颞下窝手术入路ppt课件

Fisch 颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件Fisch 颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件1 1耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件2 2耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件3 3耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件4 4耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳前颞下窝入路解剖学颞下窝手术入路课件5 5耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件6 6耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件7 7耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件8 8耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件9 9耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件1010耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳后颞下窝手术入路颞下窝手术入路课件1111Fisch 颞下窝手术类型l l分三型：分三型：l lA A型：型：l lB B型：型：l lC C型：型：颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件Fisch 颞下窝手术类型分三型：颞下窝手术入路课件1212Fisch A型手术入路l l适应症：适应症：l l颞骨病变；颞骨病变；l lC C和和D D型颈静脉球瘤。型颈静脉球瘤。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件Fisch A型手术入路适应症：颞下窝手术入路课件1313第一步：切口颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第一步：切口颞下窝手术入路课件1414第二步：永久性封闭外耳道颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第二步：永久性封闭外耳道颞下窝手术入路课件1515第三步：游离面神经主干l l以二腹肌后腹和胸锁以二腹肌后腹和胸锁乳突肌为标志；乳突肌为标志；l l以耳屏软骨尖和乳突以耳屏软骨尖和乳突尖连线为标志；尖连线为标志；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第三步：游离面神经主干以二腹肌后腹和胸锁乳突肌为标志；颞下窝1616第四步：分离颈部l l游离颈内动脉；l l游离颈外动脉；l l分离颅神经；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第四步：分离颈部游离颈内动脉；颞下窝手术入路课件1717第五步：岩骨大部分切除l l切除骨性外耳道的残留皮切除骨性外耳道的残留皮肤、鼓膜和听小骨；肤、鼓膜和听小骨；l l游离乳突尖附着的胸锁乳游离乳突尖附着的胸锁乳突肌并切除乳突尖；突肌并切除乳突尖；l l颅中窝底硬膜的骨骼化；颅中窝底硬膜的骨骼化；l l游离面神经：从膝状神经游离面神经：从膝状神经节至茎乳孔；节至茎乳孔；l l进入鼓室前部，确认咽鼓进入鼓室前部，确认咽鼓管和颈内动脉；并追踪至管和颈内动脉；并追踪至咽鼓管峡部。咽鼓管峡部。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第五步：岩骨大部分切除切除骨性外耳道的残留皮肤、鼓膜和听小骨1818第六步：面神经永久性移位l l在上鼓室前部制作新的面在上鼓室前部制作新的面神经管；神经管；l l在颞下颌关节前方垂直切在颞下颌关节前方垂直切开腮腺组织；开腮腺组织；l l将面神经移位到新的骨沟将面神经移位到新的骨沟及腮腺内，用丝线固定；及腮腺内，用丝线固定；l l用拉构保护面神经。用拉构保护面神经。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第六步：面神经永久性移位在上鼓室前部制作新的面神经管；颞下窝1919第七步：永久性封闭咽鼓管l l切除咽鼓管外侧壁，直至峡部；l l咽鼓管用骨蜡和筋膜封闭；l l也可用纤维蛋白胶封闭咽鼓管。