气管插管技术讲义课件

气管插管技术气管插管技术在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与COCO2 2的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、ICUICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。乃至其他医务工作者也理应学会的技术。气管插管技术气道的应用解剖生理气管导管、支气管导管、各型通气管插管辅助器械用具气管内插管方法气管内插管并发症气管内插管困难口鼻咽喉下呼吸道气管支气管肺内分支支气管上呼吸道肺呼吸道气道的应用解剖生理-呼吸系统其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。气管插管前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。气道的应用解剖生理-口鼻咽喉的正中矢状面气道的应用解剖生理-喉软骨及其连接1.会厌软骨 2.舌骨 3.甲状舌骨膜 4.喉结 5.环甲韧带 6.下角 7.环状软骨 8.气管 9.杓状软骨 10.环状软骨板气道的应用解剖生理-喉腔的喉镜检查气道的应用解剖生理-气管与支气管气道的应用解剖生理-三轴线OA：口轴线 PA：咽轴线 LA喉轴线气管导管、支气管导管、各型通气管 为保证呼吸道通畅与施行呼吸管理（统称为呼吸管理）必须熟练掌握有关应用理论知识和技术，首先要熟悉保持呼吸道通畅的各种器械用具，以及其正确的操作技术。有关器械用具大致可分为两大类：l 基本器械用具 麻醉面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、喉镜、气管内导管麻醉面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、喉镜、气管内导管l 特殊器械用具 双腔支气管导管、喉罩通气管、纤维光导喉镜和支气管镜、双腔支气管导管、喉罩通气管、纤维光导喉镜和支气管镜、发光棒、改良型特殊喉镜、气管导管换置器发光棒、改良型特殊喉镜、气管导管换置器气管导管、支气管导管、各型通气管l麻醉口罩l口咽通气管（麻醉诱导期，非清醒、（麻醉诱导期，非清醒、麻醉病人，方向）麻醉病人，方向）l鼻咽通气管（紧急情况下，清醒、口（紧急情况下，清醒、口咽通气管频发恶心、面颊部损伤病人，方咽通气管频发恶心、面颊部损伤病人，方向）向）气管导管、支气管导管、各型通气管双腔支气管导管（左、右）气管导管、支气管导管、各型通气管喉 罩插管辅助器械用具弯喉镜 直形喉镜插管辅助器械用具插管钳 导管芯 发光棒插管辅助器械用具 纤维光导支气管镜插管辅助器械用具 纤维光导喉镜 三个内腔：1.1.纤维光束管腔纤维光束管腔 2.2.充氧、注射局麻药和吸引的管腔充氧、注射局麻药和吸引的管腔 （可用橡皮塞盖紧）（可用橡皮塞盖紧）3.3.为插入插管钳或引导管的管腔为插入插管钳或引导管的管腔气管内插管方法l适应证：全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等。全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等。l禁忌证：现今气管插管技术日益改进与提高，实际上可以说无绝对禁忌症，现今气管插管技术日益改进与提高，实际上可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水肿、急性喉炎、只是以下几种情况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板减外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。抢救为目的时，应无绝对禁忌症。气管内插管方法优点l 可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物。可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物。l 对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸或控制呼对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸或控制呼吸，避免胃膨胀并发症。吸，避免胃膨胀并发症。l 对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。l 允许手术者将病人安置在任何体位（俯卧、侧卧、坐位和头高脚低位允许手术者将病人安置在任何体位（俯卧、侧卧、坐位和头高脚低位等），病人不致产生过分的通气障碍。等），病人不致产生过分的通气障碍。l 允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。125346喉镜置入导管插入气管面罩通气视频头位确认方法经口明视插管法气管插管技术气管内插管方法l面罩通气 纯氧通气纯氧通气2-3min2-3min，给氧排氮，即，给氧排氮，即“预充氧预充氧”l头位 病人平卧，头部置于病人平卧，头部置于“以鼻嗅味以鼻嗅味”的位置，使的位置，使OAOA、PAPA、LALA三轴重三轴重叠叠气管内插管方法l喉镜置入 操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角进入口内。喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌地从右嘴角进入口内。喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片置入会厌谷并将喉镜向前上体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门。直喉镜片则要放置在会厌的下方。方提起，显露声门。直喉镜片则要放置在会厌的下方。