顽固性高血压原因和处置培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义n n指尽管应用了3种的降压药物，患者血压仍不能达标，其中一种为利尿剂，而且所有药物的剂量均已达到最佳n n3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可逆原因的高危患者n n控制不佳的高血压包括了药物包括了药物依从性依从性不佳和不佳和治疗方案不合理治疗方案不合理的的患者和患者和真正真正的顽固性高血压的顽固性高血压 定义定义指尽管应用了指尽管应用了3种的降压药物，患者血压仍不能达标，其中种的降压药物，患者血压仍不能达标，其中1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学要点n n顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收收缩压持续升高缩压持续升高n n顽固性高血压的危险因素包括顽固性高血压的危险因素包括老年老年、基线时血压水平、基线时血压水平较高、较高、肥胖肥胖、盐摄入量过高盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。室肥厚、黑人及女性等。慢性肾病慢性肾病是对治疗抵抗的最是对治疗抵抗的最强预测因子强预测因子n n目前有关顽固性高血压的目前有关顽固性高血压的遗传学评估方法遗传学评估方法及研究资料及研究资料都非常有限都非常有限流行病学要点流行病学要点顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患病率n n不清楚，临床试验：2030%n n降压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）入选了33000例患者研究结束后，研究结束后，27%27%的患者应用了的患者应用了33种降压药种降压药物。有物。有49%49%的患者用的患者用1 1或或2 2种降压药物能控制种降压药物能控制血压，换一个角度看，血压，换一个角度看，约一半患者需要约一半患者需要33种种降压药物才能控制血压降压药物才能控制血压 患病率患病率不清楚，临床试验：不清楚，临床试验：2030%3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预后n n和容易控制的高血压相比，没有被特别评估n n可能更差血压长期控制不佳血压长期控制不佳常伴有心血管危险因素，常伴有心血管危险因素，DMDM、CKDCKD、LVHLVH和睡眠呼吸暂停和睡眠呼吸暂停预后和容易控制的高血压相比，预后和容易控制的高血压相比，没有被特别评估没有被特别评估4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病人特点病人特点病人特点5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病人特点n n顽固性高血压的主要问题是收缩压控制不满意在在FraminghamFramingham研究人群中，研究人群中，舒张压舒张压控制在控制在9090mmHgmmHg之内的患者能达到之内的患者能达到90%90%，而，而收缩压收缩压小小于于140mmHg140mmHg的患者仅有的患者仅有49%49%ALLHATALLHAT研究也发现有类似的问题，有研究也发现有类似的问题，有92%92%的患者的患者舒张压舒张压能控制在能控制在90mmHg90mmHg内，仅有内，仅有67%67%患者的收缩压患者的收缩压140mmHg133mol/L133mol/L（1.5mg/dl1.5mg/dl）为定义的慢性）为定义的慢性肾脏肾脏疾病（疾病（CKDCKD），），其他预测因素还包括糖尿病其他预测因素还包括糖尿病等等病人特点在病人特点在ALLHAT研究中研究中8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。假性抵抗n n血压测量问题血压测量不准确血压测量不准确有可能导致医生认为治疗效果有可能导致医生认为治疗效果不满意不满意 最常见的错误是测量血压前患者最常见的错误是测量血压前患者没有休息没有休息 其次是其次是血压袖带太小血压袖带太小 有研究显示这两个问题在临床中相当常见有研究显示这两个问题在临床中相当常见 假性抵抗血压测量问题假性抵抗血压测量问题9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。假性抵抗n n药物依从性差 回顾性研究显示，回顾性研究显示，40%40%的首诊高血压患者在一年内的首诊高血压患者在一年内将中断药物治疗将中断药物治疗 在在5 51010年内，坚持服药的患者不足年内，坚持服药的患者不足40%40%停服药物者多为在基层医院就诊的高血压患者，在停服药物者多为在基层医院就诊的高血压患者，在专科门诊就诊的患者停药率较低专科门诊就诊的患者停药率较低 如果是因为药物依从性差导致的高血压控制不满意，如果是因为药物依从性差导致的高血压控制不满意，不能把他们归结为顽固性高血压而寻找有无继发性不能把他们归结为顽固性高血压而寻找有无继发性高血压的问题高血压的问题 假性抵抗药物依从性差假性抵抗药物依从性差10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。