重症哮喘的护理培训ppt课件

重症哮喘的护理重症哮喘的护理重症哮喘的护理1重症哮喘的概况重症哮喘的概况 哮喘急性发作的患者经脱离激发因素，给哮喘急性发作的患者经脱离激发因素，给予适当的治疗后多可控制其发作。但有予适当的治疗后多可控制其发作。但有13病情得不到控制的重症哮喘患者，需病情得不到控制的重症哮喘患者，需住院抢救，约占哮喘患者住院病例的住院抢救，约占哮喘患者住院病例的10，其病死率高达其病死率高达938，成为重要的呼吸，成为重要的呼吸系统急诊疾病之一。常因系统急诊疾病之一。常因医务人员或患者对医务人员或患者对重症哮喘发作的严重性估计和判断不足重症哮喘发作的严重性估计和判断不足，造，造成不及时就诊和抢救，导致严重后果。成不及时就诊和抢救，导致严重后果。重症哮喘的概况2重症哮喘的概念重症哮喘的概念 重症哮喘重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化、或暴发规治疗症状不能改善或继续恶化、或暴发性发作，短时间进入危重状态、发展为呼性发作，短时间进入危重状态、发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症者，危及生吸衰竭，并出现一系列并发症者，危及生命。命。文献中有多种术语描述各种类型和表现文献中有多种术语描述各种类型和表现的重症哮喘，如的重症哮喘，如哮喘持续状态，潜在致死哮喘持续状态，潜在致死性哮喘，难治性急性重症哮喘，突发致死性哮喘，难治性急性重症哮喘，突发致死性哮喘，突发窒息性哮喘性哮喘，突发窒息性哮喘。重症哮喘的概念 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治3重症哮喘的概念重症哮喘的概念突发致死性哮喘突发致死性哮喘或或突发窒息性哮喘突发窒息性哮喘指起指起病突然发作，迅速恶化，发作后数分种病突然发作，迅速恶化，发作后数分种至数小时内出现呼吸衰竭、昏迷甚至窒至数小时内出现呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。息和死亡。哮喘持续状态哮喘持续状态（重症哮喘）（重症哮喘）：严重的哮严重的哮喘发作持续喘发作持续2424小时以上，经一般支气管小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不缓解者。舒张剂治疗不缓解者。重症哮喘的概念突发致死性哮喘或突发窒息性哮喘指起病突然发作，4支气管哮喘急性支气管哮喘急性发作作时病情病情严重程度的分重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/minPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危5 q呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字q 呼吸频率呼吸频率30次次/分，心率分，心率120次次/分分,有明显的有明显的“三凹征三凹征”，两，两肺哮鸣音响亮；肺哮鸣音响亮；q 常有常有“肺性奇脉肺性奇脉”q 常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，缓解，PEF30次次分分，或或有有呼呼吸吸节节律律异异常常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；重度哮喘的临床表现及诊断重度哮喘的临床表现及诊断 （一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：重度哮喘的临床15 （4）心心率率120次次分分，或或伴伴有有心心律律失失常常，常常有有“肺性奇脉肺性奇脉”（25mmHg）；）；（5）常常规规应应用用2受受体体激激动动剂剂和和茶茶碱碱等等平平喘喘药药后后喘喘息症状不缓解，息症状不缓解，PEFR预计值预计值50；（6）呼呼 吸吸 空空 气气 时时 动动 脉脉 血血 气气 分分 析析 结结 果果；PaO245mmHg，SaO2120次次分分，如如心心率率变变慢慢，心心动动徐徐缓缓为为病病情加重，将出现心搏停止的先兆。