顽固性癌痛和阿片药物治疗培训ppt课件

顽顽固性癌痛和阿片固性癌痛和阿片药药物物治治疗疗顽固性癌痛和阿片药物治疗1阿片药物作用的机制阿片药物作用的机制受体激动剂受体激动剂与受体结合刺激受体达到最大作用与受体结合刺激受体达到最大作用完全激动剂的内在活度为为完全激动剂的内在活度为为1，如吗啡，如吗啡受体拮抗剂受体拮抗剂与与受受体体结结合合不不对对受受体体产产生生刺刺激激作作用用的的药药物物，如如纳洛酮。纳洛酮。纯拮抗剂的内在活度被定义为零。纯拮抗剂的内在活度被定义为零。顽固性癌痛和阿片药物治疗2阿片药物作用的机制受体激动剂顽固性癌痛和阿片药物治疗2部分激动剂部分激动剂与受体结合时对受体刺激低于最大水平与受体结合时对受体刺激低于最大水平如丁丙诺啡如丁丙诺啡(部分部分受体激动剂受体激动剂)部分激动剂的内在活度位于部分激动剂的内在活度位于0-1顽固性癌痛和阿片药物治疗3部分激动剂 与受体结合时对受体刺激低于最大水平顽固性癌痛和阿混合激动混合激动拮抗剂拮抗剂对对有有的的亚亚型型有有激激动动作作用用和和对对另另外外的的亚亚型型有拮抗作用，有拮抗作用，如喷他佐辛如喷他佐辛激动部分激动部分受体受体受体激动剂受体激动剂受体弱拮抗受体弱拮抗顽固性癌痛和阿片药物治疗4混合激动拮抗剂对有的亚型有激动作用和对另外的亚型有拮抗作根据受体亲和力阿片药分类根据受体亲和力阿片药分类激动剂激动剂吗啡吗啡部分激动剂部分激动剂丁丙诺啡丁丙诺啡激动激动拮抗混合剂拮抗混合剂喷他佐辛喷他佐辛拮抗剂拮抗剂纳络酮纳络酮顽固性癌痛和阿片药物治疗5根据受体亲和力阿片药分类激动剂 阿片的止痛作用阿片的止痛作用通过通过、和和受体介导受体介导高特异性阿片激动剂和拮抗剂的研发高特异性阿片激动剂和拮抗剂的研发比比起起和和受受体体，受受体体的的活活化化能能在在更更广广阔的范围内抑制痛觉强度阔的范围内抑制痛觉强度顽固性癌痛和阿片药物治疗6阿片的止痛作用通过、和受体介导顽固性癌痛和阿片药物治疗阿片阿片受体受体位于脑干、大脑皮质下区域和脊髓位于脑干、大脑皮质下区域和脊髓呼吸抑制和胃肠运动减少与呼吸抑制和胃肠运动减少与受体有关受体有关选选择择性性受受体体拮拮抗抗剂剂封封闭闭受受体体，可可阻阻滞滞吗吗啡啡止止痛作用痛作用24小时以上。小时以上。受受体体封封闭闭后后也也可可降降低低许许多多不不同同的的阿阿片片药药和和阿阿片肽的止痛作用片肽的止痛作用。顽固性癌痛和阿片药物治疗7阿片受体位于脑干、大脑皮质下区域和脊髓顽固性癌痛和阿片药物阿片阿片1受体激动后效应受体激动后效应脊髓以上止痛脊髓以上止痛围止痛：周围神经和关节围止痛：周围神经和关节催乳激素释放催乳激素释放自由进食和去人工喂养自由进食和去人工喂养脑内乙酰胆碱转化脑内乙酰胆碱转化僵直症僵直症顽固性癌痛和阿片药物治疗8阿片1受体激动后效应脊髓以上止痛顽固性癌痛和阿片药物治疗82受体受体被激动后效应被激动后效应呼吸抑制呼吸抑制生长激素释放生长激素释放脑内多巴胺转化脑内多巴胺转化胃肠自主运动胃肠自主运动进食进食顽固性癌痛和阿片药物治疗92受体被激动后效应 呼吸抑制顽固性癌痛和阿片药物治疗9受体受体脑啡肽脑啡肽脊髓止痛脊髓止痛脑内多巴胺转化脑内多巴胺转化小鼠输精管生物测定小鼠输精管生物测定生长激素释放生长激素释放(?)进食进食顽固性癌痛和阿片药物治疗10受体脑啡肽 脊髓止痛顽固性癌痛和阿片药物治疗受体受体脊髓止痛脊髓止痛抑制抗利尿激素释放抑制抗利尿激素释放镇静作用镇静作用进食进食顽固性癌痛和阿片药物治疗11受体脊髓止痛顽固性癌痛和阿片药物治疗11阿片类止痛剂的受体选择性阿片类止痛剂的受体选择性药物药物吗啡吗啡Aaa丁丙诺啡丁丙诺啡pAAntA布托啡诺布托啡诺pAAAnt芬太尼芬太尼Aaa美沙酮美沙酮AxA氧吗啡酮氧吗啡酮Aaa喷他佐辛喷他佐辛pAAant哌啶替淀哌啶替淀a纳布啡纳布啡AntpAant纳络酮纳络酮AntAntAntA强激动剂；强激动剂；a弱激动剂；弱激动剂；Ant强拮抗剂；强拮抗剂；ant弱拮抗剂；弱拮抗剂；pA部分激动剂；部分激动剂；x可忽略活性可忽略活性顽固性癌痛和阿片药物治疗12阿片类止痛剂的受体选择性 药物 