非培养手段在感染性疾病诊治中应用课件

非培养手段在感染性疾病非培养手段在感染性疾病诊治中治中应用用非培养手段在感染性疾病诊治中应用1现状现状各种感染发生率不断升高早期诊断不能满足临床需要现状各种感染发生率不断升高早期诊断不能满足临床需要2C反应蛋白（CRP）降钙素原（PCT）T-SPOT.TBG-试验GM试验乳胶凝集试验C反应蛋白（CRP）降钙素原（PCT）T-SPOT.TBG-3 CRP（C-reactive protein）n n是一种急性时相蛋白，在机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时由肝脏合成，因能在钙离子存在时与肺炎球菌C多糖起沉淀反应而得名。n n1930年由Tillett和Francis发现。CRP（C-reactive protein）是一种急性4CRPn n主要由肝细胞在白细胞介素（interleukin,IL）-6、IL-1及TNF-刺激下合成。n n受年龄、免疫状况和药物等因素影响较小。n n正常合成率1-10mg/d，急性炎症反应时每天合成大于1g。n nCRP在体内分布广，除血液外，胸腔积液、腹水、心包液、关节液等中均可检出。n n不能通过胎盘。CRP主要由肝细胞在白细胞介素（interleukin,IL5CRPn n超敏CRP（hs-CRP）n n与CRP为同一种蛋白质，该检测方法具有能检测到小于或等于0.3mg/L的CRP的能力。CRP超敏CRP（hs-CRP）6n n在感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达高峰。n n升高的幅度与感染的程度正相关，可升高几百倍甚至上千倍；n n成人或儿童10-99mg/L提示局灶性或浅表性感染；大于或等于100mg/L提示败血症或侵袭性感染等。n n疾病治愈后，含量急速下降，1周内可恢复正常。在感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达高峰。7CRPn n病毒性感染时CRP一般不升高。n n外科损伤患者血CRP水平在8-10小时内可增加10倍。CRP病毒性感染时CRP一般不升高。8降钙素原（降钙素原（PCT）n n是降钙素的前体，为相对分子量13000的糖蛋白，无激素活性。n n由甲状腺的髓质细胞分泌。先由甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网翻译为PCT前体，PCT前体在进入内质网，经糖基化、剪切后成为PCT。降钙素原（PCT）是降钙素的前体，为相对分子量13000的糖9PCTn n正常情况下，血浆中PCT含量极少（低于0.1g/L）。n n细菌、真菌、寄生虫感染、SIRS、脓毒症、败血症、创伤等时，PCT显著增高，可达正常的几倍甚至上万倍。n n病毒性感染、肿瘤、自身免疫性疾病等时正常或轻度升高。PCT正常情况下，血浆中PCT含量极少（低于0.1g/L）10PCTn n全身细菌感染患者血清PCT水平比CPR出现早。感染后2h开始升高，6h急剧上升，8-24h维持高水平。n n血清PCT非常稳定，收集标本24h后PCT浓度在室温下大约下降12%，4度时下降6%，容易检测。PCT全身细菌感染患者血清PCT水平比CPR出现早。感染后211PCTn n抗生素治疗有效时，PCT的降低早于临床症状的改善。n nPCT水平持续升高提示炎症处于上升期或提示病情趋于恶化，反之亦然。PCT抗生素治疗有效时，PCT的降低早于临床症状的改善。12PCT与脓毒症与脓毒症n nPCT在诊断血培养阳性脓毒症患者的意义优于CRP。n nPCT与脓毒症相关器官衰竭评分（SOFA评分）有显著相关性。Hur M,et al.Comparison of diagnostic utility between procalcitonin and C-reactive protein for the patients with blood culture-positive sepsis.2009.Sudhir U,et al.Significance of serum procalcitonin in sepsis.2011.PCT与脓毒症PCT在诊断血培养阳性脓毒症患者的意义优于CR13PCT与胰腺炎与胰腺炎n n急性水肿型胰腺炎和无菌坏死胰腺炎PCT无显著变化。