情加重，将出现心搏停止的先兆。（二）反映病情危重的几项指标 17 6、奇奇脉脉：奇奇脉脉并并不不是是哮哮喘喘严严重重度度的的一一个个必必备备指指标标，但但出出现现明明显显的的奇奇脉脉（25mmHg）常常提提示示病病情情危危重重，少少数数患患者者亦亦可可无无奇脉。奇脉。7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。8、肺肺功功能能：PEFR昼昼夜夜变变异异率率30时时说说明明气气道道反反应应性性明明显显增增高高。PEFR100Lmin为为重重度度哮哮喘喘发发作作，PEFR60Lmin为为提提示示气气道道阻阻塞塞的的严严重重程程度度已已足足以以引引起起窒窒息息。此此外外重重症症哮哮喘喘发发作作时时吸吸入入2受受体体激激动动剂剂后后PEFR50预预计计值值或或患患者者最最佳佳水水平。平。FEV125预计值，预计值，VC1L 9、动动脉脉血血气气分分析析：哮哮喘喘急急性性发发作作从从轻轻度度到到危危重重度度的的动动脉脉血血气气变变化化如如下下表表，期期为为危危重重度度哮哮喘喘，此此期期PaO245mmHg，SaO290。6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但18表表1 哮喘急性发作时动脉血气分期哮喘急性发作时动脉血气分期分期分期 PH PaCO2 PaO2 PEFR或或FEV1(占预计值占预计值%)期期 正常正常 正常正常 70100期期 -50 70期期 正常正常 25 50期期 25 50表1 哮喘急性发作时动脉血气分期分期 19 重重症症哮哮喘喘的的临临床床特特征征和和病病情情恶恶化化的的进进展展速速度度在在病病人人与与病病人人之之间间有有相相当当大大的的差差别别。根根据据其其临临床床表表现现可可分为两种类型：分为两种类型：重症哮喘的类型重症哮喘的类型 重症哮喘的临床特征和病情恶化的进展速度在病人与病人之20 （一）缓发持续型（致死性哮喘（一）缓发持续型（致死性哮喘型）型）常常见见占占致致死死性性哮哮喘喘的的70，多多见见于于女女性性。常常有有控控制制很很差差的的哮哮喘喘病病史史，对对常常规规平平喘喘治治疗疗效效果果不不佳佳，长长时时间间处处于于哮哮喘喘状状态态不不能能缓缓解解，或或症症状状控控制制不不理理想想，反反复复发发作作。常常有有持持续续的的中中重重度度气气流流阻阻塞塞的的背背景景，因因感感觉觉迟迟钝钝或或耐耐受受而而自自觉觉症症状状不不重重，导导致致病病人人和和医医生生低低估估了了病病情情的的严严重重性性。此此类类病病人人对对2受受体体激激动动剂剂治治疗疗的的反反应应有有限限，需需要要静静脉脉注注射射大大剂剂量量的的激激素素治治疗疗，对对治治疗疗的的反反应应也也往往往往比比较较缓缓慢慢，如如进进行行机机械械通通气气需需要要数数天天或或更更长长时时间间。PaCO2水水平平不不一一定定很很高高，但但其其升升高高趋趋势势是是需需要要机机械械通通气的重要指征。气的重要指征。（一）缓发持续型（致死性哮喘型）21（二）突发急进型（致死性哮喘（二）突发急进型（致死性哮喘型）型）“急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘”有有人人称称“特特急急性性暴暴发发型型哮哮喘喘”，较较少少见见，主主要要发发生生在在青青年年人人（男男性性）。在在症症状状发发生生后后数数小小时时，甚甚至至数数分分钟钟内内进进展展到到呼呼吸吸停停止止或或几几乎乎停停止止。在在发发作作之之前前，哮哮喘喘症症状状似似乎乎轻轻微微和和控控制制良良好好，但但气气道道反反应应性性通通常常是是增增高高的的。引引起起发发病病的的触触发发因因素素常常难难以以确确定定，可可能能是是接接触触了了大大量量抗抗原原或或情情绪绪紧紧张张，也也可可能能是是服服用用乙乙酰酰水水杨杨酸酸或或非非甾甾体体内内抗抗炎炎药药，或或受受体体阻阻滞滞剂剂。一一般般认认为为这这类类病病人人的的发发作作突突出出的的是是支支气气管管痉痉挛挛，气气道道慢慢性性炎炎症症不不明明显显。