难治性高血压的诊断与处理课件

难治性高血压的诊断和处理难治性高血压的诊断和处理难治性高血压的诊断和处理一、定义一、定义 难治性高血压（RH）指3种抗高血压药物应用足量后血压仍未达标的高血压，或至少需要4种药物或以上药物才达标者。三种药物中是包含噻嗪类利尿剂在内的抗高血压药。一、定义 难治性高血压（RH）指3种抗高二二、诊断诊断原因筛查三步走原因筛查三步走（一）（一）（一）（一）判断是否是假性高血压、白大衣高血压。判断是否是假性高血压、白大衣高血压。（二）（二）（二）（二）寻找影响高血压治疗的原因和并存症。寻找影响高血压治疗的原因和并存症。包括：包括：1,1,患者服药的依从性；患者服药的依从性；2 2，降压药选择不当（剂量、降压药选择不当（剂量、联合应联合应用）；用）；3 3，联合应用其它药物的影响；，联合应用其它药物的影响；4 4，未改变生活方式；，未改变生活方式；5 5，容量负荷过重（包括肾功能受损）；，容量负荷过重（包括肾功能受损）；6 6，慢性疼痛、长期焦虑等，慢性疼痛、长期焦虑等二、诊断原因筛查三步走（一）判断是否是假性高血压、白大衣（三）有无继发性高血压的线索可寻？（三）有无继发性高血压的线索可寻？n n年龄过小或老年发病年龄过小或老年发病年龄过小或老年发病年龄过小或老年发病n n新近发生的高血压而进展较快者新近发生的高血压而进展较快者新近发生的高血压而进展较快者新近发生的高血压而进展较快者n n血压升高与靶器官损害不匹配（包括对心、脑、肾、血压升高与靶器官损害不匹配（包括对心、脑、肾、血压升高与靶器官损害不匹配（包括对心、脑、肾、血压升高与靶器官损害不匹配（包括对心、脑、肾、眼底改变等）眼底改变等）眼底改变等）眼底改变等）n n青年高血压脑卒中青年高血压脑卒中青年高血压脑卒中青年高血压脑卒中n n高血压伴低血钾、伴肥胖或消瘦高血压伴低血钾、伴肥胖或消瘦高血压伴低血钾、伴肥胖或消瘦高血压伴低血钾、伴肥胖或消瘦n n阵发性高血压阵发性高血压阵发性高血压阵发性高血压n n严重鼾症者严重鼾症者严重鼾症者严重鼾症者n n四肢血压超出常理的变化四肢血压超出常理的变化四肢血压超出常理的变化四肢血压超出常理的变化n n大血管区闻及血管杂音大血管区闻及血管杂音大血管区闻及血管杂音大血管区闻及血管杂音（三）有无继发性高血压的线索可寻？年龄过小或老年发病（四）启动继发性高血压的筛查（四）启动继发性高血压的筛查病况病况病况病况RHRH中的患病中的患病中的患病中的患病率率率率诊断试验诊断试验诊断试验诊断试验治疗治疗治疗治疗证据证据证据证据OSAHSOSAHS6070%6070%多导睡眠监测多导睡眠监测多导睡眠监测多导睡眠监测CPAPCPAP高高高高原醛原醛原醛原醛7 72020血血血血Ald/PRAAld/PRA螺内酯、手术螺内酯、手术螺内酯、手术螺内酯、手术 高高高高肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄2 22424双侧肾多普勒双侧肾多普勒双侧肾多普勒双侧肾多普勒选择性肾选择性肾选择性肾选择性肾A A造影造影造影造影后介入或手术后介入或手术后介入或手术后介入或手术高高高高肾实质疾病肾实质疾病肾实质疾病肾实质疾病1 12 2血尿检、影像学血尿检、影像学血尿检、影像学血尿检、影像学病因治疗，药物病因治疗，药物病因治疗，药物病因治疗，药物高高高高药物、酗酒药物、酗酒药物、酗酒药物、酗酒2 24 4病史收集病史收集病史收集病史收集停用停用停用停用中中中中甲状腺病甲状腺病甲状腺病甲状腺病 1 1TSHTSH、T3T3、T4T4等等等等基础病治疗基础病治疗基础病治疗基础病治疗 中中中中嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤11血尿儿茶酚胺、影血尿儿茶酚胺、影血尿儿茶酚胺、影血尿儿茶酚胺、影像学检查像学检查像学检查像学检查手术手术手术手术中中中中主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄1%1%MRIMRI、DSADSA动脉动脉动脉动脉造影造影造影造影手术手术手术手术中中中中 （四）启动继发性高血压的筛查病况RH中的患病率诊断试验治疗证三、生活方式干预三、生活方式干预n n限制钠盐：1.7克/日，使诊所血压下降5/3mmHg;1.1克/日，使血压下降23/9mmHgn n每天至少有氧健身运动30分钟，通过812周，使血压下降6/3mmHg。