社区健康管理与社区慢性病防治

社区健康管理与社区慢性病防治社区健康管理与社区慢性病防治健康管理师培训课件二级健康管理师培训课件二级上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院 鲍勇教授鲍勇教授鲍勇教授鲍勇教授 博士生导师博士生导师博士生导师博士生导师 第一局部第一局部社区健康管理社区健康管理概念概念开展趋势开展趋势国际国际国内国内开展建议：网络模式、运作、人才培养开展建议：网络模式、运作、人才培养第二局部第二局部社区慢性病防治社区慢性病防治概念概念规划规划案例案例第一局部第一局部社区健康管理社区健康管理一、社区健康管理概念一、社区健康管理概念社区、健康、管理社区、健康、管理是基于管理理论和新健康理念对社区健康是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维面监测、分析、评估、预测、预防、维护和开展个人和家庭技能的全过程。护和开展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。最大力度解决民生问题的全方位优势。二、社区健康管理的开展趋势二、社区健康管理的开展趋势一国际开展趋势一国际开展趋势1 1萌芽期萌芽期19781978年，年，WHOWHO和联合国儿童基金会在哈萨克和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议健会议PHC PHC 简称阿拉木图会议。简称阿拉木图会议。2 2形成期形成期19941994年西太区会员国批准了题为年西太区会员国批准了题为“健康新健康新地平线的政策框架。地平线的政策框架。“健康新地平线提出有关卫生政策的长健康新地平线提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和方案远观点，旨在为制定和方案2121世纪的未世纪的未来政策方向起推动作用。来政策方向起推动作用。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。准备生命准备生命 、保护中青年的生命、保护中青年的生命 、提高老、提高老年人的生活质量年人的生活质量 。3 3开展期开展期2121世纪人人健康战略的总目标和具体指标。世纪人人健康战略的总目标和具体指标。1 1总目标总目标1 1提高全体人民的期望寿命和生活质量；提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)2)改善国改善国家间和国家内部的健康公平；家间和国家内部的健康公平；3)3)建立和完善使人人建立和完善使人人享有可持续开展的卫生保健体制与效劳。享有可持续开展的卫生保健体制与效劳。2 2两项政策性目标来实现总目标两项政策性目标来实现总目标1 1使健康成为人类开展的核心；使健康成为人类开展的核心；2 2开展可持续的卫开展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的开展而孤立地开认识到健康不能脱离人类和社会的开展而孤立地开展。展。二国内开展二国内开展1 1萌芽期萌芽期19971997年，年，?中共中央、国务院关于卫生改革中共中央、国务院关于卫生改革与开展的决定与开展的决定?作出了决定，要作出了决定，要“改革城改革城市卫生效劳体系，积极开展社区卫生效市卫生效劳体系，积极开展社区卫生效劳，逐步形成功能合理、方便群众的卫劳，逐步形成功能合理、方便群众的卫生效劳网络。这是中国社区健康管理生效劳网络。这是中国社区健康管理的开始。的开始。2 2形成期形成期国家劳动和社会保障部在国家劳动和社会保障部在20052005年年1010月正式月正式推出推出“健康管理师这一新的职业，说健康管理师这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。性和必要性。3 3开展期开展期胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的重要指示，标志着卫生事业开展的春天已经重要指示，标志着卫生事业开展的春天已经到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革和开展，把人人享有根本医疗卫生效劳作为和开展，把人人享有根本医疗卫生效劳作为历史使命，使之效劳于社会主义和谐社会建历史使命，使之效劳于社会主义和谐社会建设的伟大目标。设的伟大目标。最近国家卫生部提出实施最近国家卫生部提出实施“健康中国健康中国20212021战战略。略。健康护小康，小康看健康健康护小康，小康看健康三步走战略陈竺部长三步走战略陈竺部长 2021年，建立覆盖城乡居民根本卫生保年，建立覆盖城乡居民根本卫生保健制度，进入实施全民根本卫生保健国健制度，进入实施全民根本卫生保健国家行列家行列2021年，进入开展中国家前列地位年，进入开展中国家前列地位2021年，保持开展中国家前列地位，东年，保持开展中国家前列地位，东部地区和中西部地区局部城乡接近或到部地区和中西部地区局部城乡接近或到达中等兴旺国家水平达中等兴旺国家水平2021年年10月发改委正式公布新医改方案月发改委正式公布新医改方案 指导思想。指导思想。