非心脏手术围手术期心血管管理课件

ACC/AHA/ESC/ESAACC/AHA/ESC/ESA：非心脏手术围术期的心血管非心脏手术围术期的心血管评估与治疗指南评估与治疗指南编辑版ppt1ACC/AHA/ESC/ESA：非心脏手术围术期的心血管评编辑版ppt2编辑版ppt2非心脏手术围术期心血管的危害非心脏手术围术期心血管的危害1.1.全球非心脏手术相关并发症发生率：全球非心脏手术相关并发症发生率：7 711%/11%/年，其中年，其中42%42%为心脏并发症，死亡率为心脏并发症，死亡率0.80.81.5%/1.5%/年年2.2.欧盟：非心脏手术所致心脏并发症欧盟：非心脏手术所致心脏并发症16.716.7万例万例/年，其中年，其中1.91.9万例为致死性万例为致死性3.3.中国：按中国：按13.6813.68亿人口推算，每年至少有亿人口推算，每年至少有4545万例心脏并发症，其中万例心脏并发症，其中5.15.1万例为致死性万例为致死性编辑版ppt3非心脏手术围术期心血管的危害全球非心脏手术相关并发症发生率：非心脏手术后心血管并发症易患因素非心脏手术后心血管并发症易患因素1.1.明确明确诊断或无诊断或无症状性缺血症状性缺血型型心脏病心脏病 不稳定不稳定动脉粥样斑块破裂动脉粥样斑块破裂导致导致ACSACS，常常伴伴血管血管炎症、血管收缩功能改变及凝血炎症、血管收缩功能改变及凝血异常异常2.2.左左室功能不室功能不全全3.3.心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病4.4.心律失常心律失常5.5.非非心脏手术引起长时间心脏手术引起长时间血液动力学及心脏血液动力学及心脏负荷异常负荷异常编辑版ppt4非心脏手术后心血管并发症易患因素明确诊断或无症状性缺血型心脏Deco Simpliciter-Deco Simpliciter-还没开始就输了还没开始就输了编辑版ppt5Deco Simpliciter-编辑版ppt5欧洲指南：不同外科手术危险评估欧洲指南：不同外科手术危险评估编辑版ppt6欧洲指南：不同外科手术危险评估编辑版ppt6术前心脏风险评估术前心脏风险评估1.1.指南采用修正的指南采用修正的心脏风险指数（心脏风险指数（RCRIRCRI）作作为心脏风险评估首要工具，不再区分中为心脏风险评估首要工具，不再区分中 高高 危患者危患者2.2.增加生物标志物检测：对高危患者术前及增加生物标志物检测：对高危患者术前及大手术后大手术后484872h72h内进行肌钙蛋白检测内进行肌钙蛋白检测（bb，B B）。）。3.3.推荐检测脑钠肽（推荐检测脑钠肽（BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP）:获得获得有关围术期及长期的独立预后信息有关围术期及长期的独立预后信息N N末端脑钠肽前体末端脑钠肽前体编辑版ppt7术前心脏风险评估指南采用修正的心脏风险指数（RCRI）作为心术术前心脏前心脏风险评估（七风险评估（七步阶梯式步阶梯式法）法）1.1.是否是否须进行急诊须进行急诊手术手术2.2.是否是否具有活动性或不稳定性具有活动性或不稳定性心脏病心脏病3.3.所行所行手术手术3030天心脏死亡和心肌梗死的天心脏死亡和心肌梗死的风风险评估险评估4.4.躯体躯体功能状态功能状态评估评估5.5.功能功能状态状态差者差者，考虑手术，考虑手术风险大小风险大小6.6.考虑高风险手术中的心脏危险考虑高风险手术中的心脏危险因素因素7.7.进行无创术前检查进行无创术前检查编辑版ppt8术前心脏风险评估（七步阶梯式法）是否须进行急诊手术编辑版p十二导联心电图十二导联心电图1.1.冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病：脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病：围手术期行静息围手术期行静息 12 12 导联导联ECGECG是合理的是合理的（IIaIIa，B B）。）。2.2.怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 12 导联心电图（导联心电图（IIbIIb，B B）。）。3.3.对接受低危手术的无症状患者，无须常规对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息行静息 12 12 导联心电图（导联心电图（IIIIII，B B）。）。编辑版ppt9十二导联心电图冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病左室功能评估左室功能评估1.1.对于有原因对于有原因不明的呼吸困难患者，围手术期不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（评估左心室功能是合理（IIaIIa，C C）。）。2.2.对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的的心衰患者心衰患者，围手术期评估左心室功能是合，围手术期评估左心室功能是合理（理（IIaIIa，C C）。）。3.3.