骨科术后静脉血栓预防与护理课件

骨科骨科术后静脉血栓后静脉血栓预防与防与护理理骨科骨科术术后静脉血栓后静脉血栓预预防与防与护护理骨科理骨科术术后静脉血栓后静脉血栓预预防与防与护护理骨科理骨科术术后后1几个需要明确的概念几个需要明确的概念v血栓是由血栓是由纤维蛋白和网蛋白和网罗其中的其中的红细胞胞组成，可以像塞子一成，可以像塞子一样阻塞血管。因此被称阻塞血管。因此被称为“血栓栓塞血栓栓塞”。v静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE）血栓栓塞有不同）血栓栓塞有不同类型，根据不同部位命名。骨科大手型，根据不同部位命名。骨科大手术我我们关注的是在静脉中形成的血栓。关注的是在静脉中形成的血栓。v深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）是指血液在深静脉内异常凝）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性所致的一种静脉回流障碍性疾病。疾病。v肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)是指来自静脉系是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。脉或其分支所致疾病。2 2几个需要明确的概念血栓是由几个需要明确的概念血栓是由纤维纤维蛋白和网蛋白和网罗罗其中的其中的红细红细胞胞组组成，可成，可DVT、PTE和VTE的关系vPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）v PTE常常为DVT的并的并发症症vDVT和和PTE被被视为同一疾病在不同部位和不同同一疾病在不同部位和不同阶段的两种段的两种临床表床表现形式形式vPTE与与DVT统称称为静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）3 3DVT、PTE和和VTE的关系的关系PTE的血栓主要来源于深静脉血栓的血栓主要来源于深静脉血栓栓塞物栓塞物 DVT和PTE之间联系紧密转移移血栓血栓1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903-908.4 4栓塞物栓塞物 DVT和和PTE之之间联间联系系紧紧密密转转移血栓移血栓1.PesVTE病例认识现状在所有的致命在所有的致命PE病例中有小于一半的病病例中有小于一半的病例是在例是在濒临死亡前死亡前检查出来的出来的1大大约有有80%的的DVT患者无患者无临床症床症状状2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.45%55%5 5VTE病例病例认识现认识现状在所有的致命状在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在病例中有小于一半的病例是在VTE的发病率、患病率和死亡率 v美国美国DVT和肺栓塞的和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血次于冠心病和高血压v西方国家人群西方国家人群总DVT和和PTE患病率患病率约1和和0.5v美国每年美国每年约新新发DVT20万例，其中万例，其中 PTE 9.4万例万例v肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达10，占全部疾病死因中的第三位，占全部疾病死因中的第三位v国外文献国外文献报道肺栓塞占尸道肺栓塞占尸检的的6-64不等不等v约有有23以上病人漏以上病人漏诊6 6VTE的的发发病率、患病率和死亡率病率、患病率和死亡率 美国美国DVT和肺栓塞的和肺栓塞的发发病率在病率在住院患者住院患者VTEVTE发病率极高病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE PTE致死性致死性PTEVTE发病率（）病率（）Lindblad B,et al.BMJ 1991;302:709-711.7 7住院患者住院患者VTE发发病率极高病率极高051015202530354034普外普外25%妇产科科16-25%ICU29-33%髋关关节置置换50-60%膝关膝关节置置换40-84%多多发性性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科外科22%脊髓脊髓损伤67-100%中中风55%住院患者住院患者DVT风险Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S 8 8普外普外25%妇产妇产科科16-25%ICU29-33%髋髋关关节节置置换换50为为什么骨科大手什么骨科大手术术易易发发生生VTEVTEVIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢高凝状态受损 血液成份血管壁9 9为为什么骨科大手什么骨科大手术术易易发发生生VTEVIRCHOWS三角静脉瘀血高凝三角静脉瘀血高凝骨科骨科术后无后无预防措施防措施VTE发生率生率手手术方法方法DVTDVT近端近端DVTDVTPTEPTE总发生率生率致命性致命性PTEPTE髋关关节置置换424257%57%181836%36%0.90.928.0%28.0%0.10.12.0%2.0%膝关膝关节置置换414185%85%5 522%22%1.51.510.0%10.0%0.10.11.7%1.7%髋周周围骨折骨折464660%60%232330%30%3.03.011.0%11.0%0.30.37.5%7.5%Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S 1010骨科骨科术术后无后无预预防措施防措施VTE发发生率手生率手术术方法方法DVT近端近端DVTPTEVTE的的临床表床表现nDVT在无症状和体征在无症状和体征时，常不被，常不被发现。只有。只有10%15%的的DVT是有明是有明显临床症状的，称床症状的，称为症状性症状性DVT。n症状性症状性DVT和非症状性和非症状性DVT都有可能血栓脱落都有可能血栓脱落发展成致命性展成致命性PTE，死亡率高达，死亡率高达17%40%以上。以上。1111VTE的的临临床表床表现现DVT在无症状和体征在无症状和体征时时，常不被，常不被发现发现。只有。