非心脏手术患者围手术期心血管评估培训ppt课件

非心非心脏手手术患者患者围手手术期心血管期心血管评估估非心脏手术患者围手术期心血管评估1 1l心血管医生临床上常遇到的问题心血管医生临床上常遇到的问题 l患者非心脏手术患者非心脏手术 能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？非心脏手术患者围手术期心血管评估2心血管医生临床上常遇到的问题 非心脏手术患者围手术期心血管评非心脏手术患者围手术期心血管评估3非心脏手术患者围手术期心血管评估3美美国国未未来来30年年内内，年年龄龄65岁岁人人口口将将增增加加2530，相相应应地地该该年年龄龄段段是是外外科科手手术术数数量量最大的人群。最大的人群。非非心心脏脏手手术术将将从从600万万/年年增增加加到到1200万万/年年，期期中中1/4（主主要要是是需需进进行行腹腹腔腔、胸胸腔腔、血血管管和和骨骨科科手手术术者者）与与围围手手术术期期心心血血管管致致残残和和致致死死明显相关。明显相关。流行病学流行病学非心脏手术患者围手术期心血管评估4美国未来30年内，年龄65岁人口将增加2530，相应术术前前 会会诊诊可可能能是是患患者者近近几几年年，甚甚至至是是第第一一次次仔仔细的心血管评估。细的心血管评估。并并非非所所有有患患者者非非心心脏脏手手术术前前都都需需要要进进行行评评估估和和治治疗，仅限于活动性心脏病患者：疗，仅限于活动性心脏病患者：严重或不稳定心绞痛严重或不稳定心绞痛严重或不稳定心绞痛严重或不稳定心绞痛 近期发生过心梗近期发生过心梗近期发生过心梗近期发生过心梗 晚期心力衰竭晚期心力衰竭晚期心力衰竭晚期心力衰竭 严重心律失常和重度心瓣膜病严重心律失常和重度心瓣膜病严重心律失常和重度心瓣膜病严重心律失常和重度心瓣膜病患者患者一般评估评估非心脏手术患者围手术期心血管评估5术前 会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。患对对于于年年龄龄或或已已知知患患冠冠心心病病被被列列为为高高风风险险的的患患者者，如如果果没没有有症症状状，每每天天能能运运动动3030分钟，则不需要进一步的评估分钟，则不需要进一步的评估相相反反，对对于于一一个个久久坐坐不不动动、无无心心血血管管病病史史但但有有提提示示增增加加围围手手术术期期风风险险临临床床危危险险因因素素的的患患者者，应应进进行行更更全全面面的的评评估。估。非心脏手术患者围手术期心血管评估6对于年龄或已知患冠心病被列为高风险的患者，如果没有症状，每天评评估估心心血血管管系系统统时时必必须须考考虑虑到到患患者者的的全全身身健健康康状状况况，一一些些相相关关疾疾病病（肺肺部部疾疾患患、糖糖尿尿病病、肾肾功功能能损损害害、贫贫血血等等）常常会会加加重重麻麻醉醉风风险险，使使心心脏脏问问题题出出现现复杂化。复杂化。非心脏手术患者围手术期心血管评估7评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病（急急症症外外科科手手术术 术术前前评评估估应应限限于于简简单单和和紧紧急急手手术术必必要要的的检检查查，如如快快速速判判断断心心血血管管生生命命征征、容容量量状状态态、红红细细胞胞压压积积、电电解解质质、尿尿液液分分析析和和心心电电图图等等。更全面的评估可以在外科手术后进行。更全面的评估可以在外科手术后进行。非心脏手术患者围手术期心血管评估8急症外科手术 术前评估应限于简单和紧急手术必要的检查，围手术期心脏逐步评估法第一步第一步 判断非心脏手术的紧急性判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。非心脏手术患者围手术期心血管评估9围手术期心脏逐步评估法第一步 判断非心脏手术的紧急性。紧急第二步第二步 患者有无活动性心脏病患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。非心脏手术患者围手术期心血管评估10第二步 患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心第三步第三步 患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1。非心脏手术患者围手术期心血管评估11第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜第四步第四步 患者功能状态好否？有无症状？患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀（10），良好（710），中等（47），差（=4，且无症状，可按计划手术（IB）。非心脏手术患者围手术期心血管评估12第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（第五步第五步 如果患者功能状态差，有症状如果患者功能状态差，有症状或不清楚或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果有12个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率15%）。用-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（IIaB）。或考虑非侵入性检查（IIbB）。非心脏手术患者围手术期心血管评估13第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在具体疾病的评估 冠心病冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确 l处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量l心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量l患者的心室功能如何患者的心室功能如何l患者是否得到最佳的药物治疗患者是否得到最佳的药物治疗非心脏手术患者围手术期心血管评估14具体疾病的评估 冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿 高血压高血压l许多研究发现1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素l确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用 l-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 非心脏手术患者围手术期心血管评估15 