非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略培训ppt课件

非非发发酵革酵革兰兰阴性杆菌肺阴性杆菌肺炎的抗菌治炎的抗菌治疗疗策略策略非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略1 Most Common Non-Fermentative Gram-Negative Bacteria （NFGNB）Pseudomonas aeruginosa(most common)Acinetobacter species(second most common)Stenotrophomonas maltophilia(third most common)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略2 Most Common Non-Fermentati非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略3非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略3非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略4非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略4NFGNB肺炎治疗策略肺炎治疗策略l治疗感染（肺炎，也可以包括治疗感染（肺炎，也可以包括MV患者患者化脓性气管化脓性气管-支气管炎），而不是治疗支气管炎），而不是治疗痰或气管插管吸引物的分离菌；痰或气管插管吸引物的分离菌；l坚持靶向治疗，在选择性病例采用必要坚持靶向治疗，在选择性病例采用必要的经验性治疗；的经验性治疗；l优选药物、优化给药方案与途径。优选药物、优化给药方案与途径。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略5NFGNB肺炎治疗策略治疗感染（肺炎，也可以包括MV患者化脓l治疗感染，而不是治疗治疗感染，而不是治疗分离菌分离菌l难，难，难难，难，难策略之一策略之一非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略6治疗感染，而不是治疗分离菌策略之一非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗Clinical StrategyClinical StrategyThe presence of a new or progressive radiographic infiltrateat least two of three clinical features fever greater than 38_C,leukocytosis or leukopenia,purulent secretionsrepresents the most accurate combination of criteria for starting empiric antibiotic therapy.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略7Clinical StrategyClinical StraBacteriologic StrategylQuantitativeculturescanbeperformedonendotrachealaspiratesorsamplescollectedeitherbronchoscopicallyornonbronchoscopically,andeachtechniquehasitsowndiagnosticthresholdandmethodologiclimitations.lThechoiceofmethoddependsonlocalexpertise,experience,availability,andcost(LevelII)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略8Bacteriologic StrategyQuantital1.痰或痰或ETA、BALF、PSB标本定量或半标本定量或半定量培养。定量培养。l2.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学表现；在已经接受抗生素治疗的患者学表现；在已经接受抗生素治疗的患者出现新的、或持续的、或加重的肺炎表出现新的、或持续的、或加重的肺炎表现。排除鼻窦炎和导管相关性菌血症。现。排除鼻窦炎和导管相关性菌血症。l3.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病或预后相关期抗生素治疗、其他与发病或预后相关危险因素等。危险因素等。综合评估综合评估非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略91.痰或ETA、BALF、PSB标本定量或半定量培养。综合评l4.结合其他有关肺炎的诊断标准，如结合其他有关肺炎的诊断标准，如VAP的的CPSI计分诊断。计分诊断。l5.感染来源或途径，不动杆菌肺炎社区获得感染来源或途径，不动杆菌肺炎社区获得性者较医院获得性者病情凶险，菌血症、性者较医院获得性者病情凶险，菌血症、ARDS和和DIC等并发症多见，病死率高，被等并发症多见，病死率高，被认为代表一种独特的临床综合症，可能更认为代表一种独特的临床综合症，可能更需要早期经验性抗生素治疗。需要早期经验性抗生素治疗。l6.病原体特异性免疫指标（如病原体特异性免疫指标（如IG）和炎症生）和炎症生物标志物，有待深入研究。物标志物，有待深入研究。综合评估综合评估非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略104.结合其他有关肺炎的诊断标准，如VAP的CPSI计分诊断。Significance of（+）Stenotrophomona maltophilia culture in acute respiratory tract infection 19952000年间年间89例罹患急性呼吸道症状的患者，例罹患急性呼吸道症状的患者，92例次呼例次呼吸道标本（痰、吸道标本（痰、ETA、支气管冲洗或灌洗）分离到、支气管冲洗或灌洗）分离到Stenotrophomona.ma；52.2%患者本菌为唯一细菌，患者本菌为唯一细菌，8.3%患患者者3 3种细菌。种细菌。其中其中64例患者胸部例患者胸部X线没有实变。线没有实变。51例（例（80%）给予抗）给予抗Stenotrophomona.ma治疗。治疗。21例（例（32.8%）为医院内分离株。）为医院内分离株。总病死率总病死率20.3%；抗；抗Stenotrophomona.ma治疗对结果未显治疗对结果未显示任何影响，生存组抗本菌治愈率示任何影响，生存组抗本菌治愈率27.5%，死亡组抗本菌治愈，死亡组抗本菌治愈率率30.8%.死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。结论：呼吸道标本分离到结论：呼吸道标本分离到Stenotrophomona.ma，在在没有肺没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。ERJ 2005；25：911-14非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略11Significance of（+）Stenotropho Ventilator-associated PneumoniaResults:Potentially-resistant bacteria:S.aureus(MRSA),P.aeruginosa,A.baumannii,S.maltophiliaRisk factors:Duration of MV(7d/OR=6.0)Prior antibiotic use(OR=13.5)Prior use of broad-sp.ant.