阿片药物的止痛作用阿片药物的止痛作用几乎全部源于激动剂使几乎全部源于激动剂使1受体的活化受体的活化刺激刺激1也可引起催乳激素释放，降温也可引起催乳激素释放，降温2受体也介导许多吗啡戒断特征受体也介导许多吗啡戒断特征1选择激动剂的发展将带来临床效益选择激动剂的发展将带来临床效益顽固性癌痛和阿片药物治疗13阿片药物的止痛作用几乎全部源于激动剂使1受体的活化顽固性癌2受体的活化受体的活化呼吸抑制呼吸抑制胃肠淤积胃肠淤积尿潴留尿潴留心动过缓心动过缓瞳孔缩小瞳孔缩小欣快感欣快感躯体依赖性躯体依赖性顽固性癌痛和阿片药物治疗142受体的活化呼吸抑制顽固性癌痛和阿片药物治疗14阿片受体阿片受体有止痛作用有止痛作用,介导脊髓止痛。介导脊髓止痛。脑啡肽和强啡肽均与这些受体结合脑啡肽和强啡肽均与这些受体结合脑啡肽更具有选择力。脑啡肽更具有选择力。受体也分散地处于大脑皮质受体也分散地处于大脑皮质与与受体起协同作用受体起协同作用相关的最常见不良反应是呼吸抑制相关的最常见不良反应是呼吸抑制顽固性癌痛和阿片药物治疗15阿片受体有止痛作用,介导脊髓止痛。顽固性癌痛和阿片药物治疗阿片药物的未来阿片药物的未来镇痛作用主要与镇痛作用主要与1受体激动有关。受体激动有关。对对1受体激动强度尚无药物超过吗啡。受体激动强度尚无药物超过吗啡。研发镇痛效果超过吗啡的药物是长期工研发镇痛效果超过吗啡的药物是长期工作。作。副作用主要与副作用主要与2受体激动有关，受体激动有关，选择性选择性2受体拮抗剂有前途受体拮抗剂有前途顽固性癌痛和阿片药物治疗16阿片药物的未来镇痛作用主要与1受体激动有关。顽固性癌痛和阿顽固性顽固性癌性疼痛的原因癌性疼痛的原因肿瘤压迫神经肿瘤浸润神经、血管、肠管癌骨转移癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜手术和放疗损伤神经肿瘤致使消化道梗阻顽固性癌痛和阿片药物治疗17顽固性癌性疼痛的原因 肿瘤压迫神经顽固性癌痛和阿片药物治疗1顽固性顽固性癌痛的分类癌痛的分类癌性内脏痛神经病理性痛神经压迫性痛灼痛综合征交感神经持续性痛顽固性癌痛和阿片药物治疗18顽固性癌痛的分类癌性内脏痛顽固性癌痛和阿片药物治疗18顽固性癌痛的药物治疗顽固性癌痛的药物治疗立即应用阿片类药物立即应用阿片类药物以吗啡为首选以吗啡为首选目前的阿片药的镇痛效能尚无超过吗啡目前的阿片药的镇痛效能尚无超过吗啡者者各种阿片药的均通过激动各种阿片药的均通过激动实现镇痛实现镇痛各种阿片药的副反应无本质区别各种阿片药的副反应无本质区别顽固性癌痛和阿片药物治疗19顽固性癌痛的药物治疗立即应用阿片类药物顽固性癌痛和阿片药物治神经病理性癌痛任何部位的肿瘤引起的中枢或外周神经系统损伤，以自发性疼痛（spontaneouspain）、痛觉过敏（hyperagesia）及痛觉超敏（allodynia）为主要特征的疼痛综合征，称为神经病理性疼痛或神经源性疼痛（neuropathicpain或neurogenicpain）。顽固性癌痛和阿片药物治疗20神经病理性癌痛任何部位的肿瘤引起的中枢或外周神经系统损伤，以神经病理性疼痛自自发发性性疼疼痛痛：自发性、随机性和持久性的烧灼痛、绞痛、抽痛等异常感觉。痛觉过敏痛觉过敏：异常增强和延长的疼痛。在低强度刺激产生强烈疼痛，痛阈值降低。病灶去除或损伤痊愈后，疼痛仍存在。痛痛觉觉超超敏敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如触摸发生疼痛，也称为痛觉倒错。顽固性癌痛和阿片药物治疗21神经病理性疼痛自发性疼痛：自发性、随机性和持久性的烧灼痛、绞神经病理性疼痛是一种慢性疼痛性疾病在人类很常见发病机制尚不完全清楚临床上治疗较困难慢性癌痛研究中的一个热点顽固性癌痛和阿片药物治疗22神经病理性疼痛顽固性癌痛和阿片药物治疗22神经病理性癌痛神经病理性癌痛由肿瘤引起由肿瘤引起与肿瘤相关与肿瘤相关神经丛病神经丛病疱疹后神经痛疱疹后神经痛浸润神经根浸润神经根脊髓受压脊髓受压由肿瘤治疗引起由肿瘤治疗引起由并发症引起由并发症引起手术后切口痛手术后切口痛糖尿病性神经病糖尿病性神经病幻肢痛幻肢痛卒中后疼痛卒中后疼痛长春碱性神经病长春碱性神经病铂所致神经病铂所致神经病放疗引起的神经丛病放疗引起的神经丛病顽固性癌痛和阿片药物治疗23神经病理性癌痛 