气管内插管方法l直形喉镜：检查喉部时需要用直接喉镜将舌根及会厌直接挑起，不属于喉部的常规检查方法，检查喉部时需要用直接喉镜将舌根及会厌直接挑起，不属于喉部的常规检查方法，因为该检查属于喉部检查中有创的检查方法，患者在黏膜表面麻醉的情况下一般难以耐因为该检查属于喉部检查中有创的检查方法，患者在黏膜表面麻醉的情况下一般难以耐受，通常需要住院在全身麻醉条件下进行。直接喉镜能详细了解喉部结构的异常，明确受，通常需要住院在全身麻醉条件下进行。直接喉镜能详细了解喉部结构的异常，明确病变的部位及范围，必要时对病变组织进行活检。直接喉镜检查不能获得喉的功能性指病变的部位及范围，必要时对病变组织进行活检。直接喉镜检查不能获得喉的功能性指标。自从纤维喉镜及电子喉镜开展以来，直接喉镜作为一种检查手段其应用范围越来越标。自从纤维喉镜及电子喉镜开展以来，直接喉镜作为一种检查手段其应用范围越来越小，但作为一种手术操作手段广泛应用于临床。小，但作为一种手术操作手段广泛应用于临床。l适应证：1.1.间接喉检查法及纤维喉镜检查不成功，或间接喉镜及纤维喉镜视野暴露不满意者间接喉检查法及纤维喉镜检查不成功，或间接喉镜及纤维喉镜视野暴露不满意者可行直接喉镜检查法。可行直接喉镜检查法。2.2.取喉部组织活检标本，或直接抹拭喉部分泌物做检查。取喉部组织活检标本，或直接抹拭喉部分泌物做检查。3.3.喉部病变的治疗，如良性肿瘤切除术（如声带息肉、小的喉部良性肿瘤切除）。喉部病变的治疗，如良性肿瘤切除术（如声带息肉、小的喉部良性肿瘤切除）。喉瘢痕性狭窄扩张术、电灼术、局部用药及取出喉、气管、食管上端的异物等手术。喉瘢痕性狭窄扩张术、电灼术、局部用药及取出喉、气管、食管上端的异物等手术。4.4.气管内麻醉术或支气管镜检查时不易下管者可借直接喉镜协助。气管内麻醉术或支气管镜检查时不易下管者可借直接喉镜协助。5.5.用于气管内插管，用于麻醉插管和抢救喉阻塞患者。用于气管内插管，用于麻醉插管和抢救喉阻塞患者。6.6.小儿支气镜检查时，可先用侧裂直接喉镜暴露声门，然后导入支气管镜。小儿支气镜检查时，可先用侧裂直接喉镜暴露声门，然后导入支气管镜。气管内插管方法l导管插入气管 显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。判断导管进入气管后退出喉镜，附套囊导管应使套囊充气，然后导管判断导管进入气管后退出喉镜，附套囊导管应使套囊充气，然后导管接麻醉机或者简易呼吸囊进行通气。接麻醉机或者简易呼吸囊进行通气。ETCO2金标准确认方法人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩如用透明导管，呼气时可见明显的“白雾”样变化直视下进入声门压胸部时，导管口有气流气管内插管方法气管内插管方法l经鼻腔明视或盲探插管术 应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。等情况。当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。探寻最大通气声，并将导管插入气管。必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。管钳夹住导管前端送进气管。管钳夹住导管前端送进气管。管钳夹住导管前端送进气管。气管内插管方法l纤维镜引导下经鼻插管气管插管的并发症导管留置期间并发症插管即时并发症拔管和拔管后并发症气管内插管并发症不容忽视牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常颅内压升高气管导管误入食管误吸气管内插管并发症气管插管即时并发症气管导管梗阻导管脱出误入单侧支气管呛咳动作气道痉挛吸痰操作不当气管内插管并发症咽喉痛声带麻痹肺感染杓状软骨脱位喉水肿儿童最常见的气管插管并发症保暖、吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素、DEX0.5mg/kg iv误吸饱食或肠梗阻者待完全清醒后拔管较妥注意吸引喉痉挛加深麻醉，充分给氧（个别需肌松药）-拔管时托下颌，面罩加压给氧-拔管后气管内插管并发症拔管后气管萎陷上颌窦炎气管内插管困难ASA困难气道的定义：困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困或气管插管发生困难。难。面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpOSpO2 290%90%的患者无法维持的患者无法维持SpOSpO2 2 90%90%以上。以上。喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟或尝试分钟或尝试3 3次以上插管失败。次以上插管失败。气管内插管困难-概率 视觉困难2-10%插管困难1-4%插管失败0.1-0.3%通气失败0.01-0.03%一旦发生困难气道，维持一旦发生困难气道，维持不能插管，能通气，不能插管，能通气，避免避免不能插管，不能通气不能插管，不能通气气管内插管困难-检查方法 临床最常用的有：临床最常用的有：1 1、一般视诊、一般视诊2 2、张口度、张口度3 3、甲颏距离、甲颏距离4 4、寰椎关节伸展度、寰椎关节伸展度5 5、颈部后仰度：正常、颈部后仰度：正常9090度度6 6、MallampatiMallampati分级分级7 7、直接喉镜显露喉头的情况、直接喉镜显露喉头的情况所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计气管内插管困难-图片 一般视诊 下颌退缩（小下颌）下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位气管内插管困难-图片气管内插管困难-图片气管内插管困难-检查方法正常最大张口时上下门齿间距正常最大张口时上下门齿间距 =3=3.5-5.6cm,.5-5.6cm,平均平均4.5cm4.5cm（三横指）（三横指）3=6.5=6.5厘米厘米,插管无困难插管无困难6-6.56-6.5厘米间厘米间,尚可在喉镜下插管尚可在喉镜下插管635度气管内插管困难-检查方法l级 可看到整个喉头结构l级 声门被会厌部分阻挡l级 无法看到喉腔结构，只能看到会厌l级 无法看到会厌，只看到咽后壁气管内插管困难-处理流程ABS法则气管内插管困难-ABS法则lA：寻求帮助（Ask for help）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。