气胸的诊治--课件

2024/7/41气胸的诊断治疗气胸的诊断治疗2023/7/301气胸的诊断治疗2024/7/421 1、气胸（、气胸（pneumothoraxpneumothorax）定义：气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积定义：气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。气状态称气胸。2、胸膜腔（pleuralpleural cavity）定义：胸膜的脏壁两层在定义：胸膜的脏壁两层在肺根肺根处相互转折移处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓胸廓内壁的胸膜壁内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血静脉血与与淋巴液淋巴液回流。回流。2023/7/3021、气胸（pneumothorax）定义2024/7/432023/7/3032024/7/442023/7/3042024/7/452 2、气胸的分类、气胸的分类w（1 1）自发性气胸自发性气胸：因肺部疾病使肺组织：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。w（2 2）外伤外伤性气胸性气胸：由：由外伤外伤、针刺治疗等、针刺治疗等引起的气胸称为引起的气胸称为外伤外伤性气胸。性气胸。w（3 3）医源性气胸医源性气胸：医疗操作不当；：医疗操作不当；2023/7/3052、气胸的分类（1）自发性气胸：因肺部疾2024/7/46w自发性气胸分为：自发性气胸分为：原发性气胸（特发性气胸）原发性气胸（特发性气胸）又称特发性气胸。它是指肺部常规又称特发性气胸。它是指肺部常规X X线检查线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者；好发于青年人，特别是男性瘦长者；继发性气胸继发性气胸 是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。瓣机制而形成肺大疱。2023/7/306自发性气胸分为：2024/7/473 3、病因和发病机制、病因和发病机制w原发性气胸：好发于原发性气胸：好发于30-4030-40岁、体型岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素高和吸烟是两个独立的危险因素BB。2023/7/3073、病因和发病机制2024/7/48w继发性气胸：此病发生机制是在原继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见常见COPDCOPD和肺结核，其次见于支气和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。2023/7/308继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病2024/7/494 4、临床类型、临床类型根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸2023/7/3094、临床类型根据胸膜破裂及胸腔内压力的变2024/7/410w闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。升。2023/7/3010闭合性（单纯性）气胸2024/7/411w张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。快复升。2023/7/3011张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣2024/7/412w开放性（交通性）气胸开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。2023/7/3012开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与2024/7/4135 5、临床症状体征、临床症状体征w诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。w症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭气胸量小、症状重：见于气胸量小、症状重：见于COPDCOPD2023/7/30135、临床症状体征诱因：持重物、屏气、剧2024/7/414w少量气胸无体征少量气胸无体征w典型体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。动度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。或消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失听诊：患侧呼吸音减弱或消失2023/7/3014少量气胸无体征2024/7/4156 6、影像学评估、影像学评估w对于怀疑气胸患者首先应行胸部正位对于怀疑气胸患者首先应行胸部正位片，一般可明确诊断，必要时行胸部片，一般可明确诊断，必要时行胸部CTCT平扫；平扫；w对于临床高度怀疑气胸对于临床高度怀疑气胸,而普通胸部后而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。侧卧位片。2023/7/30156、影像学评估对于怀疑气胸患者首先应行2024/7/4166 6、影像学评估、影像学评估w当存在严重、复杂的肺大泡或外科性当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部气肿使胸部X X片鉴别困难，或气胸导管片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行引流后怀疑导管移位的，才推荐进行CTCT扫描。扫描。2023/7/30166、影像学评估当存在严重、复杂的肺大泡2024/7/4176 6、影像学评估、影像学评估6.6.胸片是目前诊断气胸最经济、可靠的胸片是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。移位、胸腔积液及胸膜粘连。2023/7/30176、影像学评估6.