行为矫正技术ppt课件

1行为矫正技术主讲：1参考书目1 1、行为矫正的原理与方法、行为矫正的原理与方法.(.(美美)米尔腾尔著，石林译米尔腾尔著，石林译.北京：中国轻工业出版社北京：中国轻工业出版社,2005,20052 2、认知疗法：基础与应用、认知疗法：基础与应用.R Judith S.Beck.R Judith S.Beck.北北京：中国轻工业出版社京：中国轻工业出版社,2001,20013 3、儿童行为的塑造与矫正、儿童行为的塑造与矫正.林正文著林正文著.北京：北京北京：北京师范大学出版社师范大学出版社,1998,19984 4、行为矫正、行为矫正.伍新春，胡佩诚伍新春，胡佩诚.北京：高等教育出北京：高等教育出版社版社,2005,20052参考书目1、行为矫正的原理与方法.(美)米尔腾尔著，石林译.课程教学目标与要求课程教学目标与要求行为矫正方法是心理咨询与治疗的重要方法之一，开设本课程的目的是通过行为矫正的学习，能对一些行为问题进行治疗。通过理论学习与实际操作，帮助学生提高心理咨询的理论和技术。通过教学，要求学生掌握行为矫正的概念和理论，了解行为矫正的原理和过程，并能将行为矫正的原理与日常生活中的问题相联系。3课程教学目标与要求3第一章第一章行为矫正的基本概念行为矫正的基本概念4第一章行为矫正的基本概念4第一节第一节行为与问题行为行为与问题行为一、人类行为的定义一、人类行为的定义v行行为为（behavior）指指机机体体的的任任何何外外显显的的、可可观观察察的的反反应应动作或活动。动作或活动。v广广义义的的行行为为还还包包括括机机体体的的生生理理现现象象，如如任任何何部部位位的的肌肌肉肉活动，甚至神经系统的电活动。活动，甚至神经系统的电活动。v认认知知行行为为主主义义者者：行行为为除除了了可可观观察察和和测测量量的的有有机机体体的的外外部部动动作作外外，还还包包括括个个体体的的认认知知观观念念、情情绪绪等等方方面面的的心心理理过程。过程。5第一节行为与问题行为一、人类行为的定义5二、行为的特征二、行为的特征1、行为是人们所说所做。、行为是人们所说所做。2、行为具有一种或一种以上的测量尺度、行为具有一种或一种以上的测量尺度3、行为可以被观察、描述和记录、行为可以被观察、描述和记录6二、行为的特征6二、行为的特征二、行为的特征4、行为对外界环境产生影响、行为对外界环境产生影响5、行行为为受受自自然然规规律律支支配配（受受到到环环境境事事件件的的系统性影响）系统性影响）6、行为可以是公开的，也可以是隐蔽的、行为可以是公开的，也可以是隐蔽的7二、行为的特征7三、问题行为（三、问题行为（problem behaviorproblem behavior）（一）问题行为的性质（一）问题行为的性质何为问题行为？区分行为正常和异常的标准？所有的异常行为都需要矫正吗？8三、问题行为（problembehavior）81 1、问问题题行行为为与与不不良良适适应应行行为为，偏偏差差行行为为、不不正正常行为、变态行为、非社会行为被通称使用。常行为、变态行为、非社会行为被通称使用。2 2、在在程程度度和和持持续续时时间间上上超超过过相相应应年年龄龄所所允允许许的的正常范围的异常行为。正常范围的异常行为。3 3、显显著著异异于于常常态态,对对个个体体本本人人或或他他人人造造成成困困扰扰，而妨碍个人正常生活适应的行为。而妨碍个人正常生活适应的行为。91、问题行为与不良适应行为，偏差行为、不正常行为、变态行为、（二）问题行为的类型（二）问题行为的类型 分类一：分类一：1 1、行为不足、行为不足2 2、行为过度、行为过度3 3、行为不当、行为不当10（二）问题行为的类型10（二）问题行为的类型（二）问题行为的类型 分类二：分类二：1 1、作为其它问题的表现的行为问题、作为其它问题的表现的行为问题2 2、不伴随其它问题的单纯性问题行为、不伴随其它问题的单纯性问题行为11（二）问题行为的类型11讨 论常见的的对问题行为原因的解释有哪些？12讨论常见的的对问题行为原因的解释有哪些？12第二节第二节行为矫正的含义、特点与要求行为矫正的含义、特点与要求一一、行行为为矫矫正正（behavior behavior modificationmodification）的含义的含义（一一）行行为为矫矫正正属属于于对对人人类类行行为为进进行行分分析析和和矫正矫正的心理学领域。的心理学领域。13第二节行为矫正的含义、特点与要求一、行为矫正（behavi（二二）行行为为矫矫正正在在学学习习理理论论指指导导下下，制制定定一一定定的的程程序序来来处处理理特特定定的的行行为为，促促使使这这一行为发生某种变化。一行为发生某种变化。（三三）依依据据学学习习原原理理处处理理行行为为问问题题，从从而而引引起行为改变的一系列客观而系统的方法。起行为改变的一系列客观而系统的方法。（四）张春新的二分法（四）张春新的二分法 14（二）行为矫正在学习理论指导下，制定一定的程序来处理特定（五）从内容上看：（五）从内容上看：1、观察、测量和评估个体当前可观察到的行为模式。、观察、测量和评估个体当前可观察到的行为模式。2、确定环境中的先前事件和行为发生之后的后果。、确定环境中的先前事件和行为发生之后的后果。3、建立新的行为目标。、建立新的行为目标。4、通过控制所确定的先前事件和行为结果，促进新行为的学、通过控制所确定的先前事件和行为结果，促进新行为的学习或者改变当前的行为。习或者改变当前的行为。15（五）从内容上看：15二、行为矫正与行为治疗、应用行为分析二、行为矫正与行为治疗、应用行为分析 行为矫正与行为治疗的比较行为矫正与行为治疗的比较行为矫正与行为治疗的比较行为矫正与行为治疗的比较v相同：两者都针对特定的问题行为。从目标、手段分析，两者是同义语。