非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗课件

非段抬高型急性冠脉综合征的非段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗诊断和治疗乌兰察布市第三医院乌兰察布市第三医院张桂涛张桂涛非段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗乌兰察布市第三医院1 1一、非段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层一、非段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层一、非段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层一、非段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层二、非段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗二、非段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗二、非段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗二、非段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗四、非段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗四、非段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗四、非段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗四、非段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗课件2 2一、非段抬高型急性冠脉一、非段抬高型急性冠脉综合征的合征的诊断及危断及危险分分层（一）急性冠脉综合征的概念（一）急性冠脉综合征的概念（一）急性冠脉综合征的概念（一）急性冠脉综合征的概念（二）急性冠脉综合征的主要发病机制（二）急性冠脉综合征的主要发病机制（二）急性冠脉综合征的主要发病机制（二）急性冠脉综合征的主要发病机制（三）非段抬高型急性冠脉综合征的诊断（三）非段抬高型急性冠脉综合征的诊断（三）非段抬高型急性冠脉综合征的诊断（三）非段抬高型急性冠脉综合征的诊断（四）危险分层（四）危险分层（四）危险分层（四）危险分层一、非段抬高型急性冠脉综合征的诊断及危险分层（一）急性冠脉综3 3（一）急性冠脉综合征的概念（一）急性冠脉综合征的概念急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征（）通常是不合征（）通常是不合征（）通常是不合征（）通常是不稳稳定的冠状定的冠状定的冠状定的冠状动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑块块侵侵侵侵蚀蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导导致致致致急性、急性、急性、急性、亚亚急性心肌缺血、坏死的一急性心肌缺血、坏死的一急性心肌缺血、坏死的一急性心肌缺血、坏死的一组严组严重重重重进进展性疾病展性疾病展性疾病展性疾病谱谱。临临床根据心床根据心床根据心床根据心电图电图有无持有无持有无持有无持续续段抬高可将急性冠脉段抬高可将急性冠脉段抬高可将急性冠脉段抬高可将急性冠脉综综合征（）合征（）合征（）合征（）分分分分为为段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综合征（合征（合征（合征（）和非段抬高型急性冠）和非段抬高型急性冠）和非段抬高型急性冠）和非段抬高型急性冠脉脉脉脉综综合征（合征（合征（合征（）。）。）。）。在非段抬高型急性冠脉在非段抬高型急性冠脉在非段抬高型急性冠脉在非段抬高型急性冠脉综综合征中包括有不合征中包括有不合征中包括有不合征中包括有不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛及痛及痛及痛及非段抬高的心肌梗死，不非段抬高的心肌梗死，不非段抬高的心肌梗死，不非段抬高的心肌梗死，不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛和非段抬高的心肌痛和非段抬高的心肌痛和非段抬高的心肌痛和非段抬高的心肌梗死在梗死在梗死在梗死在发发病机制和病机制和病机制和病机制和临临床表床表床表床表现现上相似，但病情程度、上相似，但病情程度、上相似，但病情程度、上相似，但病情程度、严严重程重程重程重程度不一致。度不一致。度不一致。度不一致。（一）急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征（）通常是不稳定的冠4 4（二）急性冠脉综合征的主要发病机制（二）急性冠脉综合征的主要发病机制目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损斑块的破裂和血栓形成。斑块的破裂和血栓形成。斑块的破裂和血栓形成。斑块的破裂和血栓形成。易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分阻断血流，但不易引起心血管事件。阻断血流，但不易引起心血管事件。阻断血流，但不易引起心血管事件。阻断血流，但不易引起心血管事件。（二）急性冠脉综合征的主要发病机制目前认为急性冠脉综合征的最5 5 段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综合征它的形成是由富含合征它的形成是由富含合征它的形成是由富含合征它的形成是由富含纤维纤维蛋白的蛋白的蛋白的蛋白的红红色血栓色血栓色血栓色血栓为为主，持主，持主，持主，持续续完全地阻塞了冠状完全地阻塞了冠状完全地阻塞了冠状完全地阻塞了冠状动动脉；脉；脉；脉；而非段抬高型急性冠脉而非段抬高型急性冠脉而非段抬高型急性冠脉而非段抬高型急性冠脉综综合征的形成主要是富含合征的形成主要是富含合征的形成主要是富含合征的形成主要是富含血小板的白色血栓血小板的白色血栓血小板的白色血栓血小板的白色血栓为为主，主，主，主，间间歇性地或不完全的阻歇性地或不完全的阻歇性地或不完全的阻歇性地或不完全的阻断了冠状断了冠状断了冠状断了冠状动动脉。