从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有根本医疗卫生效劳的目标，着力解决人民群人享有根本医疗卫生效劳的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的根本医疗卫生制度，不断提高建设覆盖城乡居民的根本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。全民健康水平，促进社会和谐。三、社区健康管理的重大意义三、社区健康管理的重大意义1 1开展社区健康管理是全面建设小康社开展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的根本路线和改革开放的方会、坚持党的根本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民效劳宗旨针政策，坚持全心全意为人民效劳宗旨的具体表达。的具体表达。医疗保障体系医疗保障体系公共卫生效劳体系公共卫生效劳体系医疗医疗效劳效劳体系体系药品药品供给供给保障保障体系体系医医疗疗管管理理机机制制 运运营营机机制制 筹筹资资投投入入 监监管管机机制制 人人力力资资源源 定定价价机机制制 信信息息技技术术 立立法法保保障障 公立医院管理制度公立医院管理制度根本药物制度根本药物制度2 2健康管理是从上游解决民众健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病看病贵、看病难问题的最有效方法和举措。难问题的最有效方法和举措。慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮的直接原因和最大需求。热潮的直接原因和最大需求。只有实施战略前移从疾病发生的只有实施战略前移从疾病发生的“上游入手，上游入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为亚健康人群为中心和重心下移即将卫生防病工作的重点中心和重心下移即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭，才是解决民众放在社区、农村和家庭，才是解决民众“看看病贵、看病难问题的最有效方法和举措。病贵、看病难问题的最有效方法和举措。3 3增强企业核心竞争力增强企业核心竞争力4 4企业健康管理能降低企业总医疗保健费企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验说明：健用。美国的企业健康管理经验说明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即个秘密，即9090和和1010。具体地说就是。具体地说就是9090的个人和企业通过健康管理后，医的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的疗费用降到原来的1010。5 5企业健康管理能大大减少员工因患病或企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。健康事假而带来的间接经济损失。6 6企业健康管理是一项吸引优秀员工的福企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利工程。利工程。4 4开展社区健康管理是社区群众越来越迫开展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要切的需要WHO WHO 认为所有就诊病人中，只有认为所有就诊病人中，只有1010左右左右的患者需要专科医生诊治，而人群中的患者需要专科医生诊治，而人群中80908090以上的根本健康问题，可以通以上的根本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生效劳工作人员来理师为骨干的社区卫生效劳工作人员来解决。解决。出现疾病病症的出现疾病病症的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但 没有生病的人群没有生病的人群没有危险没有危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 健康管理健康管理人群健康管理人群健康管理5 5开展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要开展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要6 620062006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。一年度大幅度上升。7 7世界卫生组织发布的健康公式健康世界卫生组织发布的健康公式健康=15%=15%遗传遗传+10%+10%社会因素社会因素+8%+8%医疗医疗+7%+7%气候因素气候因素+60%+60%生活方式生活方式也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。有效地预防的。