风湿性疾病概论课件

风湿性疾病概论风湿性疾病概论1一、风湿性疾病的分类风湿性疾病（rheumatic diseases）按照病因及疾病特点分为十大类按照国际疾病分类（ICD-10）风湿性疾病有100余种一、风湿性疾病的分类风湿性疾病（rheumatic dise21、弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）多发性肌炎（multiple myositis，PM）皮肌炎（dermatomyositis,DM）系统性硬化症（sjogren syndrome，SS）混合结缔组织病（mixed connective disease,MCTD）一、风湿性疾病的分类1、弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮（systemic lup3 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）反应性关节炎（reactive arthritis,ReA）炎性肠病关节炎（arthritis with infammatory bowel disease,IBDA）幼年脊柱关节炎 未分化脊柱关节炎（undifferentiated spondyloarthritis,uSpA）2、脊柱关节病（spondyloarthritis，SpA）一、风湿性疾病的分类2、脊柱关节病（spondyloarthritis，SpA）4 4、与内分泌和代谢相关的风湿病痛风假性痛风马方综合征骨关骨关节炎（炎（osteorthritis,OA）原发性继发性3、退行性关节炎一、风湿性疾病的分类骨关节炎（osteorthritis,OA）原发性继发性3、55、与感染相关的风湿病风湿热、反应性关节炎 6、与肿瘤相关的风湿病原原发性性继发性性滑膜肉瘤多发性骨髓瘤滑膜瘤转移性恶性肿瘤一、风湿性疾病的分类5、与感染相关的风湿病原发性继发性滑膜肉瘤多发性骨髓瘤滑膜瘤6如雷诺病、神经性关节病、压迫性神经病变（神经根或周围神经受压）8、骨与软骨病变肋肋软骨炎骨炎骨骨质疏松疏松（osteoporosis，OP）弥漫性特弥漫性特发性骨肥性骨肥厚（厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH）肥大性骨关肥大性骨关节炎炎骨骨软化化7、神经血管疾病一、风湿性疾病的分类如雷诺病、神经性关节病、压迫性神经病变（神经根或周围神经受压79、非关节性风湿病10、其他有关节表现疾病椎椎间盘病病变软组织风湿症湿症关关节周周围病病变特特发性腰痛性腰痛周期性风湿病药物相关的风湿综合征间歇性关节积液慢性活动性肝炎一、风湿性疾病的分类9、非关节性风湿病椎间盘病变软组织风湿症关节周围病变特发性腰8包括抗DNA、抗组蛋白及抗非组蛋白抗体。弥漫性充血性红色斑丘疹黏膜溃疡、溢脓性皮肤角化病、环形红斑白细胞数（109/L）系统性红斑狼疮、系统性血管炎5、放射性核素显像：将结构影像与功能显像有机结合，敏感性高，可发现早期病变。风湿性疾病病史采集要点1、非炎症性：OA表现为关节软骨变性，SSc表现为皮下纤维组织增生检查肌肉有无肿胀、压痛、萎缩等，以及肌力，受累肌肉分布是否对称。3、MRI检查：无创、分辨率高。选择性COX-2抑制剂可减少胃肠道不良反应抗炎作用、免疫抑制作用5、抗中性粒细胞胞质抗体0级：完全瘫痪，检测不到肌肉收缩甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）在关节液中查到尿酸盐结晶有助于痛风的诊断，关节液中查到细菌有助于感染性关节炎的诊断。各种皮疹、黏膜溃疡、光过敏、雷诺现象等。抗核周因子抗体（APF）风湿性疾病病史采集要点发病年龄、性别、家族史 强直性脊柱炎多见于青年男性 系统性红斑狼疮多见于育龄女性 骨关节炎多见于老年人 强直性脊柱炎多有家族遗传史发病诱因和伴随症状发病诱因感染劳累应激日晒不同的风湿性疾病可累及全身不同的系统，伴随症状各不相同包括抗DNA、抗组蛋白及抗非组蛋白抗体。风湿性疾病病史采集要9关节、肌肉及皮肤黏膜表现询问受累关节数量、部位、对称性、肿胀、疼痛、发红、晨僵、畸形、功能状态。询问有无肌肉疼痛、无力、萎缩。各种皮疹、黏膜溃疡、光过敏、雷诺现象等。