两者的机制脉。两者的机制脉。两者的机制脉。两者的机制显显然有很大的区然有很大的区然有很大的区然有很大的区别别，并影响了其并影响了其并影响了其并影响了其临临床表床表床表床表现现及及及及预预后，治后，治后，治后，治疗疗策略也有很大策略也有很大策略也有很大策略也有很大的不同。的不同。的不同。的不同。段抬高型急性冠脉综合征它的形成是由富含纤维蛋白的红色血栓为6 6非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉综综合征只能抗栓治合征只能抗栓治合征只能抗栓治合征只能抗栓治疗疗而不能而不能而不能而不能溶栓；溶栓；溶栓；溶栓；段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综合征可以溶栓；合征可以溶栓；合征可以溶栓；合征可以溶栓；急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征急性期合征急性期合征急性期合征急性期过过后，罪犯部位以及其它后，罪犯部位以及其它后，罪犯部位以及其它后，罪犯部位以及其它部位可以出部位可以出部位可以出部位可以出现现斑斑斑斑块块破裂和血栓栓塞，破裂和血栓栓塞，破裂和血栓栓塞，破裂和血栓栓塞，导导致血栓形致血栓形致血栓形致血栓形成的相关事件成的相关事件成的相关事件成的相关事件发发生。生。生。生。因此急性冠脉因此急性冠脉因此急性冠脉因此急性冠脉综综合征患者不合征患者不合征患者不合征患者不仅仅急性期面急性期面急性期面急性期面临临极高的极高的极高的极高的风险风险，远远期也面期也面期也面期也面临临极高的极高的极高的极高的风险风险。非段抬高型急性冠脉综合征只能抗栓治疗而不能溶栓；段抬高型急7 7段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综合征与非段抬高型急性合征与非段抬高型急性冠脉冠脉综合征患者急性期合征患者急性期风险比比较急性期急性期急性期急性期死亡死亡死亡死亡心衰心衰心衰心衰2424小小小小时时再再再再发发心梗心梗心梗心梗心源性心源性心源性心源性休克休克休克休克卒中卒中卒中卒中段抬高型急段抬高型急段抬高型急段抬高型急性冠脉性冠脉性冠脉性冠脉综综合合合合征征征征4.6%4.6%11%11%2.0%2.0%4.7%4.7%0.7%0.7%非段抬高型非段抬高型非段抬高型非段抬高型急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征合征合征合征2.0%2.0%6.1%6.1%1.7%1.7%1.8%1.8%0.6%0.6%表明段抬高型急性冠脉表明段抬高型急性冠脉综合征与非段抬高型急性冠脉合征与非段抬高型急性冠脉综合征合征相比，前者急性期面相比，前者急性期面临的的临床床风险较高。高。段抬高型急性冠脉综合征与非段抬高型急性冠脉综合征患者急性期风8 8段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综合征与非段抬高型急性冠脉合征与非段抬高型急性冠脉合征与非段抬高型急性冠脉合征与非段抬高型急性冠脉综综合征的患者合征的患者合征的患者合征的患者6 6个月个月个月个月时时的的的的远远期期期期风险风险比比比比较较死亡死亡死亡死亡心梗心梗心梗心梗卒中卒中卒中卒中段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综合征合征合征合征4.5%4.5%0.5%0.5%2.0%2.0%非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉综综合征合征合征合征3.3%3.3%0.7%0.7%2.9%2.9%表明段抬高型急性冠脉表明段抬高型急性冠脉综合征合征还是非段抬高型急性冠脉是非段抬高型急性冠脉综合征患者合征患者6个月个月时仍面仍面临极高的极高的临床床风险。段抬高型急性冠脉综合征与非段抬高型急性冠脉综合征的患者6个月9 9在我国每年大在我国每年大在我国每年大在我国每年大约约有有有有230230万人因急性冠脉万人因急性冠脉万人因急性冠脉万人因急性冠脉综综合征住院治合征住院治合征住院治合征住院治疗疗，其中其中其中其中63%63%的患者的患者的患者的患者诊诊断断断断为为不不不不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛和非段抬高的心肌痛和非段抬高的心肌痛和非段抬高的心肌痛和非段抬高的心肌梗死，梗死，梗死，梗死，36%36%的患者的患者的患者的患者诊诊断断断断为为段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。非段抬高的急性冠脉非段抬高的急性冠脉非段抬高的急性冠脉非段抬高的急性冠脉综综合征合征合征合征发发生率生率生率生率远远远远超超超超过过段抬高型急性段抬高型急性段抬高型急性段抬高型急性冠脉冠脉冠脉冠脉综综合征，非段抬高型急性冠脉合征，非段抬高型急性冠脉合征，非段抬高型急性冠脉合征，非段抬高型急性冠脉综综合征是冠心病患者住合征是冠心病患者住合征是冠心病患者住合征是冠心病患者住院的常院的常院的常院的常见见原因之一。原因之一。原因之一。原因之一。非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉综综合征死亡率是逐年增加的，而且合征死亡率是逐年增加的，而且合征死亡率是逐年增加的，而且合征死亡率是逐年增加的，而且4 4年内的死亡的重要原因，有年内的死亡的重要原因，有年内的死亡的重要原因，有年内的死亡的重要原因，有70%70%的原因是心血管疾病造成的原因是心血管疾病造成的原因是心血管疾病造成的原因是心血管疾病造成的。的。的。的。上述上述上述上述进进一步一步一步一步说说明了非段抬高型急性冠脉明了非段抬高型急性冠脉明了非段抬高型急性冠脉明了非段抬高型急性冠脉综综合征患者的合征患者的合征患者的合征患者的风险风险是是是是长长期存在的。期存在的。期存在的。期存在的。在我国每年大约有230万人因急性冠脉综合征住院治疗，其中631010（三）非段抬高型急性冠脉（三）非段抬高型急性冠脉综合征的合征的诊断断1.