lB：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（罩等声门上工具进行呼吸通气（B B）。然后进入下一步。）。然后进入下一步。lS:这个S包含三个含义 通气好后，等待患者恢复自主呼吸（通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1S1，spontaneousspontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2S2：（：（Stick Stick cricothyroid membranecricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行立即进行S3S3（surgical airway surgical airway）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。气管内插管困难-处理可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B B和和S S来处理：来处理：l无创 喉罩（喉罩（B B）食管食管-气管联合管（气管联合管（B B）喉管（喉管（B B）l微创 经气管喷射通气经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation)(S2)(transtracheal jet ventilation)(S2)l有创 紧急环甲膜穿刺套件紧急环甲膜穿刺套件(S2)(S2)钥匙型紧急环甲膜穿刺套件钥匙型紧急环甲膜穿刺套件(S2)(S2)Melker cricothyrotomy kit(S2)Melker cricothyrotomy kit(S2)外科环甲膜切开术外科环甲膜切开术(S3)(S3)外科气管切开外科气管切开(S3)(S3)气管内插管困难-喉罩l喉罩的适应证1.1.无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例2.2.困难插管使用喉罩之后可作为气管内插管的向导困难插管使用喉罩之后可作为气管内插管的向导3.3.通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管、或支气管内小肿瘤手通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管、或支气管内小肿瘤手术术4.4.颈椎不稳定病人最适宜使用喉罩颈椎不稳定病人最适宜使用喉罩5.5.眼科手术，较少引起眼压升高，闭角型青光眼病人可列为首选眼科手术，较少引起眼压升高，闭角型青光眼病人可列为首选6.6.腹腔镜检查，因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气腹腔镜检查，因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气7.7.急救复苏时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间急救复苏时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间8.8.适用于不需要肌松的体表、四肢手术。也适用于面部烧伤病人适用于不需要肌松的体表、四肢手术。也适用于面部烧伤病人气管内插管困难-喉罩1.可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用2.操作简单、容易，只要病人无张口困难即可3.刺激及损伤小，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症4.无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良副反应5.气道阻力小，病人呼吸做功小，呼吸肌不易疲劳6.所需麻醉深度较浅，麻醉药用量减少喉罩的优点气管内插管困难-喉罩套囊前端紧贴食管上段扩约 肌前壁套囊两侧位于梨状窝内套囊后上部紧贴舌根，并抵 向前方会厌位于勺状凹陷内 即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果喉罩放置的正确位置气管内插管困难-喉罩l喉罩的发展 根据喉罩发明先后时间和用途至今已经推出三代产品：第一代为第一代为标准喉罩通气道标准喉罩通气道（又称普通喉罩通气道）（又称普通喉罩通气道）（SLMASLMA）第二代为第二代为气管插管喉罩通气道气管插管喉罩通气道 （Fastrach-LMAFastrach-LMA），属于一种专），属于一种专门为气管插管而设计的装置门为气管插管而设计的装置第三代即第三代即食管引流型喉罩通气道食管引流型喉罩通气道 （又称双管型喉罩通气道，（又称双管型喉罩通气道，ProSeal-LMA ProSeal-LMA，PLMA PLMA）气管内插管困难-喉罩Fastrach-LMAFastrach-LMA 与普通喉罩的不同之处：与普通喉罩的不同之处：通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管喉罩行气管插管气管内插管困难-喉罩食管引流型喉罩通气道食管引流型喉罩通气道气管内插管困难-可视喉镜l几种类型气管内插管困难-纤支镜纤维光导支气管镜经鼻插管气管内插管困难-SOS镜气管内插管困难-视可尼可视喉镜气管内插管困难-光棒气管内插管困难-逆行引导插管法环甲膜处细导管气管导管中空探条气管内插管困难-经气管喷射通气技术气管内插管困难-环甲膜穿刺