胸片是目前诊断气胸最2024/7/418典型气胸的典型气胸的X X线为肺脏有一弧形外凸的阴线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体，可见明显的气胸为无肺纹理的胸腔气体，可见明显的气胸线。线。小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸局限性气胸2023/7/3018典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影2024/7/4192023/7/30192024/7/4202023/7/30202024/7/4212023/7/30212024/7/4226.2 CT scanning6.2 CT scanningCTCT诊断气胸得敏感性明显高于诊断气胸得敏感性明显高于X X片，能发现片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，肺部疾病、大量肺大泡的患者，CTCT的诊断优势的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达更为明显。其敏感性几乎达100%100%。2023/7/30226.2 CT scanning2024/7/4232023/7/30232024/7/4242023/7/30242024/7/4252023/7/30252024/7/4262023/7/30262024/7/4276.3 6.3 气胸量的评估气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm2cm的定为大量，小于的定为大量，小于2cm2cm的定为少量。的定为少量。2023/7/30276.3 气胸量的评估w四等分法w气胸线由外向内回缩至四分之一肺野时实际容积约减少50%，至1/2时已达75%以上。及至内1/4时，肺容积只有原来的1/16左右。就功能而言，已全部丧失。w考虑气体分布特点、结合肺萎陷程度将气胸分为四度。1度：新月形气体位于肺尖和上肺野外带，肺尖部发线不低于锁骨上线。2度：发线影位于肺野中外1/3处。肺尖低于锁骨下缘。3度：无肺纹区达1/3至2/3部分。4度：超过3度，无肺纹区超过肺2/3以上。四等分法2024/7/429鉴别诊断鉴别诊断w支气管哮喘与阻塞性肺气肿支气管哮喘与阻塞性肺气肿w急性心肌梗死急性心肌梗死w急性肺栓塞急性肺栓塞w肺大疱肺大疱w其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝2023/7/3029鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿2024/7/4307 7、治疗、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病治疗目的：促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。因及减少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科手术。外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发疗并发症、防止和减少复发2023/7/30307、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除2024/7/431一般治疗一般治疗w卧床休息卧床休息w吸氧吸氧w对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳w抗感染、抗结核抗感染、抗结核w观察观察2023/7/3031一般治疗2024/7/432排气疗法：排气疗法：胸腔穿刺排气胸腔穿刺排气 紧急排气方法紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流胸腔闭式引流+负压吸引负压吸引 2023/7/3032排气疗法：2024/7/4337.1 观察w对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯观察治疗。胸可以选择单纯观察治疗。w对于没有呼吸困难的少量原发性气胸对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（注议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（注意环境等实际情况）意环境等实际情况）2023/7/30337.1 观察对于没有明显呼吸困难症状2024/7/434如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（流量吸氧（10L/min10L/min），但对于患有），但对于患有COPDCOPD的的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。流量吸氧的副作用。对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。均不能离院。2023/7/3034如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予2024/7/4357.1.1 7.1.1 症状轻微的原发性气胸症状轻微的原发性气胸w对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建议单纯观察治疗。议单纯观察治疗。w症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。直接返回医院。w707080%80%的少于的少于15%15%的气胸患者没有持续的漏的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。性也较安置闭式引流治疗的患者低。2023/7/30357.1.1 症状轻微的原发性气胸对于少2024/7/4367.1.2 7.1.2 症状轻微的继发性气胸症状轻微的继发性气胸w建议都入院治疗。建议都入院治疗。w只有对气胸带小于只有对气胸带小于1cm1cm或单纯肺尖气胸而无或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。w上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。等。2023/7/30367.1.2 症状轻微的继发性气胸建议都2024/7/4377.1.3 7.1.3 症状明显的气胸（原发、继发）症状明显的气胸（原发、继发）w建议都入院治疗。