依据：依据：心绞痛症状心绞痛症状 病史病史 体格检查体格检查 心电图段的动态变化心电图段的动态变化 心肌坏死标记物：有肌酸激酶同工酶心肌坏死标记物：有肌酸激酶同工酶（)、肌钙蛋白或肌钙蛋白或（三）非段抬高型急性冠脉综合征的诊断1.依据：1111在诊断非段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与在诊断非段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与在诊断非段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与在诊断非段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。在诊断的同时，需要注意的是有一部分非段抬高在诊断的同时，需要注意的是有一部分非段抬高在诊断的同时，需要注意的是有一部分非段抬高在诊断的同时，需要注意的是有一部分非段抬高的心梗患者未能被临床所诊断。的心梗患者未能被临床所诊断。的心梗患者未能被临床所诊断。的心梗患者未能被临床所诊断。有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理的治疗。的治疗。的治疗。的治疗。另外，无典型症状的非段抬高的心梗患者预后差。另外，无典型症状的非段抬高的心梗患者预后差。另外，无典型症状的非段抬高的心梗患者预后差。另外，无典型症状的非段抬高的心梗患者预后差。妇女和老年人通常症状不典型。妇女和老年人通常症状不典型。妇女和老年人通常症状不典型。妇女和老年人通常症状不典型。在诊断非段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与主动脉夹层、急性肺1212在在在在临临床床床床诊诊断中，有断中，有断中，有断中，有15%15%的的的的QQ波心梗被漏波心梗被漏波心梗被漏波心梗被漏诊诊，无，无，无，无QQ波波波波的入院漏的入院漏的入院漏的入院漏诊诊率率率率较较高，高，高，高，误诊误诊和漏和漏和漏和漏诊诊率率率率为为53%53%。有有有有5%5%的患者在入院的患者在入院的患者在入院的患者在入院时诊时诊断断断断为为心梗而出院心梗而出院心梗而出院心梗而出院时时被排除。被排除。被排除。被排除。因因因因误诊误诊和漏和漏和漏和漏诊诊，导导致患者因未能得到及致患者因未能得到及致患者因未能得到及致患者因未能得到及时时和适当和适当和适当和适当的治的治的治的治疗疗，而出，而出，而出，而出现现院内死亡率增加。院内死亡率增加。院内死亡率增加。院内死亡率增加。症状不典型的急性冠脉症状不典型的急性冠脉症状不典型的急性冠脉症状不典型的急性冠脉综综合征的院内死亡率大大合征的院内死亡率大大合征的院内死亡率大大合征的院内死亡率大大高于有典型症状的急性冠脉高于有典型症状的急性冠脉高于有典型症状的急性冠脉高于有典型症状的急性冠脉综综合征病人，尤其是合征病人，尤其是合征病人，尤其是合征病人，尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。在临床诊断中，有15%的Q波心梗被漏诊，无Q波的入院漏诊率较1313是诊断不稳定心绞痛和非是诊断不稳定心绞痛和非是诊断不稳定心绞痛和非是诊断不稳定心绞痛和非 段抬高型心梗最重要的手段之一段抬高型心梗最重要的手段之一段抬高型心梗最重要的手段之一段抬高型心梗最重要的手段之一，并可辅助危险分层评估预后。，并可辅助危险分层评估预后。，并可辅助危险分层评估预后。，并可辅助危险分层评估预后。段的动态变化是不稳定心绞痛和非段抬高型心梗最可靠的段的动态变化是不稳定心绞痛和非段抬高型心梗最可靠的段的动态变化是不稳定心绞痛和非段抬高型心梗最可靠的段的动态变化是不稳定心绞痛和非段抬高型心梗最可靠的心电图表现。症状发作时记录到一过性段改变，症状缓解心电图表现。症状发作时记录到一过性段改变，症状缓解心电图表现。症状发作时记录到一过性段改变，症状缓解心电图表现。症状发作时记录到一过性段改变，症状缓解时段缺血改变又得以恢复，或者发作时原本倒置的时段缺血改变又得以恢复，或者发作时原本倒置的时段缺血改变又得以恢复，或者发作时原本倒置的时段缺血改变又得以恢复，或者发作时原本倒置的T T波曾波曾波曾波曾认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，这更是有价值的认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，这更是有价值的认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，这更是有价值的认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，这更是有价值的诊断，但需要注意的是心电图正常并不能排除急性冠脉综诊断，但需要注意的是心电图正常并不能排除急性冠脉综诊断，但需要注意的是心电图正常并不能排除急性冠脉综诊断，但需要注意的是心电图正常并不能排除急性冠脉综合征的可能性。一些研究表明即使是心电图正常仍然诊断合征的可能性。一些研究表明即使是心电图正常仍然诊断合征的可能性。一些研究表明即使是心电图正常仍然诊断合征的可能性。一些研究表明即使是心电图正常仍然诊断为急性冠脉综合征的患者大约有为急性冠脉综合征的患者大约有为急性冠脉综合征的患者大约有为急性冠脉综合征的患者大约有5%5%。2.心心电图是诊断不稳定心绞痛和非 段抬高型心梗最重要的手段之一，并可辅1414在心肌在心肌在心肌在心肌损伤标损伤标志物方面，志物方面，志物方面，志物方面，20072007年的指南更加年的指南更加年的指南更加年的指南更加强强强强调调把心肌肌把心肌肌把心肌肌把心肌肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白T T和心肌肌和心肌肌和心肌肌和心肌肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白I I作作作作为为非段抬高非段抬高非段抬高非段抬高急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征合征合征合征诊诊断及危断及危断及危断及危险险分分分分层层的的的的标标志物。