(OR=4.1)Conclusions:Considering these risk factors may provide a more rational basis for selecting the initial therapy of VAP Trouillet JL et al.AJR CCM 1998;157:531非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略12 Ventilator-associated PneumoVAP都覆盖都覆盖铜绿假单胞菌？危险因素评估铜绿假单胞菌？危险因素评估Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385*：3周内未住过院和周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略13VAP都覆盖铜绿假单胞菌？危险因素评估Leone et alLeone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略14Leone et al.Crit Care Med 200各种生物标记物的比较意义各种生物标记物的比较意义标记物标记物脓毒症诊断脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症严重性脓毒症预后脓毒症预后PCT5+4+3+CRP4+3+3+sTREM5+2+2+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-2+-SepsisHandbook2008非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略15各种生物标记物的比较意义标记物 脓毒症诊断 sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）对肺炎的诊断价值（肯定）非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略16sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）非发酵革兰阴性杆菌肺炎Oudhuis GJ,Inten Care Med 2009;35:1432-38sTREM-1对肺炎的诊断价值（否定）对肺炎的诊断价值（否定）AUC=0.58非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略17Oudhuis GJ,Inten Care Med 20摘要摘要l目前可行的办法半定量培养、涂片和培目前可行的办法半定量培养、涂片和培养相互印证；养相互印证；l必须结合临床，发热、脓痰伴新出现的必须结合临床，发热、脓痰伴新出现的影像学改变（肺炎），或不伴影像学改影像学改变（肺炎），或不伴影像学改变（化脓性气管变（化脓性气管-支气管炎）；支气管炎）；l抗生素治疗患者病程中分离到的抗生素治疗患者病程中分离到的NFGNB菌株，参考病情，如果一度好转，复又菌株，参考病情，如果一度好转，复又加重，应认为有意义。加重，应认为有意义。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略18摘要目前可行的办法半定量培养、涂片和培养相互印证；非发酵革兰策略之二策略之二l坚持靶向治疗坚持靶向治疗l在选择性病例采用必要的在选择性病例采用必要的经验性治疗经验性治疗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略19策略之二坚持靶向治疗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略19ATS&IDSA:HAP/VAP指南治疗建议指南治疗建议 针对具有针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌可能致病菌抗菌药物治疗抗菌药物治疗MDR致病菌致病菌-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌-肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属不动杆菌属或或MRSA头孢吡肟头孢吡肟,头孢他啶头孢他啶或或亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦加加环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星或或氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物(阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素或妥布霉素或妥布霉素)加加利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略20ATS&IDSA:HAP/VAP 指南治疗建议 针对亚洲共识：亚洲共识：HAP分类及病原特点分类及病原特点 .4 5 .4 5 .肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA MSSA 或或或或 MRSAMRSA肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌住院时间（天）住院时间（天）住院时间（天）住院时间（天）IDSA/ATS HAP治疗指南治疗指南MRSAMRSA革兰阴性肠杆菌，如革兰阴性肠杆菌，如革兰阴性肠杆菌，如革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠肺炎克雷伯菌及大肠肺炎克雷伯菌及大肠肺炎克雷伯菌及大肠杆菌杆菌杆菌杆菌亚洲HAP治疗共识与与 IDSA/ATS 指南不同，亚指南不同，亚洲国家早发洲国家早发HAP即存在即存在对抗菌药物不敏感的革兰阴性对抗菌药物不敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌MRSA主要因为在主要因为在VAP患者中更早患者中更早检测出耐药菌株检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时由此，经验性抗感染治疗时更细分出更细分出早发早发HAP/早发早发VAP晚发晚发HAP/晚发晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌*常见于常见于常见于常见于VAPVAP患者患者患者患者ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略21亚洲共识：HAP分类及病原特点 .SICU64例例VAP呼吸道标本分离菌的构成呼吸道标本分离菌的构成（2003200320052005年复旦大学附属中山医院）年复旦大学附属中山医院）年复旦大学附属中山医院）年复旦大学附属中山医院）病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(n=8)MDR(n=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成%株数株数构成构成%株数株数构成构成%金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.14747100100非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略22SICU64例VAP呼吸道标本分离菌的构成（200320VAPVAP死亡影响因素多因素分析死亡影响因素多因素分析影响因素影响因素分类分类例数例数*病死率病死率OR95%CIP覆盖病原菌覆盖病原菌是是3432.4否否2060.04.61.2-16.80.023肾功能不全肾功能不全有有4637.0无无875.08.41.2-60.00.035MDR病原体病原体有有812.5无无4647.88.30.8-83.60.072APARCHE152236.4153246.91.20.3-4.3 0.760费晓云、胡必杰、李华茵等费晓云、胡必杰、李华茵等.待发表待发表非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略23VAP死亡影响因素多因素分析影响因素分类例数*病死率OR9经验性治疗与靶向治疗统一经验性治疗与靶向治疗统一l铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性HAP/VAP需要早期需要早期经验性治疗覆盖；而嗜麦芽窄食单孢菌应当坚持靶向经验性治疗覆盖；而嗜麦芽窄食单孢菌应当坚持靶向治疗。