由肿瘤引起 神经病理性痛神经病理性痛治疗方法治疗方法治疗反应治疗反应局麻药局麻药65%完全缓解完全缓解24%部分缓解部分缓解经皮脊髓前外经皮脊髓前外50轻度改善轻度改善侧柱切断术侧柱切断术丘脑手术丘脑手术32有改善有改善肋间神经切断术肋间神经切断术25有改善有改善脊髓横切脊髓横切0%改善改善顽固性癌痛和阿片药物治疗24神经病理性痛治疗方法 神经压迫性痛神经压迫性痛椎骨转移性病变的结果椎骨转移性病变的结果病变转变为不可逆神经损伤病变转变为不可逆神经损伤按神经皮区分布症状和体征按神经皮区分布症状和体征早期改变是功能性、可逆的早期改变是功能性、可逆的对阿片类药物比神经病理性痛更敏感对阿片类药物比神经病理性痛更敏感糖皮质激素为辅助镇痛药糖皮质激素为辅助镇痛药顽固性癌痛和阿片药物治疗25神经压迫性痛椎骨转移性病变的结果顽固性癌痛和阿片药物治疗25交感神经持续性痛交感神经持续性痛交感神经损伤后的后遗症状交感神经损伤后的后遗症状交感神经持续性痛的基本特点：交感神经持续性痛的基本特点：烧灼样疼痛烧灼样疼痛感觉障碍感觉障碍交感神经阻滞后疼痛缓解、感觉碍障逆交感神经阻滞后疼痛缓解、感觉碍障逆转转顽固性癌痛和阿片药物治疗26交感神经持续性痛交感神经损伤后的后遗症状顽固性癌痛和阿片药物交感神经持续性痛交感神经持续性痛肿瘤肿瘤交感神经持续性痛交感神经持续性痛在下肢更常见在下肢更常见典型病例可伴有主动脉旁淋巴结肿大典型病例可伴有主动脉旁淋巴结肿大常与颈部或直肠肿瘤有关常与颈部或直肠肿瘤有关寒冷可加重疼痛寒冷可加重疼痛可能有肌肉疲劳和无力可能有肌肉疲劳和无力顽固性癌痛和阿片药物治疗27交感神经持续性痛顽固性癌痛和阿片药物治疗27神经病理性痛神经病理性痛和和交感神经持续性痛交感神经持续性痛神经损伤性痛神经损伤性痛交感持续性痛交感持续性痛病因病因神经受到破坏神经受到破坏神经受刺激神经受刺激分布分布皮区分布皮区分布(周围神经周围神经)血管性分布血管性分布伴随症状伴随症状刺痛刺痛常见常见不常见不常见痛觉倒错痛觉倒错十十十十痛觉过度痛觉过度十十十十深压深压舒适舒适关节压痛关节压痛(常见常见)顽固性癌痛和阿片药物治疗28神经病理性痛和交感神经持续性痛 神经损伤性神经病理性痛和交感神经持续性痛神经病理性痛和交感神经持续性痛神经病理性痛神经病理性痛交感持续性痛交感持续性痛伴随症状伴随症状针刺反应针刺反应消失消失(常见常见)消失消失(常见常见)肌肉萎缩肌肉萎缩十十十十肌肉疲劳肌肉疲劳十十营养改变营养改变晚出现晚出现早出现早出现肢体温度肢体温度正常凉正常凉经常冰凉。经常冰凉。三环类药物三环类药物缓解很好缓解很好很少或不缓解很少或不缓解交感神经阻滞交感神经阻滞无效无效部分或完全缓解部分或完全缓解顽固性癌痛和阿片药物治疗29神经病理性痛和交感神经持续性痛 神经病理性神经病理性疼痛是神经系统的一种疾病状态包括中枢敏感化外周敏感化引起是顽固性癌痛的主要原因顽固性癌痛和阿片药物治疗30神经病理性疼痛是神经系统的一种疾病状态顽固性癌痛和阿片药物治神经病理性疼痛发病机制1、神经源性疼痛的异位放电。2、损伤局部形成神经纤维瘤。3、Na通道上调，神经细胞兴奋性提高。4、甲基门冬氨酸（NMDA）受体上调，Ca2大量进入细胞，激活NO合成等产生过氧化物，促进神经细胞凋亡，加重神经损伤（蛋白激酶C依赖性）。目前研究集中外周机制和中枢机制。顽固性癌痛和阿片药物治疗31神经病理性疼痛发病机制顽固性癌痛和阿片药物治疗31外周敏感化各种原因的神经损伤引起异位冲动异位冲动引发神经损伤部位和背根神经节细胞膜Na通道的密度增高被损伤的神经纤维自发放电,这些自发的异位冲动不断地传入脊髓,可引起和维持中枢敏感化。顽固性癌痛和阿片药物治疗32外周敏感化 各种原因的神经损伤引起异位冲动顽固性癌痛和阿片药外周敏感化河豚毒（TTX）敏感Na通道：介导神经冲动在神经纤维上的传导；河豚毒不敏感Na通道：与感受器电位的产生有关。小剂量的利多卡因可选择性地阻断河豚毒不敏感的Na通道，抑制异位冲动的产生，从而发挥镇痛作用。大剂量的利多卡因对二者都有阻断作用。