陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机课件

陈旧性心肌梗死合并室速的旧性心肌梗死合并室速的处理理指南和指南和现实的差距的差距陈旧性心肌梗死合并室速的处理指南和现实的差距心脏猝死病因AdaptedfromBaysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心心脏性猝死（性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我国）是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率病率为41.8/10万，每年有万，每年有54万人万人死于死于SCD，每天有，每天有1480人死于人死于SCD，每分每分钟有有1人人发生生SCD。心脏猝死病因Adapted from Bays de Lu3030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/(%/(%/年年年年)3003002002001001000 0(x1000)(x1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/(#/(#/年年年年)心脏猝死发病率及事件总数成人成人总发病率病率Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者患患过冠心病的患者冠心病的患者EF30%心衰患者心衰患者院外心院外心脏猝死幸存者猝死幸存者心梗后康复期心梗后康复期VT/VF3020105210(%)发病率(%/年)30020010心梗后室速流行病学心梗后室速（心梗后室速（VT）/室室颤（VF）的）的发生率生率较高，院高，院外室速外室速/室室颤发生率生率约为10%，猝死率高达，猝死率高达90%；由于采用了由于采用了药物治物治疗和介入治和介入治疗手段，院内的室速手段，院内的室速（VT）/室室颤发生率生率约为4.7%室性心律失常，尤其是多形性室性心室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室速和室颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中心梗幸存的人群中,50以上仍死于致命的室性心以上仍死于致命的室性心律失常。律失常。心梗后室速流行病学心梗后室速（VT）/室颤（VF）的发生率较CARISMA STUDY SCD风险增加2倍植入性心植入性心电记录仪对心梗后射血分数降低患者心梗后射血分数降低患者长期心律失常的期心律失常的监测Europace.2010;12:254260CARISMA STUDY SCD风险增加2倍植入性心电记录心心脏交感神交感神经重构重构心肌心肌细胞胞电重构重构心心脏解剖解剖组织重构重构心心脏交感神交感神经重构、重构、电重构和解剖重构和解剖组织重重构的相互作用。构的相互作用。心梗后心律失常发生机制心脏交感神经重构心梗后心律失常发生机制心梗后心律失常发生机制折返折返 微微折返折返 缺血缺血心肌心肌电生理特性不一致生理特性不一致大折返大折返缺血缺血区有存活区有存活心肌心肌心肌心肌纤维的定向及异向性的定向及异向性传导心肌梗塞后心肌梗塞后纤维化所形成的胶化所形成的胶原基原基质触触发活活动EAD（早期后除极（早期后除极电位）位）DAD（晚期后除极晚期后除极电位）位）自律性自律性 膜内膜内电位下降引起自律性增高位下降引起自律性增高心梗后心律失常发生机制折返 心梗后室速治疗策略血运重建药物ICD射频消融心梗后室速治疗策略血运重建药物ICD射频消融指南推荐血运重建推荐推荐等级等级心肌缺血不能排除的反复发作性室速或室颤患者,推荐尽快冠脉造影及必要时行血运重建，C 1，2参考指南1 2016室性心律失常中国专家共识2 2015 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南3 2017冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基生理基质所致，血运重建不能消除室速。所致，血运重建不能消除室速。如果心功能如果心功能较好，好，仅发生生过室室颤而未而未发生生过持持续性室速，血运重建是有效性室速，血运重建是有效预防防猝死的手段猝死的手段指南推荐血运重建推荐等级心肌缺血不能排除的反复发作性室速或Post MI VT与缺血的关系ESC:guidelines on myocardial revascularization(2010)血运重建可改善冠心病患者的心血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常定性，降低室性心律失常的的风险但很多研究表明，但很多研究表明，PCI后仍有相当部分病人能后仍有相当部分病人能够被被诱发出出VT，并并导致致13%的的SCD比例。比例。对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者旧心梗患者为降降低缺血低缺血诱发SCD应优先先考考虑植入植入ICDPost MI VT与缺血的关系ESC:guideline指南推荐药物推荐推荐等级等级心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室速速,若无禁忌证若无禁忌证,推荐推荐受体阻滞剂受体阻滞剂，A A 1 1反复发作的多形性室速推荐反复发作的多形性室速推荐受体阻滞剂受体阻滞剂，B B 1 1，2 2多形性室速推荐静脉使用多形性室速推荐静脉使用胺碘酮胺碘酮，C C 1 1，2 2胺碘酮胺碘酮可减轻心梗后患者室性心律失常的症状可减轻心梗后患者室性心律失常的症状,但但对死亡率无影响对死亡率无影响bb，B B 1 1，2 2反复发作的持续性室速或室颤患者反复发作的持续性室速或室颤患者,如若如若受体阻受体阻滞剂或胺碘酮无效滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证或应用胺碘酮有禁忌证,可考虑可考虑应用利多卡因治疗应用利多卡因治疗bb，C C 1 1，2 2除除受体阻滞剂外受体阻滞剂外,不推荐预防性应用抗心律失常不推荐预防性应用抗心律失常药物药物，B B 1 1，2 2指南推荐药物推荐等级心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持指南推荐ICD推荐推荐等级等级心梗后612周需重新评估左室功能,以确定是否需要预防性植入ICD，C 1，2心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF35%，心功能或级，一级预防应植入ICD，A 3心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF30%，心功能级，一级预防应植入ICD，A 3由VT/VF引起的SCD与心肌缺血无关，也未发现其它可以纠正或可逆的原因，二级预防应尽早植入ICD，A 3陈旧性心梗，血运重建至少90天后，LVEF40%，合并非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT/VF，应植入ICD，B 3发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，二级预防应植入ICD，B 3有以下情况的患者在心梗后40天内可考虑植入ICD:不完全性血运重建、之前已存在左室功能异常、ACS发生后的室性心律失常超过48h、合并多形性室速或室颤b，C 1，2，3心梗后少于40天一般不建议植入ICD用于SCD的一级预防，A 1，2指南推荐ICD推荐等级心梗后612周需重新评估左室功能,指南推荐射频消融推荐推荐等级等级与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采用导管消融治疗，B 3对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗，B 3对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗a，B 3尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,植入ICD后可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗a，C 1尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗并随后植入ICDa，C 2指南推荐射频消融推荐等级与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或VANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（AAD组 127例）及导管消融组（CA组 132例）。