志物。志物。志物。目前目前目前目前临临床上常用的心肌床上常用的心肌床上常用的心肌床上常用的心肌损伤标损伤标志物主要有肌志物主要有肌志物主要有肌志物主要有肌红红蛋蛋蛋蛋白、肌白、肌白、肌白、肌钙钙蛋白、肌酸激蛋白、肌酸激蛋白、肌酸激蛋白、肌酸激酶酶酶酶同工同工同工同工酶酶酶酶。肌。肌。肌。肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白诊诊断断断断敏感性高，敏感性高，敏感性高，敏感性高，对预对预后的后的后的后的评评估价估价估价估价值值大，特异性和敏感大，特异性和敏感大，特异性和敏感大，特异性和敏感性不如肌性不如肌性不如肌性不如肌钙钙蛋白，但仍然是蛋白，但仍然是蛋白，但仍然是蛋白，但仍然是发现较发现较大范大范大范大范围围心肌坏心肌坏心肌坏心肌坏死的常用死的常用死的常用死的常用标标志物，肌志物，肌志物，肌志物，肌红红蛋白缺乏心肌特异性，因蛋白缺乏心肌特异性，因蛋白缺乏心肌特异性，因蛋白缺乏心肌特异性，因此不能作此不能作此不能作此不能作为单为单独使用的心肌独使用的心肌独使用的心肌独使用的心肌损伤标损伤标志物，但有助志物，但有助志物，但有助志物，但有助于心肌梗死的排除。于心肌梗死的排除。于心肌梗死的排除。于心肌梗死的排除。在心肌损伤标志物方面，2007年的指南更加强调把心肌肌钙蛋白1515（1 1）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通 常在常在常在常在2020分钟以上。分钟以上。分钟以上。分钟以上。（2 2）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：1 1个月内新发心绞痛，可表现为自发个月内新发心绞痛，可表现为自发个月内新发心绞痛，可表现为自发个月内新发心绞痛，可表现为自发 性发作与劳力性发作并存，在性发作与劳力性发作并存，在性发作与劳力性发作并存，在性发作与劳力性发作并存，在 3 3级以上。级以上。级以上。级以上。（3 3）恶化性心绞痛：）恶化性心绞痛：）恶化性心绞痛：）恶化性心绞痛：既往有心绞痛病史，但近一个月内既往有心绞痛病史，但近一个月内既往有心绞痛病史，但近一个月内既往有心绞痛病史，但近一个月内 心绞痛恶化加重，表现为发作次数心绞痛恶化加重，表现为发作次数心绞痛恶化加重，表现为发作次数心绞痛恶化加重，表现为发作次数 频繁，同时延长或痛阈降低。频繁，同时延长或痛阈降低。频繁，同时延长或痛阈降低。频繁，同时延长或痛阈降低。（4 4）心肌梗死后心绞痛。）心肌梗死后心绞痛。）心肌梗死后心绞痛。）心肌梗死后心绞痛。3.不不稳定心定心绞痛痛临床表床表现大致分大致分为四种：四种：（1）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通3.不稳16164.劳力性心绞痛分级标准：劳力性心绞痛分级标准：级：一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞级：一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞级：一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞级：一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞 痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运 动时。动时。动时。动时。级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步走路、登楼、级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步走路、登楼、级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步走路、登楼、级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步走路、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。级：级：级：级：日常活动明显受限，心绞痛发生在走平路一般速度日常活动明显受限，心绞痛发生在走平路一般速度日常活动明显受限，心绞痛发生在走平路一般速度日常活动明显受限，心绞痛发生在走平路一般速度 行走时。行走时。行走时。行走时。级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活 动，但休息时无心绞痛发作。动，但休息时无心绞痛发作。动，但休息时无心绞痛发作。动，但休息时无心绞痛发作。4.劳力性心绞痛分级标准：级：一般日常活动如走路、登楼不1717非段抬高的心梗非段抬高的心梗非段抬高的心梗非段抬高的心梗临临床表床表床表床表现现与不与不与不与不稳稳定心定心定心定心绞绞痛（）相痛（）相痛（）相痛（）相似，但症状比不似，但症状比不似，但症状比不似，但症状比不稳稳定心定心定心定心绞绞痛（）更痛（）更痛（）更痛（）更严严重，持重，持重，持重，持续时续时间间更更更更长长，心，心，心，心电图仅电图仅有段有段有段有段压压低或低或低或低或T T波倒置，无段抬高波倒置，无段抬高波倒置，无段抬高波倒置，无段抬高，同，同，同，同时时反映心肌坏死特异性反映心肌坏死特异性反映心肌坏死特异性反映心肌坏死特异性标标志物、水平升高。志物、水平升高。志物、水平升高。志物、水平升高。非段抬高的心梗临床表现与不稳定心绞痛（）相似，但症状比不稳定1818（四）危险分层（四）危险分层危危危危险险分分分分层层已成已成已成已成为为治治治治疗疗指南中初始而关指南中初始而关指南中初始而关指南中初始而关键键的一的一的一的一环环。早期排除低危患者，早期排除低危患者，早期排除低危患者，早期排除低危患者，节约诊节约诊断和治断和治断和治断和治疗疗的的的的卫卫生生生生资资源。源。源。源。早期早期早期早期发现发现高危患者并高危患者并高危患者并高危患者并积积极治极治极治极治疗疗，降低不良事件，降低不良事件，降低不良事件，降低不良事件发发生率。生率。生率。生率。早期危早期危早期危早期危险险分分分分层层是非段抬高急性冠脉是非段抬高急性冠脉是非段抬高急性冠脉是非段抬高急性冠脉综综合征合征合征合征处处理的理的理的理的首要任首要任首要任首要任务务。