为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、高的社会地位；长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式；随着经济的兴旺，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血压等老年性疾病呈现了年轻化趋势心脑血管病猝死不鲜举例高质量高质量高质量高质量生活目标生活目标生活目标生活目标努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致后果：导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死努力花钱治病需要花钱预防 疾病预防与控制成为健康产业的一个市场需求 健康管理效劳0505年年8 8月月4646岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；0505年年7 7月月2 2日特型演员古月突发心肌堵塞抢救无效去世；日特型演员古月突发心肌堵塞抢救无效去世；0606年年1212月相声大师马季在家中突发心肌堵塞幸去世；月相声大师马季在家中突发心肌堵塞幸去世；0707年年6 6月相声大师候耀文在家中突发心肌堵塞去世月相声大师候耀文在家中突发心肌堵塞去世拿什么来拯救你尚年轻的生命！造成猝死的主因造成猝死的主因 1 1、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠和食欲；和食欲；2 2、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发人群。人群。3 3、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管病发生。病发生。4 4、经常吃快餐，不健康饮食。、经常吃快餐，不健康饮食。社会中坚层的发病社会中坚层的发病“同本不同标，病情各异，病根同本不同标，病情各异，病根就是：高强度脑力劳动就是：高强度脑力劳动+运动缺乏运动缺乏+营养不均衡营养不均衡+精神精神压力生活方式疾病压力生活方式疾病四、社区健康管理可持续开展的战略四、社区健康管理可持续开展的战略一领导重视，社会关注，形成国家和一领导重视，社会关注，形成国家和人民共同开展社区健康管理的景愿。人民共同开展社区健康管理的景愿。在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与开展、完善国民健康政策，化卫生改革与开展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。提高全民健康水平，指明了目标和方向。要求我们应当始终坚持卫生工作为人民要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康效劳的方针，把追求人人享有健康健康效劳的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。作为矢志不渝的奋斗目标。二构建根本卫生健康保健模式，探讨二构建根本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续开展社区特色社区健康管理模式，可持续开展社区健康管理事业。健康管理事业。1 1根本卫生健康保健模式。日前，作者提根本卫生健康保健模式。日前，作者提出了根本卫生健康保健模式出了根本卫生健康保健模式“54321“54321模式。该模式的构架是：模式。该模式的构架是：5 5定即定首诊医疗定即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗效劳数量、质量机构、医疗保险费用、医疗效劳数量、质量和费用、公共卫生效劳数量、质量和费用、和费用、公共卫生效劳数量、质量和费用、效劳人群；效劳人群；4 4付即政府、保险机构、医疗机付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；构和个人四方付费；3 3督即政府、居民、社督即政府、居民、社会第三方进行监督；会第三方进行监督；2 2转即首诊医疗机转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；构和综合性医院双向转诊；1 1考即考即1 1年年1 1次考次考核。核。2 2探索特色社区健康管理模式。探索特色社区健康管理模式。1 1社区卫生效劳机构和综合性医院的联盟社区卫生效劳机构和综合性医院的联盟模式模式该模式由社区卫生效劳机构提供健康状况信该模式由社区卫生效劳机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生效计健康指导方案并进行评价；社区卫生效劳机构和综合性医院保持良好的双向效劳劳机构和综合性医院保持良好的双向效劳的绿色通道，并进行附加的健康管理效劳。的绿色通道，并进行附加的健康管理效劳。2 2社区卫生效劳机构和健康体检中心的社区卫生效劳机构和健康体检中心的联盟模式联盟模式该模式由社区卫生效劳机构提供健康状况该模式由社区卫生效劳机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生效劳机构和健康体检中心保持社区卫生效劳机构和健康体检中心保持良好的双向效劳的绿色通道，并进行附良好的双向效劳的绿色通道，并进行附加的健康管理效劳。加的健康管理效劳。3 3综合性社区健康管理模式综合性社区健康管理模式社区卫生效劳机构、健康体检中心、健康社区卫生效劳机构、健康体检中心、健康管理中心和综合性医院构建联盟，各个管理中心和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。管理共同出力。