v区别：行为治疗行为治疗行为矫正行为矫正应答行为和内隐性行为应答行为和内隐性行为操作性行为和外显性行为操作性行为和外显性行为临床治疗临床治疗日常生活日常生活治疗室治疗室自然的生活环境自然的生活环境欧洲国家欧洲国家美国美国16二、行为矫正与行为治疗、应用行为分析行为矫正与行为治疗的比二、行为矫正与行为治疗、应用行为分二、行为矫正与行为治疗、应用行为分析析 行为矫正与应用行为分析行为矫正与应用行为分析行为矫正是得自最初使用实验室动物进行实验研行为矫正是得自最初使用实验室动物进行实验研究的基本原理的应用。究的基本原理的应用。对行为的科学研究称为行为的实验分析或者行为对行为的科学研究称为行为的实验分析或者行为分析；分析；对人类行为的科学研究称为人类行为的实验研究对人类行为的科学研究称为人类行为的实验研究或应用行为分析。或应用行为分析。17二、行为矫正与行为治疗、应用行为分析17三、行为矫正的基本假设三、行为矫正的基本假设1、问题行为是习得的、问题行为是习得的2、问题行为是分别习得的、问题行为是分别习得的3、问题行为与环境有特定的关系、问题行为与环境有特定的关系4、重新学习可以矫正问题行为、重新学习可以矫正问题行为18三、行为矫正的基本假设18四、行为矫正的基本特点四、行为矫正的基本特点1 1、研研究究领领域域集集中中于于人人的的行行为为，着着眼眼于于问问题行为的解决。题行为的解决。2 2、程序和方法以行为学原理为基础、程序和方法以行为学原理为基础 19四、行为矫正的基本特点19四、行为矫正的基本特点四、行为矫正的基本特点四、行为矫正的基本特点四、行为矫正的基本特点 3 3、强调当前环境事件的重要性、强调当前环境事件的重要性 4 4、对行为矫正程序进行精确的描述、对行为矫正程序进行精确的描述 5 5、强调对行为改变的测量、强调对行为改变的测量 20四、行为矫正的基本特点20四、行为矫正的基本特点四、行为矫正的基本特点四、行为矫正的基本特点四、行为矫正的基本特点6 6、不再将过去的事件作为引发行为的原因、不再将过去的事件作为引发行为的原因 7 7、不对行为的潜在动机进行假设、不对行为的潜在动机进行假设8 8、行为矫正往往由日常生活中的人们实施。、行为矫正往往由日常生活中的人们实施。21四、行为矫正的基本特点21第三节第三节行为矫正的发展简史行为矫正的发展简史一、主要人物一、主要人物v巴巴甫甫洛洛夫夫：进进行行了了揭揭示示反反应应性性条条件件反反射射（经经典典条条件件反反射射）基本过程的实验。基本过程的实验。v桑桑代代克克：对对效效果果定定律律进进行行描描述述，认认为为对对环环境境产产生生良良好好效效果果的行为更可能在将来被重复。的行为更可能在将来被重复。v华华生生：19131913年年发发表表行行为为学学者者眼眼中中的的心心理理学学，断断言言可可观观测测的的行行为为是是心心理理学学特特有有的的主主题题，而而且且所所有有事事件件都都受受环环境境事事件件所控制。所控制。v斯斯金金纳纳：2020世世纪纪3030年年代代描描述述反反应应性性条条件件反反射射和和操操作作性性条条件件反反射射之之间间的的区区别别，后后者者指指行行为为的的结结果果控控制制该该行行为为在在将将来来的的出出现。并详细阐述了操作性条件反射的基本原理。现。并详细阐述了操作性条件反射的基本原理。22第三节行为矫正的发展简史一、主要人物22二、早期的行为矫正研究者二、早期的行为矫正研究者二、早期的行为矫正研究者二、早期的行为矫正研究者斯金纳展示了操作性条件反射原理后，研究人员继续在实验室中研究操作性行为。20世纪50年代，开始论证行为学原理，评价行为矫正程序。研究者研究了儿童行为、成人行为、精神病人行为、智力障碍个体的行为。从20世纪50年代以来，数千个研究确立了行为矫正原理和程序的效果。23二、早期的行为矫正研究者23第四节第四节行为矫正的应用领域行为矫正的应用领域1从从“行为行为”本身的性质看本身的性质看（1）改善不良行为（2）扭转不良习惯（3）塑造良好行为24第四节行为矫正的应用领域1从“行为”本身的性质看24 2 2从应用领域看从应用领域看v发育障碍v精神疾病v教育和特殊教育v康复治疗v商业工业服务业v社区心理学v儿童管理v与健康相关的行为252从应用领域看25第二章第二章行为与行为改变的测量行为与行为改变的测量26第二章行为与行为改变的测量26第一节行为的观测和记录行为评估及其重要性行为评估：行为矫正学中对目标行为的测量称为行为评估。1、确定治疗是否为必须。2、帮助选择最好的治疗方法。3、明确治疗的效果27第一节行为的观测和记录行为评估及其重要性27使用直接评估法对目标行为进行观察和记录一、定义目标行为（targetbehavior）（一）目标行为定义的含义 操作性定义28使用直接评估法对目标行为进行观察和记录一、定义目标行为（t1、界定目标行为的要求目标行为必须符合特定性特点。特定性：v能否计算计量能否计算计量v能否分解能否分解v是否能交流是否能交流回答是肯定的基本上符合了特定性的要求。291、界定目标行为的要求292、界定和分析不需要的行为、界定和分析不需要的行为 界定不良行为分两步：界定不良行为分两步：用用特特定定性性的的“三三问问”确确定定它它作作为为目目标标行行为是否符合特定性要求。为是否符合特定性要求。判判断断该该目目标标行行为为是是应应予予清清除除、减减少少或或限制限制302、界定和分析不需要的行为302、界定和分析不需要的行为v不良行为的情境线索和后果情境线索情境线索应予消除应予消除行为行为-应予减少（三选一）应予减少（三选一）应予限制应予限制 结果结果312、界定和分析不需要的行为不良行为的情境线索和后果3、界定和分析需要的目标行为v特定性“三问”v是应予发展、增多（强）还是扩展323、界定和分析需要的目标行为323、界定和分析需要的目标行为v行行为为应应予予加加强强：是指目标行为并没有像所希望的那样经常发生，为此，应设法增强其发生的次数或出现的频率。