危危危危险险分分分分层层有几种方法，如分有几种方法，如分有几种方法，如分有几种方法，如分层层、评评分、危分、危分、危分、危险评险评分分分分等。等。等。等。1.危危险分分层的意的意义：（四）危险分层危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环。1.1919根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行分层，分为：高度危险性、中度危险性、低度危分层，分为：高度危险性、中度危险性、低度危分层，分为：高度危险性、中度危险性、低度危分层，分为：高度危险性、中度危险性、低度危险性三种。险性三种。险性三种。险性三种。（1）分）分层：（1）分层：2020高度危险性：高度危险性：高度危险性：高度危险性：缺血症状在缺血症状在缺血症状在缺血症状在4848小小小小时时内内内内恶恶化；化；化；化；大于大于大于大于2020分分分分钟钟静息性胸痛；静息性胸痛；静息性胸痛；静息性胸痛；缺血引起的肺水缺血引起的肺水缺血引起的肺水缺血引起的肺水肿肿；新出新出新出新出现现的二尖瓣关的二尖瓣关的二尖瓣关的二尖瓣关闭闭不全不全不全不全杂杂音或原音或原音或原音或原发杂发杂音加重；音加重；音加重；音加重；新出新出新出新出现现的的的的罗罗音或原音或原音或原音或原罗罗音加重；音加重；音加重；音加重；新出新出新出新出现现低血低血低血低血压压、心、心、心、心动过缓动过缓、心、心、心、心动过动过速；速；速；速；年年年年龄龄大于大于大于大于7575岁岁；在心在心在心在心电图电图上，静息性心上，静息性心上，静息性心上，静息性心绞绞痛伴一痛伴一痛伴一痛伴一过过性段改性段改性段改性段改变变(0.05);0.05);新出新出新出新出现现束支束支束支束支传导传导阻滞或新出阻滞或新出阻滞或新出阻滞或新出现现的持的持的持的持续续性心性心性心性心动过动过速；速；速；速；心心心心脏标脏标志物明志物明志物明志物明显显升高。升高。升高。升高。高度危险性：缺血症状在48小时内恶化；2121中度危险性：中度危险性：中度危险性：中度危险性：既往有心肌梗死或既往有心肌梗死或既往有心肌梗死或既往有心肌梗死或脑脑血管疾病或冠状血管疾病或冠状血管疾病或冠状血管疾病或冠状动动脉旁路移脉旁路移脉旁路移脉旁路移植植植植术术或使用阿司匹林；或使用阿司匹林；或使用阿司匹林；或使用阿司匹林；静息胸痛小于静息胸痛小于静息胸痛小于静息胸痛小于2020分分分分钟钟或因休息或舌下含服硝酸甘或因休息或舌下含服硝酸甘或因休息或舌下含服硝酸甘或因休息或舌下含服硝酸甘油可油可油可油可缓缓解；解；解；解；年年年年龄龄大于大于大于大于7070岁岁；心心心心电图电图表表表表现为现为T T波倒置波倒置波倒置波倒置0.20.2；出出出出现现病理性病理性病理性病理性QQ波；波；波；波；心心心心脏标脏标志物有志物有志物有志物有轻轻度增高。度增高。度增高。度增高。中度危险性：既往有心肌梗死或脑血管疾病或冠状动脉旁路移植术2222低度危险性：低度危险性：疼痛特点是疼痛特点是疼痛特点是疼痛特点是过过去两周内心去两周内心去两周内心去两周内心绞绞痛分痛分痛分痛分级级级级或或或或级级，但无大于但无大于但无大于但无大于2020分分分分钟钟静息性胸痛，有中度或高度冠心静息性胸痛，有中度或高度冠心静息性胸痛，有中度或高度冠心静息性胸痛，有中度或高度冠心病的可能；病的可能；病的可能；病的可能；胸痛期胸痛期胸痛期胸痛期间间心心心心电图电图正常或无正常或无正常或无正常或无变变化；化；化；化；心心心心脏标脏标志物正常。志物正常。志物正常。志物正常。低度危险性：疼痛特点是过去两周内心绞痛分级级或级，但无2323（2 2）全球急性冠状）全球急性冠状）全球急性冠状）全球急性冠状动动脉脉脉脉时间时间注册（注册（注册（注册（)评评分：分：分：分：它可以作为预测急性冠脉综合征患者它可以作为预测急性冠脉综合征患者它可以作为预测急性冠脉综合征患者它可以作为预测急性冠脉综合征患者6 6个月乃至个月乃至个月乃至个月乃至4 4年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收缩压、心电图段改变、心脏骤停、血清血肌酐升缩压、心电图段改变、心脏骤停、血清血肌酐升缩压、心电图段改变、心脏骤停、血清血肌酐升缩压、心电图段改变、心脏骤停、血清血肌酐升高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高，根据以上高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高，根据以上高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高，根据以上高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高，根据以上指标，指标，指标，指标，8585分为低危，分为低危，分为低危，分为低危，8513385133分为中危，分为中危，分为中危，分为中危，133133分为高危。分为高危。分为高危。分为高危。（2）全球急性冠状动脉时间注册（)评分：它可以作为预测急性冠2424（3 3）心肌梗死溶栓治）心肌梗死溶栓治）心肌梗死溶栓治）心肌梗死溶栓治疗临疗临床床床床试验试验()()危危危危险评险评分：分：分：分：有七个变量，包括：有七个变量，包括：有七个变量，包括：有七个变量，包括：年龄年龄年龄年龄6565岁；岁；岁；岁；33个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟）；吸烟）；吸烟）；吸烟）；已知冠心病史；已知冠心病史；已知冠心病史；已知冠心病史；心电图段改变；心电图段改变；心电图段改变；心电图段改变；近近近近2424小时内有严重的心绞痛发作；小时内有严重的心绞痛发作；小时内有严重的心绞痛发作；小时内有严重的心绞痛发作；近近近近7 7天内有口服阿司匹林史；天内有口服阿司匹林史；天内有口服阿司匹林史；天内有口服阿司匹林史；心肌损伤标志物升高。心肌损伤标志物升高。心肌损伤标志物升高。心肌损伤标志物升高。这这这这7 7个变量至少与个变量至少与个变量至少与个变量至少与1414天的临床终点包括死亡、新发生天的临床终点包括死亡、新发生天的临床终点包括死亡、新发生天的临床终点包括死亡、新发生心梗、紧急血运重建密切相关，每个变量心梗、紧急血运重建密切相关，每个变量心梗、紧急血运重建密切相关，每个变量心梗、紧急血运重建密切相关，每个变量1 1分，累积其变分，累积其变分，累积其变分，累积其变量的数量和。