三社区健康管理根本内容三社区健康管理根本内容社区健康档案社区健康档案1 1、建立健康档案和进行有效管理的意义、建立健康档案和进行有效管理的意义建立个人和家庭健康档案是社区健康效劳的依据。建立个人和家庭健康档案是社区健康效劳的依据。建立个人和家庭健康档案是对社区居民进行动态建立个人和家庭健康档案是对社区居民进行动态管理的最好工具。管理的最好工具。个人和家庭健康档案是医学研究的根底。个人和家庭健康档案是医学研究的根底。个人和家庭健康档案的电脑化管理可使资料地域个人和家庭健康档案的电脑化管理可使资料地域化和全球化，尤其是使资料可以进行广泛地应化和全球化，尤其是使资料可以进行广泛地应用。用。2 2、主要内容、主要内容个人健康档案主要内容个人健康档案主要内容根本资料根本资料1 1人人口口学学资资料料：如如年年龄龄、性性别别、教教育育程程度度、职业、职业、婚姻、民族、社会经济状况等；婚姻、民族、社会经济状况等；2 2健健康康行行为为资资料料：如如吸吸烟烟、饮饮酒酒、饮饮食食习习惯、行为、运动、就医行为等；惯、行为、运动、就医行为等；3 3临临床床资资料料：如如过过去去史史、家家族族史史、个个人人史史(药药物物过过敏敏、月月经经史史等等)、各各种种检检查查结结果果、心心理评估等资料。理评估等资料。问题目录问题目录(1)(1)所所记记录录的的问问题题是是指指过过去去影影响响、现现在在正正在在影影响响或或将将来来还还要要影影响响病病人人健健康康的的异异常常情情况况，可可以以是是明明确确的的或或不不明明确确的的诊诊断断，可可以以是是无无法法解解释释的的病病症症、体体征征或或实实验验室室检检查查结结果果，也也可可以以是是社社会会、经经济济、心心理理、行行为为问问题题(如失业、丧偶、异常行为等如失业、丧偶、异常行为等)。(2)(2)问问题题目目录录常常以以表表格格的的形形式式记记录录，将将确确认认后后的的问问题题按按发发生生的的年年代代顺顺序序逐逐一一编编号号记记入入表表中中，分分主主要要问问题题目目录录和和暂暂时时性性问问题题目目录录，前前者者多多列列慢慢性性问问题题及及尚尚未未解解决的问题，后者那么列急性问题决的问题，后者那么列急性问题.问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问问题题描描述述将将问问题题表表中中的的每每一一问问题题依依序序号号逐逐一以一以“S-O-A-P“S-O-A-P的形式进行描述。的形式进行描述。S S：病人的主观资料：病人的主观资料subject datasubject data：O O：客观资料：客观资料objective dataobjective data：A A：评估：评估assessmentassessment：P P：方案：方案(plan)(plan)：周期性健康检查记录周期性健康检查记录周周期期性性健健康康检检查查记记录录内内容容包包括括有有方方案案地地健健康康普普查查如如测测血血压压、乳乳房房检检查查、胃胃镜镜检检查查、尿尿液液检检查查等等，方案免疫预防免疫接种等和健康教育。方案免疫预防免疫接种等和健康教育。会诊和转诊记录会诊和转诊记录特殊检查等记录特殊检查等记录 将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。保健记录保健记录 1 1老年保健适用于老年保健适用于6060岁以上的老年人。岁以上的老年人。2 2儿童保健适用于儿童保健适用于7 7岁以下的儿童。岁以下的儿童。3 3妇女保健适用于妇女保健适用于2020岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。家庭健康档案家庭健康档案1 1家家庭庭根根本本资资料料：家家庭庭根根本本资资料料包包括括家家庭庭住住址址、人人数数及及每每个个人人根根本本资资料料，建建档档医医生生和和护土姓名，建档日期等。护土姓名，建档日期等。2 2家家系系图图：家家系系图图以以绘绘图图的的方方式式表表示示家家庭庭结结构构及及各各成成员员的的健健康康和和社社会会资资料料，是是简简明明的的家庭综合资料，其使用符号有一定的格式。家庭综合资料，其使用符号有一定的格式。3 3家家庭庭卫卫生生保保健健记记录录：记记录录家家庭庭环环境境的的卫卫生生状状况况、居居住住条条件件、生生活活起起居居方方式式，是是评评价价家庭功能、确定健康状况的参考资料。家庭功能、确定健康状况的参考资料。4 4家家庭庭评评估估资资料料：包包括括对对家家庭庭结结构构、功功能能、家庭生活周期等的评价。家庭生活周期等的评价。需要进行家庭评估的状况需要进行家庭评估的状况1 1、病病患患频频频频地地因因非非特特异异性性的的病病症症来来求求诊诊：如如头头痛痛、背背痛痛、腹腹痛痛、疲疲劳劳、失失眠等，特别是没有器质性病变的时间。眠等，特别是没有器质性病变的时间。2 2、过过度度利利用用医医疗疗保保健健机机构构资资源源利利用用过度或每个家庭成员都经常就诊。过度或每个家庭成员都经常就诊。3 3、处处理理慢慢性性病病时时遭遭遇遇难难题题，如如高高血血压压维维持持药药物物的的顺顺从从性性不不佳佳，糖糖尿尿病病及及严严重气喘发作频繁等。重气喘发作频繁等。4 4、“涟涟漪漪效效应应ripple ripple effecteffect:不不同同的的成成员员出出现现同同样样的的严严重重疾疾病病的的病病症或家中接连出现严重的疾病。症或家中接连出现严重的疾病。5 5、情绪及行为方面的问题。、情绪及行为方面的问题。6 6、配偶间的问题婚姻及性问题。、配偶间的问题婚姻及性问题。