顽固性癌痛和阿片药物治疗33外周敏感化河豚毒（TTX）敏感Na通道：介导神经冲动在神经背根神经节可塑性病理改变1、伤害刺激引起组织结构改变和异常信号传导通路的形成。2、C和A沉寂纤维活化。3、A神经与C和A神经形成异常突触联系，参与疼痛传递。4、交感神经与A神经形成篮状结构，参与疼痛传递。5、上位中枢痛觉传导通路的再建。顽固性癌痛和阿片药物治疗34背根神经节可塑性病理改变顽固性癌痛和阿片药物治疗34交感神经在神经病理性疼痛中的作用神经瘤内含有传导痛觉的（A和C）纤维和交感神经的节后纤维；神经损伤后交感神经节后纤维发出侧枝，在背根神经节神经元周围形成篮状结构内含有P物质、CGRP等兴奋性神经递质。交感神经兴奋可易化或直接兴奋感觉传入神经元。这些发现可以解释为什么神经损伤后，交感神经兴奋引起或加重疼痛。顽固性癌痛和阿片药物治疗35交感神经在神经病理性疼痛中的作用神经瘤内含有传导痛觉的（A感神经对损伤感觉神经元的兴奋作用外周神经损伤后，交感神经向背根节内发芽，围绕背根节的细胞体特别是大细胞形成篮状结构。电镜发现，交感神经末梢和背根节神经元之间形成直接或间接的对合，形似突触。同样在神经损伤处，交感神经纤维数目明显增加。交感神经向背根节和损伤的神经内长芽。交感神经对损伤神经细胞和临近正常神经细胞的这种异位支配，使交感神经参与神经源性痛的形成。顽固性癌痛和阿片药物治疗36感神经对损伤感觉神经元的兴奋作用 外周神经损伤后，交感神经向对感觉神经元异位支配外周神经损伤后，交感神经对感觉神经元的异位支配，使感觉神经元，特别是受损神经元的兴奋性增加，从而使传到脊髓背角的异位冲动增加。几种不同的神经源性痛大鼠模型的研究证明，全身或局部应用酚妥拉明，能阻断自发或去甲肾上腺素诱发的放电，同时抑制痛觉过敏。顽固性癌痛和阿片药物治疗37对感觉神经元异位支配外周神经损伤后，交感神经对感觉神经元的异在病理性疼痛中的免疫机制当神经损伤后，可暴露出神经纤维上的P0和P2蛋白，形成相应抗体，使神经纤维受到攻击；补体攻击神经纤维；T淋巴细胞侵入神经干并被激活，产生多种细胞因子，如白细胞介素II、肿瘤坏死因子等。细胞因子又刺激施万细胞（Schwann cell）和巨噬细胞产生炎症前细胞因子和活性氧簇，最终引起神经纤维脱髓鞘，纤维溃变，导致神经病理性疼痛。顽固性癌痛和阿片药物治疗38在病理性疼痛中的免疫机制 当神经损伤后，顽固性癌痛和阿片药物中枢敏感化1883年Sturge提出切断神经前，最好先局部麻醉，以免切断神经引起的冲动传入中枢。1983年Woolf用动物试验证实，组织、神经损伤或强烈刺激初级传入C纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，这一现象被称之为中枢敏感化（central sensitization）。顽固性癌痛和阿片药物治疗39中枢敏感化 1883年Sturge提出切断神经前，最好先局部中枢敏感化初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递可塑性变化是中枢敏感化的主要原因 C纤维诱发电位的长时程增强（LTP）是一种“痛记忆”。该记忆是中枢敏感化和痛觉过敏的神经基础。顽固性癌痛和阿片药物治疗40中枢敏感化初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递可塑性变疼痛的记忆和痛觉致敏谷氨酸是脊髓背角化学性突触传递的主要递质，谷氨酸受体有亲离子型谷氨酸受体和代谢型谷氨酸受体。亲离子型谷氨酸受体分为AMPA和NMDA受体。谷氨酸作用于AMPA受体引起Na通道的开放，导致Na内流，介导兴奋性突触传递。NMDA受体不参与正常的突触传递，NMDA受体通道开放引起Ca2内流，突触后神经元内Ca2升高。在海马有两种LTP，一种是NMDA受体依赖性的，另一种非NMDA受体依赖性的。阻断NMDA受体可防止LTP的产生。顽固性癌痛和阿片药物治疗41疼痛的记忆和痛觉致敏谷氨酸是脊髓背角化学性突触传递的主要递质背角神经元的敏化改变突触前的刺激方式，可增强突触的效应，即相应地产生长时程增强效应(LTP)。