应探查及处理。伤，应探查及处理。l胸壁缺损修补胸壁缺损修补l 带蒂肌瓣填塞；带蒂肌瓣填塞；l 肺填塞；肺填塞；l 人工代用品修补。人工代用品修补。、血胸血胸l血血胸胸是是胸胸部部创创伤伤的的严严重重并并发发症症之之一一，在在胸胸部部创创伤伤中中，约约70%的的伤伤员员合合并并有有不不同同程程度度的的血血胸胸，胸胸内内大大出出血血亦亦是是创创伤伤早早期期死死亡亡的重要原因之一。的重要原因之一。出血的来源有：出血的来源有：心脏或大血管损伤，包括主动脉及其分支，上、心脏或大血管损伤，包括主动脉及其分支，上、心脏或大血管损伤，包括主动脉及其分支，上、心脏或大血管损伤，包括主动脉及其分支，上、下腔静脉及肺动脉，这类病人出血量多而猛，大多数下腔静脉及肺动脉，这类病人出血量多而猛，大多数下腔静脉及肺动脉，这类病人出血量多而猛，大多数下腔静脉及肺动脉，这类病人出血量多而猛，大多数伤员死于现场，仅少数得以后送救治。伤员死于现场，仅少数得以后送救治。伤员死于现场，仅少数得以后送救治。伤员死于现场，仅少数得以后送救治。胸壁血管损伤，多见于肋间动、静脉及胸廓内血胸壁血管损伤，多见于肋间动、静脉及胸廓内血胸壁血管损伤，多见于肋间动、静脉及胸廓内血胸壁血管损伤，多见于肋间动、静脉及胸廓内血管，因其是体循环、压力高，多为持续性出血，不易管，因其是体循环、压力高，多为持续性出血，不易管，因其是体循环、压力高，多为持续性出血，不易管，因其是体循环、压力高，多为持续性出血，不易自然停止，常需要手术止血。自然停止，常需要手术止血。自然停止，常需要手术止血。自然停止，常需要手术止血。肺组织损伤出血。因肺动脉压力低，只是体循环肺组织损伤出血。因肺动脉压力低，只是体循环肺组织损伤出血。因肺动脉压力低，只是体循环肺组织损伤出血。因肺动脉压力低，只是体循环压力的压力的压力的压力的1/81/8，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比正常时明显减少，因此，肺实质破裂出血，多可在短正常时明显减少，因此，肺实质破裂出血，多可在短正常时明显减少，因此，肺实质破裂出血，多可在短正常时明显减少，因此，肺实质破裂出血，多可在短时间内自然停止，需手术止血者不多。时间内自然停止，需手术止血者不多。时间内自然停止，需手术止血者不多。时间内自然停止，需手术止血者不多。血胸按胸腔积血的多少分为：血胸按胸腔积血的多少分为：小量血胸：指胸腔积血量在小量血胸：指胸腔积血量在500ml以下，以下，X线胸片见肋膈角变钝，液面不超过膈顶平面；线胸片见肋膈角变钝，液面不超过膈顶平面；中量血胸：胸腔积血量在中量血胸：胸腔积血量在5001500ml，X线胸片见积液达肺门平面线胸片见积液达肺门平面;大量血胸：积血量在大量血胸：积血量在1500以上，以上，X线胸片线胸片见积液超过肺门平面见积液超过肺门平面.救治要点救治要点l进行性血胸判断进行性血胸判断l脉搏细弱而快，血压不易维持，经输血、补液等抗脉搏细弱而快，血压不易维持，经输血、补液等抗休克措施不见好转，或暂时好转不久又恶化。休克措施不见好转，或暂时好转不久又恶化。l胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活动性出血。胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活动性出血。l胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增长。胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增长。l血红蛋白及红细胞进行性下降。血红蛋白及红细胞进行性下降。l放置胸腔闭式引流者，每小时引流超过放置胸腔闭式引流者，每小时引流超过200ml，持，持续续3h以上；引流出的血液鲜红，其血红蛋白测定及红以上；引流出的血液鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数接近周围血液；或细胞计数接近周围血液；或24h引流量超过引流量超过1000ml以上。