对对支支气气管管舒舒张张剂剂的的治治疗疗反反应应通通常常是是迅迅速速的的，缓缓解解相相对对较较快快。当当需需要要机机械械通通气气时时，所所需需时时间间较较短短，通通常常在在1224小小时时内内可可恢恢复复正正常常并并可可拔拔管管。气气管管插插管管可可能能发发生生在在医医院院外外，在在向向医医院院的的运运送送过过程程中中或或刚刚送送到到医医院院后后不不久久。在在气气管管插插管管之之前前呼呼吸吸停停止止和和人人工工通通气气并并发发症症，使使这这组组病病人人处处于于缺缺血血和和缺缺氧氧性性脑脑损损伤伤的的高度危险状态，具有很高的并发症发生率和死亡率。高度危险状态，具有很高的并发症发生率和死亡率。（二）突发急进型（致死性哮喘型）“急性窒息性哮喘”22亦有人将重症哮喘分为三种临床类型：亦有人将重症哮喘分为三种临床类型：（1）极迅速恶化型；）极迅速恶化型；（2）逐渐失代偿型；）逐渐失代偿型；（3）进行性不稳定恶化型。）进行性不稳定恶化型。亦有人将重症哮喘分为三种临床类型：23（一）一般治疗 1、氧氧疗疗：立立即即给给予予鼻鼻导导管管（或或鼻鼻塞塞）给给氧氧，氧氧浓浓度度为为3550（流流量量36Lmin），使使PaO28Kpa为为宜宜。如如出出现现二二氧氧化化碳碳潴潴留留则则应应给给予予持持续续低低浓浓度度吸氧（吸氧（12Lmin）。亦可用面罩给氧。）。亦可用面罩给氧。重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗（一）一般治疗重症哮喘的治疗24 2、及及时时充充分分补补液液：纠纠正正脱脱水水、稀稀释释痰痰液液、防防治治粘粘液液痰痰栓栓形形成成。每每日日输输液液量量25004000ml，每每日日尿尿量量达达1000ml以以上上。原原则则为为先先盐盐后后糖糖，先先快快后后慢慢，见见尿尿补补钾钾。注注意意心心肾肾功功能能。必必要要时时可可应应用用小小剂剂量的强心剂。量的强心剂。2、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘25 3、纠纠正正酸酸碱碱失失衡衡及及电电解解质质紊紊乱乱：仅仅有有呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，当当PH7.20即即可可，若若有有混混合合性性酸酸中中毒毒存存在在时时PH7.30可可补补碱碱，且且补补达达PH7.30即即可可。电电解解质质要要及及时时补补充充，缺什么补什么。缺什么补什么。3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中26 4、促促进进排排痰痰：（1）补补液液纠纠正正脱脱水水；（2）祛祛痰痰药药：如如氨氨溴溴素素，强强力力稀稀化化粘粘素素及及一一些些中中药药制制剂剂；（3）机械性排痰。）机械性排痰。5、营营养养支支持持：可可给给予予鼻鼻饲饲高高蛋蛋白白，高高脂脂肪肪和和低低碳碳水水化化合合物物的的饮饮食食，一一日日8370千千焦焦耳耳（2000千千卡卡）左右。左右。4、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰271、2受受体体激激动动剂剂：为为第第一一线线用用药药。给给药药方方法法为为（1）以以压压缩缩空空气气或或氧氧气气为为动动力力的的雾雾化化溶溶液液吸吸入入，如如沙沙丁丁胺胺醇醇或或特特布布他他林林510mg，每每日日34次次雾雾化化吸吸入入，或或每每2小小时时一一次次吸吸入入，亦亦可可持持续续吸吸入入。（2）静静脉脉及及皮皮下下注注射射：沙沙丁丁胺胺醇醇0.25mg0.5mg（或或特特布布他他林林0.25mg）皮皮下下注注射射，然然后后再再以以1mg加加入入100ml液液体体内内以以28ug/min的的速速度度静静滴滴。（3）气气管管插插管管内内给药。（注意事项）给药。（注意事项）（二）解除支气管痉挛（二）解除支气管痉挛1、2受体激动剂：为第一线用药。