阿片不良反应处理课件

阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应的处理的处理1 1.阿片类药物不良反应的处理1.为为什什么么要要重重视视阿阿片片类类镇镇痛痛药药的的不不良良反反应应？阿阿片片类类镇镇痛痛药药不不良良反反应应的的特特点点阿阿片片类类镇镇痛痛药药不不良良反反应应的的处处理理原原则则阿阿片片类类镇镇痛痛药药的的常常见见不不良良反反应应主要内容主要内容2 2为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？主要内容2如何做到规范化疼痛如何做到规范化疼痛处理？处理？有效解除疼痛有效解除疼痛最大程度地减少药物不良反应最大程度地减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低降到最低全面提高患者生存质量全面提高患者生存质量3 3如何做到规范化疼痛处理？有效解除疼痛3影响临床合理、安全、有效地使用阿影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用药理作用防治不良反应是镇痛治疗计划的重要防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要内容之一，与镇痛同样重要为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？4 4影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药为什么要重视阿片类常见于常见于用药初期用药初期或过量用药时或过量用药时不良反应发生及严重程度不良反应发生及严重程度个体差异大个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则.2002.2002阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的特点5 5常见于用药初期或过量用药时癌症三阶梯止痛指导原则.2002阿便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡嗜睡尿储留尿储留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应6 6便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良阿片类排除可能引起类似临床症状的其他原因排除可能引起类似临床症状的其他原因排除可能引起类似临床症状的其他原因排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防注重预防注重预防注重预防-从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法-合用对症药物，如缓泻剂等合用对症药物，如缓泻剂等合用对症药物，如缓泻剂等合用对症药物，如缓泻剂等恰当及时的对症治疗恰当及时的对症治疗恰当及时的对症治疗恰当及时的对症治疗密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化Brescia JF,et al.J pain sympton manage 1987,2(4):193-198 不良反应的处理原则不良反应的处理原则7 7排除可能引起类似临床症状的其他原因BresciaJF,et一般描述一般描述1.便便 秘秘可出现于阿片药物的初期，并持可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应8 8一般描述1.便秘可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 Coloxyl Coloxyl Coloxyl Coloxyl with Sennawith Sennawith Sennawith Senna 车前蕃泻颗车前蕃泻颗车前蕃泻颗车前蕃泻颗粒粒粒粒 多库酯丹蒽多库酯丹蒽多库酯丹蒽多库酯丹蒽醌胶囊醌胶囊醌胶囊醌胶囊非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗 多摄入纤维多摄入纤维多摄入纤维多摄入纤维饮食饮食饮食饮食 适量饮水适量饮水适量饮水适量饮水 适量增加活适量增加活适量增加活适量增加活动量动量动量动量 养成良好的养成良好的养成良好的养成良好的排便习惯排便习惯排便习惯排便习惯 少用引起便少用引起便少用引起便少用引起便秘的药物秘的药物秘的药物秘的药物分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-10-15mg qd-tid15mg qd-tid粪石阻塞时直粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠肠栓剂、灌肠或局麻下人工或局麻下人工直肠取便直肠取便再评估原因及程度再评估原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-15mg qn-10-15mg qn-tidtid聚乙二醇聚乙二醇 1 1匙匙 bidbid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-30-60ml bid-qidqid山梨醇山梨醇 30ml 30ml q2hX3prnq2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-30-60ml qd-bidbid甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg 0.15mg/kg sub q2days-qdsub q2days-qd胃复安胃复安 10-20mg po 10-20mg po qidqid保证每保证每1-21-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访专专科科会会诊诊便秘防治策略便秘防治策略9 9药物治疗分析原因及程度再评估原因及程度保证每1-2日能不费力发生率约发生率约30%30%一般发生于初期，多在一般发生于初期，多在4-74-7天天内缓解内缓解应应首先排除其他原因首先排除其他原因-便秘便秘便秘便秘-脑转移脑转移脑转移脑转移-化疗、放疗化疗、放疗化疗、放疗化疗、放疗-高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症2.2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应1010发生率约30%2.恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应10放、化疗相关性放、化疗相关性5-HT3 Antagonists5-HT3 Antagonists昂丹司琼、格拉司琼昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1 AntagonistsNK-1 Antagonists阿瑞吡坦阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)(Aprepitant,Emend)胃肠动力下降胃肠动力下降胃复安胃复安 10-20mg q6h 10-20mg q6h 中枢转移中枢转移(脑、脑膜脑、脑膜)Dexamethasone Dexamethasone Palliative RadiationPalliative Radiation胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 StentingPPI 4 Stenting代谢异常代谢异常(高钙血症高钙血症)病因治疗、病因治疗、补液等补液等便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻病病因因2.2.恶心呕吐恶心呕吐1111放、化疗相关性5-HT3Antagonists胃肠动力下阿片类药物：阿片类药物：预防原则预防原则(2)(2)：止吐药的用法：止吐药的用法治疗要点治疗要点(2)(2)：导致加重的其它因素：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐非特异性呕吐心理因素心理因素药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定2.2.恶心呕吐恶心呕吐病病因因药物相关性药物相关性1212阿片类药物：预防原则(2)：止吐药的用法其它药物：地高辛、症状持续不缓解症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性最大耐受性(举例举例:胃复安胃复安)联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannabinoid CannabinoidDexamethasone(anfeitamin)Dexamethasone(anfeitamin)持续皮下给药或静脉给药，持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊？2.2.2.2.恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐1313症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例:根据个体情况同时给予胃复安、根据个体情况同时给予胃复安、维生素维生素B6B6饮食：生姜、藿香、代代花饮食：生姜、藿香、代代花预预 防防2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应1414根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6预防2.恶心呕吐治治 疗疗2.2.恶心呕吐恶心呕吐维生素维生素B6 10B6 1020 mg20 mg胃复安胃复安 5 510 mg10 mg氯丙嗪氯丙嗪 12.512.525 mg Bid 25 mg Bid 或或TidTid氟哌啶醇氟哌啶醇 2 mg/2 mg/次次 Bid Bid 或或TidTid轻度恶心轻度恶心恩丹西酮恩丹西酮 8 mg PO8 mg PO呕必停呕必停 5 mg PO5 mg PO重度恶心重度恶心阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应1515治疗2.恶心呕吐维生素B61020mg轻度恶少数患者最初几天可出现思睡及少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等高血钙等3.3.嗜嗜 睡睡一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应1616少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可初次剂量不宜过高初次剂量不宜过高调整计量调整计量25-50%幅度幅度逐渐增加逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药老人应注意谨慎滴定用药剂量剂量3.3.嗜嗜 睡睡治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应1717初次剂量不宜过高3.嗜睡治疗阿片类镇痛药的常见不良反减少阿片类药物剂量减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物换用其他镇痛药物改变给药途径改变给药途径必要时给予兴奋剂必要时给予兴奋剂-咖啡因咖啡因咖啡因咖啡因100-200mg PO100-200mg PO-哌甲酯哌甲酯哌甲酯哌甲酯5-10mg 5-10mg 早、午用早、午用早、午用早、午用-右旋苯丙胺右旋苯丙胺右旋苯丙胺右旋苯丙胺5-10mg QD5-10mg QD针刺：心俞、三阴交、百针刺：心俞、三阴交、百合、照海合、照海3.3.嗜嗜 睡睡治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应1818减少阿片类药物剂量3.嗜睡治疗阿片类镇痛药的常见不良发生率低于发生率低于5%5%同时使用镇静剂患者发生率同时使用镇静剂患者发生率高达高达20%20%腰麻术后发生率增加至腰麻术后发生率增加至30%30%4.4.尿潴留尿潴留一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应1919发生率低于5%4.尿潴留一般描述阿片类镇痛药的常见不良反4.4.尿潴留尿潴留预预 防防避免同时使用镇静剂避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈避免膀胱过渡充盈阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应20204.尿潴留 预防避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈阿片类按摩：热水冲会阴部诱导排尿按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g0.5g）换药换药4.4.尿潴留尿潴留治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2121按摩：热水冲会阴部诱导排尿4.