333、界定和分析需要的目标行为行为应予加强：是指目标行为3、界定和分析需要的目标行为v行为应予发展行为应予发展：是指行为者当前还不会操作目标行为，需要教会他如何作来表现这一目标行为。（不会使用筷子）例，孩子独立用餐作为目标行为。例，孩子独立用餐作为目标行为。v行为应予扩展行为应予扩展：是指良好的行为已能适当的加以操作，但此行为仅发生在为数有限的情况下，需要扩展情境或情境线索的数量，即教会行为者在其他有关情境中也能表现出良好行为例，儿童只服从某个人的命令指导343、界定和分析需要的目标行为行为应予发展：34良好行为的情境线索和后果情境线索情境线索 应予加强应予加强行为行为应予发展（三选一）应予发展（三选一）应予扩展应予扩展 结果结果35良好行为的情境线索和后果35（二）（二）特别说明特别说明（1）行为定义不推测人们的意图）行为定义不推测人们的意图（2）类别不可以用来定义行为）类别不可以用来定义行为（3）对对于于同同类类行行为为，对对不不同同个个体体来来说说，会会有有不不同的定义同的定义（4）不同人根据定义，可以观察到同一个行为）不同人根据定义，可以观察到同一个行为36（二）特别说明36二、确定时间、地点和人物二、确定时间、地点和人物1观察和记录的时间观察阶段：观察者在一个具体的时间段中对目标行为进行记录。37二、确定时间、地点和人物372观察和记录的地点观察和记录的地点自然环境自然环境人为环境人为环境3观察和记录的人物观察和记录的人物382观察和记录的地点38三、选择记录方法和工具三、选择记录方法和工具（一）记录方法（一）记录方法1连续记录连续记录（1）连续记录的含义）连续记录的含义在在整整个个观观察察阶阶段段中中对对行行为为人人进进行行连连续续的的纪纪录，并记录下行为的每一次出现。录，并记录下行为的每一次出现。39三、选择记录方法和工具39（2）观察者能够记录目标行为的不同尺度：频率持续时间强度潜伏期40（2）观察者能够记录目标行为的不同尺度：40分析讨论：分析讨论：如果你正在记录一个孩子发脾气的行为（尖叫、扔玩具、摔门），你会对那个尺度进行测量？41分析讨论：412、成果记录 记录行为的成果。为间接方法。422、成果记录423、间隔记录 半间隔记录 全间隔记录 半间隔记录：把观察阶段划分为小的时间段或间隔。记录下目标行为是是否否在每个时间间隔中发生了。433、间隔记录43全间隔记录：把观察阶段划分为小的时间段或间隔。当行为在整个间隔中一直出现时才对行为的出现做出记录，若只在间隔的部分时间出现，该行为在这一间隔中将不被记录。44全间隔记录：444 4、时间样本记录、时间样本记录 把一个观察阶段划分为一些时间间隔，但只在每一个时间间隔中的一部分时间里对行为进行观察和记录。n如，在每个15分钟的间隔中分别只记录一分钟，观察某人的不正确姿势454、时间样本记录45（二）记录工具1、频率及其记录工具行为的频率是指这个行为在一个观察阶段中出现的次数。46（二）记录工具462、持续时间及其记录工具持续时间是指一个行为从开始到结束所占用的时间。(持续时间记录表见下页)472、持续时间及其记录工具474848（四）观察和记录时的注意事项1、征得同意2、防止“反应”倾向3、记录要及时 4、保证观察者信度49（四）观察和记录时的注意事项494、保证观察者信度频率记录：低频率除以高频率，再乘以频率记录：低频率除以高频率，再乘以100%100%。如：某观察阶段中，如：某观察阶段中，A A记录记录1010次侵犯行为，次侵犯行为，B B记录记录9 9次。可靠度为次。可靠度为90%90%。持持续续时时间间记记录录：短短的的持持续续时时间间除除以以长长的的持持续续时时间间，再再乘乘以以100%100%。如如：A A记记录录体体育育锻锻炼炼时时间间为为4848分分钟钟，B B记记录录为为5050分分钟，可靠度为（钟，可靠度为（48504850）100%100%，即，即96%96%。间隔记录中：用记录结果一致的间隔数除以总的间隔记录中：用记录结果一致的间隔数除以总的间隔数。间隔数。1720100%=85%观观察察者者A观观察察者者B504、保证观察者信度观察者A第二节第二节用图表记录行为和测量变化用图表记录行为和测量变化一、图表样例：一、图表样例：51第二节用图表记录行为和测量变化一、图表样例：51二、图表的组成部分 时间和行为是绘制图表的两个变量1 1X X轴和轴和Y Y轴轴 （通常（通常X X轴是轴是Y Y轴的轴的1.521.52倍）倍）2 2X X轴和轴和Y Y轴的标志轴的标志 3 3X X轴和轴和Y Y轴上的数字轴上的数字 4 4数据点数据点 5 5阶段线阶段线:图中表示治疗中的变化的纵线。图中表示治疗中的变化的纵线。6 6阶段标志阶段标志/阶段的名称：对不同阶段的标识阶段的名称：对不同阶段的标识52二、图表的组成部分52三、使用行为数据绘图某人吸烟行为记录表53三、使用行为数据绘图53四、数据收集的辅助工具四、数据收集的辅助工具n口袋记数n空瓶子54四、数据收集的辅助工具54观察记录实例观察记录实例 v例一、溅食、抓食记录v反应定义：溅出食物，是指食物除了放进嘴巴里、碟子里、和掉回盘子里这几种情况外，食物溅出掉到任何其他地方。v用手抓食物，是指进食时用手拿食物。如，一面用手、一面吃时溅出，则算溅出食物、抓食物各一次。55观察记录实例例一、溅食、抓食记录55总数时间备注溅出食物1220分进餐时，吃什么，有 谁 作伴用手抓食320分56总数时间备注溅出1220分进餐时，吃什么，有谁作伴用手32例一v如果前10次观察，记录到每餐溅出食物的次数是：2l，27，19，18，20，24，26，16，17，23，v在使用行为矫正的10次后则是10，8，5，3，1，3，2，5，6，4，v可分别用次数图和累积图表示如下。