7 7、“代代罪罪羔羔羊羊或或“三三角角关关系系(triangulation),(triangulation),即即将将家家中中未未解解决决的的压压力力以以情情绪绪转转移移的的状状况况移移至至家家庭庭中中成成员。如小孩。员。如小孩。8 8、与与生生活活方方式式及及环环境境因因素素有有因因果果关关系系的的疾疾病病，如如酒酒精精性肝病、情绪性消化道溃疡等。性肝病、情绪性消化道溃疡等。9 9、促促进进健健康康与与预预防防疾疾病病的的活活动动，包包括括预预防防接接种种、遗遗传传咨询及营养指导等。咨询及营养指导等。1010、家家庭庭开开展展阶阶段段因因预预期期问问题题而而产产生生的的焦焦虑虑，如如婴婴儿儿的的诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。1111、危危机机。包包括括丧丧失失家家庭庭成成员员、失失业业、意意外外、死死亡亡、战战争、别离等。争、别离等。家庭功能的家庭功能的APGARAPGAR问卷问卷 A A：AdaptationAdaptation适适应应度度，即即家家庭庭面面临临危危机机或或压压力力时时，内内在在与与外外在在资资源源的的使使用用情情况况，以以及及使使用用后后解决问题的力度。解决问题的力度。P P：PartnershipPartnership合合作作度度，指指家家庭庭成成员员对对问问题题的的决定权以及责任的共享情况。决定权以及责任的共享情况。G G：GrowingGrowing开开展展状状况况，即即家家庭庭成成员员间间经经过过相相互互支支持持而而到到达达生生理理、心心理理和和社社会会适适应应方方面面的的成成熟熟与与自我实现。自我实现。A A：AffectionAffection感感情情问问题题，指指家家庭庭各各成成员员间间相相互互关爱的状况和程度。关爱的状况和程度。R R：ResolveResolve亲亲密密度度，是是用用来来代代表表家家庭庭成成员员彼彼此此间间享享受受共共同同的的时时间间、空空间间和和经经济济资资源源的的承承诺诺commitmentcommitment。社区健康档案根本内容社区健康档案根本内容社区根本资料。社区根本资料。社区卫生资源。社区卫生资源。居民健康状况和评价。居民健康状况和评价。2 2社区健康状况评估预测社区健康状况评估预测健康管理评估专家组根据以上信息可以准健康管理评估专家组根据以上信息可以准确有效地评估出社区居民目前的健康状确有效地评估出社区居民目前的健康状况及在未来况及在未来5-105-10年内相关患慢性病的危年内相关患慢性病的危险程度、开展趋势及与其相关的危险因险程度、开展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于素，并确定个人处于“健康、健康、“亚健亚健康、康、“高风险以及高风险以及“患病的状态。患病的状态。实际年龄实际年龄评价年龄评价年龄增常年龄增常年龄3 3社区健康管理保护社区健康管理保护第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助社区居民建立合理而健康的生活方式。社区居民建立合理而健康的生活方式。第二是跟踪与干预效劳，对于参加第二是跟踪与干预效劳，对于参加“跟踪与干预跟踪与干预效劳的社区个人，要提供健康状况跟踪与干效劳的社区个人，要提供健康状况跟踪与干预效劳。通过短信、预效劳。通过短信、互联网以及邮件来、互联网以及邮件来跟踪个人执行健康管理方案的状况，并定期进跟踪个人执行健康管理方案的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。行重复评估，给个人提供最新的改善结果。对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行直接沟通与指导。直接沟通与指导。健康管理效劳流程健康监测健康评估健康指导健康干预1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2跟踪随访3健康教育4健康维护1制定干预方案2实施干预并监控3干预效果评估4 4社区健康管理可持续开展社区健康管理可持续开展通过以上全面系统的健康管理效劳，帮助通过以上全面系统的健康管理效劳，帮助社区居民改善其不健康生活方式，降低社区居民改善其不健康生活方式，降低危险因素，从而有效地预防疾病并改善危险因素，从而有效地预防疾病并改善自己的健康。同时进行有效反响，将健自己的健康。同时进行有效反响，将健康保护做到最好，全面提升社区居民健康保护做到最好，全面提升社区居民健康水平。康水平。四社区健康管理的人力资源培养四社区健康管理的人力资源培养1 1社区健康管理人力资源的培训原那么社区健康管理人力资源的培训原那么社区健康管理人力资源的培训原那么应该社区健康管理人力资源的培训原那么应该是：是：1 1按照卫生部的培养资质要求；按照卫生部的培养资质要求；2 2没有就业的后顾之忧；没有就业的后顾之忧；3 3应该和当前的社区卫生效劳工作联合应该和当前的社区卫生效劳工作联合在一起。在一起。2 2社区健康管理人力资源培训来源社区健康管理人力资源培训来源首先是当前正在从事社区卫生效劳工作的社区卫首先是当前正在从事社区卫生效劳工作的社区卫生效劳工作人员，包括全科医生和社区护士；生效劳工作人员，包括全科医生和社区护士；另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第三对在健康体检中心的工作人员可以培训。三对在健康体检中心的工作人员可以培训。