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第七步：永久性封闭咽鼓管切除咽鼓管外侧壁，直至峡部；颞下窝手2020第八步：结扎乙状窦l l在上部切除覆盖乙状在上部切除覆盖乙状窦的骨质；窦的骨质；l l在窦的两侧切开硬脑在窦的两侧切开硬脑膜，用动脉瘤针引导膜，用动脉瘤针引导丝线穿过；丝线穿过；l l用用1010号线双重结扎；号线双重结扎；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第八步：结扎乙状窦在上部切除覆盖乙状窦的骨质；颞下窝手术入路2121第九步：暴露岩骨段颈内动脉l l用拉构牵开下颌骨升支，可扩大显露；l l在骨性咽鼓管内侧确认颈内动脉；l l暴露颈内动脉岩骨段全程；l l追踪并游离颈内动脉至海绵窦后部；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第九步：暴露岩骨段颈内动脉用拉构牵开下颌骨升支，可扩大显露；2222第十步：肿瘤切除l l前方与颈内动脉游离：前方与颈内动脉游离：l l肿瘤在颈内动脉外膜与肿瘤在颈内动脉外膜与颈动脉管骨膜之间游离；颈动脉管骨膜之间游离；l l二者之间粘连紧，可残二者之间粘连紧，可残余少许肿瘤；余少许肿瘤；l l有时可遇到颈鼓动脉出有时可遇到颈鼓动脉出血。血。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第十步：肿瘤切除前方与颈内动脉游离：颞下窝手术入路课件2323第十步：肿瘤切除l l上方与听囊游离；上方与听囊游离；l l耳蜗可能被切除；耳蜗可能被切除；l l注意肿瘤可侵入内听道；注意肿瘤可侵入内听道；l l注意避免损伤面、听神注意避免损伤面、听神经；经；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第十步：肿瘤切除上方与听囊游离；颞下窝手术入路课件2424第十步：肿瘤切除l l后方与乙状窦游离：后方与乙状窦游离：l l在乙状窦结扎下方进行在乙状窦结扎下方进行肿瘤切除；肿瘤切除；l l乙状窦内侧通常不被肿乙状窦内侧通常不被肿瘤所侵犯；瘤所侵犯；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第十步：肿瘤切除后方与乙状窦游离：颞下窝手术入路课件2525第十步：肿瘤切除l l下方与颈静脉孔处颅下方与颈静脉孔处颅神经游离：神经游离：l l在肿瘤下方结扎颈内静在肿瘤下方结扎颈内静脉；脉；l l尽量上上方分离颈静脉尽量上上方分离颈静脉球。球。l l内侧游离与尾组颅神内侧游离与尾组颅神l l从下方向上游离神经经从下方向上游离神经经粘连；粘连；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第十步：肿瘤切除下方与颈静脉孔处颅神经游离：颞下窝手术入路课2626第十步：肿瘤切除l l肿瘤颅内部分切除：肿瘤颅内部分切除：l l通常肿瘤主要的血液供通常肿瘤主要的血液供应来源于硬脑膜血管而应来源于硬脑膜血管而非椎动脉；非椎动脉；l l广泛电凝硬膜血管可减广泛电凝硬膜血管可减少出血；少出血；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第十步：肿瘤切除颞下窝手术入路课件2727第十一步：缝合手术切口l l用颞肌或胸锁乳突肌充填术腔；l l必要时可使用游离肌瓣修复颞下窝缺损；l l颈部及术野区置引流管；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第十一步：缝合手术切口用颞肌或胸锁乳突肌充填术腔；颞下窝手术2828Fisch B型颞下窝手术入路l l适应证：适应证：l l斜坡脊索瘤；斜坡脊索瘤；l l皮样囊肿；皮样囊肿；l l岩尖胆质瘤等。岩尖胆质瘤等。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件Fisch B型颞下窝手术入路适应证：颞下窝手术入路课件2929第一步：手术切口颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第一步：手术切口颞下窝手术入路课件3030第二步：游离面神经l l游离面神经主干；l l追踪至面神经主干分支处；l l确认面神经额颞支。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第二步：游离面神经游离面神经主干；颞下窝手术入路课件3131第三步：处理颧弓l l在颧弓处钻骨孔；在颧弓处钻骨孔；l l靠近颞下颌关节处切靠近颞下颌关节处切断颧弓；断颧弓；l l游离附着在颧弓的肌游离附着在颧弓的肌肉及筋膜；肉及筋膜；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第三步：处理颧弓在颧弓处钻骨孔；颞下窝手术入路课件3232第四步：岩骨大部分切除术l l同同Fisch AFisch A型颞下窝手型颞下窝手术入路。术入路。