治疗。l如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌（真阴性），则停用相应抗生素（真阴性），则停用相应抗生素（De-escalation)。l治疗目标：铜绿假单胞菌肺部感染分治疗目标：铜绿假单胞菌肺部感染分3类，即吸入性肺类，即吸入性肺炎、血源性肺炎和慢性气道感染。前二者治疗目标应炎、血源性肺炎和慢性气道感染。前二者治疗目标应当是临床症状消失和细菌清除；后者则不能要求达到当是临床症状消失和细菌清除；后者则不能要求达到细菌清除，仅能以临床症状改善或消退为目标，应避细菌清除，仅能以临床症状改善或消退为目标，应避免不必要过多用药和过长疗程。免不必要过多用药和过长疗程。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略24经验性治疗与靶向治疗统一铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性HAP策略之三策略之三l优选药物、优选药物、l优化给药方案与途径。优化给药方案与途径。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略25策略之三优选药物、非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略25传统药物：传统药物：氨基糖苷类氨基糖苷类青霉素族（替卡西林及青霉素族（替卡西林及Ti/Cl复合制剂、哌拉西林及复合制剂、哌拉西林及Pip/Taz复合制剂、阿洛复合制剂、阿洛西林等）、西林等）、头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂、头孢吡头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂、头孢吡肟肟抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类(除外厄他培南除外厄他培南)抗抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类氨基糖苷类老药新用：老药新用：多粘菌素多粘菌素磷霉素磷霉素(仅用于联合治疗）仅用于联合治疗）新药：新药：比阿培南比阿培南(biapenem)多利培南多利培南(doripenem)头孢比普头孢比普(ceftobiprole)西他沙星（西他沙星（sitafloxacin）Pseudomonas aeruginosa治疗药物治疗药物非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略26传统药物：Pseudomonas aeruginosa治疗药 碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDRMDR绿脓的相关性绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关孢他啶的耐药显著相关1.Philipp M.Lepper et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202925.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略27 碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-X Corbella et al,JCM 38:4086,2000-X Corbella et al,JCM 38:4086,200092非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略28鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-X Corbella e获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素多变量分析多变量分析医院床位数医院床位数500张张（OR6.61，95%CI，1.8-23.2）抗生素抗生素应应用用（OR4.36，95%CI，1.6-11.5）导尿管导尿管（OR2.77，95%CI，1.8-6.8）先前手术先前手术（OR2.02，95%CI，1.07-3.2）非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略29获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素多变量分析非发酵革兰阴Smaltophilia治疗药物治疗药物TMP-SMXMinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratoryquinolones,orColistin/PolymyxinBurkeACunha, .Bacterial Infections Updated:Oct 19,2009非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略30 S maltophilia 治疗药物推荐治疗推荐治疗lPreferred:TMP-SMX15-20(TMPcomponent)mg/kg/dIV/POinthreedivideddoses.lAlternatives:ceftazidime2gmIVq8horticarcillin/clavulanate3.1gmIVq4hortigecycline100mgIVx1,then50mgIVq12h.lAlternative(fluoroquinolones):ciprofloxacin500-750mgPO/400mgIVq12h,moxifloxacin400mgPO/IVeveryday,levofloxacin750mgPO/IVeveryday(limitedclinicalexperience;developmentofresistancewithtreatmentobservedinvitro).lSomeexpertsrecommendcoveragewithTMP/SMXplusticarcillin/clavulanateduetoconcernforresistance.lMultiply-resistant:colistin2.5mg/kgq12hIV.lRemovecatheterincatheter-relatedbacteremia.lTreatmentdurationuncertain,butusually14d.JohnG.Bartlett,M.D.03-26-2009ABX非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略31推荐治疗Preferred:TMP-SMX 15-20(323株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率抗生素抗生素抗生素抗生素 S SI IR R头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦646422221414头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮393934342727头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶535310103737哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林121211117777替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸636314142323氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 5 5888787亚安培南亚安培南亚安培南亚安培南4 4009696美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南1010118989环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星646418181818庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素2020557575阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星2020557575SMX-TMPSMX-TMP7373332424嗜麦芽窄食单胞菌对嗜麦芽窄食单胞菌对嗜麦芽窄食单胞菌对嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦相当敏感，但缺少临舒巴坦相当敏感，但缺少临舒巴坦相当敏感，但缺少临舒巴坦相当敏感，但缺少临床研究和评价。