以上。l血胸是否感染血胸是否感染l体温及白细胞明显增高，并伴有其他全体温及白细胞明显增高，并伴有其他全身中毒病症；身中毒病症；l蒸馏水试验：抽出胸腔积液蒸馏水试验：抽出胸腔积液1ml，放置于，放置于玻璃试管内，加蒸馏水玻璃试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置，混合后放置3min，如果溶液为淡红色而透明，表示无感，如果溶液为淡红色而透明，表示无感染。如果出现混浊或有絮状物，那么多已感染。如果出现混浊或有絮状物，那么多已感染。染。l抽出之积血查红、白细胞比值，正常红、抽出之积血查红、白细胞比值，正常红、白细胞比值为白细胞比值为500:1。有感染时白细胞计数增。有感染时白细胞计数增多，红、白细胞比例变成多，红、白细胞比例变成100:1，即可定为已，即可定为已有感染。有感染。l抽出积血进行涂片及细菌培养，阳性者，抽出积血进行涂片及细菌培养，阳性者，证明已感染。应作抗生素敏感试验，为选用证明已感染。应作抗生素敏感试验，为选用抗生素提供参考。抗生素提供参考。l 胸腔闭式引流胸腔闭式引流l中量以上血胸中量以上血胸;l血胸已发生感染血胸已发生感染.l剖胸手术止血剖胸手术止血l胸腔进行性出血胸腔进行性出血.l 凝固性血胸去除凝固性血胸去除l病情稳定，病情稳定，2周左右手术较简周左右手术较简单，手术采用小切口或电视单，手术采用小切口或电视胸腔手术。胸腔手术。l胸膜纤维板剥除术胸膜纤维板剥除术l血胸时间久、机化，形成机血胸时间久、机化，形成机化性血胸，应行胸膜纤维板化性血胸，应行胸膜纤维板剥除。剥除。、肋骨骨折肋骨骨折l肋骨骨折无论是平时或战时均较常见，肋骨骨折无论是平时或战时均较常见，战时肋骨骨折约占胸部伤的战时肋骨骨折约占胸部伤的40%60%，平时约为闭合性胸部创伤的平时约为闭合性胸部创伤的85%。诊治要点l肋骨骨折多发生在肋骨骨折多发生在4-7肋。肋。l肋骨骨折无明显移位或肋软骨交界处骨折，肋骨骨折无明显移位或肋软骨交界处骨折，X线片难以看出，线片难以看出，3-6周后可以看见骨痂影。周后可以看见骨痂影。l肋骨骨折的处理肋骨骨折的处理l 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折l 止痛和防治感染止痛和防治感染l 枪弹伤粉碎性骨折枪弹伤粉碎性骨折l 手术去除粉碎骨折手术去除粉碎骨折连枷胸连枷胸(Flail Chest)多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折或或肋肋软软骨骨交交界界处处别别离离，伤伤部部肋肋骨骨的的前前后后端端失失去去支支持持时时，使使该该处处胸胸壁壁软软化化，发发生生浮浮动动，呼呼吸吸时时出出现现与与正正常常胸胸壁壁相相反反的的运运动动，称称为为连连枷枷胸胸或浮动胸壁。或浮动胸壁。连枷胸连枷胸(FlailChest)由由于于反反常常呼呼吸吸运运动动，胸胸腔腔内内压压力力失失衡衡，出出现现纵纵隔隔摆摆动动，使使下下腔腔静静脉脉不不同同程程度度的的扭扭曲曲，而而影响静脉回流，出现循环功能紊乱。影响静脉回流，出现循环功能紊乱。纵隔摆动，刺激肺门神经丛产生胸膜肺休克。纵隔摆动，刺激肺门神经丛产生胸膜肺休克。反反常常呼呼吸吸运运动动，呼呼吸吸作作功功增增加加，氧氧耗耗量量增增加加，势必加重反常呼吸运动。势必加重反常呼吸运动。1、反常呼吸运动、反常呼吸运动病理生理病理生理连枷胸连枷胸(Flail Chest)连枷胸连枷胸(Flail Chest)连枷胸连枷胸(Flail Chest)2、疼疼痛痛：胸胸廓廓活活动动受受限限，痰痰不不易易咳咳出出，呼呼吸吸道道易易被被分分泌泌物物及及血血块块阻阻塞塞，出出现现通通气气功能障碍。功能障碍。连枷胸连枷胸(Flail Chest)3、肺肺挫挫伤伤：肺肺泡泡内内、肺肺间间质质出出血血、水水肿肿，磷磷酯酯酶酶A2被被激激活活、升升高高，可可直直接接分分解解破破坏坏毛毛细细血血管管内内皮皮基基底底膜膜，肺肺顺顺应应性性下下降降，出出现现明明显显的的通通气气与与弥弥散散功功能能障障碍碍，缺缺氧氧，可可进进一一步步导导致致循循环环功功能能障障碍。