在脊髓背角也能诱发出长时程增强效应，突触后Ca2+浓度和蛋白激酶活性的变化在LTP的发生过程中起着关键性作用。外周神经损伤后，脊髓背角在外周异位冲动的兴奋下，发生长时程增强效应，引起脊髓背角神经元的敏化。顽固性癌痛和阿片药物治疗42背角神经元的敏化改变突触前的刺激方式，可增强突触的效应，即相脊髓背角神经元敏化表现对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏反应阈值降低，属于低的正常范围的非伤害性刺激也能诱发反应：痛觉超敏感受野增大：牵涉痛自发性冲动发放增加：自发性疼痛顽固性癌痛和阿片药物治疗43脊髓背角神经元敏化表现对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏顽固性兴奋性氨基酸(EAAs)和甲基门冬氨酸受体(NMDA)在脊髓背角神经元敏化中的作用谷氨酸受体是脊髓初级传入的主要受体与疼痛的传导具有密切的关系。不同性质疼痛由不同的受体亚型介导，浅表痛：由NMDA受体介导；皮肤痛使用氯胺酮时，背根神经节神经元电活动明显受到抑制，但当使用NMDA受体拮抗剂时，对电活动影响较小；深部痛：由非甲基门冬氨酸受体介导。深部痛使用ketamine，对电活动影响较小，而使用非甲基门冬氨酸受体拮抗剂时，动物电活动明显抑制。顽固性癌痛和阿片药物治疗44兴奋性氨基酸(EAAs)和甲基门冬氨酸受体(NMDA)在脊髓明胶质细胞与吗啡耐受和痛觉传导脊髓胶质细胞与甲基门冬氨酸受体介导长时程增强效应的关系在以往实验中被发现，在动物发生吗啡耐受时，脊髓胶质细胞异常活跃，但此时如果使用一种化学药品暂时选择性地阻断胶质细胞功能。吗啡镇痛作用恢复。这说明胶质细胞在吗啡耐受和痛觉传导方面具有较大的作用。顽固性癌痛和阿片药物治疗45明胶质细胞与吗啡耐受和痛觉传导脊髓胶质细胞与甲基门冬氨酸受体吗啡耐受是神经元突触可塑性的一个重要指标慢性痛也是一个学习记忆过程.实验研究发现，连续9天注射吗啡，星形胶质细胞标记物(GFAP)明显增强，此时在脊髓施加早形胶质细胞功能抑制剂Fluorocitrate(FC)，能减弱吗啡耐受引起的星形胶质细胞标记物的增强效应。顽固性癌痛和阿片药物治疗46吗啡耐受是神经元突触可塑性的一个重要指标慢性痛也是一个学习记中枢痛觉致敏化1、背角抑制性中间神经元功能弱化。2、下行痛觉抑制系统功能减弱。3、中枢痛觉神经元兴奋性增高。4、Na通道功能增强，K通道功能减弱。5、GABA、甲基门冬氨酸、NK1等受体功能改变。6、细胞因子（炎症因子等）的作用等。7、背角阿片受体内部活度下调，阿片药物耐受。8、疼痛记忆改变。顽固性癌痛和阿片药物治疗47中枢痛觉致敏化顽固性癌痛和阿片药物治疗47阻断疼痛通道阻断疼痛通道局部麻醉局部麻醉利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因神经毁损性阻滞术神经毁损性阻滞术化学性阻滞术：酒精、苯酚阻滞术化学性阻滞术：酒精、苯酚阻滞术物理性阻滞术：射频热凝固术物理性阻滞术：射频热凝固术顽固性癌痛和阿片药物治疗48阻断疼痛通道顽固性癌痛和阿片药物治疗48阿片耐受性阿片耐受性疼痛疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛交感神经相关性疼痛交感神经相关性疼痛肌痉挛性疼痛肌痉挛性疼痛顽固性癌痛和阿片药物治疗49阿片耐受性疼痛顽固性癌痛和阿片药物治疗49阿片阿片半耐受性疼痛半耐受性疼痛半反应性疼痛半反应性疼痛软组织软组织骨转移骨转移肌内侵润肌内侵润神经疾病性神经疾病性颅压升高颅压升高顽固性癌痛和阿片药物治疗50阿片半耐受性疼痛半反应性疼痛顽固性癌痛和阿片药物治疗50阿片反应性疼痛但不用阿片药阿片反应性疼痛但不用阿片药某某些些疼疼痛痛对对阿阿片片类类药药物物有有很很好好的的反反应应，但但如如果果病病人人有有以以下下功功能能性性胃胃肠肠性性疼疼痛痛，则则为为阿阿片片类类药药物禁忌证：物禁忌证：胃胀综合征胃胀综合征便秘疼痛便秘疼痛肠激惹综合征。肠激惹综合征。