床研究和评价。床研究和评价。床研究和评价。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略32323株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率抗生素 S I R嗜麦鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（MDRAB）治疗药物）治疗药物 舒巴坦、舒巴坦、多粘菌素、替加环素多粘菌素、替加环素 联合用药：喹诺酮联合用药：喹诺酮+AMG/利福平利福平,碳碳青霉烯青霉烯+舒巴坦，舒巴坦，多粘菌素多粘菌素B+亚胺培南亚胺培南+利福平，以及含多粘菌素利福平，以及含多粘菌素E的多种联的多种联合方案体外显示协同作用，体内研究合方案体外显示协同作用，体内研究少，有待进一步研究。少，有待进一步研究。The Sanford Guide To Antimicrobial therapy The Sanford Guide To Antimicrobial therapy 2009201020092010非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略33鲍曼不动杆菌（MDRAB）治疗药物The Sanford G非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略34非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略34非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略35非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略35非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略36非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略36Antibiotic ResistanceCommunity vs.Hospital AcquisitionComparison of A.baumanii isolates obtained from the hands of homemakers to isolates obtained from 2 US hospitals23/222(10.4%)homemakers had A.baumanii isolated from handsAntimicrobialresistanceHospital(n=101)Community(n=23)OddsRatio(CI95)3rdgenerationcephalosporins88%9%78(15-553)Carbapenems64%4%39(5-811)Aminoglycosides43%4%16(2-337)Multidrugresistant*37%0%Notcalculable*cephalosporins+carbapenem+aminoglycosideZeana C.Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:275-279.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略37Antibiotic ResistanceCommunit非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略38非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略38非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略39非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略39非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略40非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略40非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略41非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略41非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略42非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略42KuoLC,etall.ClinMicrobInfect,2007;13:196-198非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略43Kuo LC,et all.Clin Microb Infe非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略44非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略44In vitro activities of MeropenemSulbactam combination against carbapenem-resistant A.baumanniiDiagn Microbiol Infect Dis.2005:52:317322协同同部分部分协同同相加相加无关无关拮抗拮抗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略45In vitro activities of Meropen非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略46非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略46非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略47非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略47非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略48非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略48非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略49非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略49非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略50非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略50非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略51非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略51非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略52非