3 3社区健康管理人力资源培训的政策支持社区健康管理人力资源培训的政策支持首先领导要支持，如果在社区卫生效劳机构开展首先领导要支持，如果在社区卫生效劳机构开展培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人力资源培训的行业化管理。力资源培训的行业化管理。第二局部第二局部社区慢性病防治社区慢性病防治一、概念一、概念社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生管理理论、以保护和增进社区人群健康管理理论、以保护和增进社区人群健康为目的，针对社区内影响居民健康的主为目的，针对社区内影响居民健康的主要慢性非传染性疾病和优先解决的健康要慢性非传染性疾病和优先解决的健康问题，规划和配置社区的社会资源和卫问题，规划和配置社区的社会资源和卫生资源，明确综合防治的根本步骤、根生资源，明确综合防治的根本步骤、根本措施、实施和评价方法的决策程序和本措施、实施和评价方法的决策程序和工作流程。工作流程。二、理论和实践根底二、理论和实践根底1 1、世界卫生组织于、世界卫生组织于19881988年年9 9月月12121414日在日在日内瓦召开了日内瓦召开了“非传染病社区一体化预非传染病社区一体化预防规划的全球参谋小组会防规划的全球参谋小组会.会议决定会议决定,根据根据19851985年世界卫生大会的决议年世界卫生大会的决议,为了加为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究强非传染疾病预防的社区卫生研究,开始开始在局部国家和地区实施在局部国家和地区实施“非传染病社区非传染病社区一体化预防规划一体化预防规划(Integrated Program(Integrated Program of Community Healthon Nonof Community Healthon NonCommunicable Diseas Prevention.Communicable Diseas Prevention.简称简称INTERHEALTH“INTERHEALTH“一体化社区预防一体化社区预防).).2 2、国内、国内(1)(1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与开展的决定提出的：改革城市卫生效劳与开展的决定提出的：改革城市卫生效劳体系，积极开展社区卫生效劳，逐步形成体系，积极开展社区卫生效劳，逐步形成功能合理、方便群众的卫生效劳网络。基功能合理、方便群众的卫生效劳网络。基层卫生机构要以社区和家庭为效劳对象，层卫生机构要以社区和家庭为效劳对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、方案生育技医疗与伤残康复、健康教育、方案生育技术效劳和妇女儿童与老年人和残疾人保健术效劳和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作，这是制定规划的重要政策依据。等工作，这是制定规划的重要政策依据。(2)(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区效劳，针对现代化社会卫生的观点规划社区效劳，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫生组织提出的生组织提出的2121世纪人人享有卫生保健策略世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。的重要理论依据。(3)(3)经验。有成效。经验。有成效。(4)(4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健康社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。状况的主要是慢性非传染性疾病。三、运作三、运作一明确慢性病综合防治规划的目标一明确慢性病综合防治规划的目标1 1、规划的近期目标：一般为年度目标或双年、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。度目标，从规划正式实施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。家庭比例、社区健康活动的参与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。中发病率等指标。2 2、规划的中期目标、规划的中期目标一般为一般为5 5年目标，也称为核心目标或关键目年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预标，因为一些相关的生物学指标在干预5 5年后应该出现有意义的变化。年后应该出现有意义的变化。中期目标往往以生物学指标和行为学指标中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大局部中期目标的评价指标应关系。绝大局部中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。标时有必要设立对照组。3 3、规划的长期目标、规划的长期目标一般为一般为10102020年，主要针对干预措施对人年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、如平均预期寿命、婴儿死亡率、5 5岁以下岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。