假性抵抗n n白大衣效应（white-coateffect）顽固性高血压患者中白大衣效应常见，有研顽固性高血压患者中白大衣效应常见，有研究发现究发现20%20%30%30%的患者存在白大衣效应的患者存在白大衣效应存在白大衣效应的顽固性高血压患者的存在白大衣效应的顽固性高血压患者的靶器靶器官损害程度轻于持续性高血压患者官损害程度轻于持续性高血压患者 假性抵抗白大衣效应（假性抵抗白大衣效应（white-coateffect）11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生活方式因素n n肥胖 和严重高血压相关和严重高血压相关 肥胖高血压患者的血压较高，需要应用多种药物降肥胖高血压患者的血压较高，需要应用多种药物降压，压，肥胖是顽固性高血压患者的常见特征肥胖是顽固性高血压患者的常见特征 肥胖与高血压之间的关系比较复杂，目前尚未阐明肥胖与高血压之间的关系比较复杂，目前尚未阐明其机制其机制 排钠受损排钠受损 交感神经系统激活交感神经系统激活 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮激活醛固酮激活生活方式因素肥胖生活方式因素肥胖12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生活方式因素n n高钠盐摄入可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更大，如老年人、黑人和大，如老年人、黑人和CKDCKD患者患者顽固性高血压患者中高盐摄入者是常见的顽固性高血压患者中高盐摄入者是常见的有一项研究分析有一项研究分析2424小时的尿钠排泄发现，顽小时的尿钠排泄发现，顽固性高血压患者的日摄盐量在固性高血压患者的日摄盐量在10g10g以上以上 生活方式因素高钠盐摄入生活方式因素高钠盐摄入13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生活方式因素n n饮酒大量饮酒者不但易患高血压，而且易发生顽大量饮酒者不但易患高血压，而且易发生顽固性高血压固性高血压一项研究通过一项研究通过2424小时动态血压监测发现，重小时动态血压监测发现，重度饮酒者戒酒后，血压下降度饮酒者戒酒后，血压下降7.2/6.6mmHg7.2/6.6mmHg，高血压的患病率从高血压的患病率从42%42%下降至下降至12%12%生活方式因素饮酒生活方式因素饮酒14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物因素n n有几类药物可增加血压，导致高血压的控制不满意 荟萃分析表明，非甾体抗炎药（荟萃分析表明，非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）可使平均）可使平均动脉压升高约动脉压升高约5.0mmHg5.0mmHg，其他研究也发现，其他研究也发现NSAIDNSAID使使利尿剂、血管紧张素转化酶（利尿剂、血管紧张素转化酶（ACEACE）抑制剂、血管）抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（紧张素受体拮抗剂（ARBARB）和）和 受体阻滞剂的降压受体阻滞剂的降压效果减弱效果减弱药物因素有几类药物可增加血压，导致高血压的控制不满意药物因素有几类药物可增加血压，导致高血压的控制不满意15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物因素 NSAIDNSAID仅有轻度的升压作用，但易感人群服用仅有轻度的升压作用，但易感人群服用NSAIDNSAID后可发生体液潴留、血压升高和后可发生体液潴留、血压升高和/或急性肾或急性肾脏疾病，原因可能是抑制了肾脏前列腺素的生成，脏疾病，原因可能是抑制了肾脏前列腺素的生成，特别是前列腺素特别是前列腺素E E2 2和前列腺素和前列腺素I I2 2，随之导致水钠潴，随之导致水钠潴留。留。老年人、糖尿病和老年人、糖尿病和CKDCKD患者是易感人群患者是易感人群 选择性选择性COX-2COX-2抑制剂也有类似的作用抑制剂也有类似的作用药物因素药物因素NSAID仅有轻度的升压作用，但易感人群服用仅有轻度的升压作用，但易感人群服用NSAI16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物因素糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，使血压明显升高使血压明显升高含有麻黄和甘草的中药以及慢性肾病患者应含有麻黄和甘草的中药以及慢性肾病患者应用的红细胞生成素也有升压作用用的红细胞生成素也有升压作用 药物因素糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，使血压明显升高药物因素糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，使血压明显升高17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率不详常见的原因：睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、常见的原因：睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、原发性醛固酮增多症（原醛）和肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症（原醛）和肾动脉狭窄少见原因：嗜铬细胞瘤、库兴综合征、甲状少见原因：嗜铬细胞瘤、库兴综合征、甲状旁腺机能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤旁腺机能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤继发原因继发原因相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n睡眠呼吸暂停综合征 常见常见 一项研究评价了一项研究评价了4141例顽固性高血压患者，发现有例顽固性高血压患者，发现有8383为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性 横断面研究也发现，睡眠呼吸暂停越严重，高血压横断面研究也发现，睡眠呼吸暂停越严重，高血压就越难以控制就越难以控制 