静脉治疗新进展新版课件

主要内容主要内容观念改变观念改变专业发展专业发展安全管理安全管理主要内容观念改变专业发展安全管理1主要内容主要内容观念改变观念改变专业发展专业发展安全管理安全管理主要内容观念改变专业发展安全管理2静脉治疗静脉治疗（infusion therapy）2012年输液报告n全国输液达到130亿瓶袋，人均10瓶输液配置数量 英国英国 45%澳大利亚澳大利亚 63%美国美国 76%中国中国 90%+静脉治疗（infusion therapy）2012年输液报3观观念改变念改变卫计委发布卫计委发布-合理用药合理用药十大核心信息十大核心信息卫计委建议合理用药卫计委建议合理用药n要遵循要遵循“能不用就不能不用就不用，能少用就不多用；用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌能口服不肌注，能肌注不输液注不输液”的原则的原则观念改变卫计委发布-合理用药十大核心信息卫计委建议合理用药4观观念改变念改变卫生行业标准卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范（国卫通（国卫通201320136 6号）号）2013-11-142013-11-14发布；发布；2014-05-012014-05-01实施实施观念改变卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范5观观念改变念改变仅仅简单执行医嘱仅仅简单执行医嘱按规定按规定时间、剂量等输入药物，时间、剂量等输入药物，较少考虑血管损伤、患者痛苦及较少考虑血管损伤、患者痛苦及安全性等安全性等穿刺部位的评估穿刺部位的评估3患者因素的评估患者因素的评估2治疗方案的评估治疗方案的评估1被被动治治疗主主动选择治疗方式治疗方式输液工具输液工具观念改变仅仅简单执行医嘱穿刺部位的评估3患者因素的评估2治疗6观观念改变念改变医护人员资质医护人员资质界定静脉治疗人员资质界定静脉治疗人员资质患者安全患者安全患者教育患者教育取得知情同意取得知情同意学会操作中配合动作学会操作中配合动作了解维护知识了解维护知识识别并发症识别并发症紧急情况的应对紧急情况的应对生活适应性生活适应性观念改变医护人员资质73 导管相关性静脉血栓形成PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无导管相关血流感染（CRBSI）危险因素EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置耐高压导管 74%耐高压型PICC：300psi在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT 每4周维护一次治疗方案的评估:渗透压高度危险 600mOsm/L经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导无需进行额外的穿刺，避免因反复穿刺给患者带来的疼痛高度危险 600mOsm/LCRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.3 导管相关的医疗操作频率高；CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.能口服不肌注，能肌注不输液”的原则保证所有治疗方案的需求10 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管手背及前臂静脉1-95ml/min主要内容主要内容观念改变观念改变专业发展专业发展安全管理安全管理3 导管相关性静脉血栓形成主要内容观念改变专业发展安全管理8专业发展专业发展血管通路工具的血管通路工具的进展展静脉治静脉治疗技技术的的发展展专业发展血管通路工具的进展静脉治疗技术的发展9专业发展专业发展血管通路工具的血管通路工具的进展展静脉治静脉治疗技技术的的发展展专业发展血管通路工具的进展静脉治疗技术的发展10治疗方案的评估:渗透压一项荟萃分析结果显示：硅胶导管 26%9%氯化钠溶液、5%GNS溶液9%氯化钠溶液、5%GNS溶液改良塞丁格技术（MST）高度危险 600mOsm/LP波增大作为导管末端进入右心房特征渗透压影响血管壁细胞水分子的移动P波增大作为导管末端进入右心房特征盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置530/1000中心导管天）；肘部及上臂静脉100-300ml/minEKG+赛丁格导丝定位导管末端位置澳大利亚 63%治疗方案的评估:渗透压PowerPicc3 导管相关的医疗操作频率高；渗透压影响血管壁细胞水分子的移动澳大利亚 63%2 医院内细菌定植于患者机体；血管血管通路工具的进展通路工具的进展静脉留置针静脉留置针 Midlina Hickman Port PowerPicc CVC Picc18世世纪-20世世纪40年代年代50年代年代70年代年代80年代年代2005年年治疗方案的评估:渗透压血管通路工具的进展静脉留置针 11血管通路工具的进展血管通路工具的进展 短期导管短期导管(导管置入时间6周)外周静脉留置外周静脉留置针植入式输液港中长导管非隧道式中心静脉导管PICC隧道式中心静脉导管 血管通路工具的进展 短期导管(导管置入时间6周)长期导管12选择选择VAD的标准的标准正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始治疗全程中最为有效的输注通路治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求满足所有通路的要求最少的侵入性治疗最少的侵入性治疗保护外周静脉保护外周静脉满足风险满足风险/利益的评估利益的评估选择VAD的标准正确的输液工具意味着成功的开始13静脉治疗药物静脉治疗药物能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物的称为刺激性药物严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药物严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药物常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦甘昔洛韦苯丙巴比妥二氮卓平（安定）钾制剂抗肿瘤药物长春碱长春新碱盐酸阿霉素其它肠外输注药物钙制剂显影剂钾制剂多巴胺硝化钠制剂10，20，50%的葡萄糖制剂静脉治疗药物能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静14渗透压描述溶液中颗粒的数量渗透压影响血管壁细胞水分子的移动等渗：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液、5%GNS溶液不会造成细胞壁水分子的移动治疗方案的评估治疗方案的评估 :渗透压渗透压渗透压治疗方案的评估:渗透压15低渗溶液（340mOsm/L）如10%葡萄糖吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成，不常用于稀释配置药物治疗方案的评估治疗方案的评估 :渗透压渗透压低渗溶液（600mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎中度危险 400-600mOsm/L低度危险 颈锁下）；肘部及上臂静脉100-300ml/min抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置美国 76%2014-05-01实施1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）9%氯化钠溶液、5%GNS溶液3 导管相关的医疗操作频率高；住院天数增加;724天9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置治疗全程中最为有效的输注通路CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天）；严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药物卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多肘部及上臂静脉100-300ml/min耐高压耐高压PICC导管导管聚氨酯材料聚氨酯材料适用于适用于CTCT造影剂注射造影剂注射无需进行额外的穿刺，避免因反复穿刺给患者带来的无需进行额外的穿刺，避免因反复穿刺给患者带来的疼痛疼痛CTCT造影剂：造影剂：200-300psi200-300psi普通硅胶导管：普通硅胶导管：25psi25psi普通硅胶导管爆管极限：普通硅胶导管爆管极限：100psi100psi耐高压型耐高压型PICCPICC：300psi300psi1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）耐22不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉1-95ml/min1-95ml/min肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉100-300ml/min100-300ml/min锁骨下静脉锁骨下静脉 1000-1500ml/min1000-1500ml/min上腔静脉上腔静脉 2000-2500ml/min2000-2500ml/min不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉1-95ml/mi23在满足治疗需要的情况下，尽在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管量选择较细、较短的导管在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管24专业发展专业发展血管通路工具的血管通路工具的进展展静脉治静脉治疗技技术的的发展展专业发展血管通路工具的进展静脉治疗技术的发展25PICCPICC技术的发展技术的发展传统传统PICC塞丁格技术塞丁格技术改良塞丁格技改良塞丁格技术术（MST）超声引导下超声引导下MST盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多症相对较多盲穿，盲穿，使血管细的使血管细的患者也能行患者也能行PICCPICC穿穿刺，解决了现有的刺，解决了现有的穿刺困难穿刺困难可视操作，对可视操作，对局部血管差的局部血管差的患者更显优势，患者更显优势，定位准定位准，穿刺，穿刺成功率高，并成功率高，并发症少发症少盲穿，盲穿，进进一步提高一步提高了置管成了置管成功率功率PICC技术的发展传统PICC塞丁格技术改良塞丁格技术（MS26超声引导下超声引导下MST超声引导超声引导+MSTMST超声引导下MST超声引导+MST27导管末端定位发展导管末端定位发展当当CVCCVC进入进入心房心房EKGEKG上上P P波发生改波发生改变变P P波增大作波增大作为导管末为导管末端进入右端进入右心房特征心房特征EKG+EKG+赛丁赛丁格导丝定格导丝定位导管末位导管末端位置端位置第一张可第一张可供临床应供临床应用心电图用心电图188518851903190319291929194919491974197419971997第一张第一张X-X-rayray照片照片通过通过X-X-rayray定位定位中心静脉中心静脉导管导管导管末端定位发展当CVC进入心房EKG上P波发生改变P波增大28X-ray导管末端定位导管末端定位金金标准准也会存在误差耗费 耗时孕妇 禁忌非即时结果放射 危害X-ray导管末端定位金也会存在误差耗费 耗时孕妇 禁忌非29磁导航定位磁导航定位PICC导管尖端导管尖端磁导航定位PICC导管尖端30portport由两个重要部分组成：注射座导管由两个重要部分组成：注射座导管输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹膜中膜中临床治疗中最常使用静脉输液港临床治疗中最常使用静脉输液港port由两个重要部分组成：注射座导管31使用与维护的要点使用与维护的要点 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导 管在静脉内抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT:针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁持续输液时无损伤针应每7天更换一次 在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT 每4周维护一次使用与维护的要点 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确32输液（血）器及输液附加装置的更换输液（血）器及输液附加装置的更换6.7.1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到 破坏时，应立即更换6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换 