给药方法为（1）以压缩空气28 2、茶茶碱碱类类：24小小时时内内未未用用过过茶茶碱碱的的病病人人应应先先给给予予负负荷荷剂剂量量，如如用用过过氨氨茶茶碱碱直直接接给给维维持持量量，即即将将46mg/kg的的氨氨茶茶碱碱稀稀释释至至40ml液液体体中中缓缓慢慢静静注注，以以后后以以每每小小时时0.5-0.8mg/kg的速率静脉维持滴注。（注意事项）的速率静脉维持滴注。（注意事项）3、抗抗胆胆碱碱药药：溴溴化化异异丙丙托托品品250-500ug加加入入2ml蒸蒸馏馏水水中中氧氧气气雾雾化化吸吸入入，每每日日34次次，可可与与2激激动动剂剂交交替替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。2、茶碱类：24小时内未用过茶碱的病人29（四）控制感染（四）控制感染 抗抗生生素素的的选选择择需需依依病病情情、个个体体情情况况以以及及参参考考痰痰细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验结结果果而而定定。原原则则上上应应选选用用广广谱谱抗抗生生素素静静脉脉应应用用。并并注注意意药药物物间间的的相相互互作作用用和对肝肾功能的影响。和对肝肾功能的影响。（四）控制感染30（五）机械通气（五）机械通气 1、适应征、适应征绝绝对对适适应应征征：心心跳跳和和呼呼吸吸停停止止；意意识识障障碍碍；呼呼吸吸浅浅慢慢、不不规规则则或或伴伴呼呼吸吸暂暂停停，呼呼吸吸中中枢枢受受抑抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。（五）机械通气31 相相对对适适应应征征：尽尽管管积积极极治治疗疗，PaCO2仍仍继继续续增增高高并并伴伴进进行行性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒（PH40次次分分伴伴大大汗汗淋淋漓漓，严严重重的的呼呼吸吸肌肌疲疲劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。相对适应征：尽管积极治疗，PaCO2仍继续32 2、无无创创机机械械通通气气 优优点点是是可可减减少少或或避避免免使使用用麻麻醉醉剂剂、镇镇静静剂剂和和肌肌松松剂剂，减减少少VAP、鼻鼻窦窦炎炎、中中耳耳炎炎的的发发生生率率，改改善善病病人人的的舒舒适适感感。缺缺点点是是气气体体可可进进入入胃胃而而发发生生腹腹胀胀，胃胃内内容容物物返返流流，增增加加胃胃内内容容误误吸吸的的危危险险，面面部部皮皮肤肤受受压压，对对病病人人通通气气状状态态的的控控制制较较差。差。2、无创机械通气 优点是可减少或避免使用麻33 3、人人工工气气道道的的建建立立：多多采采用用经经鼻鼻气气管管插插管管，尽尽量量用用大大管管径径的的气气管管导导管管。插插管管前前可可静静推推安安定定10mg或或咪咪哒哒唑唑仑仑1-2mg，或或氯氯胺胺酮酮50mg，亦亦可可用用肌肌松松剂剂琥琥珀珀胆胆碱碱50-100mg静静滴滴。维维库库溴溴铵铵(4mg/支支)伴库溴铵。伴库溴铵。3、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量344、通气模式：、通气模式：持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP）；）；PSV（PEEP）；）；SIMV（PEEP）；）；AC（PEEP）。）。4、通气模式：35 5、关关于于PEEP：曾曾有有人人用用PSVPEEP和和先先CVPEEP后后PSVPEEP的的方方法法成成功功的的抢抢救救了了一一些些哮哮喘喘持持续续状状态态患患者者，故故提提倡倡重重症症哮哮喘喘机机械械通通气气时时应应加加用用PEEP。据据认认为为PEEP一一方方面面可可改改变变小小气气道道“等等压压点点”的的位位置置，对对缩缩窄窄的的支支气气管管起起机机械械性性扩扩张张作作用用，进进而而减减低低肺肺泡泡内内压压和和过过度度充充气气；另另一一方方面面可可对对抗抗auto-PEEP，减减轻轻吸吸气气肌肌负负荷荷，降降低低气气道道阻力，减少呼吸功。阻力，减少呼吸功。5、关于PEEP：曾有人用PSVPEEP和36 但但研研究究发发现现，危危重重型型哮哮喘喘在在应应用用间间歇歇正正压压通通气气时时加加用用PEEP有有弊弊有有利利，似似乎乎弊弊大大于于利利。