单纯观察不适合。建议都入院治疗。单纯观察不适合。w积极采取干预措施（抽吸、引流）。积极采取干预措施（抽吸、引流）。w给予高流量的吸氧（给予高流量的吸氧（10L/10L/分）。分）。w气胸每天吸收约气胸每天吸收约1.251.251.8%1.8%，高流量吸氧后，高流量吸氧后吸收速度会增加吸收速度会增加4 4倍。倍。2023/7/30377.1.3 症状明显的气胸（原发、继发2024/7/4387.2 7.2 单纯抽气治疗单纯抽气治疗w单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。性气胸首选方法。AA 2023/7/30387.2 单纯抽气治疗单纯抽气治疗是所有2024/7/439w单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于较小。因此只有年龄小于5050岁、仅有轻岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2cm2 cm),(2 cm),尤其是年龄超过尤其是年龄超过5050岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。流才是最恰当的初始治疗方法。w胸腔闭式引流术常采取穿刺部位：患侧锁骨胸腔闭式引流术常采取穿刺部位：患侧锁骨中线第二肋间，或腋中线三、四肋间，应从中线第二肋间，或腋中线三、四肋间，应从下一肋骨的上缘进穿刺针；下一肋骨的上缘进穿刺针；2023/7/3040大量的继发性气胸(2 cm),尤其是2024/7/441w对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量非常小非常小(1 cm(1 cm或仅肺尖气胸）。或仅肺尖气胸）。w闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。w即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭引流管。引流管。2023/7/3041对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引2024/7/442w引流管拔管前是否需要夹管观察目前引流管拔管前是否需要夹管观察目前尚无统一的意见。有部分人认为拔管尚无统一的意见。有部分人认为拔管前夹管数小时再复查胸片常能发现是前夹管数小时再复查胸片常能发现是否还存在细小的尚未愈合的破口，以否还存在细小的尚未愈合的破口，以减少再置管的可能。因此指南对夹管减少再置管的可能。因此指南对夹管并不绝对反对。并不绝对反对。2023/7/3042引流管拔管前是否需要夹管观察目前尚无统2024/7/4437.5 胸外科专科治疗w对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，主管的呼吸科医生应尽早主管的呼吸科医生应尽早(3(35 days)5 days)请胸请胸外科医生会诊。外科医生会诊。2023/7/30437.5 胸外科专科治疗对于治疗后仍持2024/7/4447.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的：外科处理的两个目的：1 1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2 2、使胸膜融合来防止复发、使胸膜融合来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。2023/7/30447.5.1 外科处理策略 外科处理的2024/7/4457.5.1 外科处理策略w开胸手术w外科药物胸膜固定术w经腋下小切口开胸术w电视辅助胸腔镜手术2023/7/30457.5.1 外科处理策略开胸手术2024/7/4467.6 出院和随访w对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复（6 weeks6 weeks）。）。CCw所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。2023/7/30467.6 出院和随访对没有干预治疗出院2024/7/447w单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气治疗成功的继发性气胸患者应该观察治疗成功的继发性气胸患者应该观察24h24h并并确定未复发后才能离院。确定未复发后才能离院。CC2023/7/3047单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到2024/7/4487 张力性气胸w一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中线一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中线第二肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔，第二肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔，并留置在里面直到安置好闭式引流。并留置在里面直到安置好闭式引流。2023/7/30487 张力性气胸一旦发现有张力性气胸，应2024/7/4498 8 医源性气胸医源性气胸w绝大部分只需要观察处理，少数需要绝大部分只需要观察处理，少数需要抽气治疗。抽气治疗。w复发率很低。复发率很低。2023/7/30498 医源性气胸绝大部分只需要观察处理2024/7/4509 9 并发症并发症w复发性气胸复发性气胸w脓气胸脓气胸w血气胸血气胸w纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿2023/7/30509 并发症复发性气胸2024/7/451并发症处理并发症处理w复发性气胸：复发性气胸：胸膜修补术、药物胸膜粘连。胸膜修补术、药物胸膜粘连。w脓气胸：脓气胸：积极抗感染、充分引流、手术。积极抗感染、充分引流、手术。w血气胸：血气胸：抽气排液、输血、手术结扎出血血管。抽气排液、输血、手术结扎出血血管。w纵隔气肿与皮下气肿：纵隔气肿与皮下气肿：吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。2023/7/3051并发症处理复发性气胸：