其他系统表现口口干干血血液液系系统眼眼干干泌泌尿尿系系统发热呼呼吸吸系系统循循环系系统神神经系系统风湿性疾病病史采集要点关节、肌肉及皮肤黏膜表现口干血液系统眼干泌尿系统发热呼吸系10三、风湿性疾病体格检查要点皮肤黏膜病变检查 风湿性疾病主要皮肤黏膜病变疾病疾病皮肤黏膜病皮肤黏膜病变系统性红斑狼疮蝶形红斑、盘状红斑、狼疮性脂膜炎、冻疮样皮疹、甲周红斑、光过敏、脱发、网状青斑、口鼻黏膜溃疡、雷诺现象皮肌炎眶周水肿性紫红色斑、关节伸面紫红色丘疹、上胸部“v”形红色皮疹、颈肩部皮疹、手掌面外侧角化、裂纹、脱屑粗糙、甲根红斑系统性硬化症皮肤红斑、手指肿胀如香肠、皮肤变厚变硬如皮革、面容刻板（面具脸）、口周皱褶、皮肤萎缩变薄、色素脱失贝赫切特综合征口腔溃疡、生殖器溃疡、结节红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、溢脓性皮肤角化症、浅表血栓性静脉炎银屑病关节炎银屑病皮疹、指甲顶针样凹陷、甲脱离、指甲下角化、横嵴和裂缝成人斯蒂尔病弥漫性充血性红色斑丘疹反应性关节炎黏膜溃疡、溢脓性皮肤角化病、环形红斑风湿热环形红斑、皮下结节三、风湿性疾病体格检查要点皮肤黏膜病变检查 风湿性疾病11关节检查 握力检查 “4”字试验 胸廓活动度测定 耳壁距测定 Schober试验 直腿抬高试验 指地距测定 浮髌试验 枕墙距测定 关节摩擦感1、一般检查关节肿胀、压痛、皮温、活动范围、畸形等。2、特殊检查三、风湿性疾病体格检查要点关节检查1、一般检查2、特殊检查三、风湿性疾病体格检查要点12肌肉检查检查肌肉有无肿胀、压痛、萎缩等，以及肌力，受累肌肉分布是否对称。肌力分为6级:0级：完全瘫痪，检测不到肌肉收缩1级：可检测到肌肉收缩，但无动作2级：肢体能在床上做移动，但不能抬离床面3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力，但不完全5级：肌力正常肌力升高三、风湿性疾病体格检查要点肌肉检查检查肌肉有无肿胀、压痛、萎缩等，以及肌力，受累肌肉13四、风湿性疾病特殊实验室检查自身抗体1、抗体抗体谱包括抗DNA、抗组蛋白及抗非组蛋白抗体。抗体抗体意意义抗ds-DNA抗体SLE诊断特异性且与疾病活动性相关抗组蛋白抗体药物诱导狼疮抗Smith抗体SLE的标志性抗体，与疾病活动性无关抗SSA/Ro抗体抗SSB/La抗体干燥综合征系统性红斑狼疮抗Scl-70抗体SSc的标志性抗体抗Jo-1抗体PM/DM；抗合成酶综合征的标志性抗体抗U1RNP抗体MCTD的标志性抗体；SLE抗核糖体P蛋白抗体神经精神性狼疮四、风湿性疾病特殊实验室检查自身抗体抗体意义抗ds-DNA142、类风湿因子不同的免疫球蛋白亚类IgG、IgA、IgMRA、SS、SLE、感染、肿瘤、5%正常人3、抗角蛋白抗体谱主要用于诊断类风湿关节炎抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体（APF）抗角蛋白抗体（AKA）四、风湿性疾病特殊实验室检查2、类风湿因子抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体（AP15黏膜溃疡、溢脓性皮肤角化病、环形红斑适用于关节软骨、关节滑膜、关节骨侵蚀、关节积液、关节血流信号、肌肉、肌腱、韧带、滑囊附着点、血管等。枕墙距测定 关节摩擦感基因工程方法制造的针对致病性靶分子的生物大分子，又称为生物DMARDs。抗角蛋白抗体（AKA）按照病因及疾病特点分为十大类四、风湿性疾病特殊实验室检查在关节液中查到尿酸盐结晶有助于痛风的诊断，关节液中查到细菌有助于感染性关节炎的诊断。风湿性疾病病史采集要点5、抗中性粒细胞胞质抗体通过检测关节液中的白细胞数和中性粒细胞百分比，有助于鉴别炎症性、非炎症性和化脓性关节炎。白细胞数（109/L）抗炎作用、免疫抑制作用不良反应：感染、过敏、肿瘤发生率升高5、放射性核素显像：将结构影像与功能显像有机结合，敏感性高，可发现早期病变。是否有持续晨僵、关节肿胀等5、抗中性粒细胞胞质抗体副作用：高血压、高血糖、高血脂、骨质疏松、向心性肥胖、继发感染、缺血性骨坏死、消化道溃疡或出血、动脉硬化、撤药反应。