只有10v肢体肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒、酸痛、浅静脉怒张、皮温高、皮温高v足足动脉搏脉搏动减弱或消失减弱或消失v单侧肢体增粗、肢体增粗、肿胀v突然出突然出现的呼吸困的呼吸困难或活或活动后气短后气短v胸痛胸胸痛胸闷v咳血咳血v低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症-提示并发DVT-提示并发PTEVTE的的临床表床表现下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状的三大症状1212肢体肢体肿胀肿胀、酸痛、浅静脉怒、酸痛、浅静脉怒张张、皮温高、皮温高-提示并提示并发发DVT-提示提示VTE的的预防与防与护理理v防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然vDVT是源，是源，PTE是果，没有是果，没有DVTv 很少很少发生生PTEv预防防DVT就是就是预防防PTE1313VTE的的预预防与防与护护理防重于治，防患于未然理防重于治，防患于未然13VTE评评分卡分卡1414VTE评评分卡分卡14预防措施防措施u基本基本预防措施防措施u物理（机械）物理（机械）预防措施防措施u药物物预防措施防措施u联合合预防防基本预防机械预防药物预防联合预防1515预预防措施基本防措施基本预预防措施基本防措施基本预预防机械防机械预预防防药药物物预预防防联联合合预预防防15基本基本预防措施防措施手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等1616基本基本预预防措施手防措施手术术操作操作轻轻柔精柔精细细，避免静脉内膜，避免静脉内膜损伤损伤16v早期康复功能早期康复功能锻炼（主（主动活活动+被被动）v足底静脉足底静脉泵（VFPVFP）v间歇充气加歇充气加压装置（装置（IPCIPC）v逐逐级加加压弹力袜（力袜（GCSGCS）机械机械预防措施防措施1717早期康复功能早期康复功能锻炼锻炼（主（主动动活活动动+被被动动）机械）机械预预防措施防措施171.1.压迫静脉防止静脉迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁以防止血管壁损坏坏2.2.加快血液流速加快血液流速,减减轻血液淤滞，已血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少明可以增加血流速度至少138%138%梯度梯度压力力弹力袜（力袜（TED）18181.压压迫静脉防止静脉迫静脉防止静脉扩张扩张以防止血管壁以防止血管壁损损坏梯度坏梯度压压力力弹弹力袜（力袜（TE 1.加快血液流速改善血液淤滞 2.增加纤溶活性凝血性能改善1919 1.加快血液流速改善血液淤滞加快血液流速改善血液淤滞19u充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿或下肢或下肢严重水重水肿u下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞uIPCIPC和和GCSGCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管），下肢血管严重重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等重畸形等机械机械预防禁忌症防禁忌症2020充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿肿或下肢或下肢严严重水重水肿肿机械机械预预防禁忌症防禁忌症201.1.小小剂量肝素量肝素(LD-UFH)(LD-UFH)2.2.低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)：速碧林、法安明：速碧林、法安明3.3.XaXa因子抑制因子抑制剂：磺达肝癸：磺达肝癸钠、利伐沙班、利伐沙班4.4.维生素生素K K拮抗拮抗剂：华法林法林5.5.阿司匹林（不建阿司匹林（不建议单独独应用）用）药物物预防防2121小小剂剂量肝素量肝素(LD-UFH)药药物物预预防防21 对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1、普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素 2、低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。2222 绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。药物物预防禁忌防禁忌证 2323 药药物物预预防禁忌防禁忌证证 233、维生素K拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized,INR）,调整剂量控制INR在2.02.5，INR3.0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。24243、维维生素生素K拮抗拮抗剂剂 24护理人理人员在在预防防DVT的角色的角色v宣宣传者：者：对患者患者实施健康教育，使其施健康教育，使其认识预防防v DVTDVT的重要性并掌握的重要性并掌握预防方法。防方法。v监督者：督者：监督指督指导患者各患者各项预防措施的落防措施的落实。v观察者：准确及察者：准确及时发现DVTDVT的的临床症状并床症状并进行行v 处理。理。2525护护理人理人员员在在预预防防DVT的角色宣的角色宣传传者：者：对对患者患者实实施健康教育，使其施健康教育，使其认认1、手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或者术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2、术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。3、有高出血风险的患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。药物预防的具体方法 2626药药物物预预防的具体方法防的具体方法 26 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 2727 预预防深静脉血栓形成的开始防深静脉血栓形成的开始时间时间和和时时限限 27Click to edit company slogan.2828Click to edit company slogan.机械性损伤：反复穿刺静脉或与静脉内留置输液导管、骨折、手术、严重创伤化学性损伤：静脉输注大量的高渗葡萄糖液、甘露醇、静脉营养制剂、各种有刺激的抗生素、抗癌药物及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成基础疾病：心血管疾病、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、高血脂、恶性肿瘤、肥胖、既往有静脉曲张、静脉血栓栓塞性疾病的患者、少见的原发性危险因素有康凝血酶缺乏症等其他：高龄 严重感染 全身麻醉 输入库存血 脱水利尿剂的使、手术时间、脊髓损伤护理工作理工作观察重点察重点2929机械性机械性损伤损伤：反复穿刺静脉或与静脉内留置：反复穿刺静脉或与静脉内留置输输液液导导管、骨折、手管、骨折、手术术、汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结汇报结束束谢谢谢谢大家大家!请请各位批各位批评评指正指正30