平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、ICD电击（30天的治疗期后）和室性心动过速风暴（24小时内3次的室性心动过速发作）。N Engl J Med.2016;375(2):111-21.VANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装IC对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（ICD）电击复合终点。对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融Post-Approval THERMOCOOLVT TrialJ Am Coll Cardiol.2016;67(6):674-83.一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究美国美国1818个医学中心，共纳入个医学中心，共纳入249249例心梗后持续单形性室速患者例心梗后持续单形性室速患者评估评估THERMOCOOLTHERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性导管射频消融的长期安全性及有效性Post-Approval THERMOCOOLVT Tri139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发作频率下降75%139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事件均明显减少射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事室速射室速射频消融技消融技术不断不断进步步室速射频消融技术不断进步2015ESC室性心律失常治室性心律失常治疗与心与心脏猝死猝死预防指南防指南无无ICD治治疗下射下射频消融消融LVEF40%的的单形形性室速是否性室速是否获益益值得未来更多研究得未来更多研究2015 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南无ICD理想与理想与现实理想与现实反复发作的室速治疗选择Europace 2015;17:1294-99背景：欧洲分别于2006年、2014年、2015年发布室速诊治相关指南或专家共识，但临床实践与指南推荐有一定差距，特别是结构性心脏病合并室速的治疗。目的：调查目前欧洲室速治疗实际情况方法：电子问卷调查参与单位：欧洲心律协会，包括16个国家，31家医学中心，其中大学附属医院占83.9%，每年治疗室速患者500例的医学中心占16.1%反复发作的室速治疗选择Europace 2015;17:12心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占93.3%，6.7%的病例分别采用AAD及射频消融LVEF正常的患者中，46.7%的病例首选AAD，40%选择射频消融心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速心梗后反复发作血流动力学稳定的NSVT在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首选AAD，16.7%和3.3%的病例选择射频消融和ICD心梗后反复发作血流动力学稳定的NSVT心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首选ICD，40%和10%的病例选择AAD和射频消融心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速结论在欧洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首选，射频消融仅为ICD或药物的补充治疗；SCD高危患者中，均考虑植入ICD，与指南推荐一致；SCD中危或低危患者，治疗选择较多样，仍有较多中心首选药物治疗；SCD高危患者治疗策略，对射频消融选择较为谨慎结论在欧洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首选，射频美国数据根据美国国家心血管病数据注册（NCDR）的ICD注册资料，2011年美国1435家医院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一级预防106131例，占75.8。同样来自NCDR的PCI注册资料（Cath PCI Registry）显示，2011年美国1377家医院共完成PCI632557例，PCI例数与ICD例数之比4.5：1。美国数据根据美国国家心血管病数据注册（NCDR）的ICD注册中国2016PCI数据霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013总总PCIPCI手术例数手术例数中国2016PCI数据霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2中国2016心律失常介入数据2016年共植入3317例，较2015年增长16.3%，其中单腔ICD 2183例（66%）。ICD的植入数量逐年提高。其中一级预防1693例（51%），二级预防1624例（49%）。我国2016年共完成PCI666495例，PCI例数与ICD和CRTD例数（5395）为124：1。中国2016心律失常介入数据2016年共植入3317例，较22017EPCI冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识提出一个简化流程（1装支架、2次心超、3个月随访，关注EF402017EPCI冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共小结恶性室性心律失常（性室性心律失常（VT/VF）是）是导致致陈旧性心梗患者旧性心梗患者预后不后不良，良，SCD高高发的重要因素。的重要因素。血运重建可改善冠心病患者的心血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失定性，降低室性心律失常的常的风险，但，但PCI治治疗后后SCD依然高依然高发。在最佳在最佳药物治物治疗及血运重建治及血运重建治疗基基础上，上，ICD能能够减少减少SCD而降低全因死亡率，改善患者的而降低全因死亡率，改善患者的远期期预后。符合冠心病高危后。符合冠心病高危猝死人群尽早安装猝死人群尽早安装ICD是最有效的方法之一。是最有效的方法之一。遵从指南，心血管冠脉介入医生和遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力，生理医生的携手努力，综合合应用血运重建、用血运重建、ICD、射、射频消融策略会改善冠心病患者消融策略会改善冠心病患者SCD高高发的的现状，改善冠心病患者状，改善冠心病患者预后。后。小结恶性室性心律失常（VT/VF）是导致陈旧性心梗患者预后不谢谢！谢谢！