院内获得性肺炎诊治策略课件

HAP的诊治策略的诊治策略协和医院呼吸与危重症学科HAP的诊治策略协和医院1 12 2HAP的概念Hospital-acquired pneumonia(HAP)又称医院内肺炎（又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP），是指患者入院时不存在、），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。小时及以后发生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia(VAP)气管插管后气管插管后4872小时发生的肺炎小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与的范畴，但治疗方案与VAP 相同。相同。Healthcare-associated pneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的90天内因感染加重而紧急住院天内因感染加重而紧急住院2 d居住于养老院居住于养老院,或一些长期护理机构或一些长期护理机构过去的过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或在医院或门诊门诊进行进行血液透析血液透析治疗治疗 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:3882HAP的概念Hospital-acquired pneumHAP流行病学第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染）HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国国外：外：0.51%，其中机械通气患者的发病率比非，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出通气患者高出20倍倍 国国内：内：1.33.4%占占ICU所有感染的所有感染的25%因此使用的抗菌药物占因此使用的抗菌药物占50%高罹患率和病死率：归因病死率达33-50%常为多重感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36HAP流行病学第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染）3 3发病机制n致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinical microaspiration）n胃肠道定植菌也起一小部分作用胃肠道定植菌也起一小部分作用n其他可能机制：医源性窦道，其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等血行传播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subcl4 4主要机制主要机制Aspiration（吸入）（吸入）Colonization（定植）（定植）主要机制AspirationColonization5 5病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为MRSA。大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差6 6HAPHAP病原菌分布（病原菌分布（304304例例,311,311株菌）株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%7 7早期早期HAP中期中期HAP晚期晚期HAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数天数1 3 5 10 15 20早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA8 8发病时间和病原菌的关系发病时间和病原菌的关系早发早发(5d)晚发晚发(5-30d)发病时间和病原菌的关系早发(5d)9 9轻度轻度重度重度病情严重度和病原菌的关系病情严重度和病原菌的关系轻度病情严重度和病原菌的关系1010HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险因素n既往既往90天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物n住院时间为住院时间为5天或更长天或更长n在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高n存在存在HCAP相关危险因素相关危险因素 因感染在因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素）家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析天内有过持续透析 家庭外伤治疗家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染家庭成员有耐多药病原体感染n免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险因素既往9011111212HAP临床诊断1.胸部线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性改变；2.肺实变体征和（或）湿性啰音；3.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；4.发热；5.WBC10109/L或4109/L。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。ATS,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171:57012HAP临床诊断ATS,Am J Respir Cri临床肺部感染评分临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9 临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片1313简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数 数数值 0121体温，体温，36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白血白细胞，胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸无浸润影影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润 局灶性浸局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)简化的临床肺部感染评分 14141515HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:支气管镜防污染毛刷标本支气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml)支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)气管内吸引物气管内吸引物(106 CFU/ml)优点抗菌药物使用更恰当和准确抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率改善生存率Baughman RP.Chest.2000;117:203SFagon JY,et al.Ann Intern Med 2000;132:621Cook D,et al.Chest.2000;117:195S15HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:Baugh（一）可修正的危险因素插管和机械通气 优选非创伤性正压通气（优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管避免再次插管优选经口插管优选经口插管保持气囊压力保持气囊压力20 mmHg经常吸引会厌下分泌物经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物倾倒管路中污染的沉淀物ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危险因素插管和机械通气ATS.Am J Re1616吸入、体位以及营养半卧位半卧位(30-45)优选肠道内营养优选肠道内营养调节定植不推荐常规预防不推荐常规预防应激性出血、输血以及高血糖H2 拮抗剂或硫糖铝拮抗剂或硫糖铝限制输液限制输液(Restricted transfusion trigger policy)强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危险因素吸入、体位以及营养ATS.Am J Respir Crit1717HAP临床评估临床评估2008HAP临床评估20081818200820081919200820082020200820082121HAP初始抗生素治疗重要性HAP初始抗生素治疗的重要性：正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及 住院天数。不恰当的抗生素治疗与HAP及VAP死亡率密切相关。在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素 治疗与症状的好转密切相关。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。HAP初始抗生素治疗重要性HAP初始抗生素治疗的重要性：2222抗生素起始不适当治疗重症重症HAPHAP或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%抗生素起始不适当治疗重症HAP或败血症患2323延迟治疗也是不适当治疗在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p0.01p=NS适当治疗不适当治疗BAL前BAL后延迟治疗也是不适当治疗在获得细菌学资料前早期进行适当2424抗生素耐药抗生素耐药不适当治疗不适当治疗死亡死亡面临的困境面临的困境死亡面临的困境2525HAP抗生素治疗策略ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议和原则：初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提高首次用药的成功率。如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗。对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。HAP抗生素治疗策略ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议2626HAP诊疗策略诊疗策略取得取得LRT标本培养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)&显微镜检显微镜检查查48-72 小时临床改善小时临床改善 降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能.治疗治疗7-8天和再评估天和再评估寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位2&3天天:培养结果培养结果&临床反应评估临床反应评估:(体温体温,WBC,胸部胸部X线片线片,氧合，脓痰氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）是是是是无无无无除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗染治疗:ATS分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料培养培养-考虑停药考虑停药调整抗感染方案调整抗感染方案,寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位培养培养+培养培养+培养培养-策策略略HAP诊疗策略取得LRT标本培养(定量或者半定量)&显微镜2727HAP的常见致病菌耐药率的常见致病菌耐药率药物菌株舒普深(R%)亚胺培南/西司他丁(R%)头孢吡肟(R%)头孢他啶(R%)哌拉西林/三唑巴坦(R%)氨曲南(R%)铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（2123）4.223.815.820.215.123.8克雷伯菌属（克雷伯菌属（2533）4.3012.526.56.7-不动杆菌属（不动杆菌属（1686）03.715.842.724.354.0肠杆菌属（肠杆菌属（1182）9.90.513.438.817.1-嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（448）13.397.756.937.558.887.3沙雷菌属（沙雷菌属（24）04.24.28.30-常用抗生素对常见致病菌的耐药率2006-2007卫生部全国细菌耐药检测数据HAP的常见致病菌耐药率药物舒普深亚胺培南/西司他丁(R%)2828 抗生素 剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星万古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 1 g 每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-4162005ATS2005ATS指南指南HAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量起始经验性治疗的成人静脉用药剂量 抗生素 剂量抗假单胞菌头孢菌素类ATS2929p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学30结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语31