气管插管与肺隔离术课件

气管插管与肺隔离术气管插管与肺隔离术气管内插管的概念 气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管。全身麻醉全身麻醉 气道梗阻、呼吸困难的治疗气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏心肺脑复苏 大咯血急救大咯血急救 单侧肺冲洗治疗单侧肺冲洗治疗 呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者 各种原因所致的新生儿呼吸困难各种原因所致的新生儿呼吸困难各种原因所致的新生儿呼吸困难各种原因所致的新生儿呼吸困难气管插管适应证气管插管适应证气管插管的禁忌证气管插管的禁忌证绝对禁忌症：喉水肿、气道急性炎症相对禁忌症：胸主动脉瘤压迫气管者 严重出血素质者 气管插管方法分类气管插管方法分类根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口根据插管前的麻醉方法：诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管清醒插管根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管法插管前准备1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。一、术前检查和评估3、颈部屈伸度指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估4、检查甲颏距离甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离：正常三横指以上，小于此距离可能窥喉困难。一、术前检查和评估5、张口度：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。一、术前检查和评估约能预见50%插管困难，级-级气道，插管多无困难，级-级类插管多有困难。级级 级级 级级 级级 可见软腭可见软腭 可见软腭可见软腭 仅见软腭仅见软腭 不见软腭不见软腭 咽门弓咽门弓 咽门弓咽门弓 不见咽门弓不见咽门弓 不见咽门弓不见咽门弓 悬雍垂悬雍垂 不见悬雍垂不见悬雍垂 不见悬雍垂不见悬雍垂 不见悬雍垂不见悬雍垂6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊音，同时观察口咽部。7、鼻腔、咽喉：鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎8、气管气管狭窄外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤一、术前检查和评估器具的准备：麻醉喉镜，带充气套囊的气管导管，衔接管，导管管芯，牙垫，喷雾器，吸引装置，供给正压通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。二、插管用具及准备二二、气管插管用具及准备1.气管导管(1)制作材料及要求(2)型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差 法制(F)标号，F号=导管外径(OD)两种标号间的换算：F号=ID号42(3)导管的选择成人：男性mm ID，女性7.0mmID 气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处 内径 小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考以下公式：F=年龄18或ID=岁/44(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管 中段即相当于胸骨上切迹处。小儿插管深度cm=年龄/2 122.套囊(1)作用防漏(2)套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄(laryngoscope handle)喉镜片(laryngoscope blade)(2)两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade)：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。(3)纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管喉镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。4.其他插管用具(1)衔接管(2)导管芯(3)插管钳(4)牙垫(5)喷雾器 5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、适宜的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等。三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最平安的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有局部梗阻或有反流误吸倾向的病人。(1)外表麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。气管内插管 1.1.根据插管途径：经口腔插管法根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法经鼻腔插管法 经气管造口插管法经气管造口插管法 2.2.根据插管前的麻醉方法：根据插管前的麻醉方法：诱导插管法诱导插管法 清醒插管法清醒插管法 3.3.根据插管前是否显露声门：明视插管法喉镜、纤支镜根据插管前是否显露声门：明视插管法喉镜、纤支镜 盲探插管法手指、逆行盲探插管法手指、逆行一、气管内插管方法二、经口明视插管法面罩通气气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧，可以延长缺氧耐受时间。3.3.检查口腔检查口腔 口述口述 取出异物及活动义齿、无舌后坠取出异物及活动义齿、无舌后坠4.4.翻开无菌盘，戴手套翻开无菌盘，戴手套 。5.5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。滑导管前端及喉镜末端。8.8.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。可见到会厌。9.9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，那么把它放到会厌前方。向上提起镜片，那么把它放到会厌前方。向上提起镜片，整个操作过程中整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿即可显露声门不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿即可显露声门 。10.10.