既往既往有左室功能障碍但临床稳定有左室功能障碍但临床稳定、1 1年内年内未未评估左室功能的患者，评估左室功能的患者，可考虑可考虑再次评估再次评估（IIbIIb，C C）4.4.不推荐常规评估围手术期左室功能（不推荐常规评估围手术期左室功能（IIIIII，B B）编辑版ppt10左室功能评估对于有原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室运动试验运动试验1.1.风险升高风险升高+心功能代偿极好心功能代偿极好(10METs):10METs):无须运动试验和无须运动试验和心脏影像学检查（心脏影像学检查（IIaIIa，B B）2.2.风险升高风险升高+心功能代偿好（心功能代偿好（4METs4METs1010）：无须运动试）：无须运动试验和心脏影像学检查，可能是合理的（验和心脏影像学检查，可能是合理的（IIbIIb，B B）3.3.风险升高风险升高+心功能代偿未知，在治疗可能改变的情况下，心功能代偿未知，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能代偿是合理的（运动试验评估心功能代偿是合理的（IIbIIb，B B）。）。4.4.风险升高风险升高+心功能代偿未知心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（可考虑行心肺运动试验（IIbIIb，B B）5.5.风险升高风险升高+心功能代偿差（心功能代偿差（METsMETs4 4）或未知：在治疗可）或未知：在治疗可能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（查评估心肌缺血（IIbIIb，C C）。）。6.6.对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（无用（IIIIII，B B）。）。编辑版ppt11运动试验风险升高+心功能代偿极好(10METs):无须运无创药物负荷试验无创药物负荷试验1.1.手术风险高且心功能代偿差（手术风险高且心功能代偿差（4METs4METs）:治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合理的（理的（IIaIIa，B B）2.2.低危手术：常规筛查无用（低危手术：常规筛查无用（IIIIII，B B）编辑版ppt12无创药物负荷试验手术风险高且心功能代偿差（4METs）:冠状动脉造影冠状动脉造影不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（IIIIII，C C）编辑版ppt13冠状动脉造影不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）编1 1盎司的预防相当于盎司的预防相当于1 1磅的治疗磅的治疗编辑版ppt141盎司的预防相当于1磅的治疗编辑版ppt141.1.旧版旧版欧美有关围欧美有关围术期术期-阻滞剂的指南均基于阻滞剂的指南均基于DECREASEDECREASE研究研究结果，结果，该该研究的有效性受其研究的有效性受其PI(Poldermans)PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查学术诚信的影响正在接受调查2.2.美国美国新新指南：回顾分析了有关围指南：回顾分析了有关围术术期期-阻滞剂阻滞剂的研究。包括的研究。包括纳入或未纳入纳入或未纳入DECREASEDECREASE研究的敏感研究的敏感性分析等。在高危患者中剔除性分析等。在高危患者中剔除DECREASEDECREASE研究研究，发，发现围现围术期术期-阻滞剂升高阻滞剂升高 心脏死亡率心脏死亡率27%27%、卒中、卒中发生率发生率73%73%、低血压发生率、低血压发生率51%51%。3.3.建议建议受体阻滞剂推荐受体阻滞剂推荐等级下调等级下调围手术期围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用编辑版ppt15旧版欧美有关围术期-阻滞剂的指南均基于DECREASE研究围手术期围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用1.1.长期服用者：继续服用（长期服用者：继续服用（I I，B B）。）。2.2.术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIaIIa，B B）3.3.心肌缺血中高危患者：围术期开始心肌缺血中高危患者：围术期开始合理（合理（IIbIIb，C C）。）。4.4.3 3项项RCRIRCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）：术前开始使用能不全及脑血管意外）：术前开始使用可能是合理的可能是合理的（IIbIIb，B B）。）。5.5.有长期使用有长期使用-阻滞剂适应症但无其它阻滞剂适应症但无其它 RCRI RCRI 危险因素：危险因素：围手术期开始使用以期降低围术期风险的获益尚不明确围手术期开始使用以期降低围术期风险的获益尚不明确（IIbIIb，B B）6.6.