加加用用PEEP可可使使气气道道峰峰压压和和平平台台压压增增高高，吸吸气气末末肺肺容容量量增增加加，肺肺过过度度扩扩张张，对对血血流流动动力力学学有有不不利利影影响响和和使使病病人人面面临临呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺损损伤伤（VILI）的的高高度度危危险险。故故不不主张常规加用主张常规加用PEEP。但研究发现，危重型哮喘在应用间歇正压通气时加37 但但在在某某些些情情况况下下可可考考虑虑加加用用PEEP：（1）如如哮哮喘喘合合并并肺肺炎炎或或其其他他急急性性肺肺损损伤伤，导导致致严严重重的的低低氧氧血血症症，尽尽管管FiO2 1.0，严严重重低低氧氧血血症症仍仍不不能能缓缓解解；（2）对对血血流流动动力力学学稳稳定定，自自主主呼呼吸吸伴伴有有显显著著呼呼吸吸困困难难感感觉觉的的病病人人可可加加用用适适当当的的PEEP，其其目目的的是是减减轻轻呼呼吸吸肌肌的的负负荷荷。加加用用PEEP时时应应注注意意：PEEP水水平平不不宜宜太太高高，应应PEEP15 CmH2O；应应密密切切监监护护病病人人，包包括括临临床床观观察察，听听诊诊哮哮鸣鸣音音是是否否减减少少，监监护护肺肺动动态态过过度度充充气气和和auto-PEEP是是加加重重还还是是减减轻轻；加加用用PEEP的的时时间间不不宜宜过过长长，一一般般2030min应该看到明显效果，否则应弃用。应该看到明显效果，否则应弃用。但在某些情况下可考虑加用PEEP：（1）如哮38 6、关关于于控控制制性性低低通通气气和和容容许许性性高高碳碳酸酸血血症症：采采用用较较小小潮潮气气量量（810ml/kg），低低通通气气频频率率（1012次次分分），小小吸吸呼呼之之比比（I/E：1/21/3），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。6、关于控制性低通气和容许性高碳酸血症：采用39下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：开始时呼吸机参数通气模式：CV或SIMV潮气量：810ml/kg或更小频 率：1012次/分吸气流速：100L/minPEEP：O kPa（CmH2O）吸氧浓度：1.0（逐步降至0.6并维持SaO29095%）是 平台压30CmH2O 否 是 PH7.20？否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH7.20？否 是 是 PH7.20？否 考虑缓慢注 继前使用 射碳酸氢钠下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：40所所谓谓“非非常常规规”治治疗疗方方法法，是是指指仅仅对对部部分分病病例例有有效效，不不推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。1、肾肾上上腺腺素素：肾肾上上腺腺素素0.3-0.5mg，皮皮下下注注射射。或或1mg加加入入500ml葡葡萄萄糖糖液液内内静静脉脉滴滴注注每每日日12次次。亦亦有有用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素1-2mg加加入入500ml葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中静静滴滴。滴滴速速1530滴分。滴分。（六）非常规治疗法（六）非常规治疗法所谓“非常规”治疗方法，是指仅对部分病例有效，不推荐常规地用41 2、硫硫酸酸镁镁静静滴滴：25硫硫酸酸镁镁5ml加加入入40ml葡葡萄萄糖糖液液中中缓慢静注。或缓慢静注。或25硫酸镁硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液250ml中静滴。中静滴。3、1,6-二二磷磷酸酸果果糖糖静静脉脉滴滴注注：FDP 5g/50ml静静滴滴，510分分钟钟滴滴完完，一一日日3次次，尤尤适适用用于于伴伴有有休休克克、心心肌肌缺缺血血的的病病人。