分为低危量的数量和。分为低危量的数量和。分为低危量的数量和。分为低危0-20-2分，中危分，中危分，中危分，中危3-43-4分，高危分，高危分，高危分，高危5-75-7分。分。分。分。（3）心肌梗死溶栓治疗临床试验()危险评分：有七个变量，包括25252.20072.2007指南指南指南指南 需行需行需行需行紧紧急（急（急（急（120120分分分分钟钟）血管造影）血管造影）血管造影）血管造影/血运重建的高血运重建的高血运重建的高血运重建的高危患者的特点：危患者的特点：危患者的特点：危患者的特点：严严重重重重难难治性心治性心治性心治性心绞绞痛有痛有痛有痛有进进展展展展为为段抬高型心肌梗死的可段抬高型心肌梗死的可段抬高型心肌梗死的可段抬高型心肌梗死的可能；能；能；能；强强强强化抗心化抗心化抗心化抗心绞绞痛痛痛痛药药物治物治物治物治疗疗无效，伴有段无效，伴有段无效，伴有段无效，伴有段压压低低低低(2)(2)或心或心或心或心肌肌肌肌标标志物明志物明志物明志物明显显升高；升高；升高；升高；心力衰竭或血流心力衰竭或血流心力衰竭或血流心力衰竭或血流动动力学不力学不力学不力学不稳稳定的定的定的定的临临床症状床症状床症状床症状(如休克如休克如休克如休克)；致命性心律失常（心室致命性心律失常（心室致命性心律失常（心室致命性心律失常（心室颤动颤动或室性心或室性心或室性心或室性心动过动过速）。速）。速）。速）。2.2007指南 需行紧急（120分钟）血管造影/血2626需行早期（需行早期（需行早期（需行早期（7272小小小小时时）血管造影）血管造影）血管造影）血管造影/血运重建患者的血运重建患者的血运重建患者的血运重建患者的高危特点：高危特点：高危特点：高危特点：段或段或段或段或T T波波波波动态动态改改改改变变（0.5);0.5);心肌梗死后的早期心心肌梗死后的早期心心肌梗死后的早期心心肌梗死后的早期心绞绞痛；痛；痛；痛；后后后后6 6个月；个月；个月；个月；曾行；曾行；曾行；曾行；危危危危险评险评分指示中至高度分指示中至高度分指示中至高度分指示中至高度风险风险。需行早期（72小时）血管造影/血运重建患者的高危特点：2727 择择期或不行血管造影期或不行血管造影期或不行血管造影期或不行血管造影/血运重建患者的特点：血运重建患者的特点：血运重建患者的特点：血运重建患者的特点：无反复无反复无反复无反复发发作心作心作心作心绞绞痛；痛；痛；痛；无心力衰竭体征；无心力衰竭体征；无心力衰竭体征；无心力衰竭体征；初次或第二次心初次或第二次心初次或第二次心初次或第二次心电图电图（612612小小小小时时）未）未）未）未见见异常；异常；异常；异常；肌肌肌肌钙钙蛋白未蛋白未蛋白未蛋白未见见升高（就升高（就升高（就升高（就诊时诊时、就、就、就、就诊诊后后后后612612小小小小时时）。）。）。）。为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者，后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者，后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者，后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者，对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。择期或不行血管造影/血运重建患者的特点：2828二、非段抬高型急性冠脉二、非段抬高型急性冠脉综合征的介合征的介入治入治疗（一）非段抬高型急性冠脉（一）非段抬高型急性冠脉综合征的治合征的治疗（二）介入治（二）介入治疗时机的机的选择（三）指南（三）指南二、非段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗（一）非段抬高型急性冠2929（一）非段抬高型急性冠脉（一）非段抬高型急性冠脉综合征的治合征的治疗：包括药物治疗和介入治疗。包括药物治疗和介入治疗。包括药物治疗和介入治疗。包括药物治疗和介入治疗。药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：包括：抗血栓治疗和抗缺血治疗。抗血栓治疗包括：抗血栓治疗和抗缺血治疗。抗血栓治疗包括：抗血栓治疗和抗缺血治疗。抗血栓治疗包括：抗血栓治疗和抗缺血治疗。抗血栓治疗包括抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、抗包括抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、抗包括抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、抗包括抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）凝治疗（普通肝素、低分子肝素）凝治疗（普通肝素、低分子肝素）凝治疗（普通肝素、低分子肝素）;抗缺血治疗包抗缺血治疗包抗缺血治疗包抗缺血治疗包括硝酸酯类、括硝酸酯类、括硝酸酯类、括硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。（一）非段抬高型急性冠脉综合征的治疗：包括药物治疗和介入治疗30302.介入治介入治疗：非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉非段抬高型急性冠脉综综合征介入治合征介入治合征介入治合征介入治疗疗策略一直存在争策略一直存在争策略一直存在争策略一直存在争议议，争，争，争，争议议包括两方面。第一是早期介入治包括两方面。第一是早期介入治包括两方面。第一是早期介入治包括两方面。第一是早期介入治疗疗策略好策略好策略好策略好还还是保守治是保守治是保守治是保守治疗疗策略好，第二是介入治策略好，第二是介入治策略好，第二是介入治策略好，第二是介入治疗时疗时机的机的机的机的选择选择。早期介入治早期介入治早期介入治早期介入治疗疗策略是指患者入院以后直接行冠状策略是指患者入院以后直接行冠状策略是指患者入院以后直接行冠状策略是指患者入院以后直接行冠状动动脉脉脉脉造影，根据造影的造影，根据造影的造影，根据造影的造影，根据造影的结结果而果而果而果而进进行血运重建。