对于开始使用对于开始使用-阻滞剂者，提前评估安全性和耐受性是阻滞剂者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在合理的，最好是在 1 1 天之前（天之前（IIbIIb，B B）。）。7.7.不推荐手术当天开始使用不推荐手术当天开始使用-阻滞剂（阻滞剂（IIIIII，B B）8.8.不推荐低危患者术前使用及不加滴定地大剂量治疗。不推荐低危患者术前使用及不加滴定地大剂量治疗。9.9.。编辑版ppt16围手术期受体阻滞剂使用长期服用者：继续服用（I，B）。编辑围手术期他汀使用围手术期他汀使用 他他汀：排除汀：排除DECREASEDECREASE研究后的荟萃分析显示，研究后的荟萃分析显示，他汀仍可获益他汀仍可获益。1.1.近期近期服用他汀的择期手术服用他汀的择期手术患者：继续患者：继续服用（服用（I I，B B）。）。2.2.血管手术患者血管手术患者围术围术期期开始即服用：合理（开始即服用：合理（IIaIIa，B B）。）。3.3.手术手术风险升高风险升高、有、有使用他使用他汀适应症汀适应症的患者，的患者，可考可考虑虑在在围术围术期开始使用他汀（期开始使用他汀（IIbIIb，C C）。4.4.推荐推荐已接受他汀治疗的患者围术期继续应用至术已接受他汀治疗的患者围术期继续应用至术后康复期（后康复期（，C C）；行血管手术的患者至少）；行血管手术的患者至少2 2周周前开始应用他汀（前开始应用他汀（aa，B B）编辑版ppt17围手术期他汀使用 他汀：排除DECREASE研究后的荟萃血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用围手术期继续使用ACEIACEI和和ARBARB是合理的是合理的（IIaIIa，B B）如果术前已停止使用如果术前已停止使用ACEIACEI和和ARBARB，临床条件，临床条件允许者，术后应尽快重新开始服用（允许者，术后应尽快重新开始服用（IIaIIa，C C）编辑版ppt18血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用ACEI和ARB是合理降低降低CVDCVD风险的措施风险的措施1.1.阿司匹林推荐级别下调：不再推荐围术期常规应阿司匹林推荐级别下调：不再推荐围术期常规应用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。2.2.若患者服用若患者服用P2Y12P2Y12受体阻滞剂，停用替格瑞洛或受体阻滞剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷氯吡格雷5 5天、停用普拉格雷天、停用普拉格雷7 7天后再手术。天后再手术。编辑版ppt19降低CVD风险的措施阿司匹林推荐级别下调：不再推荐围术期常规抗血小板药物抗血小板药物1.1.药物洗脱支架或裸金属支架植入后初始药物洗脱支架或裸金属支架植入后初始 4-6 4-6 周需行紧急周需行紧急非心脏手术者：继续双联抗血小板治疗，除非出血的相非心脏手术者：继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I I，C C）。）。2.2.植入冠脉支架但必须停止植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可血小板受体阻滞剂才可以手术的患者：在可能情况下继续使用阿司匹林，术后以手术的患者：在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快开始应尽快开始 P2Y12 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（血小板受体阻滞剂治疗（I I，C C）。）。3.3.充分权衡出血和支架内血栓相对风险基础上：围术期抗充分权衡出血和支架内血栓相对风险基础上：围术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（共同决定（I I，C C）。）。4.4.未植入支架的非心脏手术不紧急者：当可能增加心脏事未植入支架的非心脏手术不紧急者：当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIbIIb，B B）。）。5.5.未植入冠脉支架的患者：择期非心脏手术前开始或继续未植入冠脉支架的患者：择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林不获益（服用阿司匹林不获益（IIIIII，B B），），编辑版ppt20抗血小板药物药物洗脱支架或裸金属支架植入后初始 4-6 周需降低降低CVDCVD风险的措施风险的措施1.1.增加增加NOACNOAC应用推荐：除高危患者外，不推荐桥接治疗。应用推荐：除高危患者外，不推荐桥接治疗。术前根据凝血功能，分别停用相当于术前根据凝血功能，分别停用相当于NOAC NOAC 半衰期半衰期2 25 5倍倍时间。术后时间。