原因可能是呼吸暂停导致原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加缺氧或上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高加和体液潴留共同导致了血压升高继发原因睡眠呼吸暂停综合征继发原因睡眠呼吸暂停综合征19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n原发性醛固酮增多症远比想象中的常见原发性醛固酮增多症远比想象中的常见 一项对一项对600600例高血压患者的研究发现，例高血压患者的研究发现，原醛的患病率为原醛的患病率为6.16.1，重度高血压的患者中重度高血压的患者中(180(180110mmHg)110mmHg)，原醛的患，原醛的患病率高达病率高达1313n n很多研究发现很多确诊的原醛患者并无低钾血症，很多研究发现很多确诊的原醛患者并无低钾血症，提示出现提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚高血压较早，而发生血钾异常较晚n n原醛在顽固性高血压患者中所占的比例约原醛在顽固性高血压患者中所占的比例约2020左右左右n n研究表明原发性醛固酮增多症较高的患病率可能与肥胖的发研究表明原发性醛固酮增多症较高的患病率可能与肥胖的发生率增加有关生率增加有关继发原因原发性醛固酮增多症远比想象中的常见继发原因原发性醛固酮增多症远比想象中的常见20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n嗜铬细胞瘤 高血压患者中嗜铬细胞瘤的高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为患病率为0.10.10.60.6，在顽固性高血压患者中患病率不详在顽固性高血压患者中患病率不详 临床表现多样，临床表现多样，9595 的患者有高血压表现，其中的患者有高血压表现，其中5050为持续性的高血压为持续性的高血压 主要临床特点是血压波动大，同时伴有头痛、心悸、主要临床特点是血压波动大，同时伴有头痛、心悸、大汗，症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素大汗，症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关水平有关继发原因嗜铬细胞瘤继发原因嗜铬细胞瘤21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n嗜铬细胞瘤 尽管目前的诊断技术大有提高，但尽管目前的诊断技术大有提高，但从症状发作到最从症状发作到最后确诊一般需要后确诊一般需要3 3年时间年时间 一项尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高，在所一项尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高，在所有嗜铬细胞瘤导致死亡的患者中，有嗜铬细胞瘤导致死亡的患者中，7575 为漏诊病例为漏诊病例 测定血浆测定血浆游离儿茶酚胺（甲氧基肾上腺素和甲氧基游离儿茶酚胺（甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素水平去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性诊断嗜铬细胞瘤的敏感性9999，特异性特异性8989，是最好的筛查手段是最好的筛查手段继发原因嗜铬细胞瘤继发原因嗜铬细胞瘤22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n库兴综合征库兴综合征 7070 9090的库兴综合征患者有高血压表现，一项研究的库兴综合征患者有高血压表现，一项研究发现其中有发现其中有1717 为顽固性高血压为顽固性高血压 靶器官损害更为严重，总体心血管危险较高靶器官损害更为严重，总体心血管危险较高，因为患者，因为患者还可能存在糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸暂停和高脂还可能存在糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸暂停和高脂血症等危险因素血症等危险因素 导致高血压的机制涉及导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活盐皮质激素受体的激活，因此，因此，常用降压药物的效果不佳，外科切除分泌盐皮质激素的常用降压药物的效果不佳，外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。治疗库兴综合征的最肿瘤有效降低血压。治疗库兴综合征的最有效的药物是有效的药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮继发原因库兴综合征继发原因库兴综合征23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n肾实质病变 CKDCKD是血压难以控制的重要因素是血压难以控制的重要因素 在一项横断面研究中，大部分在一项横断面研究中，大部分CKDCKD患者患者(肌酐肌酐1.6mg1.6mgd1)d1)尽管接受了平均尽管接受了平均3 3种降压药物治疗，能种降压药物治疗，能将血压将血压控制在控制在13013080mmHg80mmHg以下的患者仅有以下的患者仅有1515 ALLHATALLHAT研究中，肌酐水平在研究中，肌酐水平在1.5mg1.5mgdldl以上的以上的CKDCKD患者是血压控制不满意的强有力的预测因素患者是血压控制不满意的强有力的预测因素继发原因肾实质病变继发原因肾实质病变24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n肾动脉狭窄 接受导管检查的高血压患者中，有接受导管检查的高血压患者中，有2020以上存在单侧或以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄(狭窄程度狭窄程度7070)，但这种程度的管腔，但这种程度的管腔狭窄对高血压的影响不详狭窄对高血压的影响不详 顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见，尤其是老年顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见，尤其是老年患者患者 有一项研究发现在有一项研究发现在5050岁到高血压中心就诊的患者中，岁到高血压中心就诊的患者中，有有12.712.7为继发性高血压，为继发性高血压，最常见的继发性高血压是最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占肾动脉狭窄，占3535继发原因肾动脉狭窄继发原因肾动脉狭窄25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n肾动脉狭窄 9090 以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，老年人、吸烟者、并存其他部位的动脉粥样硬化老年人、吸烟者、并存其他部位的动脉粥样硬化性疾病性疾病(特别是外周动脉疾病特别是外周动脉疾病)、不明原因的肾功、不明原因的肾功能不全等因素提示患者可能存在肾动脉狭窄能不全等因素提示患者可能存在肾动脉狭窄 超声、核磁共振血管显像超声、核磁共振血管显像(MRA)(MRA)和和CTCT血管显像等无血管显像等无创检查可用于筛查肾动脉狭窄创检查可用于筛查肾动脉狭窄继发原因肾动脉狭窄继发原因肾动脉狭窄26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。继发原因n n糖尿病经常和高血压并存 ALLHATALLHAT研究中，糖尿病是血压控制不佳的预测因素研究中，糖尿病是血压控制不佳的预测因素 临床试验发现，合并糖尿病的高血压患者需要临床试验发现，合并糖尿病的高血压患者需要2.82.84.24.2种降压药物才能使血压达标种降压药物才能使血压达标 胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增殖和钠潴胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增殖和钠潴留，使血压恶化留，使血压恶化 继发原因继发原因糖尿病经常和高血压并存糖尿病经常和高血压并存27本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评估n n依从性评估n n正确测量血压n n体检n n动态血压监测n n生化检查n n无创影像学检查评估依从性评估评估依从性评估28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断治疗建议n n1.确认治疗抵抗患者诊室血压140/90mmHg(糖尿病或慢性肾病者130/80mmHg)，已按最佳剂量服用3种降压药物(包括一种利尿剂)；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服4种降压药物诊断治疗建议诊断治疗建议1.确认治疗抵抗确认治疗抵抗患者诊室血压患者诊室血压140/29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断治疗建议n n2.排除假性抵抗患者是否依从治疗方案患者是否依从治疗方案?获取家中、工作时或动态血压值以排除白大获取家中、工作时或动态血压值以排除白大衣效应衣效应n n3.确认并逆转相关的生活方式因素肥胖；欠缺运动；过量摄入酒精；高盐、低肥胖；欠缺运动；过量摄入酒精；高盐、低纤维饮食纤维饮食 诊断治疗建议诊断治疗建议2.排除假性抵抗排除假性抵抗30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断治疗建议n n4.停用干扰药物或将其减至最小剂量 非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药(NSAID)(NSAID)拟交感神经药物拟交感神经药物(节食丸、解充血药、可卡因节食丸、解充血药、可卡因)中枢神经兴奋药物中枢神经兴奋药物(哌甲酯、右旋安非他命、苯丙哌甲酯、右旋安非他命、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼胺、去氧麻黄碱、莫达非尼)口服避孕药口服避孕药 环孢素环孢素AA 促红细胞生成素促红细胞生成素 糖皮质激素糖皮质激素 甘草甘草 麻黄麻黄诊断治疗建议诊断治疗建议4.停用干扰药物或将其减至最小剂量停用干扰药物或将其减至最小剂量31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断治疗建议n n5.筛查继发性高血压原因 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多眠过多)原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(醛固酮醛固酮/肾素比升高肾素比升高)慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(肌酐清除率肌酐清除率30ml/min)30ml/min)肾动脉狭窄肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化功能恶化 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛发作性高血压、心悸、多汗、头痛)库欣综合征库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积脂肪堆积)主动脉缩窄主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音)诊断治疗建议诊断治疗建议5.筛查继发性高血压原因筛查继发性高血压原因32本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断治疗建议n n6.