57例一如果前10次观察，记录到每餐溅出食物的次数是：2l，27585859596060 第三节第三节 研究设计研究设计一、概述一、概述1、个案设计的优点、个案设计的优点v在在研研究究一一种种干干预预方方案案或或多多种种干干预预方方案案对对某某个个被被试试或或者者小小团体被试的效果时是一种非常有说服力的方法。团体被试的效果时是一种非常有说服力的方法。v结果易于解释。结果易于解释。v可以帮助研究者判断启动干预方案或者修改干预方案。可以帮助研究者判断启动干预方案或者修改干预方案。v通常不需要统计方法通常不需要统计方法61第三节研究设计一、概述2、行为矫正研究设计、行为矫正研究设计 安排矫正方案来证明行为改变的原因。安排矫正方案来证明行为改变的原因。具体方法：具体方法：在行为矫正在行为矫正之前之前、实施矫正的、实施矫正的过程中过程中、行、行为为矫正之后矫正之后等多个阶段，取得多次观察数等多个阶段，取得多次观察数据，并据，并把观察数据描绘成曲线图把观察数据描绘成曲线图，再根据，再根据曲线内容所揭示的数据及其变化情况，曲线内容所揭示的数据及其变化情况，评评估估出某一阶段的行为水平以及阶段与阶段出某一阶段的行为水平以及阶段与阶段之间的发展情况。之间的发展情况。622、行为矫正研究设计62二、实验设计的类型二、实验设计的类型1.A-B设计设计v最简单的个案设计，只使用两种条件：最简单的个案设计，只使用两种条件：基线基线(A)和和干预干预(B)v如果在如果在基线条件基线条件和和干预条件干预条件两种情况下观察两种情况下观察到的到的数据数据表现出很大的表现出很大的差异差异，那么干预就比，那么干预就比较较有效有效。63二、实验设计的类型1.A-B设计63特点：特点：不能证明相互作用关系不能证明相互作用关系施行程序时有可能有外来无关变量的影响施行程序时有可能有外来无关变量的影响研究很少使用研究很少使用应用和非研究情况下使用较多应用和非研究情况下使用较多64特点：64二、实验设计的类型二、实验设计的类型2、A-B-A-B反向设计反向设计（重复倒反设计）（重复倒反设计）1)条条件件A：初初始始基基线线条条件件，收收集集并并记记录录数数据。据。2)条件条件B：初次采用干预方案。：初次采用干预方案。3)条条件件A：干干预预方方案案撤撤销销，重重新新引引入入基基线线条件。条件。4)条条件件B：撤撤销销基基线线条条件件，第第二二次次引引入入干干预方案。预方案。65二、实验设计的类型2、A-B-A-B反向设计（重复倒反设计）n n评价评价确定行为会随治疗的撤销而返回原来水平确定行为会随治疗的撤销而返回原来水平 是否可以在治疗已经施行的情况下真的将其移去。是否可以在治疗已经施行的情况下真的将其移去。66n评价663、交替处理设计、交替处理设计(交替条件设计交替条件设计)v目的目的:评价两种评价两种(或更多或更多)处理条件哪个更有效处理条件哪个更有效 1)条件条件A：基线条件：基线条件，收集目标行为的数据。，收集目标行为的数据。2)条件条件B：在一定时间内采用在一定时间内采用第一种干预第一种干预策略。策略。3)条件条件C：结束第一种干预策略，再引入结束第一种干预策略，再引入第二第二种干预种干预策略，也持续同样一段时间策略，也持续同样一段时间。673、交替处理设计(交替条件设计)目的:67v例，探讨不同矫正策略对学生迟到行为的例，探讨不同矫正策略对学生迟到行为的影响影响v三种策略：三种策略：vB_惩站惩站vC_奖励食物奖励食物vD_委托保管教室钥匙委托保管教室钥匙v结果：结果：保管教室钥匙的策略可以改变学生保管教室钥匙的策略可以改变学生的迟到行为。的迟到行为。68例，探讨不同矫正策略对学生迟到行为的影响684.基线重复的交替研究设计基线重复的交替研究设计v交替研究设计的一种交替研究设计的一种变式变式v在这种设计中，引入每种新的干预条在这种设计中，引入每种新的干预条件之前可以先返回到基线条件。件之前可以先返回到基线条件。vA-B-A-C设计设计 694.基线重复的交替研究设计交替研究设计的一种变式69基线重复交替处理设计基线重复交替处理设计1条件条件A：基线条件：基线条件，要收集目标行为的数据。，要收集目标行为的数据。2条件条件B：在一定时间内采用在一定时间内采用第一种干预第一种干预策略。策略。3条件条件A：撤销第一种干预策略，撤销第一种干预策略，返回到基线返回到基线条件。条件。4.条条件件C：撤撤销销基基线线条条件件，引引入入第第二二种种不不同同的的干干预预，并并持续一定时间。持续一定时间。5条件条件A：撤销第二种干预，再一次撤销第二种干预，再一次引入基线引入基线条件。条件。6条条件件D：撤撤销销基基线线条条件件，再再引引入入一一种种不不同同的的干干预预，并持续一定时间。并持续一定时间。70基线重复交替处理设计1条件A：基线条件，要收集目标行为5、交替治疗设计、交替治疗设计 含义：含义：基基线线期期和和治治疗疗期期这这两两个个条条件件（或或两两个个治治疗疗条条件件）迅迅速速交交替替并并互互相相比较。比较。案例：暴力卡通片与侵犯行为案例：暴力卡通片与侵犯行为715、交替治疗设计含义：715、多基线设计、多基线设计v跨被试多基线设计跨被试多基线设计v相同情境下，对相同情境下，对多个被试多个被试的的同一种问题行为同一种问题行为进行实进行实验处理（实施矫正）。验处理（实施矫正）。v跨行为多基线设跨行为多基线设对对同一被试同一被试的的多种问题行为多种问题行为在相同情境下进行实验在相同情境下进行实验处理。处理。v跨情境多基线设计跨情境多基线设计v对对同一被试同一被试的一的一种问题行为在不种问题行为在不同情境下进行实验同情境下进行实验处理。处理。725、多基线设计跨被试多基线设计72交替治疗设计的优点：交替治疗设计的优点：1、不不需需设设计计倒倒反反阶阶段段，由由倒倒反反引引起起的的教教育育、伦伦理理问问题相应得到解决。