肺部真菌感染病例分析

血液肿瘤并血液肿瘤并IPFIIPFI早期诊治早期诊治 -病例分享病例分享中山大学附属第三医院血液内科中山大学附属第三医院血液内科 胡胡 元元 n n男性患者，72岁n n因“乏力、纳差、腹胀2月2021-11-7入院n n入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音 病 史n nB超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 n n胸部CT：双侧少量胸腔积液 n n淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤PTCLn n骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占4入院后检查非特指性外周非特指性外周T T细胞非霍奇金淋巴瘤细胞非霍奇金淋巴瘤A A期期诊诊 断断 治疗及疗效评价治疗及疗效评价nCHOP方案化疗1疗程n一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变11月月20-26日出院期间日出院期间n n渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促n n无发热2021年11月27日第二次入院n n入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可闻及较多细湿性罗音；心率98次/分n n入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原,心电图,血常规WBC 2.110E9/L等检查。2021年11月27日胸部CT2021年11月27日胸部CT2021年11月27日胸部CT何种病原体感染何种病原体感染n细菌？n真菌？n病毒？IPFI抢先治疗抢先治疗伏立康唑：11月28日首日6mg/kg，q12h 继以200mg bid11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid治疗后病情变化治疗后病情变化n n2天后患者胸闷、气促缓解n n6天后咳痰明显减少12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变抗真菌治疗前后影像学改变11月27日胸部CT12月9日复查胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变抗真菌治疗前后影像学改变12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变抗真菌治疗前后影像学改变治疗转归治疗转归n n伏立康唑治疗6周n nCHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持n n2021年3月12胸部CT：炎症、胸水完全吸收2021年3月12复查胸部CT2021年3月12复查胸部CT 诊治后的思考 与文献复习目前深部真菌感染存在的问题n n发病率明显上升发病率明显上升n n非白念、曲霉菌增多非白念、曲霉菌增多n n对氟康唑、二性霉素对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势的耐药菌有增加的趋势n n早期诊断困难早期诊断困难n n现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大n n病死率高病死率高(念珠菌念珠菌4040，侵袭性曲菌病，侵袭性曲菌病5050100100)IPFI的分层诊断标准的分层诊断标准 宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 临床特征临床特征临床特征临床特征 微生物学微生物学微生物学微生物学 组织病理组织病理组织病理组织病理学学学学确诊确诊确诊确诊(definite)(definite)(definite)(definite)+临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断(probable)(probable)(probable)(probable)+-+-拟诊拟诊拟诊拟诊(possible)(possible)(possible)(possible)+-+-侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原那么草案，中华内科杂志编辑委员会，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原那么草案，中华内科杂志编辑委员会，2006n n高分辨螺旋高分辨螺旋高分辨螺旋高分辨螺旋CTCTn n半乳甘露聚糖抗原试验半乳甘露聚糖抗原试验半乳甘露聚糖抗原试验半乳甘露聚糖抗原试验GMGM试验试验试验试验n n-(1,3)-D-(1,3)-D葡聚糖试验葡聚糖试验葡聚糖试验葡聚糖试验GG试验试验试验试验n n基于微生物培养基于微生物培养基于微生物培养基于微生物培养n n 血液血液血液血液n n 合格痰液合格痰液合格痰液合格痰液n n 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗n n 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 n n组织病理活检原位杂交组织病理活检原位杂交组织病理活检原位杂交组织病理活检原位杂交n nPCRPCR目前试验室检查手段等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低治疗满意率降低治疗满意率降低治疗满意率降低!