亡率、去残疾期望寿命等。二明确社区干预的目标人群及其特征二明确社区干预的目标人群及其特征1 1、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生问题和优先解决的健康问题，在此根底上就可问题和优先解决的健康问题，在此根底上就可以确定目标人群了。以确定目标人群了。重大、范围大、经济负担重大、范围大、经济负担要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反响。干预作出反响。如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质太低，可能干预不会起到应用的效果。太低，可能干预不会起到应用的效果。一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。比方目标人群是学生，就要分的特征进行分析。比方目标人群是学生，就要分析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有没有精力参与健康促进活动等。没有精力参与健康促进活动等。为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴趣的问题，在谈话过程中得到启发。趣的问题，在谈话过程中得到启发。社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评估健康评估/人群人群分类方法分类方法三确定主要卫生问题的影响因素和可三确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素干预因素确定影响因素与确定主要健康问题一样，确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型，可以分成三种类型，动机因素，是个体的主观因素，包括态动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。度，信念，价值观，知识等。促成因素，是个体和环境促进某种行为促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。形成的因素。鼓励因素，是鼓励行为的维持、开展或鼓励因素，是鼓励行为的维持、开展或减弱的因素。减弱的因素。各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析在设计规划时要对各种因素进行列表分析SWOTSWOT分析分析SWOT减少疾病减少疾病增进健康增进健康认识激励认识激励问题问题世界重视世界重视国家重视国家重视疾病的严疾病的严重程度重程度和经济、和经济、疾病、观疾病、观念的挑战念的挑战四拟定社区综合防治的策略四拟定社区综合防治的策略慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善环境。社会政策和改善环境。教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲媒、小组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行培训；通过技能讲座、有奖竞赛、座等方式进行培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家庭和学校等方式进行技能培观摩学习、示范家庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。据干预措施的特征有重点地选择地点。五确定干预的结构表格、工作方式和工作量五确定干预的结构表格、工作方式和工作量干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。内完成工作。要将各项活动逐一细化成为工作方案，具体到工要将各项活动逐一细化成为工作方案，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。期。六确定综合防治规划的预算六确定综合防治规划的预算规划预算是规划的重要内容，因为防治工规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照方案进行，在一定程度上作是否能按照方案进行，在一定程度上取决于工程经费预算是否合理和可行。取决于工程经费预算是否合理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的方案超是事先确定的，如果经费开销的方案超出了实际可能，就要削减干预的活动数出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。量，使之可行。七确定社区综合防治规划的信息系统七确定社区综合防治规划的信息系统信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整方案，干预的强度是否符合要求，要调整方案，干预的强度是否符合要求，KAPKAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经到达或存在怎样的距离等问各种目标是否已经到达或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有方案地收集、整理和保存有关信息资料，并有方案地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在工程总结评估阶段能提动的顺利进行，保证在工程总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。