高血压非心脏手术患者围手术期心血管评估153级高血压应权衡 优化降压效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有建议术晨停用 非心脏手术患者围手术期心血管评估163级高血压应权衡 优化降压效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术非心脏手术患者围手术期心血管评估培训ppt课件17 心肌病心肌病 缺乏循证医学证据，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，以助于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估 非心脏手术患者围手术期心血管评估18 心肌病非心脏手术患者围手术期心血管评估18 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病l严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术l经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 非心脏手术患者围手术期心血管评估19 瓣膜性心脏病非心脏手术患者围手术期心血管评估19二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷 非心脏手术患者围手术期心血管评估20二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手 心律失常和传导阻滞心律失常和传导阻滞l近期更多的动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症l室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 非心脏手术患者围手术期心血管评估21 心律失常和传导阻滞非心脏手术患者围手术期心血管评估21房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，如未发现会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏 非心脏手术患者围手术期心血管评估22房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，对装有起搏器患者的评估明确起搏器的类型对抗心动过缓起搏器是否有依赖明确起搏器的程控调整和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复非心脏手术患者围手术期心血管评估23对装有起搏器患者的评估非心脏手术患者围手术期心血管评估23 围手术期治疗围手术期治疗 非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐 A级证据），如下：l严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 l三支血管病变的稳定型心绞痛患者，三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEFLVEF0.500.50者获益更大者获益更大l二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEFLVEF 0.50 0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者定型心绞痛患者 l高风险不稳定心绞痛或非高风险不稳定心绞痛或非STST段抬高的心梗段抬高的心梗 l急性急性STST抬高的心梗抬高的心梗非心脏手术患者围手术期心血管评估24 围手术期治疗非心脏手术患者围手术期心血管评估24 除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。非心脏手术患者围手术期心血管评估25 除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏 抗血小板治疗抗血小板治疗l过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）l患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DESl如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES 非心脏手术患者围手术期心血管评估26 抗血小板治疗非心脏手术患者围手术期心血管评估26植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用非心脏手术患者围手术期心血管评估27植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过 围手术期围手术期-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗l正在接受-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC）l术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予-受体阻滞剂（IB）l应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少65bpm 非心脏手术患者围手术期心血管评估28 围手术期-受体阻滞剂治疗非心脏手术患者围手术期心血管 围手术期他汀类治疗围手术期他汀类治疗l目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（应继续使用他汀类药物（IBIB）l有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（使用他汀是合理的（aBaB）l至少有至少有1 1个临床危险因素，将行中度风险手术的患个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（者，他汀可以考虑使用（aCaC）l开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确应征等需要有足够说服力的随机试验来明确非心脏手术患者围手术期心血管评估29 围手术期他汀类治疗非心脏手术患者围手术期心血管评估29非心脏手术患者围手术期心血管评估30Thank you!非心脏手术患者围手术期心血管评估30