药物治疗最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受体拮抗剂体拮抗剂联合应用不同作用机制的药物联合应用不同作用机制的药物慢性肾病和慢性肾病和(或或)接受强效血管扩张剂接受强效血管扩张剂(如米如米诺地尔诺地尔)的患者可使用襻利尿剂的患者可使用襻利尿剂诊断治疗建议诊断治疗建议6.药物治疗药物治疗33本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断治疗建议n n7.转诊至专科医师已知患有或可疑患有继发性高血压的患者已知患有或可疑患有继发性高血压的患者经经6 6个月治疗血压仍未控制的患者个月治疗血压仍未控制的患者诊断治疗建议诊断治疗建议7.转诊至专科医师转诊至专科医师34本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗要点n n非药物性建议包括减轻体重减轻体重限盐限盐减少酒精摄入减少酒精摄入增加体育锻炼增加体育锻炼高纤维低脂饮食等高纤维低脂饮食等治疗要点非药物性建议包括治疗要点非药物性建议包括35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗要点n n继发性高血压的治疗 虽然相关临床研究的结果并不统一，但虽然相关临床研究的结果并不统一，但持续气道正压持续气道正压通气通气(CPAP)(CPAP)有可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血有可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压控制情况，尤其在重度睡眠呼吸暂停和已接受降压压控制情况，尤其在重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治疗的患者中尤为突出治疗的患者中尤为突出 血管成形术在绝大多数情况下可改善血管成形术在绝大多数情况下可改善肾动脉纤维肌性肾动脉纤维肌性狭窄导致的高血压狭窄导致的高血压，但治疗后再狭窄的发生率为，但治疗后再狭窄的发生率为20%20%治疗要点继发性高血压的治疗治疗要点继发性高血压的治疗36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗要点n n药物治疗 多药联合治疗方案多药联合治疗方案 随药物数量、治疗剂量复杂性及费用的增加，患随药物数量、治疗剂量复杂性及费用的增加，患者的治疗依从性容易下降，因此应尽可能简化方者的治疗依从性容易下降，因此应尽可能简化方案，可采用每天案，可采用每天1 1次的长效复合制剂。对于药物次的长效复合制剂。对于药物选择的具体建议如下选择的具体建议如下:治疗要点药物治疗治疗要点药物治疗37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗要点n n1.1.利尿治疗利尿治疗 在所有降压药物中，在所有降压药物中，利尿剂是最有效的控制顽固性高血利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物压的药物，多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂，多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂而且需要正确地使用利尿剂 血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后可减少血浆容量，血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后可减少血浆容量，使血压得到有效控制，也可减少所需降压药物的数量使血压得到有效控制，也可减少所需降压药物的数量 对于多数患者，对于多数患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮的氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪降压效果优于氢氯噻嗪 对于对于慢性肾病慢性肾病(肌酐清除率肌酐清除率30ml/min)30ml/min)患者，患者，襻利尿剂襻利尿剂对容量和血压的控制可能是必需的对容量和血压的控制可能是必需的治疗要点治疗要点1.利尿治疗利尿治疗38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗要点n n2.2.联合治疗联合治疗 大量研究提示，联合使用两种不同种类的药物，可获大量研究提示，联合使用两种不同种类的药物，可获得累加的降压效果，特别是对于噻嗪类利尿剂得累加的降压效果，特别是对于噻嗪类利尿剂 对于已接受多种药物联合治疗者，盐皮质激素受体拮对于已接受多种药物联合治疗者，盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利，可进一步降低血压，且这抗剂，如螺内酯、阿米洛利，可进一步降低血压，且这些药物的安全性及患者耐受性一般良好些药物的安全性及患者耐受性一般良好 针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少，依据经验针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少，依据经验而言，加用不同作用机制的药物较为合适，而言，加用不同作用机制的药物较为合适，ACEI/ARBACEI/ARB、钙通道阻滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合，降压效果、钙通道阻滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合，降压效果及患者耐受性均较好及患者耐受性均较好 治疗要点治疗要点2.联合治疗联合治疗39本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！谢谢！谢谢！40