题相应得到解决。2、更更加加经经济济、快快速速。更更快快地地看看到到不不同同干干预预措措施施对对行行为为产产生生的的影影响响，进进而而快快速速的的选选择择最最有有价价值值的的干干预预措施进行实施。措施进行实施。3、最大程度地减少不可倒反这一问题。、最大程度地减少不可倒反这一问题。4、减少顺序效应。快速交替，每种干预措施只采取、减少顺序效应。快速交替，每种干预措施只采取少量的时间，减少对后来措施产生影响的可能性。少量的时间，减少对后来措施产生影响的可能性。73交替治疗设计的优点：736、多基线设计、多基线设计v跨被试多基线设计跨被试多基线设计v相同情境下，对相同情境下，对多个被试多个被试的的同一种问题行为同一种问题行为进行实进行实验处理（实施矫正）。验处理（实施矫正）。v跨行为多基线设跨行为多基线设对对同一被试同一被试的的多种问题行为多种问题行为在相同情境下进行实验在相同情境下进行实验处理。处理。v跨情境多基线设计跨情境多基线设计v对对同一被试同一被试的的一一种问题行为种问题行为在在不同情境不同情境下进行实验下进行实验处理。处理。746、多基线设计跨被试多基线设计74跨被试多基线设计案例跨被试多基线设计案例v玛玛格格丽丽特特是是一一名名小小学学教教师师，正正在在操操作作一一个个放放学学后后的的干干预预方方案案。在在这这个个方方案案中中有有3个个儿儿童童(约约翰翰、迈迈克克和和朱朱丽丽娅娅，分分别别为为8岁岁、8岁岁和和9岁岁)，他他们们都都有有打打人人行行为为。为为了了减减少少这这种种行行为为，玛玛格格丽丽特特决决定定建建立立一一种种行行为为改改变变方方案案，在在她她的的方方案案中中主主要要是是对对某某段段时时间如果没有打人就进行强化。间如果没有打人就进行强化。75跨被试多基线设计案例玛格丽特是一名小学教师，正在操作一个放学案例案例v第第一一步步，玛玛格格丽丽特特先先对对3个个儿儿童童打打人人的的频频率率收收集集了了4天基线数据。天基线数据。v由由子子不不确确定定该该方方案案是是否否会会有有效效，玛玛格格丽丽特特决决定定先先在在约约翰翰身身上上试试一一试试，但但同同时时她她仍仍继继续续收收集集另另外外两两个个儿儿童的基线数据。童的基线数据。v4天天以以后后，玛玛格格丽丽特特发发现现约约翰翰打打人人行行为为明明显显减减少少了了。这这时时她她决决定定对对迈迈克克也也启启动动这这个个干干预预方方案案，同同时时仍仍继继续收集朱丽娅打人的基线数据。续收集朱丽娅打人的基线数据。v接接下下来来4天天过过去去之之后后，玛玛格格丽丽特特对对朱朱丽丽娅娅也也启启动动了了同同样的干预方案。样的干预方案。v玛玛格格丽丽特特发发现现启启动动强强化化方方案案之之后后这这3个个儿儿童童的的打打人人行行为都有明显的减少。为都有明显的减少。76案例第一步，玛格丽特先对3个儿童打人的频率收集了4天基线数据跨情境多基线设计案例跨情境多基线设计案例v布伦达：教育咨询师布伦达：教育咨询师v汤汤米米、男男孩孩有有一一定定的的注注意意缺缺失失，这这导导致致他他在在数数学学课课、自自然然课和英语课上经常走神。课和英语课上经常走神。v基基线线测测量量表表明明汤汤米米在在一一节节45分分钟钟的的课课上上平平均均走走神神30分分钟钟。布伦达建议进行认知行为矫正布伦达建议进行认知行为矫正v主要包括：主要包括：v教会汤米如何监控自己的走神行为。教会汤米如何监控自己的走神行为。v教会汤米如何记录自己的走神行为。教会汤米如何记录自己的走神行为。v教会汤米怎样根据老师设定的标准来评价自己的走神成绩。教会汤米怎样根据老师设定的标准来评价自己的走神成绩。v建立一个良好的注意行为的强化菜单和方案。建立一个良好的注意行为的强化菜单和方案。77跨情境多基线设计案例布伦达：教育咨询师77案例案例v布布伦伦达达建建议议教教师师使使用用跨跨情情境境多多基基线线设设计计来来评评价价干干预方案的效果。预方案的效果。v这这个个方方案案首首先先在在数数学学课课上上启启动动了了，汤汤米米的的数数学学老老师师先先将将方方案案向向汤汤米米简简单单地地作作了了解解释释，并并在在当当天天就就开开始始了了。与与此此同同时时，汤汤米米的的自自然然老老师师和和英英语语老老师师继继续续收收集集他他在在自自然然课课和和英英语语课课上上的的走走神神行行为为的的基基线数据。线数据。78案例布伦达建议教师使用跨情境多基线设计来评价干预方案的效果案例案例v到到第第5天天，汤汤米米的的自自然然老老师师也也启启动动了了这这个个方方案案，而而英英语语老老师师继继续续收收集集基基线线数数据据，并并将汤米在英语课上的基线数据制成图表。将汤米在英语课上的基线数据制成图表。v最最后后，在在第第9天天的的时时候候，英英语语老老师师通通知知汤汤米米他他也也要要使使用用那那两两个个老老师师所所使使用用的的方方案案了了。现现在在，3种种不不同同的的课课程程都都采采用用了了这这种种集集中中注注意意的的方方案案。3个个老老师师每每天天都都要要沟沟通通，以以确保他们实施的方案是一致的确保他们实施的方案是一致的。79案例到第5天，汤米的自然老师也启动了这个方案，而英语老师继续7、改变标准设计、改变标准设计/逐变标准设计逐变标准设计一个基线期和一个治疗期与A-B设计的不同之处：在治疗期内指定了后继行为的标准案例：见教材案例：见教材6666页页优优点点：目标行为标准从易到难被分为多个小阶段，使得个体更容易达到目标，并获得奖励物，因此，可以更有利于激发个体的积极性。