用用阿阿片片药药疼疼痛痛可可有有缓缓解解，但但最最终终会会把把事事情情弄弄坏坏,如麻痹性肠梗阻如麻痹性肠梗阻,便秘性毒血症便秘性毒血症顽固性癌痛和阿片药物治疗51阿片反应性疼痛但不用阿片药某些疼痛对阿片类药物有很好的反应，神经病理性癌痛的治疗神经病理性癌痛的治疗合并应用初级和次级镇痛药合并应用初级和次级镇痛药例如吗啡例如吗啡NSAID三环类抗抑郁药抗惊厥药。三环类抗抑郁药抗惊厥药。吗啡和布比卡因可乐定吗啡和布比卡因可乐定毁损性神经阻滞毁损性神经阻滞顽固性癌痛和阿片药物治疗52神经病理性癌痛的治疗合并应用初级和次级镇痛药顽固性癌痛和阿片椎管内脊髓止痛椎管内脊髓止痛特别是那些与癌瘤有关的神经丛病特别是那些与癌瘤有关的神经丛病所用药物有：所用药物有：吗啡吗啡吗啡和布比卡因吗啡和布比卡因吗啡和可乐定吗啡和可乐定吗啡、布比卡因和可乐定吗啡、布比卡因和可乐定顽固性癌痛和阿片药物治疗53椎管内脊髓止痛特别是那些与癌瘤有关的神经丛病顽固性癌痛和阿片皮下注射皮下注射皮下注射氯胺酮加口服吗啡皮下注射氯胺酮加口服吗啡或皮下注射吗啡或皮下注射吗啡是是治治疗疗神神经经病病理理性性疼疼痛痛另另两两个个可可选选择择的的药物疗法药物疗法顽固性癌痛和阿片药物治疗54皮下注射皮下注射氯胺酮加口服吗啡顽固性癌痛和阿片药物治疗54神经压迫性痛神经压迫性痛神神经经压压迫迫性性痛痛对对阿阿片片药药物物的的反反应应优优于于神神经病理性痛经病理性痛联联合合应应用用吗吗啡啡和和皮皮质质类类固固醇醇可可缓缓解解神神经经压迫性痛，压迫性痛，单独应用吗啡无效单独应用吗啡无效顽固性癌痛和阿片药物治疗55神经压迫性痛 神经压迫性痛对阿片药物的反应优于神经病理性痛顽多多数数癌癌痛痛患患者者经经三三阶阶梯梯治治疗疗，疼疼痛痛缓缓解解率提高。率提高。少少数数癌癌痛痛患患者者疗疗效效不不满满意意，应应考考虑虑其其它它方法。方法。近近年年来来射射频频神神经经毁毁损损术术用用于于癌癌痛痛治治疗疗获获得得良良好好效效果果，为为少少数数顽顽固固性性癌癌痛痛患患者者提提供了新的选择供了新的选择。神经阻滞治疗癌痛神经阻滞治疗癌痛顽固性癌痛和阿片药物治疗56多数癌痛患者经三阶梯治疗，疼痛缓解率提高。神经阻滞治疗癌痛顽射频疼痛治疗射频疼痛治疗顽固顽固性癌痛性癌痛是利用可控温度是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位盘等部位使其蛋白质凝固使其蛋白质凝固阻断神经冲动的传导阻断神经冲动的传导是一种物理性神经组滞疗法是一种物理性神经组滞疗法用于药物治疗无效的疼痛用于药物治疗无效的疼痛顽固性癌痛和阿片药物治疗57射频疼痛治疗顽固性癌痛是利用可控温度顽固性癌痛和阿片药物治疗辅助药物治疗辅助药物治疗辅助药物在癌症患者的治疗中是必要的，有下列3种原因之一治疗镇痛药物的不良作用（如，抗呕吐药物和缓泻药物）加强疼痛缓解治疗伴随的心理学的障碍如：失眠、焦虑、抑郁及精神病。顽固性癌痛和阿片药物治疗58辅助药物治疗辅助药物在癌症患者的治疗中是必要的，有下列3种原阿片类药物相关的副作用阿片类药物相关的副作用副作用副作用口服长效阿片类口服长效阿片类药物的发生频率药物的发生频率毒性作用可随着耐毒性作用可随着耐受性的产生而降低吗？受性的产生而降低吗？便秘便秘非常常见非常常见不会不会镇静镇静常见常见会会恶心恶心常见常见会会认认 知知 功功 能能缺陷缺陷偶尔见到偶尔见到会会瘙痒瘙痒偶尔见到偶尔见到会会烦躁不安烦躁不安偶尔见到偶尔见到会会催催 眠眠 的的 表表象象罕见罕见会会肌阵挛肌阵挛口服途径罕见口服途径罕见不不会会呼吸抑制呼吸抑制非常罕见非常罕见会会顽固性癌痛和阿片药物治疗59阿片类药物相关的副作用副作用口服长效阿片类毒性作用可随着耐便 阿片类药物相关副作用的药物治疗阿片类药物相关副作用的药物治疗副作用治疗便秘大便软化剂、缓泻药镇静哌醋甲酯瘙痒苯海拉明、安泰乐恶心丙氯拉嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、恩丹西酮、抗组胺药烦躁不安氟哌啶醇呼吸抑制纳洛酮认知功能缺陷哌醋甲酯肌阵挛氯硝西泮、降低剂量、阿片类药物转换顽固性癌痛和阿片药物治疗60 阿片类药物相关副作用的药物治疗副作用治疗便秘大便软化剂、阿片类药的胃肠道问题恶心呕吐、轻微的腹部不适、便秘、气体性腹胀及功能性结肠梗阻。