碍。连枷胸连枷胸(Flail Chest)1、止痛、止痛1%奴奴夫夫卡卡因因做做肋肋间间神神经经阻阻滞滞，效效果果最最正正确。确。采用持续硬膜外麻醉治疗止痛。采用持续硬膜外麻醉治疗止痛。连枷胸连枷胸(Flail Chest)救治原那么救治原那么连枷胸连枷胸(Flail Chest)胶胶布布固固定定法法：半半环环状状胶胶布布固固定定是是以以往往常常用用方方法法，常常易易引引起起水水泡泡，且且限限制制呼呼吸吸运运动动，现现主主张张仅仅用用于于暂暂时性后送。时性后送。2、固定浮动胸壁，纠正反常呼吸。固定浮动胸壁，纠正反常呼吸。连枷胸连枷胸(Flail Chest)巾巾钳钳牵牵引引固固定定法法：用用手手巾巾钳钳夹夹住住浮浮动动胸胸壁壁中中心心部部的的肋肋骨骨、加加重重力力牵牵引引，牵牵引引重重量量约约2-3kg，牵牵引引约约2周周左左右右。其其缺缺点点是是病病人人必必须须卧卧床床，不能活动。不能活动。连枷胸连枷胸(Flail Chest)连枷胸连枷胸(Flail Chest)各种器材固定法各种器材固定法连枷胸连枷胸(Flail Chest)各种器材固定法各种器材固定法连枷胸连枷胸(Flail Chest)各种器材固定法各种器材固定法手手术术固固定定：近近年年来来许许多多作作者者推推荐荐此此方方法法，对对连连枷枷胸胸是是一一种种有有效效的的治治疗疗手手段段。优优点点是是：病病人人可可早早期期下下床床活活动动；止止痛痛效效果果好好；降低了并发症，缩短了住院时间。降低了并发症，缩短了住院时间。连枷胸连枷胸(Flail Chest)控控制制性性机机械械通通气气法法(呼呼吸吸机机内内固固定定法法)：在在气气管管插插管管或或气气管管切切开开后后，插插入入带带气气囊囊导导管管，连连接接人人工工呼呼吸吸器器行行控控制制辅辅助助通通气气，从从胸内控制反常呼吸，称内固定法。胸内控制反常呼吸，称内固定法。连枷胸连枷胸(Flail Chest)呼吸机内固定法适应证：呼吸机内固定法适应证：双侧反常呼吸运动伴严重肺挫伤；双侧反常呼吸运动伴严重肺挫伤；PaO260mmHg，PaCO250mmHg；肺分流肺分流25%。连枷胸连枷胸(Flail Chest)、气管及支气管破裂气管及支气管破裂引起气管、支气管破裂的原因：引起气管、支气管破裂的原因：胸胸部部遭遭受受突突然然的的暴暴力力挤挤压压时时，其其前前后后径径减减小小，横横径径增增大大，两两肺肺向向左左右右别别离离，当当隆隆突突受受到到的的牵牵扯扯力力超过一定限度时，主支气管即可发生破裂。超过一定限度时，主支气管即可发生破裂。胸胸部部受受挤挤压压瞬瞬间间，声声门门紧紧闭闭，气气管管被被挤挤压压于于胸胸骨骨与与脊脊柱柱之之间间，气气管管内内压压力力骤骤然然增增高高，远远远远超超过过胸胸膜腔内压力，气流冲破气管壁而发生破裂。膜腔内压力，气流冲破气管壁而发生破裂。在在解解剖剖上上，环环状状软软骨骨和和气气管管隆隆突突部部相相对对固固定定，而而肺肺悬悬垂垂于于两两侧侧。当当胸胸部部受受伤伤时时，肺肺被被挤挤向向两两侧侧及及向向前前方方，对对隆隆突突附附近近的的支支气气管管产产生生剪剪切切力力，导导致致该该部部破破裂裂。因因此此，临临床床上上80%左左右右的的破破裂裂部部位位是是在在距距隆隆突突2.5cm以以内内，裂裂口口常常发发生生在在分分叉叉部部或或气气管管膜膜部部与与软骨结合部。软骨结合部。气管、支气管损伤气管、支气管损伤诊治要点诊治要点l伤员严重呼吸困难伤员严重呼吸困难;l破口与胸膜腔相通破口与胸膜腔相通张力性气胸张力性气胸;l破口与胸膜腔不相通破口与胸膜腔不相通,伤侧肺仍通气伤侧肺仍通气气胸不明气胸不明显显早期难以确诊早期难以确诊慢性期慢性期;l典型者典型者X线可见线可见“垂肺征垂肺征;l破口破口1.0cm闭式引流后肺可复张者可观察闭式引流后肺可复张者可观察.否那么需手术治疗否那么需手术治疗;l手术修补手术修补.