807、改变标准设计/逐变标准设计80第三章第三章行为矫正的基本原理行为矫正的基本原理一、一、巴甫洛夫经典条件反射巴甫洛夫经典条件反射二、斯金纳的操作条件作用二、斯金纳的操作条件作用三、社会学习理论三、社会学习理论四、认知行为矫正理论四、认知行为矫正理论五、积极行为支持的理论五、积极行为支持的理论81第三章行为矫正的基本原理一、巴甫洛夫经典条件反射88282838384848585冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴首都医科大学附属复兴医院医院杜雪平杜雪平86冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴医院86前言v冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。病发生和发展。87前言冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体v在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。止并发症及降低医疗费用。88在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，v目目前前，社社区区卫卫生生服服务务机机构构尚尚无无冠冠心心病病社社区区防防治治方方面面的的指指南南和和规规范范，难难以以在在社社区区卫卫生生服服务务机构对冠心病人的有效管理。机构对冠心病人的有效管理。89目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难冠心病的分型与诊断 90冠心病的分型与诊断90关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准”虽虽然是冠状动脉造影，但是对于然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要括病史）与心电图是非常重要的。的。在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。要性很大。91关于冠心病的诊断问题91心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina)(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina)(unstable angina)。92心绞痛的分型92急急性性冠冠脉脉综综合合征征(acute(acute coronary coronary syndromesyndrome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)及及STST段抬高心肌段抬高心肌梗死梗死(STEMI)(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。93急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrom冠心病的辅助检查v心电图（心电图（ECGECG）/社区站v动态心电图动态心电图/社区卫生服务中心社区卫生服务中心v心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验v超声心动图超声心动图v放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 v冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服务指导中心94冠心病的辅助检查心电图（ECG）/社区站社区卫生服务指导冠心病的社区治疗v一一冠心病教育冠心病教育v社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：95冠心病的社区治疗一冠心病教育955冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）965冠心病的治疗方案有：96二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间97二冠心病的社区管理971、非药物治疗/干预v纠正不良饮食习惯v纠正血脂紊乱v戒烟v减轻体重v控制高血压、糖尿病的发病v康复治疗三冠心病的社区干预冠心病的社区干预981、非药物治疗/干预纠正不良饮食习惯三冠心病的社区干预92、药物治疗/干预v阿司匹林（75-325mg/日）v噻氯吡啶（抵克立得）v氯吡格雷（波立维）v硝酸酯制剂v受体阻滞剂v钙通道阻滞剂vACEI/ARBv他汀类992、药物治疗/干预阿司匹林（75-325mg/日）99冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和：阿斯匹林和ACEIACEIB B：受体阻滞剂受体阻滞剂C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟D D：饮食与控制血糖：饮食与控制血糖E E：健康教育与锻炼：健康教育与锻炼100冠心病治疗的ABCDE100冠心病的社区预防与转诊v冠心病的一级预防冠心病的一级预防v冠心病的一级预防即对危险因素的干预。101冠心病的社区预防与转诊冠心病的一级预防101v冠心病的二级预防冠心病的二级预防v冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。102冠心病的二级预防102v冠心病的三级预防：冠心病的三级预防：v主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。