一项回忆性比较一项回忆性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果例肺曲霉病治疗的对照研究结果CT结果阳性结果阳性(有晕轮征或有晕轮征或新月征新月征)但尚无真菌学证据但尚无真菌学证据诊断基于真菌学证据诊断基于真菌学证据545451/9551/95313130/9830/98CT检查检查治治疗疗满满意意率率()IPFI的CT 表现与临床特点多发斑片状影多发斑片状影散在性小结节散在性小结节肿块表现肿块表现大片实变大片实变IPFIIPFI的的CT CT 表现与临床特点表现与临床特点IPFI的的CT 表现与临床特点表现与临床特点间质毛玻璃样改变间质毛玻璃样改变确诊确诊临床诊断临床诊断（抢先治疗）（抢先治疗）拟诊拟诊（经验性治疗）（经验性治疗）存在危险因素存在危险因素无侵袭性真菌感无侵袭性真菌感染的表现染的表现临床表现临床表现无法排除无法排除侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染临床表现、真菌临床表现、真菌学、侵袭性真菌学、侵袭性真菌感染表现感染表现预防治疗经验治疗抢先治疗期待！期待！Kartsonis NA.Presented at the 12Kartsonis NA.Presented at the 12Kartsonis NA.Presented at the 12ththth European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,ItalyApril 24-27,2002.Milan,ItalyApril 24-27,2002.Milan,Italy.核苷类似物核苷类似物核苷类似物核苷类似物 -(1,3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁 -(1,6)-(1,6)-(1,6)-(1,6)-(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂细胞核细胞核抗深部真菌治疗药物棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类多烯类多烯类与固醇结合与固醇结合三唑类三唑类抑制细胞色素抑制细胞色素P450酶酶急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al.Clin Infect Dis 2007;44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006发病率发病率(%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率死亡率%感感感感 染染染染治治治治 疗疗疗疗 方方方方 案案案案侵袭性肺及肺侵袭性肺及肺侵袭性肺及肺侵袭性肺及肺外曲霉病外曲霉病外曲霉病外曲霉病n n伏立康唑首日伏立康唑首日6mg/kg IV q12h6mg/kg IV q12h，继以，继以4mg/kg IV q12h4mg/kg IV q12h 或含脂质体或含脂质体AmBAmB 或或AmB 1-1.25mg/kg qdAmB 1-1.25mg/kg qd静滴静滴 或伏立康唑联合卡泊芬净或伏立康唑联合卡泊芬净 替代选用：卡泊芬净替代选用：卡泊芬净70mg IV70mg IV第一日，第一日，继以继以 50mg/d IV50mg/d IVn n以上所有方案如治疗反应良好，以上所有方案如治疗反应良好，2 23 3周后均周后均转为伏立康唑口服治疗转为伏立康唑口服治疗?热病热病?桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南(2007/36版版)侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总药物药物药物药物 对照组对照组对照组对照组 适应症适应症适应症适应症 N N 临床有效率临床有效率临床有效率临床有效率()研究研究研究研究 卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净 无无无无 二线用药二线用药二线用药二线用药 37/83 44.6 Maertens37/83 44.6 Maertens (难治性或不耐受难治性或不耐受难治性或不耐受难治性或不耐受)威威威威 凡凡凡凡 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B 一线用药一线用药一线用药一线用药 76/144 52.8 Herbrecht76/144 52.8 Herbrecht两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B 威凡威凡威凡威凡 一线用药一线用药一线用药一线用药 42/13342/13331.631.6 Herbrecht Herbrechtn3项临床研究结果比照显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性项临床研究结果比照显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病的有效率分别为曲霉病的有效率分别为48.3%和和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的有效率为性曲霉病的有效率为52.8%。n虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中的临床有效率均高于卡泊芬净，的临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感染指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感染的一线药物选择。的一线药物选择。Dorninguez-Gil A.et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-205总总 结结n n联合临床特点宿主因素，临床特征、实验室检查及时高分辨CT，动态GM试验、G试验，屡次病原学检查，是早期诊断IFPI/IFI并提高疗效的方法。n n在缺乏病原学、病理组织证据时，及时高分辨CT检查尤为重要；开展GM、G试验时不可待！n n伏立康唑是治疗侵袭性曲霉菌感染的一线用药，具有广谱、高敏、低毒的特点。