行血运重建。行血运重建。行血运重建。早期保守治早期保守治早期保守治早期保守治疗疗策略是指策略是指策略是指策略是指强强强强化抗缺血治化抗缺血治化抗缺血治化抗缺血治疗疗和抗凝治和抗凝治和抗凝治和抗凝治疗疗基基基基础础上解决那些上解决那些上解决那些上解决那些药药物治物治物治物治疗疗无效或者存在缺血客无效或者存在缺血客无效或者存在缺血客无效或者存在缺血客观证观证据的据的据的据的那些，那些，那些，那些，进进行介入行介入行介入行介入评评估和治估和治估和治估和治疗疗。2.介入治疗：非段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略一直存在3131 一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和分布，狭窄的程度和部位，以及是否适合血运重分布，狭窄的程度和部位，以及是否适合血运重分布，狭窄的程度和部位，以及是否适合血运重分布，狭窄的程度和部位，以及是否适合血运重建，同时，早期冠状动脉造影是一种有创的危险建，同时，早期冠状动脉造影是一种有创的危险建，同时，早期冠状动脉造影是一种有创的危险建，同时，早期冠状动脉造影是一种有创的危险分层方法，可提高预后分层的可靠性，制定下一分层方法，可提高预后分层的可靠性，制定下一分层方法，可提高预后分层的可靠性，制定下一分层方法，可提高预后分层的可靠性，制定下一步治疗方案。步治疗方案。步治疗方案。步治疗方案。那么哪一种治疗策略最好，是早期保守治疗还是那么哪一种治疗策略最好，是早期保守治疗还是那么哪一种治疗策略最好，是早期保守治疗还是那么哪一种治疗策略最好，是早期保守治疗还是早期介入治疗，围绕这一问题国内外进行了大量早期介入治疗，围绕这一问题国内外进行了大量早期介入治疗，围绕这一问题国内外进行了大量早期介入治疗，围绕这一问题国内外进行了大量研究，倾向于早期介入治疗。研究，倾向于早期介入治疗。研究，倾向于早期介入治疗。研究，倾向于早期介入治疗。一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和分布，狭窄的程度3232（二）介入治疗时机的选择（二）介入治疗时机的选择那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块以后再那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块以后再那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块以后再那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块以后再延期介入治疗还是尽快行冠状动脉造影，而后行延期介入治疗还是尽快行冠状动脉造影，而后行延期介入治疗还是尽快行冠状动脉造影，而后行延期介入治疗还是尽快行冠状动脉造影，而后行血运重建。围绕这一问题也进行了一些研究，这血运重建。围绕这一问题也进行了一些研究，这血运重建。围绕这一问题也进行了一些研究，这血运重建。围绕这一问题也进行了一些研究，这些研究的结果表明高危患者能够从早期介入治疗些研究的结果表明高危患者能够从早期介入治疗些研究的结果表明高危患者能够从早期介入治疗些研究的结果表明高危患者能够从早期介入治疗受益，同时表明及早介入治疗至少无害。受益，同时表明及早介入治疗至少无害。受益，同时表明及早介入治疗至少无害。受益，同时表明及早介入治疗至少无害。（二）介入治疗时机的选择那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块3333（三）指南（三）指南基于近几年的多基于近几年的多基于近几年的多基于近几年的多项临项临床研究床研究床研究床研究进进展，展，展，展，20072007年更新了不年更新了不年更新了不年更新了不稳稳定性定性定性定性心心心心绞绞痛和非段抬高的心肌梗死痛和非段抬高的心肌梗死痛和非段抬高的心肌梗死痛和非段抬高的心肌梗死诊疗诊疗指南，指南推荐指南，指南推荐指南，指南推荐指南，指南推荐对对于极于极于极于极高危患者高危患者高危患者高危患者进进行急行急行急行急诊诊介入治介入治介入治介入治疗疗，而，而，而，而对对于高危患者要在于高危患者要在于高危患者要在于高危患者要在7272小小小小时时之内之内之内之内进进行早期的介入治行早期的介入治行早期的介入治行早期的介入治疗疗；对对于于于于临临床情况床情况床情况床情况稳稳定的肌定的肌定的肌定的肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白阳性的患者可以考阳性的患者可以考阳性的患者可以考阳性的患者可以考虑选择虑选择性地介入治性地介入治性地介入治性地介入治疗疗；对对于非中高危患于非中高危患于非中高危患于非中高危患者不推荐常者不推荐常者不推荐常者不推荐常规规采用采用采用采用倾倾入性入性入性入性评评估手段，建估手段，建估手段，建估手段，建议进议进行无行无行无行无创创的心肌的心肌的心肌的心肌缺血缺血缺血缺血诱发试验诱发试验。那么。那么。那么。那么经过经过冠状冠状冠状冠状动动脉造影没有脉造影没有脉造影没有脉造影没有发现显发现显著病著病著病著病变变的，的，的，的，进进行行行行药药物治物治物治物治疗疗，冠状，冠状，冠状，冠状动动脉造影有脉造影有脉造影有脉造影有显显著病著病著病著病变变的，如果是的，如果是的，如果是的，如果是单单支病支病支病支病变变就就就就处处理罪犯血管；多支病理罪犯血管；多支病理罪犯血管；多支病理罪犯血管；多支病变变根据个体化根据个体化根据个体化根据个体化进进行行行行选择选择支架（）或者是搭支架（）或者是搭支架（）或者是搭支架（）或者是搭桥桥手手手手术术（)。同。同。同。同时时指南也提倡介入指南也提倡介入指南也提倡介入指南也提倡介入术术前前前前应应用用用用aa拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂，同，同，同，同时时提出如果提出如果提出如果提出如果计计划搭划搭划搭划搭桥桥，波立，波立，波立，波立维应维应停停停停用用用用5 5天。天。天。天。