多发性肌炎（multiple myositis，PM）SLE的标志性抗体，与疾病活动性无关4、抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APL）抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮抗心磷脂抗体（ACL）狼疮抗凝物（LA）抗2糖蛋白1抗体（2-GP1）四、风湿性疾病特殊实验室检查黏膜溃疡、溢脓性皮肤角化病、环形红斑4、抗磷脂抗体（anti165、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic，ANCA）胞质型（c-ANCA）靶抗原为丝氨酸蛋白酶-3（PR3）核周型（p-ANCA）靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）用于诊断系统性血管炎，主要为ANCA相关血管炎四、风湿性疾病特殊实验室检查5、抗中性粒细胞胞质抗体胞质型（c-ANCA）四、风湿性疾17人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）HLA-B27在强直性脊柱炎（AS）患者的阳性率90%，与脊柱关节炎的中轴关节受累有密切关联，还可出现于反应性关节炎、银屑病关节炎人类白细胞抗原（human leukocyte anti18关节液检查通过检测关节液中的白细胞数和中性粒细胞百分比，有助于鉴别炎症性、非炎症性和化脓性关节炎。在关节液中查到尿酸盐结晶有助于痛风的诊断，关节液中查到细菌有助于感染性关节炎的诊断。炎症性与非炎症性关节液鉴别鉴别点点白白细胞数（胞数（109/L）中性粒中性粒细胞（胞（%）正常0.225%非炎症性0.2-3.025%炎症性3.050%化脓性50.0-100.085%关节液检查通过检测关节液中的白细胞数和中性粒细胞百分比，有19组织病理检查皮肤病变病理、关节滑膜病理、肌肉和筋膜病理、肾病理、唇腺活检、动脉病理风湿病的组织病理特点1、非炎症性：OA表现为关节软骨变性，SSc表现为皮下纤维组织增生2、炎症性：SLE表现为血管炎，RA为滑膜炎，AS为附着点炎，SS为唾液腺和泪腺炎，PM/DM为肌炎，血管炎为动、静脉炎，痛风为尿酸盐结晶所致的关节腔炎症组织病理检查皮肤病变病理、关节滑膜病理、肌肉和筋膜病理、肾201、X线检查：简便、经济、最常用，发现软组织肿胀及钙化、软骨下囊性变、关节端骨质疏松、关节间隙改变、关节侵蚀、关节面硬化及骨赘形成、关节骨质强直。适用于骨关节检查，常用正位和侧位摄片。五.风湿性疾病影像学检查1、X线检查：简便、经济、最常用，发现软组织肿胀及钙化、软骨212、CT检查：密度分辨率明显优于X线，敏感性更高。适用于骶髂关节、颞下颌关节、椎间盘、胸锁关节、肺间质病变等五.风湿性疾病影像学检查2、CT检查：密度分辨率明显优于X线，敏感性更高。适用于骶髂223、MRI检查：无创、分辨率高。能显示软组织、关节软骨、关节滑膜、肌腱、滑囊、腱鞘、微小骨破坏、骨坏死。对关节及其周围组织病变有很高的诊断价值。缺点是检查费用较高，成像时间较长。4、超声检查：简便、经济、无创。适用于关节软骨、关节滑膜、关节骨侵蚀、关节积液、关节血流信号、肌肉、肌腱、韧带、滑囊附着点、血管等。对疾病的早期诊断、病情监测等很有帮助。五.风湿性疾病影像学检查3、MRI检查：无创、分辨率高。能显示软组织、关节软骨、关节235、放射性核素显像：将结构影像与功能显像有机结合，敏感性高，可发现早期病变。唾液腺、腮腺放射性核素显像检查有助于诊断干燥综合征，关节检查有助于发现早期骨破坏。五.风湿性疾病影像学检查5、放射性核素显像：将结构影像与功能显像有机结合，敏感性高，24六、风湿性疾病的诊断与鉴别 诊断思路以关节及周围组织病变的症状为主诉病史及查体判断是否有关节受累病程大于6周是否有持续晨僵、关节肿胀等关节受累数受累关节是否对称是否小关节受累(PIP、MCP、腕)否否否是否否是是是是3个 3个慢性非炎性关节炎：-OA骨坏死慢性炎性寡关节炎：-PsA-反应性关节炎-JA慢性炎性多关节炎慢性非炎性关节炎：-OA骨坏死慢性炎性寡关节炎：-PsA-反应性关节炎-JA慢性非炎性关节炎：-OA骨坏死慢性炎性寡关节炎：-PsA-反应性关节炎-JA慢性非炎性关节炎：-OA骨坏死慢性炎性寡关节炎：-PsA-反应性关节炎-JA慢性非炎性关节炎：-OA骨坏死慢性炎性寡关节炎：-PsA-反应性关节炎-JA非关机疾病：-PMR-纤维肌痛-肌腱炎急性关节炎：-痛风-假性痛风-反应性关节炎-感染性关节炎、关节炎早期表现慢性非炎性关节炎：-OA骨坏死可能为：-PsA-As-反应性关节炎可能为：-SLE-SSc-PM慢性炎性寡关节炎：-PsA-反应性关节炎-JARA六、风湿性疾病的诊断与鉴别 诊断思路以关节及周围组织病变的25七.风湿性疾病的治疗一般治疗患者教育、生活方式指导、物理治疗、动能锻炼、康复治疗、对症治疗。七.