难治性上消化道出血的诊治2教材课件

难治性难治性难治性难治性非门脉高压所致非门脉高压所致非门脉高压所致非门脉高压所致上消化上消化上消化上消化道出血的诊治道出血的诊治道出血的诊治道出血的诊治对策对策对策对策孝感市中心医院孝感市中心医院孝感市中心医院孝感市中心医院 钟碧波钟碧波钟碧波钟碧波 寇继光寇继光寇继光寇继光难治性非门脉高压所致上消化道出血的诊治对策孝感市中心医院 1 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出血超过24小时），经内科治疗难以控制的消化道出血。定定定定 义义义义 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出2病因不明病因不明病因不明病因不明病因难除病因难除病因难除病因难除病因病因病因病因病情病情病情病情病情危重病情危重病情危重病情危重多病共患多病共患多病共患多病共患性质性质性质性质显显显显 性性性性隐隐隐隐 性性性性病因不明病因难除病因病情病情危重多病共患性质显 性隐 3恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤溃疡浸蚀动脉破例出血溃疡浸蚀动脉破例出血溃疡浸蚀动脉破例出血溃疡浸蚀动脉破例出血血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形急性胰腺炎导致动脉瘤破入急性胰腺炎导致动脉瘤破入急性胰腺炎导致动脉瘤破入急性胰腺炎导致动脉瘤破入十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠有严重基础疾病有严重基础疾病有严重基础疾病有严重基础疾病恶性肿瘤溃疡浸蚀动脉破例出血血管畸形急性胰腺炎导致动脉瘤破入4诊诊诊诊 断断断断胃胃胃胃 镜镜镜镜可酌情重复检查可酌情重复检查可酌情重复检查可酌情重复检查，同时可行内镜下治疗，同时可行内镜下治疗，同时可行内镜下治疗，同时可行内镜下治疗建议：高度重视急诊内镜的重要性！建议：高度重视急诊内镜的重要性！建议：高度重视急诊内镜的重要性！建议：高度重视急诊内镜的重要性！(2010(2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见)诊 断胃 镜5上消化道钡餐上消化道钡餐上消化道钡餐上消化道钡餐诊诊诊诊 断断断断阳性率低阳性率低阳性率低阳性率低仅出血间歇期可用仅出血间歇期可用仅出血间歇期可用仅出血间歇期可用上消化道钡餐诊 断阳性率低6核素扫描核素扫描核素扫描核素扫描诊诊诊诊 断断断断要求出血量达到要求出血量达到要求出血量达到要求出血量达到0.10.10.10.10.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min诊断阳性率：诊断阳性率：诊断阳性率：诊断阳性率：26%26%26%26%78%78%78%78%，定位，定位，定位，定位 准确率准确率准确率准确率26%26%26%26%78%78%78%78%核素扫描诊 断要求出血量达到0.10.5ml/min7诊诊诊诊 断断断断血血血血 管管管管 造造造造 影影影影要求出血速度要求出血速度要求出血速度要求出血速度0.5ml/min0.5ml/min阳性率：阳性率：阳性率：阳性率：21%21%72%72%诊 断血 管 造 影要求出血速度0.5ml/min8诊诊诊诊 断断断断术中胃镜检查术中胃镜检查术中胃镜检查术中胃镜检查诊 断术中胃镜检查9诊诊诊诊 断断断断仿仿 真真 CT CT诊 断仿 真 CT10治治治治 疗疗疗疗内镜治疗内镜治疗 2介入治疗介入治疗3手术治疗手术治疗 4药物治疗药物治疗1治 疗内镜治疗2介入治疗3手术治疗4药物治疗111质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗质子泵抑制剂药物治疗123维生素和铁的吸收减少维生素和铁的吸收减少 影响因素影响因素影响因素影响因素1药物本身不良反应药物本身不良反应2机体感染机体感染 4 钙吸收减少与骨折钙吸收减少与骨折5高胃泌素血症高胃泌素血症心脏安全性心脏安全性7夜间酸突破（夜间酸突破（NABNAB）63维生素和铁的吸收减少 影响因素1药物本身不良反应2机体感染13药物代谢药物代谢药物代谢药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定，：非酶代谢血药浓度稳定，：非酶代谢血药浓度稳定，：非酶代谢血药浓度稳定，个体差异小。个体差异小。个体差异小。个体差异小。药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用：一代、二代：一代、二代：一代、二代：一代、二代PPIPPI可影响可影响可影响可影响 氯吡格雷的代谢。氯吡格雷的代谢。氯吡格雷的代谢。氯吡格雷的代谢。药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定，14.抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在的治疗策略，尤其是在ACSACS及介入治疗中及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。加了消化道出血的风险。为降低出血风险，使不使用、如为降低出血风险，使不使用、如何正确使用何正确使用PPI?.抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在AC15让我们看看专家怎么说让我们看看专家怎么说2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识让我们看看专家怎么说2010ACCF/ACG/AHA应用质子16专专专专 家家家家 建建建建 议议议议1.1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPIPPI减少消化道出血。减少消化道出血。2.PPI2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于包括：高龄（大于6565岁）、联用抗凝药物和激素岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）杆菌感染）3.3.与不治疗相比，应用与不治疗相比，应用PPIPPI和和H2RAH2RA减少消化道出血减少消化道出血风险。风险。PPIPPI减少消化道出血的作用比减少消化道出血的作用比H2RAH2RA更明显。