三、生活方式干预限制钠盐：1.7克/日，使诊所血压下降5/3四、四、RH处理流程建议（七步法）处理流程建议（七步法）1 1，排除假性和白大排除假性和白大排除假性和白大排除假性和白大衣高血压；如血压衣高血压；如血压衣高血压；如血压衣高血压；如血压130/80130/80130/80，评，评估摄钠量、成瘾药估摄钠量、成瘾药物、降压药审核、物、降压药审核、依从性依从性 5 5，如不达标，查血，如不达标，查血钾钾Ald/PRAAld/PRA、睡眠监、睡眠监测、肾动脉测、肾动脉B B超、超、CTCT，甲功系列，甲功系列n n 2 2，HBPMHBPM、ABPMABPM监测监测 4 4，如，如eGFR30ml/mineGFR30ml/min用氯噻嗪，如用氯噻嗪，如30ml/min30ml/min eGFR30ml/min 血钾不高，加用螺内酯血钾不高，加用螺内酯等四线药物等四线药物 7 7，如血压不降，加用，如血压不降，加用五线药五线药四、RH处理流程建议（七步法）1，排除假性和白大衣高五、药物治疗方案五、药物治疗方案n n首先是一线三种药物联合应用，并且进行剂量调整；n n如不能达标，可加用第四种药物n n如不适应，或有不良反应、禁忌症，可选用第五线类药物使用。五、药物治疗方案首先是一线三种药物联合应用，并且进行剂量调整降压一线药降压一线药三种三种利尿剂（排钾）利尿剂（排钾）排钾排钾排钾排钾 利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂剂量范围剂量范围次次/日日不良反应不良反应特殊适应症特殊适应症证据证据噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.512.550501 11,1,低钠低钾低钠低钾低血容量低血容量ISHISH开始开始高高吲达帕胺吲达帕胺1.251.255 51 12,2,血尿酸、血尿酸、美托拉宗美托拉宗2.52.510101 1血糖升高血糖升高氯噻酮氯噻酮 12.512.525251 13,3,肾功不全肾功不全襻利尿剂襻利尿剂呋塞米呋塞米20201601602 2低钾低钾,低容低容量肾功不量肾功不全全心衰进展心衰进展CKDCKD中中托拉塞米托拉塞米2.52.580801 12 2降压一线药三种利尿剂（排钾）排钾 利尿剂剂量范围次/日不一线降压药一线降压药保钾利尿剂、保钾利尿剂、D-CCBs药物药物药物药物剂量剂量剂量剂量次次次次/日日日日不良反应不良反应不良反应不良反应特殊适应特殊适应特殊适应特殊适应症症症症证据证据证据证据保钾利尿保钾利尿保钾利尿保钾利尿剂剂剂剂阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利5 520mg20mg1 1高血钾高血钾高血钾高血钾,中中中中氨苯蝶定氨苯蝶定氨苯蝶定氨苯蝶定25251001001 1肾功不全肾功不全肾功不全肾功不全D-CCBsD-CCBs氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平2.52.510101 1下肢水肿下肢水肿下肢水肿下肢水肿ISHISH高高高高非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平2.52.520201 12 2牙龈增生牙龈增生牙龈增生牙龈增生尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平30301201202 2硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平30301201201 1西尼地平西尼地平西尼地平西尼地平5 510101 12 2少少少少拉西地平拉西地平拉西地平拉西地平2 246461 1少少少少乐卡地平乐卡地平乐卡地平乐卡地平101020201 1少少少少贝尼地平贝尼地平贝尼地平贝尼地平48481 1少少少少一线降压药保钾利尿剂、D-CCBs药物剂量次/日不良反应一线降压药一线降压药ND-CCBs、ACEIsNDP-NDP-CCBsCCBs地尔硫卓地尔硫卓120120540 540 mg/dmg/d1 1次次/日日下肢水肿下肢水肿传导阻滞传导阻滞SVTSVT中中维拉帕米维拉帕米1201204804801 1牙龈增生、牙龈增生、心衰心衰ACEIsACEIs贝那普利贝那普利101080801 