Kaufman提示阿片药引起便秘减慢近端结肠的运输和抑制排便增加电解质和水在小肠及结肠的吸收增加回盲肠及肛门括约肌的紧张性顽固性癌痛和阿片药物治疗61阿片类药的胃肠道问题恶心呕吐、轻微的腹部不适、便秘、气体性腹肠道阿片受体阿片受体存在于肠道平滑肌及传入肠道的神经的各个水平2阿片受体及阿片受体在肠道运动性方面是最重要的。阿片药肠道作用包括中枢和外周阿片受体。口服和胃肠外给予阿片类药物可导致便秘，皮下应用吗啡减少大便次数及减慢运输。不仅肠腔内的阿片类药物可进入肠壁内的阿片受体，而且循环中的阿片类药物也可进入。顽固性癌痛和阿片药物治疗62肠道阿片受体阿片受体存在于肠道平滑肌及传入肠道的神经的各个水吗啡的致便秘作用主要来源于它对结肠运动的作用。吗啡通过中枢和外周部位两方面的作用刺激结肠的运动性。结肠运动性增强和结肠运输的延迟与紧张性收缩的加强和蠕动波减少有关。阿片肽参与对进食反应的结肠动力。顽固性癌痛和阿片药物治疗63吗啡的致便秘作用主要来源于它对结肠运动的作用。顽固性癌痛和阿镇吐药物镇吐药物最广泛应用的镇吐药物是那些阻断多巴胺受体的药物。甲氧氯普胺酚噻嗪类（丙氯拉嗪、异丙嗪）丁酰苯类（氟哌啶醇、氟哌利多）。顽固性癌痛和阿片药物治疗64镇吐药物 最广泛应用的镇吐药物是那些阻断多巴胺受体的药物。顽镇吐药物镇吐药物甲氧氯普胺通过中枢及作用于胃动力两方面而起作用，通过拮抗存在于胃肠道及可能也存在于中枢神经的5-HT3受体，大于13mg/kg的剂量作为1个镇吐药物发挥作用，因为其多巴胺受体拮抗作用，会出现锥体外系副作用。丁酰苯类通过阻断位于化学感受器触发区的多巴胺受体而起作用，大剂量时也可能出现相同的锥体外系副作用。5HT3受体拮抗剂的发展如格拉尼西隆granisetron）、恩丹西酮（ondansetron）及曲匹西隆tropisetron），是恶心及呕吐治疗的重要进展。顽固性癌痛和阿片药物治疗65镇吐药物 甲氧氯普胺通过中枢及作用于胃动力两方面而起作用，通恶心开始应用1种阿片类药物时有恶心，可同时给予1种神经安定镇吐药物（如氟哌啶醇12mg，每天1次，增加至最大量5mg）。丙氯拉嗪是有用的替代药物，每8h应用5mg，增加到每4h应用10mg的最大剂量。应用吗啡的患者出现对神经安定药物无反应的恶心呕吐，可能是因为药物引起的胃排空延迟，在这样的患者中，可将神经安定药物更换成甲氧氯普胺（每8h应用10mg，逐渐增加至最大剂量每4h应用20mg）。顽固性癌痛和阿片药物治疗66恶心开始应用1种阿片类药物时有恶心，可同时给予1种神经安定镇顽固性癌痛和阿片药物治疗培训ppt课件67肠梗阻奥曲肽（octreotide）对于缓解难治的恶性肿瘤肠梗阻是1种有效的药物。通过降低胃肠道激素水平及对梗阻肿瘤的直接抗肿瘤作用，发挥对小肠黏膜层吸收前的作用及改善胃肠道动力的作用。开始以每天0.3mg至0.6mg的剂量（平均，0.44mg）通过皮下连续输注。顽固性癌痛和阿片药物治疗68肠梗阻奥曲肽（octreotide）对于缓解难治的恶性肿瘤肠辅助镇痛药物辅助镇痛药物是指1种药物其主要的适应证不是疼痛缓解，但在一定环境下可镇痛或增强其它药物的镇痛效果。最常见的癌痛辅助镇痛药物有皮质类固醇、抗惊厥药及抗抑郁药。对于在疼痛缓解和阿片类药物副作用之间不能获得满意的平衡的患者发挥重要作用。分为一般目的辅助镇痛药物及用于神经源性、骨、或内脏疼痛的特效药物。顽固性癌痛和阿片药物治疗69辅助镇痛药物 是指1种药物其主要的适应证不是疼痛缓解，但在一皮质类固醇皮质类固醇药物反应的疼痛：颅内压增高、急性脊髓压迫、上腔静脉综合征、转移性骨痛、由浸润或压迫引起的神经性疼痛、症状性淋巴水肿及肝脏被膜扩张。患者通常接受相对小的剂量（例如，地塞米松12mg，每天2次）。高剂量的短疗程（如静脉地塞米松100mg，首次剂量后继之以每天96mg，分次剂量给药）可帮助处理与神经性损害（如：神经丛病或硬脊膜外脊髓压迫）有关的严重疼痛的急性发作，或对阿片类药物无反应的骨转移。