103冠心病的三级预防：103冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊（技术路径技术路径）104冠心病人的双向转诊1041、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区到专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。1051、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区到专科1051、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素1061、疑似冠心病病人的转诊：社区专科106诊断明确后稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状消失，进行总体评估后。肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。社区医师专科到社区专科到社区107诊断明确后稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状消失，专科医生填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话电话通知社区医生病人独自或在家人陪护下，自带转诊单社区（社区康复请见下一页）出院后的冠心出院后的冠心病病人病病人108专科医生填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并（出院后）冠心病人的社区康复v一、冠心病病人出院后的定期随访。v出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访109（出院后）冠心病人的社区康复一、冠心病病人出院后的定期随v二、心功能的康复v出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。110二、心功能的康复110v三、心理的康复111三、心理的康复111v四、改变不良行为v出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：v可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等v不可改变的危险因素：如年龄等。112四、改变不良行为112附录（一）v流程图流程图113附录（一）流程图113伴咳嗽伴咳嗽伴伴 吞吞 咽咽困难困难伴咯血伴咯血伴伴 呼呼 吸吸困难困难气气管管、支支气气管管疾病疾病食食道道疾疾病病肺炎肺炎肺结核肺结核肺癌肺癌肺栓塞肺栓塞肺炎肺炎气胸气胸胸膜炎胸膜炎相应处理相应处理怀怀 疑疑 或或确确诊诊AMI心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）除外冠心病除外冠心病冠心病确诊冠心病确诊症症状状不不典型典型疑疑为为不不稳稳定定心心绞痛绞痛疑疑 为为 慢慢 性性稳稳 定定 心心 绞绞痛痛 有有 家家 族族史史 或或 多多 种种高危因素高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛问诊查体ECG等114伴咳嗽伴吞咽困难伴咯血伴呼吸困难气管、支气管疾病食道疾病肺炎心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）低危组低危组高危组高危组1-2个个月月随随访访一次一次1个月随访一次个月随访一次冠心病二、三级预防冠心病二、三级预防非药物和药物治疗非药物和药物治疗冠心病病人冠心病病人建立健康档案并进行登记建立健康档案并进行登记不稳定心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛稳定心绞痛115心血管专科低危组高危组1-2个月随访一次1个月随访一次冠心病疑似ACS的病人12导联的心电图ST段抬高ST段下降或动态T波改变正常或无变化20-30分钟后再做心电图怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）有变化无变化随诊相应处理同左116疑似ACS的病人12导联的心电图ST段抬高ST段下降或动态T社区管理路径社区管理路径附录（二）附录（二）117社区管理路径附录（二）1171、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳稳定定冠冠心心病病人人社社区区管管理理路路径径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。118时间管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径）随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时1192稳定冠心病人社区管理路径随访内容随访时间病史、查体（BMI谢谢谢谢欢迎参加欢迎参加12月月8日到日到12月月11日的中美全科医学高级论坛日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院）120谢谢欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴首都医科大学附属复兴医院医院杜雪平杜雪平121冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴医院121前言v冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。病发生和发展。