尿潴留 治疗阿片类镇痛药的发生率约发生率约6%6%主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生发生5.5.眩眩 晕晕一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2222发生率约6%5.眩晕一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应初次剂量不宜过高，特别是易初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎发生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 25mg PO 针灸：内关、百会、合谷、太针灸：内关、百会、合谷、太阳阳耳针：脑干、内分泌、交感、耳针：脑干、内分泌、交感、神门神门5.5.眩眩 晕晕预防与治疗预防与治疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2323初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎5.眩晕预防与治发生率低于发生率低于1%1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生干燥、黄疸、糖尿病等易发生6.6.瘙瘙 痒痒一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2424发生率低于1%6.瘙痒一般描述阿片类镇痛药的常见不良反皮肤护理、润肤露、保持湿润、皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林凡士林避免搔抓、刺激避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品内衣质地松软，纯棉制品6.6.瘙瘙 痒痒预预 防防阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2525皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林6.瘙痒预防阿片类轻度瘙痒轻度瘙痒皮肤护理为主皮肤护理为主重度瘙痒重度瘙痒抗组胺药抗组胺药(注意增加镇静作注意增加镇静作用用)苯海拉明苯海拉明 4mg 4mg Po Tid Po Tid 或或12mg Qd12mg Qd 异丙嗪异丙嗪 25mg Po Bid25mg Po Bid6.6.瘙瘙 痒痒治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2626轻度瘙痒皮肤护理为主6.瘙痒治疗阿片类镇痛药的常见疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂临床表现：临床表现：呼吸次数减少呼吸次数减少呼吸次数减少呼吸次数减少8888次次次次/分，或潮分，或潮分，或潮分，或潮气量减少气量减少气量减少气量减少 潮式呼吸潮式呼吸潮式呼吸潮式呼吸 嗜睡状或昏迷嗜睡状或昏迷嗜睡状或昏迷嗜睡状或昏迷 针样瞳孔针样瞳孔针样瞳孔针样瞳孔 呼吸暂停、深昏迷呼吸暂停、深昏迷呼吸暂停、深昏迷呼吸暂停、深昏迷死亡死亡死亡死亡7.7.药物过量或中毒药物过量或中毒一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2727疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂7.通畅呼吸道通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg0.4mg缓慢静脉推缓慢静脉推注注 严重呼吸抑制严重呼吸抑制2-32-3分钟重分钟重复给药复给药 2mg/500ml2mg/500ml葡萄糖或生理葡萄糖或生理盐水，盐水，0.004mg/ml iv 0.004mg/ml iv 直到患直到患者恢复自主呼吸者恢复自主呼吸7.7.药物过量或中毒药物过量或中毒解救治疗解救治疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2828通畅呼吸道7.药物过量或中毒 解救治疗阿片类镇痛药的常见不耐药性耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用不影响药物的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain8.8.成瘾性成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应2929耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需躯体依赖躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物地使用强阿片类药物8.8.成瘾性成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应3030躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，成成 瘾瘾(心理依赖心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣欣欣欣快感快感快感快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥，这种对药物的渴求行为导致药物的滥，这种对药物的渴求行为导致药物的滥，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用用用用对心理依赖对心理依赖对心理依赖对心理依赖(成瘾成瘾成瘾成瘾)的过于担心，是导致医护人的过于担心，是导致医护人的过于担心，是导致医护人的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因员未合理使用阿片药物的重要原因员未合理使用阿片药物的重要原因员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：大量国内外临床实践表明：WHO 1996,luturrist 19898.8.成瘾性成瘾性癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应3131成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类THANK YOU!3232.THANKYOU!32.