人。4、吸吸入入氦氦（He）氧氧（O2）混混合合气气体体：通通过过呼呼吸吸面面罩罩吸吸入入经经过过混混合合器器混混制制成成的的HeO2混混合合气气体体，一一般般氦氦气气浓浓度度为为6070，流流速速调调为为12L/min左左右右，并并根根据据低低氧氧血血症症的的严严重重程程度度，调调节节混混合合气气体体内内的的氧氧浓浓度度，一一般般保保持持在在2540之间。之间。2、硫酸镁静滴：25硫酸镁5ml加入40ml42 5、乙乙醚醚、氟氟烷烷或或异异氟氟烷烷吸吸入入：乙乙醚醚1520浓浓度度，加加入入氧氧气气中中蒸蒸气气吸吸入入。氟氟烷烷0.52加加入入氧氧气气中中蒸蒸气气吸吸入入。异异氟氟烷烷1.52浓浓度度与与氧氧气气一一起起吸吸入入，异异氟氟烷烷对对心心血血管管系系统统影影响响小小，对对肝肝肾肾功功能能无损害。无损害。乙乙醚醚亦亦可可用用保保留留灌灌肠肠的的方方法法：30ml加加入入液液体体中中保留灌肠。保留灌肠。5、乙醚、氟烷或异氟烷吸入：乙醚1520浓43 6、氯氯胺胺酮酮静静脉脉注注射射：以以1.5mg/kg静静脉脉注注射射，必必要要时时每每 10分分 钟钟 追追 加加 半半 量量 静静 注注，或或 以以 0.1 溶溶 液液 按按 50100g/kgmin的速率静滴维持。的速率静滴维持。7、枸枸橼橼酸酸芬芬太太尼尼静静脉脉注注射射（5mg/kg）。羟羟基基丁丁酸酸钠钠静静脉脉滴滴注注（2.5g）。小小剂剂量量肝肝素素静静滴滴（50mg）。东东莨莨菪菪碱碱氢氢溴溴酸酸盐盐静静滴滴（0.3-0.6mg）。酚酚妥妥拉拉明明静静滴滴。促促肾上腺皮质素静滴（肾上腺皮质素静滴（25u）。）。6、氯胺酮静脉注射：以1.5mg/kg静脉注44 8、支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗术术（BAL）：用用250500ml无无菌菌生生理理盐盐水水，加加入入乙乙酰酰半半胱胱氨氨酸酸5g和和地地塞塞米米松松10mg，经经纤纤维维支支气气管管镜镜分分别别对对不不同同的的肺肺叶叶或或肺段灌洗。有一定危险，要小心。肺段灌洗。有一定危险，要小心。8、支气管肺泡灌洗术（BAL）：用250545 1、气气胸胸和和纵纵隔隔气气肿肿：气气胸胸一一旦旦确确诊诊应应立立即即作作胸胸腔腔闭闭式式引引流流。纵纵隔隔气气肿肿可可用用多多个个粗粗针针头头刺刺至至皮皮下下排排气气，颈颈部部皮皮下下气气肿肿明明显显，胸胸闷闷气气促促症症状状严严重重者者应应作作胸胸骨骨上上窝窝切切开开，沿沿气气管管筋筋膜膜向向纵纵深深纯纯性性分分离离2cm，以便气体排出。以便气体排出。（七）重症哮喘并发症的治疗（七）重症哮喘并发症的治疗 1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式46 2、粘粘液液痰痰栓栓阻阻塞塞：治治疗疗原原则则为为：充充分分补补液液，纠纠正正脱脱水水；拍拍背背排排痰痰；尽尽早早应应用用激激素素；有有效效抗抗生生素素控控制制感感染染；纤纤支支镜镜吸吸炎炎；建建立立人人工工气气道道时时，注注意气道湿化。意气道湿化。2、粘液痰栓阻塞：治疗原则为：充分补液，纠正47 3、急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭 经经常常规规治治疗疗和和非非常常规规治治疗疗仍然无效者及时应用机械通气。仍然无效者及时应用机械通气。4、其其他他：如如上上消消化化道道大大出出血血、低低血血钾钾、高高血血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。3、急性呼吸衰竭 经常规治疗和非常规治疗仍48 重重症症哮哮喘喘发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭后后死死亡亡率率最最高高达达38，但但由由于于机机械械通通气气的的应应用用，死死亡亡率率已已降降至至017。