供出真实完整的信息资料。八规划的撰写、可行性论证和调整八规划的撰写、可行性论证和调整在完成上述工作后，就可以着手撰写规划在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要进行重点修改。在规划实发现的问题要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。划目标的顺利实现。四、案例四、案例社区高血压、糖尿病综合健康社区高血压、糖尿病综合健康 一工作目标一工作目标1 1、建立慢病根底信息系统。、建立慢病根底信息系统。2 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，提高高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。的发生。4 4、以社区卫生效劳中心站为根底，从群体防治着、以社区卫生效劳中心站为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立眼，个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生效劳中心站随访管理高血压、术支持，社区卫生效劳中心站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。糖尿病管理模式和机制。5 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。的健康意识。6 6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。系统。二建档工作目标二建档工作目标1 1、建立社区居民健康档案，社区效劳人、建立社区居民健康档案，社区效劳人口基线调查率大于口基线调查率大于40%40%；2 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。录。三高血压工作目标三高血压工作目标 1 1、发现并至少登记高血压患者、发现并至少登记高血压患者100100名；名；2 2、对至少、对至少2020名以上的患者进行标准化管理，其血压名以上的患者进行标准化管理，其血压控制率控制率60%60%；3 3、发现并至少登记高危人群、发现并至少登记高危人群2020名；名；4 4、高危人群每年至少测、高危人群每年至少测1 1次血压得比例达次血压得比例达50%50%；5 5、对高危人群的干预有记录及效果评价；、对高危人群的干预有记录及效果评价；6 6、3535岁以上居民岁以上居民3 3年至少测年至少测1 1次血压得比例达次血压得比例达60%60%；7 7、居民高血压防治知识知晓率达、居民高血压防治知识知晓率达60%60%。四糖尿病工作目标四糖尿病工作目标 1 1、发现并至少登记糖尿病患者、发现并至少登记糖尿病患者3030名；名；2 2、至少对其中、至少对其中1515名糖尿病患者进行标准化管名糖尿病患者进行标准化管理，血糖控制率到理，血糖控制率到60%60%；3 3、发现并登记高危人群、发现并登记高危人群1010名，每年至少测名，每年至少测1 1次次血糖的比例达血糖的比例达40%40%；4 4、高危人群防治知识知晓率达、高危人群防治知识知晓率达60%60%；5 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。录和效果评价。五实施方案五实施方案建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1 1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。到人。2 2、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的管理高血压、糖尿病的检出高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生效利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2 2高血压、糖尿病患者的登记高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。数据库，进行微机化管理。3 3高血压患者的随访管理和转诊高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据体格检查和实验室检查，根据?高血压防治基层实用高血压防治基层实用标准标准?的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写并填写?社区高血压患者管理卡社区高血压患者管理卡?。对高血压患者采。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现?高高血压防治基层实用标准血压防治基层实用标准?中规定的情形时及