、食管破裂食管破裂l引起食管破裂的原因：引起食管破裂的原因：l损伤性食管破裂：枪弹伤、刀刺伤。损伤性食管破裂：枪弹伤、刀刺伤。l医医源源性性食食管管破破裂裂：内内镜镜检检查查、食食管管扩扩张张、食食管腔内置管、食管异物取出。管腔内置管、食管异物取出。l异物性食管穿孔。异物性食管穿孔。l腐蚀性食管穿孔。腐蚀性食管穿孔。l自发性食管破裂。自发性食管破裂。救治要点救治要点 颈部食管破裂颈部食管破裂24小时以内可修补，胸内小时以内可修补，胸内12小时以内可修补；小时以内可修补；晚期食管破裂晚期食管破裂l 根据部位、严重程度、身体状况，采用相应的措施控根据部位、严重程度、身体状况，采用相应的措施控制及减少感染来源，促进破裂食管愈合。制及减少感染来源，促进破裂食管愈合。l 感染严重、广泛食管破裂及全身情况差，可行手术干预，感染严重、广泛食管破裂及全身情况差，可行手术干预，促进病情好转，常用的方法用：促进病情好转，常用的方法用：l 封闭食管穿孔术封闭食管穿孔术;l 颈、纵隔和胸腔引流术；颈、纵隔和胸腔引流术；l 全胸段食管切除术；全胸段食管切除术；l 颈部食管造口胃造口术；颈部食管造口胃造口术；l 食管腔内置管术。食管腔内置管术。心心脏脏穿穿透透伤伤可可引引起起大大量量失失血血或或急急性性心心包包填填塞塞而而导导致致伤伤员员死死亡亡。穿穿透透性性创创伤伤约约80%-90%病病人人抵抵达达医医院院前前已已死死亡亡。刃刃器器伤伤死死亡亡率率相相对对较较低低，能能送送至至医医院院者者，即即使使在在急急诊诊室室发发生生心心脏脏停停搏搏，经经抢抢救救假假设设能能及及时时解解除除急急性性心心包包压压塞塞、控控制制出出血血、补补充充血血容容量量、给予循环和呼吸支持，那么可使局部伤员得以生存。给予循环和呼吸支持，那么可使局部伤员得以生存。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心心脏脏穿穿透透伤伤致致伤伤物物性性质质可可分分火火器器伤伤和和刃刃器器伤伤两两大大类类。战战时时多多见见枪枪弹弹、弹弹片片等等；刀刀刃刃及及锐锐器器伤伤平平时时多多见见。近近年年来来由由于于介介入入性性诊诊断断和和治治疗疗的的进进展展，医源性创伤等发生率已有增高趋势。医源性创伤等发生率已有增高趋势。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心脏穿透伤各房室部位分布心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤 目目前前治治疗疗主主张张早早期期积积极极的的施施行行手手术术，改改变变过过去去等等待待和和观观察察的的态态度度。Sugg报报道道及及时时手手术术治治疗疗能能降降低低死死亡亡率率从从37%14%37%14%。而而Sgmbas报报道道是是从从17%5%17%5%。下面介绍有关治疗方法。下面介绍有关治疗方法。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤抗休克治疗抗休克治疗 尽快建立大血管输液通道；尽快建立大血管输液通道；输输注注林林格格氏氏乳乳酸酸钠钠溶溶液液或或生生理理盐盐水水，有有条条件件的的输注血浆和尽快输入全血以扩充血容量。输注血浆和尽快输入全血以扩充血容量。尽可能回收自体血液是挽救生命的重要手段。尽可能回收自体血液是挽救生命的重要手段。有有胸胸腔腔损损伤伤应应安安放放胸胸腔腔闭闭式式引引流流，防防止止张张力力性性血气胸，判断胸腔积血量，以指导输血量和速度。血气胸，判断胸腔积血量，以指导输血量和速度。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心包穿刺术心包穿刺术 穿穿透透性性心心脏脏损损伤伤有有急急性性心心包包填填塞塞，穿穿刺刺抽抽出出少少量量血血液液可可使使血血液液动动力力学学有有明明显显改改善善。抽抽出出20-40ml即可增加心脏搏出量和提高动脉压。即可增加心脏搏出量和提高动脉压。