术后1 12 2天复用，部分患者等到术后天复用，部分患者等到术后3 35 5天复用天复用编辑版ppt21降低CVD风险的措施增加NOAC应用推荐：除高危患者外，不推2 2 受体激动剂受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用不推荐非心脏手术患者使用2 2 受体激动受体激动剂预防心脏事件剂预防心脏事件编辑版ppt222 受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防上海长征医院心血管内科上海长征医院心血管内科Thank you for you attention编辑版ppt23上海长征医院心血管内科Thank you for you a术前心脏风险七步阶梯式评估法术前心脏风险七步阶梯式评估法1.1.非心脏手术指南不再区分中高危非心脏手术指南不再区分中高危患者患者2.2.而是采用而是采用修正的心脏风险指数（修正的心脏风险指数（RCRIRCRI）作为）作为心脏风险评估首要工具，用全美外科手术质心脏风险评估首要工具，用全美外科手术质量提高计划（量提高计划（NSQIPNSQIP）评估手术并发症风险）评估手术并发症风险。3.3.增加增加生物标志物检测，对于高危患者考虑术生物标志物检测，对于高危患者考虑术前及大手术后前及大手术后48487272小时内进行肌钙蛋白检小时内进行肌钙蛋白检测（测（bb，B B）。4.4.推荐推荐检测脑钠肽（检测脑钠肽（BNPBNP）和）和N N末端脑钠肽前体末端脑钠肽前体（NT-proBNPNT-proBNP），以获得有关围手术期及长期），以获得有关围手术期及长期的独立预后信息。的独立预后信息。编辑版ppt24术前心脏风险七步阶梯式评估法非心脏手术指南不再区分中高危患者降低降低CVDCVD风险的措施风险的措施1.1.受体阻滞剂如何应用受体阻滞剂如何应用?2.2.2014 ACC/AHA2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南3.3.对于术前长期应用对于术前长期应用受体阻滞剂的患者，建议围术期继续应用该药受体阻滞剂的患者，建议围术期继续应用该药(/B);(/B);4.4.无论何时起始治疗，术后根据临床情况指导进行无论何时起始治疗，术后根据临床情况指导进行受体阻滞剂管理是合理的受体阻滞剂管理是合理的(/B);(/B);5.5.对于术前风险分层为中危或高危心肌缺血的患者，在围术期起始对于术前风险分层为中危或高危心肌缺血的患者，在围术期起始受体阻滞剂治疗可能是合理的受体阻滞剂治疗可能是合理的(b/C);(b/C);6.6.对于有对于有3 3项危险因素的患者，术前起始项危险因素的患者，术前起始受体阻滞剂治疗是合理的受体阻滞剂治疗是合理的(b/B);(b/B);7.7.对于有长期对于有长期受体阻滞剂适应证但无危险因素的患者，围术期起始受体阻滞剂适应证但无危险因素的患者，围术期起始受体阻滞剂是否存在获益尚不明确受体阻滞剂是否存在获益尚不明确(b/B);(b/B);8.8.对于已开始应用对于已开始应用受体阻滞剂治疗的患者，应合理延长围术期受体阻滞剂治疗的患者，应合理延长围术期受体阻滞剂的应用以提前评估其安全性受体阻滞剂的应用以提前评估其安全性和耐受性，术前最好应用一天以上和耐受性，术前最好应用一天以上(b/B);(b/B);9.9.手术当天不宜开始手术当天不宜开始受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(/B)(/B)。编辑版ppt25降低CVD风险的措施 受体阻滞剂如何应用?编辑版ppt25手术紧急程度定义：急诊手术：必须在6h内接受手术，否则将危及生命或肢体；紧急手术：必须在6-24 h接受手术，否则将危及生命和肢体；半择期手术：手术可延期1-6周，以便进行风险评估，且治疗策略选择不同对预后将产生明显影响；择期手术：手术可延期1年以上。同时根据患者代谢当量（MET）进行功能能力评估，如果不能进行运动平板检查，则1 MET代表静息状态代谢需求，4 MET代表上2楼代谢需求：编辑版ppt26手术紧急程度定义：编辑版ppt26术前心脏风险评估术前心脏风险评估1.1.影像影像学应激试验和有创冠状动脉造影检查的学应激试验和有创冠状动脉造影检查的时机时机2.2.具有具有冠脉介入史冠脉介入史的择期非心脏手术的择期非心脏手术时机：时机：手术手术应延迟至球囊扩张后（应延迟至球囊扩张后（，C C）和金）和金属裸支架置入后（属裸支架置入后（，B B）1414天、药物支天、药物支架置入后架置入后1 1 年（年（，B B）。如果进一步延）。如果进一步延迟手术风险大于缺血和支架血栓形成风迟手术风险大于缺血和支架血栓形成风险，可于介入后险，可于介入后180180天手术天手术。3.3.放弃放弃手术、改为替代姑息手术、改为替代姑息治疗的时机治疗的时机编辑版ppt27术前心脏风险评估影像学应激试验和有创冠状动脉造影检查的时机编手术紧急程度定义：急诊手术：必须在6h内接受手术，否则将危及生命或肢体；紧急手术：必须在6-24 h接受手术，否则将危及生命和肢体；半择期手术：手术可延期1-6周，以便进行风险评估，且治疗策略选择不同对预后将产生明显影响；择期手术：手术可延期1年以上。同时根据患者代谢当量（MET）进行功能能力评估，如果不能进行运动平板检查，则1 MET代表静息状态代谢需求，4 MET代表上2楼代谢需求：编辑版ppt28手术紧急程度定义：编辑版ppt28