一次6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应 保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应 及时更换6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留 置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无 针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有 血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换输液（血）器及输液附加装置的更换6.7.1 输液器应每24h33不会造成细胞壁水分子的移动10 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管改良塞丁格技术（MST）10 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管中度危险 400-600mOsm/L等渗：240-340mOsm/L10，20，50%的葡萄糖制剂最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml澳大利亚 63%10 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管澳大利亚 63%PowerPicc英国 45%9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置9%氯化钠溶液、5%GNS溶液导管相关血流感染（CRBSI）危险因素9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；导管相关血流感染（CRBSI）危险因素3 导管相关的医疗操作频率高；盲穿，使血管细的患者也能行PICC穿刺，解决了现有的穿刺困难普通硅胶导管爆管极限：100psi主要内容主要内容观念改变观念改变专业发展专业发展安全管理安全管理不会造成细胞壁水分子的移动主要内容观念改变专业发展安全管理34安全管理安全管理导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血栓形成导管相关性血栓形成职业防护职业防护安全管理导管相关性血流感染导管相关性血栓形成职业防护3536导管相关血流感染状况导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天）；估计有10万40万例导管相关性血流感染一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；36导管相关血流感染状况在美国：37CRBSI的后果的后果CRBSI后果导致：住院天数增加;724天死亡率增加：增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；37CRBSI的后果CRBSI后果导致：38导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）危险因素）危险因素1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2 医院内细菌定植于患者机体；3 导管相关的医疗操作频率高；4 插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6 输液系统污染;7 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管38导管相关血流感染（CRBSI）危险因素1 中心静脉导管静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则7.3 导管相关性静脉血栓形成可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮 肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况静脉治疗相关并发症处理原则7.3 导管相关性静脉血栓形成39安全管理安全管理导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血栓形成导管相关性血栓形成职业防护职业防护安全管理安全管理安全管理安全管理安全管理导管相关性血流感染导管相关性血栓形成职业防护安全管理40全国输液达到130亿瓶袋，人均10瓶保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应7 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；死亡率增加：增加34倍1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）磁导航定位PICC导管尖端CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT 每4周维护一次导管相关血流感染（CRBSI）危险因素不会造成细胞壁水分子的移动临床治疗中最常使用静脉输液港经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导P波增大作为导管末端进入右心房特征一项荟萃分析结果显示：盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；530/1000中心导管天）；PORT:针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁持续输液时无损伤针应每7天更换一次美国 76%吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成，不常用于稀释配置药物EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置职业防护职业防护针刺伤防护针刺伤防护抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护全国输液达到130亿瓶袋，人均10瓶职业防护针刺伤防护抗肿瘤41展望展望加强多学科合作加强多学科合作广泛宣传静脉治疗的新理念广泛宣传静脉治疗的新理念建立分层次静脉治疗护理培训建立分层次静脉治疗护理培训开展多中心研究开展多中心研究展望加强多学科合作42请提宝贵意见请提宝贵意见43