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第四步：岩骨大部分切除术同Fisch A型颞下窝手术入路。颞3333第五步：显露颈内动脉l l切除下颌关节窝骨质，切除下颌关节窝骨质，暴露颞下颌关节；暴露颞下颌关节；l l切除颈内动脉外侧及切除颈内动脉外侧及前部的颞骨鼓部；前部的颞骨鼓部；l l在颈内动脉水平部分在颈内动脉水平部分离咽鼓管软骨部，直离咽鼓管软骨部，直至卵园孔。至卵园孔。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第五步：显露颈内动脉切除下颌关节窝骨质，暴露颞下颌关节；颞下3434第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉l l为达到上斜坡，需要为达到上斜坡，需要处理上述两个结构；处理上述两个结构；l l下颌神经周围支、腭下颌神经周围支、腭帆张肌和咽鼓管软骨帆张肌和咽鼓管软骨段需要游离；段需要游离；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉为达到上斜坡，需要处理上述两3535第七步：切除肿瘤及缝合切口l l切除肿瘤类同A型手术入路l l用钛板固定颧弓；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件第七步：切除肿瘤及缝合切口切除肿瘤类同A型手术入路颞下窝手术3636Fisch C型颞下窝手术入路l l适应证：适应证：l l咽鼓管周围的鳞癌及腺咽鼓管周围的鳞癌及腺样囊腺癌；样囊腺癌；l l鼻咽纤维血管瘤等；鼻咽纤维血管瘤等；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件Fisch C型颞下窝手术入路适应证：颞下窝手术入路课件3737手术要点l l基本同B型手术入路；l l前方显露范围，进一步向前达眶外侧壁；前方显露范围，进一步向前达眶外侧壁；l l游离翼突外侧板附着的翼外肌；游离翼突外侧板附着的翼外肌；l l切除翼突内外侧板；切除翼突内外侧板；l l磨开圆孔，分离上颌神经；磨开圆孔，分离上颌神经；l l显露颈内动脉岩骨段及海绵窦段；显露颈内动脉岩骨段及海绵窦段；l l进入翼腭窝、上颌窦及鼻咽部和蝶窦。进入翼腭窝、上颌窦及鼻咽部和蝶窦。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件手术要点基本同B型手术入路；颞下窝手术入路课件3838Fisch C型颞下窝手术入路示意图颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件Fisch C型颞下窝手术入路示意图颞下窝手术入路课件3939病例1l l患者男，58岁。l l主诉：头痛2月，外展神经瘫2周；l l查体：外展神经瘫，余无异常。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件病例1患者男，58岁。颞下窝手术入路课件4040术前CT影像颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件术前CT影像颞下窝手术入路课件4141术前CT影像颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件术前CT影像颞下窝手术入路课件4242术前MRI影像颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件术前MRI影像颞下窝手术入路课件4343术后MRI颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件术后MRI颞下窝手术入路课件4444常见术后并发症l l面瘫；l l颅内积气；l l尾组颅神经损伤；l l颅内血肿；l l脑脊液漏；l l颅内感染颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件常见术后并发症面瘫；颞下窝手术入路课件4545侧颅底手术中血管处理l l颈内动脉闭塞耐受性评价：颈内动脉闭塞耐受性评价：l l球囊闭塞实验的指征：球囊闭塞实验的指征：l l颈静脉球瘤曾行手术或者放疗者；颈静脉球瘤曾行手术或者放疗者；l l颅底恶性肿瘤侵犯颅底恶性肿瘤侵犯ICAICA者；者；l l影像学检查提示病变累及影像学检查提示病变累及ICAICA而想全切病变者。而想全切病变者。l l血管造影、球囊闭塞实验；血管造影、球囊闭塞实验；l l不能耐受占不能耐受占7 7（OrigitanoOrigitano，SannaSanna）；）；l l耐受行耐受行ICAICA闭塞，术后闭塞，术后6.76.72222发生迟发性神经系统缺血发生迟发性神经系统缺血症状：症状：l l视力下降、动眼神经瘫；视力下降、动眼神经瘫；l l失语、偏瘫；失语、偏瘫；l l面神经麻痹面神经麻痹颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件侧颅底手术中血管处理颈内动脉闭塞耐受性评价：颞下窝手术入路课4646病例l l患者，男性，48岁。