12 2咳嗽、高咳嗽、高钾、血管钾、血管性水肿性水肿CHFCHF、CKDCKD高高卡托普利卡托普利25251501502 2 33依那普利依那普利2.52.540401 12 2福辛普利福辛普利101080801 12 2赖诺普利赖诺普利101040401 12 2培多普利培多普利4 416mg16mg1 1雷米普利雷米普利2.52.520201 1奎那普利奎那普利5 580801 1群多普利群多普利1 18mg8mg1 1一线降压药ND-CCBs、ACEIsNDP-CCBs地尔一线降压药一线降压药ARBs药物药物剂量范围剂量范围（天）（天）次次/日日不良反应不良反应特殊适应特殊适应症症证据证据ARBsARBs氯沙坦氯沙坦2525100 100 mg/dmg/d2 2高血钾高血钾CHFCHF、CKDCKD高高缬沙坦缬沙坦80803203201 12 2厄贝沙坦厄贝沙坦1501503003001 12 2坎地沙坦坎地沙坦4 432mg32mg1 1替米沙坦替米沙坦202080801 1奥美沙坦奥美沙坦5 540401 1依普沙坦依普沙坦4004008008001 12 2阿奇沙坦阿奇沙坦404080801 1一线降压药ARBs药物剂量范围（天）次/日不良反应特殊适四线四线 降压药降压药药物药物剂量范剂量范围围次次/日日不良反不良反应应特殊适特殊适应症应症证据证据盐皮质盐皮质盐皮质盐皮质素受体素受体素受体素受体拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂螺内酯螺内酯12.512.5400 400 mgmg1 12 2高血钾、高血钾、低容量、低容量、肾损肾损CHFCHF原原醛醛高高依普利依普利酮酮25251001001 12 2心梗后心梗后心功不心功不全全四线 降压药药物剂量范围次/日不良反应特殊适应症证据盐皮质素五线五线 降压药降压药种类种类药物药物剂量剂量mg/mg/日日次次/日日反应反应强适应症强适应症证据证据肾素抑制肾素抑制肾素抑制肾素抑制剂剂剂剂阿利吉仑阿利吉仑75753003001 1高钾、腹高钾、腹泻泻无无中中B-BsB-Bs阿替洛尔阿替洛尔25251001001 1心率减慢心率减慢高高倍他洛尔倍他洛尔5 520201 1AVBAVB比索洛尔比索洛尔2.52.520201 1美托洛尔美托洛尔50504504502 23 3心梗心梗美托（琥）美托（琥）50502002001 12 2心衰心衰普奈洛尔普奈洛尔40401801802 2支气管痉支气管痉挛、抑郁挛、抑郁拉贝洛尔拉贝洛尔2002004004002 2卡维地洛卡维地洛6.256.2550502 2五线 降压药种类药物剂量mg/日次/日反应强适应症证据肾素抑种类种类 药物药物剂量剂量/日日次次/日日不良反应不良反应强适应症强适应症证据证据a a 受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂滞剂滞剂滞剂多沙唑嗪多沙唑嗪1 116mg16mg1 1体位低血体位低血压压嗜铬细胞嗜铬细胞瘤瘤中中哌唑嗪哌唑嗪1 140mg40mg2 23 3特拉唑嗪特拉唑嗪1 120mg20mg1 1前列腺增前列腺增生生酚苄明酚苄明2020120mg120mg血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张药药药药肼屈嗪肼屈嗪10102002002 2心动过速心动过速 LELE现象现象无无中中米诺地尔米诺地尔 25251001001 1水肿、多水肿、多毛毛种类 药物剂量/日次/日不良反应强适应症证据a 受体阻滞剂多经导管肾交感神经射频消融术经导管肾交感神经射频消融术n n对顽固性高血压，药物治疗不能达标者，顽固性高血压，药物治疗不能达标者，而肾动脉无狭窄，未做过肾血管介入治而肾动脉无狭窄，未做过肾血管介入治疗、肾功能良好，可试行此术。疗、肾功能良好，可试行此术。n n目前，对其疗效，尚未获肯定。以上讲课内容参考：以上讲课内容参考：以上讲课内容参考：以上讲课内容参考：Vongpatanasin W Vongpatanasin W ，Resistant Hypertansion,JAMA;network Resistant Hypertansion,JAMA;network,2014,6.4,2014,6.4经导管肾交感神经射频消融术对顽固性高血压，药物治疗不能达标者 谢谢！谢谢！谢谢！