n n重症胰腺炎血清PCT明显高于轻型患者。n nPCT0.5g/L，提示重症胰腺炎；1.8g/L可预测胰腺感染坏死。Blbller N,et al.Procalcitonin is a predictive marker for severe acute pancreatitis.2006.Pavlidis TE,et al.Advances in prognostic factors in acute pancreatitis,a mini-review.2010.PCT与胰腺炎急性水肿型胰腺炎和无菌坏死胰腺炎PCT无显著变14PCT与胰腺炎与胰腺炎n nPCT可作为急性胰腺炎发生感染并发症的指标，并可区分重症胰腺炎和轻症胰腺炎及作为观察疗效的指标，其升高程度还可反映全身炎症感染激发器官衰竭的严重性。PCT与胰腺炎PCT可作为急性胰腺炎发生感染并发症的指标，并15PCT与细菌性脑膜炎与细菌性脑膜炎n n细菌性脑膜炎患者PCT明显高于病毒性脑膜炎组。n n以PCT2g/L诊断细菌性脑膜炎的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、66%、68%、100%；以PCT0.5g/L诊断细菌性脑膜炎的灵敏度、特异度分别为99%、83%。PCT与细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎患者PCT明显高于病毒性脑膜16PCT与自身免疫性疾病与自身免疫性疾病n nPCT不受自身免疫性疾病活动的影响，仅在全身感染时显著升高。n n不受激素使用剂量或其他免疫抑制因素的影响。n n可用来鉴别自身免疫病是否同时合并感染。PCT与自身免疫性疾病PCT不受自身免疫性疾病活动的影响，仅17PCT与真菌感染与真菌感染n n真菌感染时，PCT轻度升高。n n其水平高低有助于鉴别细菌或真菌感染。n nPCT90%，可排除细菌血症的阴性预测值为94%。PCT与真菌感染真菌感染时，PCT轻度升高。18结核病诊断结核病诊断皮肤结核菌素试验特异性较低对免疫抑制者诊断灵敏度低操作简便，成本低廉结核病诊断皮肤结核菌素试验特异性较低对免疫抑制者操作简便，成19T-SPOT.TB（T细胞斑点试验）检测细胞斑点试验）检测原理原理n n结核杆菌：胞内感染病原体，感染后难以彻底清除；n n结核杆菌激发机体产生较强的Th1细胞介导的细胞免疫；n n效应T细胞被近期暴露的抗原再次刺激后释放-干扰素；T-SPOT.TB（T细胞斑点试验）检测原理20T-SPOT.TB（T细胞斑点试验）检测细胞斑点试验）检测原理原理n n使用结核分枝杆菌特有的片段即缺失区域（deletion region,RD）RD1基因编码的早期分泌靶抗原6（early secreted antigenic target 6,ESAT-6）和培养过滤蛋白10（culture filtrate protein 10,CFP-10）作为近期抗原刺激；n n应用酶联免疫斑点技术（enzyme-linked immunosot assay,ELISPOT）检测经结核分枝杆菌特异性抗原刺激后释放-干扰素的细胞数量。T-SPOT.TB（T细胞斑点试验）检测原理使用结核分枝杆菌21特点特点n n敏感性高：能从60 000个分泌-干扰素的细胞中检测出1个细胞；n n特异性高：只有结核分枝杆菌和极少数非结核分枝杆菌才会出现阳性反应，BCG及其他多数非结核分枝杆菌无阳性反应；n n受机体免疫状态的影响较小；特点敏感性高：能从60 000个分泌-干扰素的细胞中检测出22特点特点n n对活动性肺结核、肺外结核、潜伏性结核感染及免疫抑制的结核患者均能检测；n n对胸腔积液中的单核细胞进行T-SPOT.TB检测有助于结核性胸膜炎的诊断；n n可进行疗效评估。特点对活动性肺结核、肺外结核、潜伏性结核感染及免疫抑制的结核23缺点缺点n n检测步骤较繁琐；n n对实验室条件和技术要求较高；n n所需仪器和试剂昂贵；n n不能完全鉴别潜伏性结核感染与活动性结核感染。缺点检测步骤较繁琐；24真菌抗原、细胞壁成分检测真菌抗原、细胞壁成分检测n nG试验：诊断是否真菌感染，但不能区别是曲菌或酵母样真菌；对隐球菌、接合菌无意义。n nGM试验：血浆、血清、BAL、胸水、CSF，诊断是否曲霉菌感染；n n乳胶凝集试验：检测循环荚膜抗原，诊断是否新生隐球菌。