122前言冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体v在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。止并发症及降低医疗费用。123在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，v目目前前，社社区区卫卫生生服服务务机机构构尚尚无无冠冠心心病病社社区区防防治治方方面面的的指指南南和和规规范范，难难以以在在社社区区卫卫生生服服务务机构对冠心病人的有效管理。机构对冠心病人的有效管理。124目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难冠心病的分型与诊断 125冠心病的分型与诊断125关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准”虽虽然是冠状动脉造影，但是对于然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要括病史）与心电图是非常重要的。的。在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。要性很大。126关于冠心病的诊断问题126心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina)(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina)(unstable angina)。127心绞痛的分型127急急性性冠冠脉脉综综合合征征(acute(acute coronary coronary syndromesyndrome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)及及STST段抬高心肌段抬高心肌梗死梗死(STEMI)(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。128急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrom冠心病的辅助检查v心电图（心电图（ECGECG）/社区站v动态心电图动态心电图/社区卫生服务中心社区卫生服务中心v心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验v超声心动图超声心动图v放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 v冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服务指导中心129冠心病的辅助检查心电图（ECG）/社区站社区卫生服务指导冠心病的社区治疗v一一冠心病教育冠心病教育v社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：130冠心病的社区治疗一冠心病教育1305冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）1315冠心病的治疗方案有：131二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间132二冠心病的社区管理1321、非药物治疗/干预v纠正不良饮食习惯v纠正血脂紊乱v戒烟v减轻体重v控制高血压、糖尿病的发病v康复治疗三冠心病的社区干预冠心病的社区干预1331、非药物治疗/干预纠正不良饮食习惯三冠心病的社区干预12、药物治疗/干预v阿司匹林（75-325mg/日）v噻氯吡啶（抵克立得）v氯吡格雷（波立维）v硝酸酯制剂v受体阻滞剂v钙通道阻滞剂vACEI/ARBv他汀类1342、药物治疗/干预阿司匹林（75-325mg/日）134冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和：阿斯匹林和ACEIACEIB B：受体阻滞剂受体阻滞剂C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟D D：饮食与控制血糖：饮食与控制血糖E E：健康教育与锻炼：健康教育与锻炼135冠心病治疗的ABCDE135冠心病的社区预防与转诊v冠心病的一级预防冠心病的一级预防v冠心病的一级预防即对危险因素的干预。136冠心病的社区预防与转诊冠心病的一级预防136v冠心病的二级预防冠心病的二级预防v冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。137冠心病的二级预防137v冠心病的三级预防：冠心病的三级预防：v主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。138冠心病的三级预防：138冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊（技术路径技术路径）139冠心病人的双向转诊1391、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区到专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。1401、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区到专科1401、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确