（三）指南基于近几年的多项临床研究进展，2007年更新了不稳3434总之，介入治之，介入治疗是急性冠脉是急性冠脉综合征合征现代治代治疗整体的一部分，介入治整体的一部分，介入治疗更适合于高危更适合于高危和有并和有并发症的非段抬高的急性冠脉症的非段抬高的急性冠脉综合征。合征。目前更目前更倾向于早期介入治向于早期介入治疗，联合合应用用a拮抗拮抗剂更好。更好。总之，介入治疗是急性冠脉综合征现代治疗整体的一部分，介入治疗3535三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗血小板治疗 血小板的活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节，血小板的活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节，血小板的活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节，血小板的活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需抗血小板治疗。从血小板活化、聚集到最终血栓形中均需抗血小板治疗。从血小板活化、聚集到最终血栓形中均需抗血小板治疗。从血小板活化、聚集到最终血栓形中均需抗血小板治疗。从血小板活化、聚集到最终血栓形成是一系列激烈反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应步成是一系列激烈反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应步成是一系列激烈反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应步成是一系列激烈反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应步骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集。骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集。骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集。骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集。三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗 3636（一）阿司匹林（一）阿司匹林（二）波立（二）波立维（三）（三）2007年的年的（四）三（四）三联治治疗三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗小板治疗（一）阿司匹林三、非段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗3737（一）阿司匹林（一）阿司匹林其作用是抑制其作用是抑制其作用是抑制其作用是抑制环环氧化氧化氧化氧化酶酶酶酶阻止阻止阻止阻止发发生四稀酸生四稀酸生四稀酸生四稀酸转变为转变为前列腺前列腺前列腺前列腺素和血栓丸素和血栓丸素和血栓丸素和血栓丸A2A2，是血小板激活的关，是血小板激活的关，是血小板激活的关，是血小板激活的关键键介介介介质质，在血小板，在血小板，在血小板，在血小板激活激活激活激活过过程中，通程中，通程中，通程中，通过过脱脱脱脱颗颗粒作用粒作用粒作用粒作用释释放，放，放，放，释释放的与附近的放的与附近的放的与附近的放的与附近的血小板受体血小板受体血小板受体血小板受体结结合，引起血小板激活的瀑布反合，引起血小板激活的瀑布反合，引起血小板激活的瀑布反合，引起血小板激活的瀑布反应应和血小和血小和血小和血小板的不断板的不断板的不断板的不断补补充作用，血小板表面有低充作用，血小板表面有低充作用，血小板表面有低充作用，血小板表面有低亲亲和力和高和力和高和力和高和力和高亲亲和和和和力的两种受体，必力的两种受体，必力的两种受体，必力的两种受体，必须须与低与低与低与低亲亲和力受体和力受体和力受体和力受体结结合，才能使合，才能使合，才能使合，才能使结结合的合的合的合的纤维纤维蛋白原的糖蛋白蛋白原的糖蛋白蛋白原的糖蛋白蛋白原的糖蛋白aa受体活化，受体活化，受体活化，受体活化，继继而在血而在血而在血而在血小板小板小板小板连连接接接接过过程中使血小板程中使血小板程中使血小板程中使血小板连连接在一起。接在一起。接在一起。接在一起。（一）阿司匹林其作用是抑制环氧化酶阻止发生四稀酸转变为前列腺3838既往的研究表明阿司匹林可以使非段抬高的急性冠脉既往的研究表明阿司匹林可以使非段抬高的急性冠脉既往的研究表明阿司匹林可以使非段抬高的急性冠脉既往的研究表明阿司匹林可以使非段抬高的急性冠脉综综合征患者的死亡、心梗的合征患者的死亡、心梗的合征患者的死亡、心梗的合征患者的死亡、心梗的发发生率相生率相生率相生率相对对降低降低降低降低53%53%，并，并，并，并且确定了阿司匹林的使用且确定了阿司匹林的使用且确定了阿司匹林的使用且确定了阿司匹林的使用剂剂量，研究分析表明每日量，研究分析表明每日量，研究分析表明每日量，研究分析表明每日500-1500500-1500的大的大的大的大剂剂量阿司匹林并不比量阿司匹林并不比量阿司匹林并不比量阿司匹林并不比160-325160-325的中等的中等的中等的中等剂剂量量量量以及以及以及以及75-15075-150的小的小的小的小剂剂量更量更量更量更为为有效，而每日有效，而每日有效，而每日有效，而每日剂剂量小于量小于量小于量小于7575时时则疗则疗效不甚确定，但效不甚确定，但效不甚确定，但效不甚确定，但严严重出血的重出血的重出血的重出血的发发生率随着阿司匹林生率随着阿司匹林生率随着阿司匹林生率随着阿司匹林的的的的剂剂量的增加而升高。因此，非段抬高的急性冠脉量的增加而升高。因此，非段抬高的急性冠脉量的增加而升高。因此，非段抬高的急性冠脉量的增加而升高。因此，非段抬高的急性冠脉综综合征指南要求如无禁忌，所有患者都合征指南要求如无禁忌，所有患者都合征指南要求如无禁忌，所有患者都合征指南要求如无禁忌，所有患者都应应服用阿司匹林，服用阿司匹林，服用阿司匹林，服用阿司匹林，起始起始起始起始负负荷量荷量荷量荷量为为160-325160-325，长长期期期期维维持的持的持的持的剂剂量是量是量是量是75-10075-100。既往的研究表明阿司匹林可以使非段抬高