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略52非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略培训ppt课件53非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略54非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略54非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略55非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略55非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略56非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略56非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略57非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略57应用应用PK/PD优化治疗优化治疗-内酰胺类、碳青霉烯类内酰胺类、碳青霉烯类 宿宿主主/感感染染TMIC%MIC%正常，轻、中度正常，轻、中度 40-6040-60 重症感染重症感染 6060 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 90-10090-100 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 100100Tumidge J.CID,1998McNabb BL.Pharmacodynamics,2002非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略58应用PK/PD优化治疗-内酰胺类、碳青霉烯类TumidgePharmacodynamic assessment of Amoxicillin-Sulbactam Pharmacodynamic assessment of Amoxicillin-Sulbactam against against Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii:searching the optimal dose:searching the optimal dose and infusion time through a human and infusion time through a human ex-vivoex-vivo model model l4名志愿者接受名志愿者接受Amox/Sulbat不同剂量方案静不同剂量方案静脉给药，不同时间点采集血清，进行体外杀脉给药，不同时间点采集血清，进行体外杀菌曲线测定。受试菌曲线测定。受试A.baum菌株菌株Sulbat的的MIC为为4mg/L。l结果和结论：结果和结论：Sulbat2.0q6h灌注时间灌注时间30min-最佳方案最佳方案Sulbat1.0q68h灌注时间灌注时间3h-同样适用同样适用BJID2009,13（5）：）：348-352非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略59Pharmacodynamic assessment of 非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略60非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略60非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略61非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略61AAC1988;32:4142AAC1988;32:4142结论：没有差异，安全性良好。结论：没有差异，安全性良好。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略62AAC1988;32:4142AAC1988;32:41舒普深增加频次可提供更好舒普深增加频次可提供更好PK/PD舒普深两种剂型不同给药频次常规剂量的舒普深两种剂型不同给药频次常规剂量的TMIC%达标率比较达标率比较舒普深舒普深(2:1)1.5g q8h(2:1)1.5g q8hMICMIC%TMIC%TMIC*646413 13 323234 34 161656 56 8 877 77 4 498 98 2 2119 119 1 1141 141 0.50.5162 162 0.250.25183 183 0.1250.125204 204 0.6250.625226 226 舒普深舒普深(1:1)2g q12h(1:1)2g q12h MICMIC%TMIC%TMIC*64649 9 323223 23 161637 37 8 851 51 4 465 65 2 280 80 1 194 94 0.50.5108 108 0.250.25122 122 0.1250.125136 136 0.6250.625150 150 舒普深舒普深(2:1)3g q12h(2:1)3g q12hMICMIC%TMIC%TMIC*646422 22 323235 35 161648 48 8 862 62 4 475 75 2 288 88 1 1102 102 0.50.5115 115 0.250.25128 128 0.1250.125142 142 0.6250.625155 155 2.舒普深说明书；3.REITBERG DP,MARBLE DA,SCHULTZ RW,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERG DP,WHALL TJ,CHUNG M,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46*基于舒普深药代动力学参数计算。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略63舒普深增加频次可提供更好PK/PD舒普深两种剂型不同给药频次气道吸入治疗：气道吸入治疗：Colistin雾化雾化l新加坡报道，新加坡报道，21例例MDR-AB&PA肺部感染应用肺部感染应用Colistin喷雾治疗，临床有效喷雾治疗，临床有效57.1%，细菌学有，细菌学有效率效率85.7%.(CID2005;41:754-7)l近期评论：以往大多为病例报告或描述性研究。近期评论：以往大多为病例报告或描述性研究。最近安慰剂最近安慰剂RCT在化脓性支气管炎采用喷雾作在化脓性支气管炎采用喷雾作为静脉治疗的辅助治疗，结果证明优于安慰剂为静脉治疗的辅助治疗，结果证明优于安慰剂组。文章提到新的喷雾用组。文章提到新的喷雾用AMK（肺内分布更（肺内分布更好）能减少全身用药量。作者主张局部喷雾给好）能减少全身用药量。作者主张局部喷雾给药仅限于药仅限于MDR-GNB-VAP。（Curr Opin Infect Dis200922:154-8)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略64气道吸入治疗：Colistin雾化新加坡报道，21例MDR-摘摘 要要lA.baum治疗药物中舒巴坦是目前推治疗药物中舒巴坦是目前推荐的、而且是有供应的药物。荐的、而且是有供应的药物。l可以考虑以舒巴坦为基础的联合治可以考虑以舒巴坦为基础的联合治疗。疗。l体外药敏可能与疗效不相关，有待体外药敏可能与疗效不相关，有待进一步研究。进一步研究。l按按PK/PD合理安排治疗方案。合理安排治疗方案。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略65摘 要A.baum治疗药物中舒巴坦是目前推荐的、而且是有供应非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略66谢谢非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略66