一一组组报报道道145例例致致死死性性哮哮喘喘经经机机械械通通气气治治疗疗后后，住住院院期期间间死死亡亡率率16.5，出出院院后后随随访访一一年年死死亡亡率率10.1，三三年年死死亡亡率率14.4，六六年年死死亡亡率率22.6。死死亡亡病病例例的的主主要要危危险险因因素素是是年年龄龄、吸吸烟烟史史、缺缺乏乏门门诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素。诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素。（八）重症哮喘的预后（八）重症哮喘的预后 重症哮喘发生呼吸衰竭后死亡率最高达38，但由于49护理护理 一、护理目标一、护理目标（1）患者病情平稳、症状缓解，无护理并发症。）患者病情平稳、症状缓解，无护理并发症。（2）让患者及家属相信正确的护理，有助于重症）让患者及家属相信正确的护理，有助于重症哮喘的快速缓解。哮喘的快速缓解。（3）为患者提供更优质的护理，提高患者的生存）为患者提供更优质的护理，提高患者的生存质量。质量。（4）护士掌握重症哮喘的急救、病情观察内容。）护士掌握重症哮喘的急救、病情观察内容。（5）患者及家属掌握哮喘的预防、保健知识。）患者及家属掌握哮喘的预防、保健知识。护理 一、护理目标50护理护理二、护理要点二、护理要点（一）评估与判断（一）评估与判断1.评估患者有无重症哮喘发作的危险因素评估患者有无重症哮喘发作的危险因素（1）致病原或其他致喘因素持续存在。）致病原或其他致喘因素持续存在。（2）呼吸道感染未控制。）呼吸道感染未控制。（3）水、电解质紊乱或酸中毒。）水、电解质紊乱或酸中毒。（4）对）对B2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或长期规则应用或长期规则应用平喘药后突然停止，致反跳性气道高反应性。平喘药后突然停止，致反跳性气道高反应性。（5）情绪异常如紧张、焦虑、恐惧等。）情绪异常如紧张、焦虑、恐惧等。（6）激素依赖型者，突然停用激素或减量速度过）激素依赖型者，突然停用激素或减量速度过快，出现哮喘症状快，出现哮喘症状“反跳反跳”。（7）伴发严重基础疾病者。）伴发严重基础疾病者。护理二、护理要点51护理护理 2.评估病情严重程度评估病情严重程度重度或危重哮喘发作时经氧疗、全身应用重度或危重哮喘发作时经氧疗、全身应用糖糖皮质激素等药物治疗后，病情继续恶化者，应皮质激素等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。指征为及时给予辅助机械通气治疗。指征为:（1）严重的持续性呼吸困难。）严重的持续性呼吸困难。（2）呼吸音减弱，随之呼吸音消失。）呼吸音减弱，随之呼吸音消失。（3）呼吸肌过度疲劳，使胸廓活动受限。）呼吸肌过度疲劳，使胸廓活动受限。（4）意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷。）意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷。（5）吸入浓度为）吸入浓度为40%的氧气而紫绀无改善，的氧气而紫绀无改善，PaCO28.6kPa(即即65mmHg)者。者。护理 2.评估病情严重程度52护理护理 （二）护理措施（二）护理措施1.脱离变应原脱离变应原对能找到变应原或其他非特异性刺激因素，应立即使对能找到变应原或其他非特异性刺激因素，应立即使 患者脱离变应原。患者脱离变应原。2.氧疗氧疗急性重症哮喘几乎均有低氧血症，予高浓度（急性重症哮喘几乎均有低氧血症，予高浓度（6-10L/分）的氧气面罩吸入。分）的氧气面罩吸入。3.液体管理液体管理迅速建立静脉通道，遵医嘱应用解痉、平喘的药物，迅速建立静脉通道，遵医嘱应用解痉、平喘的药物，并根据病情正确补液。第一天液量并根据病情正确补液。第一天液量2000ML-3000ML，平，平均均100ML/H-200ML/H，使尿量维持在，使尿量维持在1000ML/D以上，以上，应准确记录应准确记录24小时出入量。小时出入量。护理 （二）护理措施53重症哮喘的护理培训ppt课件54重症哮喘的护理培训ppt课件55