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤急诊室剖胸术急诊室剖胸术手术治疗手术治疗手术指征手术指征穿穿透透性性损损伤伤：损损伤伤在在心心脏脏危危险险区区，表表现现为为失失血血性性休休克克或或短时间出现大量血胸征象，血压难以维持，应立即手术。短时间出现大量血胸征象，血压难以维持，应立即手术。有有心心包包压压塞塞，体体循循环环压压力力不不能能维维持持在在75mmHg或或心心包包穿穿刺减压无效时，应立即手术治疗。刺减压无效时，应立即手术治疗。疑疑诊诊心心脏脏穿穿透透伤伤病病人人到到达达急急诊诊室室时时处处于于濒濒危危状状态态或或心心搏搏骤骤停停，伤伤情情不不允允许许搬搬动动，需需在在急急诊诊室室立立即即开开胸胸探探查查，有有时时能能抢抢救一局部重危病人。救一局部重危病人。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤手术治疗手术治疗手术途径手术途径前前外外侧侧切切口口：经经伤伤侧侧4-5肋肋进进胸胸。优优点点是是可可直直接接显显露露心心脏脏、肺肺门和肺叶。门和肺叶。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤手术治疗手术治疗手术途径手术途径后后外外侧侧切切口口：主主要要用用于于胸胸主主动动脉脉破破裂裂。其其优优点点是是：手手术术显露好。显露好。心脏及大血管损伤心脏及大血管损伤手术治疗手术治疗手术途径手术途径胸胸骨骨正正中中劈劈开开切切口口：多多用用于于升升主主动动脉脉损损伤伤及及在在体体外外循循环环下下修修补补创创伤伤性性心心室室间间隔隔缺缺损损及心瓣膜损伤。及心瓣膜损伤。电电 视视 胸胸 腔腔 镜镜 在在 胸胸 部部 创创 伤伤 中中 的的 应应 用用 随随 着着 电电 视视 胸胸 腔腔 镜镜 手手 术术(Video-assisted thoracic surgery,VATS)的的逐逐步步开开展展，对对胸胸内内疾疾病病的的诊诊断断与与治治疗疗是是一一个个很很大大的的促促进进，它它已已成成为为胸胸外外科科领领域域的的一一项项崭崭新新技技术术。VATS在在胸胸部部创创伤伤的的应应用用是是电电视视胸胸腔腔镜镜技技术术在在该该领领域域的的重重大大进进展展，可可用用于于胸胸腔腔止止血血、肺肺修修补补、血血块块或或异异物物去除、膈肌修补等。去除、膈肌修补等。持持持持续续续续胸胸胸胸腔腔腔腔出出出出血血血血病病病病人人人人可可可可行行行行电电电电视视视视胸胸胸胸腔腔腔腔镜镜镜镜手手手手术术术术止止止止血血血血。胸胸胸胸腔腔腔腔出出出出血血血血原原原原因因因因多多多多为为为为肋肋肋肋间间间间动动动动脉脉脉脉损损损损伤伤伤伤出出出出血血血血，也也也也有有有有肺肺肺肺实实实实质质质质撕撕撕撕裂裂裂裂出出出出血血血血所所所所致致致致，采采采采用用用用电电电电凝凝凝凝、外外外外科科科科腔腔腔腔内内内内钛钛钛钛夹夹夹夹及及及及组组组组织织织织切切切切割割割割缝缝缝缝合合合合器器器器等等等等方方方方法法法法，均均均均成成成成功功功功止止止止血血血血，防防防防止止止止了了了了开开开开胸胸胸胸手手手手术术术术，术术术术后后后后出出出出血血血血立立立立即即即即停停停停止止止止，可可可可早早早早期期期期拔拔拔拔除除除除胸胸胸胸管管管管，下下下下床床床床活活活活动动动动。因因因因此此此此，对对对对于于于于胸胸胸胸内内内内持持持持续续续续出出出出血血血血应应应应更更更更加加加加积积积积极极极极提提提提倡倡倡倡采采采采用用用用电电电电视视视视胸胸胸胸腔腔腔腔镜镜镜镜探探探探查查查查止止止止血血血血。值值值值得得得得注注注注意意意意的的的的是是是是大大大大量量量量出出出出血血血血500ml/h500ml/h或或或或血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学不不不不稳稳稳稳定定定定的的的的病病病病例例例例是是是是使使使使用用用用胸胸胸胸腔腔腔腔镜的禁忌症。镜的禁忌症。镜的禁忌症。镜的禁忌症。胸腔镜可去除继发于创伤的凝固性血胸