l l主诉：头痛1年，复视2周；l l查体：外展神经瘫。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件病例患者，男性，48岁。颞下窝手术入路课件4747术前CT颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件术前CT颞下窝手术入路课件4848术前MRI颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件术前MRI颞下窝手术入路课件4949血管造影颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件血管造影颞下窝手术入路课件5050颈内动脉耐受性指标l l球囊闭塞实验：球囊闭塞实验：l l阻断实验阻断实验2020分钟，无神经系统缺血症状；分钟，无神经系统缺血症状；l l双侧脑循环时间相差双侧脑循环时间相差1s1s；l l降低动脉压降低动脉压20mmHg,20mmHg,重复阻断实验结果同上。重复阻断实验结果同上。l l球囊阻断、颈动脉压及脑血流量（球囊阻断、颈动脉压及脑血流量（CBF)CBF)测定：测定：l l当当 CBF 40 ml/100 g/min CBF 40 ml/100 g/min，是安全的；，是安全的；l lCBFCBF在在202040 ml/150 g/min40 ml/150 g/min，下降小于，下降小于 25%25%；l lCBFCBF在在202040 ml/100 g/min40 ml/100 g/min，最大下降，最大下降35%35%，而颈，而颈内动脉压力大于内动脉压力大于60 mm Hg60 mm Hg；l l当当CBF20 ml/100 g/minCBF20 ml/100 g/min，结扎是不安全的；，结扎是不安全的；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件颈内动脉耐受性指标球囊闭塞实验：颞下窝手术入路课件5151影响颈内动脉代偿性的因素l l侧支循环：侧支循环：l l前循环；前循环；l l后循环。后循环。l l血液动力学：血液动力学：l l血压正常缺血占血压正常缺血占2828；l l血压低缺血占血压低缺血占8519%8519%。l l血容量状态：血容量状态：l l患者年龄：患者年龄：l l儿童预后良；儿童预后良；l l老年预后差。老年预后差。l l交感神经刺激：交感神经刺激：l l手术刺激可引起血管痉手术刺激可引起血管痉挛增加术后缺血症状；挛增加术后缺血症状；l l手术中切除颈动脉交感手术中切除颈动脉交感神经，或者阻滞颈交感神经，或者阻滞颈交感神经和颈动脉窦可见少神经和颈动脉窦可见少缺血发生。缺血发生。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件影响颈内动脉代偿性的因素侧支循环：交感神经刺激：颞下窝手术入5252不能耐受闭塞时ICA处理l l颅内外血管吻合：l l颈外动脉大脑中动脉吻合；颈外动脉大脑中动脉吻合；l l上颌动脉大脑中动脉吻合；上颌动脉大脑中动脉吻合；l l颞前动脉大脑中动脉吻合；颞前动脉大脑中动脉吻合；l l颈外动脉岩骨段颈内动脉吻合；颈外动脉岩骨段颈内动脉吻合；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件不能耐受闭塞时ICA处理颅内外血管吻合：颞下窝手术入路课件5353乙状窦耐受性评价l l乙状窦血液回流的代乙状窦血液回流的代偿性：偿性：l l双侧乙状窦，经另一侧双侧乙状窦，经另一侧回流；回流；l l椎静脉丛椎静脉丛l l乳突导静脉、枕静脉；乳突导静脉、枕静脉；l l翼丛；翼丛；l l咽食管静脉丛。咽食管静脉丛。l l代偿不良的后果：代偿不良的后果：l l颅内压增高；颅内压增高；l l脑水肿；脑水肿；l l脑梗塞；脑梗塞；l l术前评价：术前评价：l l术前行术前行MRVMRV或者血管造或者血管造影检查；影检查；l l乙状窦发育异常者，行乙状窦发育异常者，行球囊阻断实验；球囊阻断实验；颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件乙状窦耐受性评价乙状窦血液回流的代偿性：代偿不良的后果：颞下5454乙状窦耐受性指标l l耐受性指标：耐受性指标：l l乙状窦、横窦及乙状窦、横窦及LabbleLabble静脉循环；静脉循环；l lBTOBTO后侧支循环代偿情后侧支循环代偿情况；况；l l静脉窦压力测定。静脉窦压力测定。l l不能耐受处理：不能耐受处理：l l残留病变；残留病变；l l静脉搭桥。静脉搭桥。颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件乙状窦耐受性指标耐受性指标：不能耐受处理：颞下窝手术入路课件5555