真菌抗原、细胞壁成分检测G试验：诊断是否真菌感染，但不能区别25G试验检测试验检测1-3-D-葡聚糖葡聚糖n n是多种不同类真菌的细胞壁的共有成分，其相对分子量6800部分可激活马蹄蟹的协同凝集酶-G因子（发生凝集），用于系统性真菌病的筛选。n n正常人含量为4pg/ul，深部念珠菌病人可增加数倍。特点：与症状的消长成正比，可用于疗效观察。G试验检测1-3-D-葡聚糖是多种不同类真菌的细胞壁的共26G试验的临床意义试验的临床意义n n早期、快速诊断侵袭性真菌感染n n可用于真菌感染早期筛查，适用于念珠菌、曲霉、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织细胞浆菌和毛孢子菌等，不能用于检测隐球菌和接合菌感染；n n对真菌感染病症进行诊断，阳性结果代表存在侵袭性真菌感染。G试验的临床意义早期、快速诊断侵袭性真菌感染27半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM试验）试验）n n半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）是曲霉菌细胞壁的组成成分，当曲霉在组织生长时可释放进入血循环。n n监测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。但菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。半乳甘露聚糖（GM试验）半乳甘露聚糖（galactomann28GM试验临床意义试验临床意义n n诊断侵袭性真菌感染n n血清GM检测能区分侵袭性肺曲霉感染与白色假丝酵母菌、毛霉、肺炎链球菌感染和烟曲霉口咽定植。但不能区分曲霉菌种。n n评价疗效的可靠指标。GM试验临床意义诊断侵袭性真菌感染29GM试验与试验与G试验小结试验小结n n可作为推定诊断的标准。n nGM：检测半乳甘露聚糖，对曲霉菌感染诊断特异性强，假阳性反应可以在青霉菌属中出现；部分含青霉烷砜衍生物的抗菌药物可以诱发阳性反应。n nG试验：检测1-3-D-葡聚糖，在很多真菌中都可以出现阳性反应，但在隐球菌、接合菌、毛霉、根霉呈阴性反应。GM试验与G试验小结可作为推定诊断的标准。30隐球菌病隐球菌病n n新生隐球菌好发于细胞免疫功能低下者，在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一。n n在免疫抑制患者中，发病率约为5-10%。n n在AIDS患者中，感染率高达30%，在国外隐球菌病已成为艾滋病患者常见的并发症之一，也是导致患者死亡的重要原因。n n新生隐球菌循环荚膜抗原是新生隐球菌病，尤其是新生隐球菌脑膜炎的诊断手段。隐球菌病新生隐球菌好发于细胞免疫功能低下者，在免疫功能正常的31隐球菌荚膜多糖抗原检测隐球菌荚膜多糖抗原检测n n敏感性和特异性高n n 最有价值和应用最广的免疫学方法n n抗原滴度与疾病转归呈正相关n n 可指导与治疗判断预后n n新生隐球菌乳胶凝集试验n n 5min可出结果，特异性达90-100%，可检测35ng/ul的抗原隐球菌荚膜多糖抗原检测敏感性和特异性高32乳胶凝集试验对隐球菌脑膜炎的诊乳胶凝集试验对隐球菌脑膜炎的诊断价值断价值n n168168例患者中，隐球菌抗原乳胶凝集试验法检测阳例患者中，隐球菌抗原乳胶凝集试验法检测阳性性1919例，例，1818例为隐球菌脑膜炎，例为隐球菌脑膜炎，1 1例为病毒性脑例为病毒性脑膜炎。膜炎。n n墨汁染色涂片：敏感性墨汁染色涂片：敏感性61.1%61.1%，特异性，特异性100%100%。n n脑脊液真菌培养：敏感性脑脊液真菌培养：敏感性38.9%38.9%，特异性，特异性100%100%。n n脑脊液隐球菌抗原检测：敏感性脑脊液隐球菌抗原检测：敏感性100%100%（18/1818/18），），特异性特异性99.3%99.3%（149/150149/150）n n n n 李娟等李娟等.四川大学学报（医学版），四川大学学报（医学版），2010,412010,41（6 6）:107:107乳胶凝集试验对隐球菌脑膜炎的诊断价值168例患者中，隐球菌抗33PCT G试验试验 GM试验试验 隐球菌抗原等隐球菌抗原等n n早期诊断n n快速诊断n n指导用药n n评价效果n n动态观察PCT G试验 GM试验 隐球菌抗原等早期诊断34谢谢！谢谢！35