更明显。专 家 建 议1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PP17专专专专 家家家家 建建建建 议议议议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。是一个替代治疗方案。不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用 PPI PPI或或H2RAH2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。少。制定制定联联用用PPIPPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。的可能。治疗需个体化。专 家 建 议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能182011ESC IA2011ESC IA类证据类证据高龄（大于高龄（大于65岁）岁）123联用抗凝药物和激素联用抗凝药物和激素幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染危险因素是关键危险因素是关键2011ESC IA类证据高龄（大于65岁）123联用抗凝药19n活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？20n活动性出血期间可以应用的抗凝药物：n1、低分子肝素n2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势活动性出血期间可以应用的抗凝药物：21抗血小板药物风险更高！抗血小板药物风险更高！n可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐抗血小板药物风险更高！可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐2220102010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血亚太急性非静脉曲张性上消化道出血亚太急性非静脉曲张性上消化道出血亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见的共识意见的共识意见的共识意见n活动性出血停止后一周可加用阿司匹林。2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见活动性出血23 指应用质子泵抑制剂（指应用质子泵抑制剂（PPIs,PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间一般指标准剂量）的患者在夜间（2200 pm 2200 pm 0600 am 0600 am）胃内）胃内pH pH 值低于值低于4 4 且持续超过且持续超过60 60 分钟的分钟的现象现象 夜间酸突破（夜间酸突破（夜间酸突破（夜间酸突破（NABNABNABNAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的24NABNAB的可能机制的可能机制（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。NAB的可能机制25 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只26 睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间272011201120112011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出年亚太地区非静脉曲张性上消化道出年亚太地区非静脉曲张性上消化道出年亚太地区非静脉曲张性上消化道出 血专家共识意见血专家共识意见血专家共识意见血专家共识意见 2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出 28 内镜治疗后静脉大剂量内镜治疗后静脉大剂量PPIsPPIs可显著降低再出可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量血率、手术率和死亡率：小剂量PPIsPPIs可显著降低可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。目前内镜治疗后使用大剂量静脉目前内镜治疗后使用大剂量静脉PPIsPPIs的疗效肯定的疗效肯定但尚无法确定小剂量静脉或大剂量口服但尚无法确定小剂量静脉或大剂量口服PPIsPPIs的的疗效疗效。2010201020102010年年年年NVUGIBNVUGIBNVUGIBNVUGIB国际共识意见国际共识意见国际共识意见国际共识意见(ICON-UGIB)(ICON-UGIB)(ICON-UGIB)(ICON-UGIB)内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术29药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非门脉高压所致的消胃酸分泌，有助于非门脉高压所致的消化道大出血。化道大出血。药物治疗生长抑素及其类似物可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制30药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗沙利度胺沙利度胺去氨加压素去氨加压素:遗传性毛细血管扩张症、遗传性毛细血管扩张症、vW vW因子缺乏因子缺乏达那唑达那唑:控制部分遗传性毛细血管扩控制部分遗传性毛细血管扩 张症张症血管发育不良血管发育不良药物治疗沙利度胺去氨加压素:遗传性毛细血管扩张症、达31内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗止血方法止血方法止血方法止血方法具体实施具体实施具体实施具体实施适应症适应症适应症适应症 