顽固性癌痛和阿片药物治疗70皮质类固醇皮质类固醇药物反应的疼痛：颅内压增高、急性脊髓压迫皮质类固醇在所有情况下，在疼痛减轻后逐渐降低剂量至维持疼痛缓解所需的最小剂量。有时适于改善情绪有时需要其抗炎作用有时作为镇吐药物及食欲刺激药物遵循低剂量治疗方案。注意肌病、高血糖、或精神异常等。顽固性癌痛和阿片药物治疗71皮质类固醇在所有情况下，在疼痛减轻后逐渐降低剂量至维持疼痛缓神经性疼痛的辅助药物神经性疼痛的辅助药物辅助药物对成功治疗神经性疼痛相当重要。适应证：选择性抗抑郁药物 口服给予的局部麻醉药 抗惊厥药物及其他药物。为了选择药物，要鉴别连续性、撕裂样及交感神经维持性疼痛。考虑对辅助药物的反应有很大的患者间及患者自身差异顽固性癌痛和阿片药物治疗72神经性疼痛的辅助药物辅助药物对成功治疗神经性疼痛相当重要。常用的抗惊厥药物卡马西平和丙戊酸。卡马西平引起酶诱导，从而增强其自身代谢，因此不良作用（如困倦、共济失调）随时间改善。卡马西平可加重事先存在的化学治疗引起的骨髓抑制。丙戊酸的血浆半衰期长而且具有镇静作用，因为药物在体内蓄积，所以有必要减少较高的剂量。顽固性癌痛和阿片药物治疗73常用的抗惊厥药物卡马西平和丙戊酸。顽固性癌痛和阿片药物治疗7加巴喷丁加巴喷丁 neurontinneurontin在带状疱疹神经痛和三叉神经痛有良好疗效。加巴喷丁促进GABA释放并可作用于N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体部位。比其他用于神经性疼痛治疗的抗惊厥药物副作用少，因此使更大范围的剂量滴定更容易。初剂量300mg，每天2次，根据耐受增加此剂量次数至每天4次，如果症状持续，将剂量增加至每天2 400mg的平均剂量。最常见副作用是眩晕，其次是嗜睡、共济失调和眼球震颤，常随着连续应用而变弱。顽固性癌痛和阿片药物治疗74加巴喷丁 neurontin 在带状疱疹神经痛和三叉神经痛有三环类抗抑郁药物控制烧灼性疼痛、抑郁及睡眠紊乱Max认为疼痛特点不能预测对抗抑郁药的反应。去甲替林比阿米替林镇静作用小去甲丙咪嗪相对没有镇静作用且有最小的抗胆碱能作用。开始剂量为10mg，多用2550mg。只要能耐受尽快将剂量增加至3050mg（通常表现为镇静、体位性低血压及口干）。以后，每周增加剂量直到疼痛缓解或副作用不进一步增加。在数天50100mg的剂量后，许多患者出现独立于情绪改变之外的疼痛减轻。顽固性癌痛和阿片药物治疗75三环类抗抑郁药物 控制烧灼性疼痛、抑郁及睡眠紊乱顽固性癌痛和骨痛的辅助药物骨痛的辅助药物转移性骨痛的最常用的放射性药物是89锶、氯化锶、186铼、32磷、153钐及硝酸镓，需要前瞻性临床研究以评估这些药物对疼痛性骨转移癌症患者的作用。顽固性癌痛和阿片药物治疗76骨痛的辅助药物 转移性骨痛的最常用的放射性药物是顽固性癌痛和二磷酸盐通过减少骨吸收而抑制骨更新直接地抑制破骨细胞的功能及其补充间接通过刺激成骨细胞二磷酸盐也可缩短破骨细胞的生存时间帕米膦酸钠（pamidronate）依替膦酸钠（etidronate）替鲁膦酸盐（tiludronate）阿仑磷酸钠（alendronate）伊拜膦酸盐（ibandronate）。顽固性癌痛和阿片药物治疗77二磷酸盐 通过减少骨吸收而抑制骨更新顽固性癌痛和阿片药物治疗内脏痛的辅助药物内脏痛的辅助药物文献对辅助药物治疗膀胱痉挛、里急后重性疼痛以及肠绞痛的潜在效果并不支持用NSAIDs实验治疗可能对有疼痛性膀胱痉挛的患者有帮助。虽然对疼痛性直肠痉挛不存在很好的既定的药物治疗方案，但硫氮卓酮在痉挛性肛门痛治疗方面有帮助。顽固性癌痛和阿片药物治疗78内脏痛的辅助药物文献对辅助药物治疗膀胱痉挛、里急后重性疼痛精神药物精神药物缓解疼痛（如抗抑郁药物治疗神经痛）镇吐，如氟哌啶醇治疗阿片类药物引起的恶心抗焦虑药物，（如氯硝西泮或阿普唑仑。一些患者夜间需要应用镇静药物可辨认的抑郁而需要抗抑郁药同时应用2种中枢作用的药物（如阿片类药物和精神药物或2种精神药物一起），对身体虚弱的和营养不良的患者更容易产生镇静。顽固性癌痛和阿片药物治疗79精神药物 缓解疼痛（如抗抑郁药物治疗神经痛）顽固性癌痛和阿片 谢 谢顽固性癌痛和阿片药物治疗80 谢 谢顽固性癌痛和阿片药物治疗80