以以1%1%丁卡因或丁卡因或2%2%利多卡因喷雾喉头外表。利多卡因喷雾喉头外表。11.11.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。管进入气管内，拔出管芯。12.12.把气管导管轻轻送进距声门把气管导管轻轻送进距声门成人成人46cm46cm，小儿，小儿23cm23cm，插，插入所需深度到门齿成人男性入所需深度到门齿成人男性222224cm24cm、女性、女性20 20 22cm22cm，安，安置牙垫，拔出喉镜。置牙垫，拔出喉镜。13.13.判断判断看看 导管是否有气体随呼吸进出；导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听听 听诊器听双肺呼吸音，是否对称；听诊器听双肺呼吸音，是否对称；检测检测PetCO2 PetCO2 有正常的有正常的CO2CO2呼吸波形。呼吸波形。一旦可以证实气管插管在适宜位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上双8字，气管导管套囊注入适量空气(35ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接麻醉机。三、经鼻气管插管法 对鼻孔及气管施行外对鼻孔及气管施行外表麻醉，成人导管宜选表麻醉，成人导管宜选用或导管，导管前用或导管，导管前1/3应涂润滑剂。应涂润滑剂。支气管内插管支气管内插管双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气。一、支气管内插管的意义二、适应证及优点适应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；二、适应证及优点4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢送。分类双腔管：Carlens导管Robertshaw导管支气管阻塞管：Univent支气管阻塞器单腔管的支气管内置管Carlens导管缺点：缺点：增加插管难度易致喉损伤插管中或后隆突钩断裂隆突钩定位错误全肺切除时隆突钩影响支气管处理Robertshaw导管Robertshaw导管示意图Univent支气管阻塞器左双腔气管导管插管技术全麻诱导后喉镜暴露声门持管时，将远端弯曲面向前方，近端弯曲朝向右方支气管套囊过声门后，导管向左旋转90将支气管管腔面对左支气管将导管推进至遇到适度阻力时切不可暴力推管，此时阻力来自于导管与支气管的挤压导管的型号和深度一般来说，男性选择37-French导管，女性35-French导管170cm病员其进管深度在29cm，身高每增/减10cm，进管深度增/减1cm双腔气管导管的准确定位双腔导管的准确定位有赖于纤维支气管镜传统的听诊辨位法有20%-48%的误差听诊法听诊法1、麻醉前听诊2、小套囊充气前3、小套囊充气后4、左侧单肺通气5、右侧单肺通气前后对照左右对照上下对照双腔管到位双腔管到位双肺通气：两侧呼吸音对称左侧单肺通气：左肺呼吸音+右肺呼吸音-右侧单肺通气：左肺呼吸音-右肺呼吸音+导管异常情况的判断导管异常情况的判断左侧双腔管左侧双腔管导管过深：导管过深：A：左肺上、下叶呼吸音不一致：左肺上、下叶呼吸音不一致B：左肺塌陷不佳：左肺塌陷不佳C：右肺呼吸音正常、减低：右肺呼吸音正常、减低导管过浅：导管过浅：A：小套囊充气前，双肺对称：小套囊充气前，双肺对称B：小套囊充气后，右肺呼吸音降低：小套囊充气后，右肺呼吸音降低C：左肺通气时，双肺均有呼吸音：左肺通气时，双肺均有呼吸音导管异常情况的判断导管异常情况的判断右侧双腔管右侧双腔管 导管过深：导管过深：A：右单肺，右上肺叶无呼吸音：右单肺，右上肺叶无呼吸音 B：左单肺，右上肺有呼吸音，左肺呼吸音可降低或有啰音：左单肺，右上肺有呼吸音，左肺呼吸音可降低或有啰音 导管过浅：导管过浅：A：小套囊充气前，双肺对称：小套囊充气前，双肺对称 B：小套囊充气后，左肺呼吸音降低或啰音：小套囊充气后，左肺呼吸音降低或啰音 C：右肺通气时，双肺均有呼吸音右肺通气时，双肺均有呼吸音纤维支气管镜定位纤维支气管镜定位1外径3.6和4.2mm的纤支镜可通过F35及以上型号所有双腔管管腔2.8和3.1mm可通过F32双腔管管腔3注意正确操作，防止光纤受损注意无菌原则先主管、再侧管2使用前适当润滑有助于纤支镜前进导管的扭曲和旋转阻碍纤支镜前进纤支镜下所见纤支镜下所见隆突左支气管开口D右上叶支气管开口段支气管开口纤支镜下的理想位置纤支镜下的理想位置-左侧左侧纤支镜下的理想位置纤支镜下的理想位置-右侧右侧纤支镜经主管找不到隆突？纤支镜经主管找不到隆突？1、气管导管较细，纤维支气管镜下行受阻2、小套囊过胀，推挤隆突，主管出口贴壁3、气管导管插入过深，主管出口已过隆突4、可见蓝套囊、不见隆突，导管插入过浅双腔管定位的简易流程双腔管定位的简易流程纤维支气管镜定位纤维支气管镜定位听诊双肺、单肺通气变化听诊双肺、单肺通气变化手控通气感受压力变化手控通气感受压力变化依据身高、颈长预计插管深度依据身高、颈长预计插管深度经导管主管定位经导管主管定位双肺、单肺通气双肺、单肺通气小套囊充气小套囊充气插管前插管前单肺通气的管理单肺通气的管理 潮气量在8-15ml/kg下肺加用Peep上肺采用5-10cmCPAP增加手术侧肺血管的阻力吸入合理的氧浓度一、潮气量与分钟通气量潮气量在8-15ml/kg不会较大影响分流量潮气量在15ml/kg时，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2下降因此，10-12ml/kg较为合理，用呼吸次数控制二氧化碳分压压力应在35cm水柱以下二、二氧化碳的排除PaCO2通常不成为问题。因为动、静脉差只有6mmHg,相差不大，和氧分压完全不同，只要分钟通气量在正常范围，完全可以由单肺通气将其排出。三、加用Peep下肺加用PEEP，可增加功能性肺残气量，可改善通气血流比。下肺加用PEEP增加血管阻力，使上肺血流增加。因此对PaO2影响临床报告结论各异有报告认为，对于FRC较差的肺而言表现为单肺通气 PaO2 下降)5-10cm的Peep可能有帮助 四、上肺采用CPAP上肺采用5-10cmCPAP能有效地增加饱和度，尤其是将上肺膨胀后再用CPAP将其维持在此状态更为有效。太高的CPAP将肺膨胀，不便于手术操作五、用纯氧或加其他气体理论上纯氧易使肺泡萎陷，长时间应用造成肺炎症短时间12小时无问题分流量超过50%时，吸入纯氧根本上不能提高氧分压高浓度氧气吸入只能对通气缺乏的肺泡有用，因此只要防止有通气缺乏的肺泡，吸入高浓度氧似无必要单肺通气不一定绝对必须单肺通气是能改善手术条件，但大部情况下手术仍然能在双肺通气下完成在各种方法均无效时只有放弃单肺通气，变成双肺通气 气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压心动过速和心律失常预防：利多卡因或芬太尼3、颅内压升高4、气管导管误人食管5、误吸一、气管插管即时并发症1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、呛咳动作及气道痉挛5、气管黏膜损伤二、留置气管内导管期间并发症1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹三、拔管和拔管后并发症