注射止血注射止血注射止血注射止血（喷洒、注射）（喷洒、注射）（喷洒、注射）（喷洒、注射）肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂乙醇乙醇乙醇乙醇凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶组织粘合剂组织粘合剂组织粘合剂组织粘合剂血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血食管曲张静脉出血食管曲张静脉出血食管曲张静脉出血食管曲张静脉出血小血管小血管小血管小血管喷洒糜烂面喷洒糜烂面喷洒糜烂面喷洒糜烂面胃曲张静脉出血胃曲张静脉出血胃曲张静脉出血胃曲张静脉出血凝固止血凝固止血凝固止血凝固止血热探头热探头热探头热探头电凝电凝电凝电凝Nd-YagNd-Yag激光激光激光激光氩气凝固氩气凝固氩气凝固氩气凝固血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血活动性出血，病灶不甚活动性出血，病灶不甚活动性出血，病灶不甚活动性出血，病灶不甚明确明确明确明确机械止血机械止血机械止血机械止血止血夹止血夹止血夹止血夹套扎套扎套扎套扎缝合缝合缝合缝合血管性出血，病灶暴露明确血管性出血，病灶暴露明确血管性出血，病灶暴露明确血管性出血，病灶暴露明确内镜治疗止血方法具体实施适应症 注射止血肾上腺素血管性出32注射止血治疗注射止血治疗注射止血治疗33弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U4000U或用喷管直接或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒到病灶处止血 喷洒止血喷洒止血弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷34止血夹止血止血夹止血止血夹止血35Over-the-scope-clip(OTSC)Over-the-scope-clip(OTSC)Over-the-scope-clip(OTSC)Over-the-scope-clip(OTSC)l超弹性镍钛合金超弹性镍钛合金l精确定位于组织精确定位于组织l直径直径11,12,14毫米；组织厚度毫米；组织厚度3或或6毫米毫米lOTSC系统系统(“熊掌熊掌”)经经CE及及FDA批准用于闭合粘膜病变、内镜下批准用于闭合粘膜病变、内镜下标记及止血标记及止血OTSC金属夹系统金属夹系统Over-the-scope-clip(OTSC)超弹性镍36OTSCOTSCOTSCOTSC系系系系统统的安装和使用的安装和使用的安装和使用的安装和使用OTSC系统的安装和使用37十二指肠后壁溃疡出血。观察病变部位非常关键(A)。安放装置前套帽应与溃疡及出血血管垂直(B)。成功安放OTSC金属夹系统。十二指肠后壁溃疡出血。观察病变部位非常关键(A)。安放装置38介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗血管造影血管造影血管造影血管造影+栓塞治疗栓塞治疗栓塞治疗栓塞治疗首次成功率从首次成功率从5252到到9898不等不等有有10102020患者出现复发性再出血患者出现复发性再出血栓塞材料栓塞材料明胶海绵（非永久性栓塞）明胶海绵（非永久性栓塞）弹簧圈弹簧圈 （永久性栓塞）（永久性栓塞）聚乙烯粒子聚乙烯粒子（永久性栓塞）（永久性栓塞）介入治疗血管造影+栓塞治疗首次成功率从52到98不等栓塞39 血管栓塞用于血管栓塞用于血管栓塞用于血管栓塞用于首次内镜止血失败首次内镜止血失败首次内镜止血失败首次内镜止血失败的患者，对再出血的患者，对再出血的患者，对再出血的患者，对再出血能取得非常好的治能取得非常好的治能取得非常好的治能取得非常好的治疗效果，且不增加疗效果，且不增加疗效果，且不增加疗效果，且不增加其死亡率。其死亡率。其死亡率。其死亡率。在内镜治疗失败的在内镜治疗失败的在内镜治疗失败的在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞患者中，血管栓塞患者中，血管栓塞患者中，血管栓塞应作为手术之外的应作为手术之外的应作为手术之外的应作为手术之外的另一项选择！另一项选择！另一项选择！另一项选择！血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得40手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗剖腹探查剖腹探查剖腹探查剖腹探查+术中内镜术中内镜术中内镜术中内镜最后的检查方法和最后的检查方法和最后的检查方法和最后的检查方法和治疗手段治疗手段治疗手段治疗手段手术治疗剖腹探查+术中内镜最后的检查方法和41手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 术中内镜检查的适应症术中内镜检查的适应症术中内镜检查的适应症术中内镜检查的适应症:原因不明的急性消化道大出血原因不明的急性消化道大出血原因不明的急性消化道大出血原因不明的急性消化道大出血应激性溃疡出血，因各种原因术前不适合应激性溃疡出血，因各种原因术前不适合应激性溃疡出血，因各种原因术前不适合应激性溃疡出血，因各种原因术前不适合内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查反复消化道出血，各种检查未能明确者反复消化道出血，各种检查未能明确者反复消化道出血，各种检查未能明确者反复消化道出血，各种检查未能明确者需确定病变范围者需确定病变范围者需确定病变范围者需确定病变范围者手术治疗 术中内镜检查的适应症:原因不明的急性消化道大42手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗处理原则处理原则处理原则处理原则:非静脉曲张出血：非静脉曲张出血：非静脉曲张出血：非静脉曲张出血：经内科治疗，出血控制，经内科治疗，出血控制，经内科治疗，出血控制，经内科治疗，出血控制，明确部位和性质，有手术明确部位和性质，有手术明确部位和性质，有手术明确部位和性质，有手术适应症适应症适应症适应症择期手术择期手术择期手术择期手术保守治疗无效，保守治疗无效，保守治疗无效，保守治疗无效，2424小时输血量小时输血量小时输血量小时输血量1500ml1500ml，血流动力学仍不稳定；，血流动力学仍不稳定；，血流动力学仍不稳定；，血流动力学仍不稳定；或合并穿孔、幽门梗阻者或合并穿孔、幽门梗阻者或合并穿孔、幽门梗阻者或合并穿孔、幽门梗阻者急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术手术治疗处理原则:非静脉曲张出血：经内科治疗，出血控43谢谢！44