风湿性疾病的治疗一般治疗261、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）不良反应：胃肠道、肾脏、心血管系统选择性COX-2抑制剂可减少胃肠道不良反应药物治疗花生四烯酸前列腺素前列腺素环氧化酶抑制抑制1、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inf272、糖皮质激素抗炎作用、免疫抑制作用系统性红斑狼疮、系统性血管炎副作用：高血压、高血糖、高血脂、骨质疏松、向心性肥胖、继发感染、缺血性骨坏死、消化道溃疡或出血、动脉硬化、撤药反应。药物治疗2、糖皮质激素药物治疗28副作用：高血压、高血糖、高血脂、骨质疏松、向心性肥胖、继发感染、缺血性骨坏死、消化道溃疡或出血、动脉硬化、撤药反应。5、与感染相关的风湿病抗炎作用、免疫抑制作用如雷诺病、神经性关节病、压迫性神经病变（神经根或周围神经受压）白细胞数（109/L）0级：完全瘫痪，检测不到肌肉收缩是否有持续晨僵、关节肿胀等抗2糖蛋白1抗体（2-GP1）眶周水肿性紫红色斑、关节伸面紫红色丘疹、上胸部“v”形红色皮疹、颈肩部皮疹、手掌面外侧角化、裂纹、脱屑粗糙、甲根红斑不良反应：感染、过敏、肿瘤发生率升高靶抗原为丝氨酸蛋白酶-3（PR3）抗核周因子抗体（APF）强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）枕墙距测定 关节摩擦感4、超声检查：简便、经济、无创。包括抗DNA、抗组蛋白及抗非组蛋白抗体。各种皮疹、黏膜溃疡、光过敏、雷诺现象等。各种皮疹、黏膜溃疡、光过敏、雷诺现象等。来氟米特（leflunomide，LEF）甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）3、改善病情的抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）起效较慢，又称为慢作用药物。改善病情进展，降低关节结构破坏。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）来氟米特（leflunomide，LEF）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）药物治疗副作用：高血压、高血糖、高血脂、骨质疏松、向心性肥胖、继发感294、细胞毒药物通过免疫抑制作用而改善疾病预后常用药物：环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZA）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素（CsA）、他克莫司不良反应：骨髓抑制、肝肾损害、胃肠道反应、性腺损害、胎儿畸形药物治疗4、细胞毒药物药物治疗305、生物制剂基因工程方法制造的针对致病性靶分子的生物大分子，又称为生物DMARDs。分类：肿瘤坏死因子拮抗剂、IL-1抑制剂、IL-6抑制剂、CD20单抗、CTLA4抑制剂。不良反应：感染、过敏、肿瘤发生率升高用药前需要筛查结核、肝炎等感染，肿瘤药物治疗5、生物制剂药物治疗31免疫球蛋白血浆置换血浆吸附滑膜切除关节置换矫形手术其他治疗手术治疗 免疫球蛋白血浆置换血浆吸附滑膜切除32 谢谢聆听风湿性疾病概论课件33SLE的标志性抗体，与疾病活动性无关四、风湿性疾病特殊实验室检查询问有无肌肉疼痛、无力、萎缩。能显示软组织、关节软骨、关节滑膜、肌腱、滑囊、腱鞘、微小骨破坏、骨坏死。指地距测定 浮髌试验抗角蛋白抗体（AKA）风湿性疾病病史采集要点黏膜溃疡、溢脓性皮肤角化病、环形红斑适用于骶髂关节、颞下颌关节、椎间盘、胸锁关节、肺间质病变等适用于关节软骨、关节滑膜、关节骨侵蚀、关节积液、关节血流信号、肌肉、肌腱、韧带、滑囊附着点、血管等。通过检测关节液中的白细胞数和中性粒细胞百分比，有助于鉴别炎症性、非炎症性和化脓性关节炎。蝶形红斑、盘状红斑、狼疮性脂膜炎、冻疮样皮疹、甲周红斑、光过敏、脱发、网状青斑、口鼻黏膜溃疡、雷诺现象抗炎作用、免疫抑制作用分类：肿瘤坏死因子拮抗剂、IL-1抑制剂、IL-6抑制剂、CD20单抗、CTLA4抑制剂。白细胞数（109/L）3、MRI检查：无创、分辨率高。通过检测关节液中的白细胞数和中性粒细胞百分比，有助于鉴别炎症性、非炎症性和化脓性关节炎。人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）谢谢观看！SLE的标志性抗体，与疾病活动性无关谢谢观看！34