阿片类药物与肺癌癌痛课件

07阿片类药物与肺癌癌痛07阿片阿片类药类药物与肺癌癌痛物与肺癌癌痛07阿片阿片类药类药物与肺癌癌痛物与肺癌癌痛07阿片阿片类药类药1主要内容主要内容阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发癌痛的治疗肺癌伴发癌痛的治疗阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物可以缓解阿片类药物可以缓解“肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难”主要内容阿片主要内容阿片类药类药物与肺癌伴物与肺癌伴发发的疼痛控制的疼痛控制2肺癌伴发癌痛的介绍肺癌伴发癌痛的介绍肺癌的概况肺癌的概况我国肺癌发病率我国肺癌发病率肺癌患者癌痛发病率肺癌患者癌痛发病率肺癌伴发癌痛对患者生活的影响肺癌伴发癌痛对患者生活的影响肺癌伴发癌痛的原因和病理生理类型肺癌伴发癌痛的原因和病理生理类型肺癌伴发癌痛的特点肺癌伴发癌痛的特点肺癌伴肺癌伴发发癌痛的介癌痛的介绍绍肺癌的概况肺癌的概况3肺癌的概况肺癌的概况肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，且肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，且80-90%80-90%的患者在确诊后一年内死亡的患者在确诊后一年内死亡对于肺癌的治疗来说，姑息治疗显得更为重要对于肺癌的治疗来说，姑息治疗显得更为重要在肺癌患者中，疼痛是最恐惧也最常见的症状之一在肺癌患者中，疼痛是最恐惧也最常见的症状之一肺癌的概况肺癌是全球最常肺癌的概况肺癌是全球最常见见的的恶恶性性肿肿瘤，且瘤，且80-90%的患者在的患者在4就全球和中国而言，肺癌在所有肿瘤中无论发病率和死亡率均居首就全球和中国而言，肺癌在所有肿瘤中无论发病率和死亡率均居首位。位。总总(万例万例)男男(万例万例)女女(万例万例)20002000年年20052005年年26263333121217173838505020022002年和年和20052005年我国肺癌发病情况年我国肺癌发病情况 数据源于全国肿瘤防治研究办公室数据源于全国肿瘤防治研究办公室肺癌的概况肺癌的概况就全球和中国而言，肺癌在所有就全球和中国而言，肺癌在所有肿肿瘤中无瘤中无论发论发病率和死亡率均居首位病率和死亡率均居首位5对对Medline(1966-2002.6)Medline(1966-2002.6)和和Cancerlit(1975-2002.5)Cancerlit(1975-2002.5)的的的的3232篇文献的回顾性分析显示：篇文献的回顾性分析显示：平均平均47%47%(6-100%)(6-100%)的肺癌患者伴有疼痛的肺癌患者伴有疼痛平均平均27%27%(8-85%)(8-85%)的门诊肺癌患者伴有疼痛的门诊肺癌患者伴有疼痛平均平均76%76%(63%-88%)(63%-88%)的临终关怀医院的肺癌患者伴有疼痛的临终关怀医院的肺癌患者伴有疼痛Lung Cancer.2004 Mar;43(3)247-57肺癌伴发癌痛肺癌伴发癌痛对对Medline(1966-2002.6)和和Cancerl6对对171171名名不不卧卧床床的的晚晚期期肺肺癌癌患患者者的的关关于于呼呼吸吸困困难难、疼疼痛痛、乏乏力力对对日日常常活活动动(包包括括正正常常工工作作、走走路、睡觉、情绪、与他人沟通、一般活动、享受生活路、睡觉、情绪、与他人沟通、一般活动、享受生活)影响的调查显示：影响的调查显示：50%50%以上的患者至少一项生活活动受到呼吸困难和乏力的影响，以上的患者至少一项生活活动受到呼吸困难和乏力的影响，40%40%的患者受到疼痛的的患者受到疼痛的影响。影响。呼吸困难和乏力主要影响物理活动，如走路和工作；疼痛平均的影响所有生活活动。呼吸困难和乏力主要影响物理活动，如走路和工作；疼痛平均的影响所有生活活动。程度较低的症状程度较低的症状(1-3(1-3，0-100-10数字量表数字量表)足以影响至少一项生活活动。足以影响至少一项生活活动。JPainSymptomManage.2002May;23(5):417-23癌痛严重影响肺癌患者的生活质量癌痛严重影响肺癌患者的生活质量肺癌伴发癌痛肺癌伴发癌痛对对171名不卧床的晚期肺癌患者的关于呼吸困名不卧床的晚期肺癌患者的关于呼吸困难难、疼痛、乏力、疼痛、乏力对对日日7肺癌癌痛的原因肺癌癌痛的原因肿瘤浸润或转移肿瘤浸润或转移73%73%(44-87%)(44-87%)治疗引起的疼痛治疗引起的疼痛(手术、化疗、放疗手术、化疗、放疗)11%11%(5-17%)(5-17%)与癌症无关的合并症与癌症无关的合并症(慢性疼痛疾病如偏头痛等慢性疼痛疾病如偏头痛等)14%14%(5-28%)(5-28%)肺癌癌痛的病理生理类型肺癌癌痛的病理生理类型伤害性疼痛伤害性疼痛 主要病理生理类型主要病理生理类型73%73%(75-86%)(75-86%)躯体性疼痛躯体性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛30%30%(25-32%)(25-32%)1.现代肺癌诊断与治疗现代肺癌诊断与治疗2.LungCancer.2004Mar;43(3)247-57肺癌伴发癌痛肺癌伴发癌痛肺癌癌痛的原因肺癌癌痛的原因1.现现代肺癌代肺癌诊诊断与治断与治疗疗 2.Lung Canc8组织型与疼痛：组织型与疼痛：疼痛发生率：腺癌小细胞未分化癌疼痛发生率：腺癌小细胞未分化癌 鳞癌鳞癌临床分期与疼痛：临床分期与疼痛：早期早期(、期期)疼痛少而轻疼痛少而轻中晚期中晚期(、期期)疼痛多而重疼痛多而重癌转移、浸润器官与疼痛：癌转移、浸润器官与疼痛：疼痛发生率及程度：骨、神经系统、腹膜转移软组织、脏器转移疼痛发生率及程度：骨、神经系统、腹膜转移软组织、脏器转移精神状态与疼痛：精神状态与疼痛：精神状态异常者数量精神状态异常者数量 疼痛病例无疼痛病例疼痛病例无疼痛病例辽宁医学杂志辽宁医学杂志,2002,16(3)146-147肺癌伴发癌痛肺癌伴发癌痛组织组织型与疼痛：型与疼痛：辽辽宁医学宁医学杂杂志志,2002,16(3)146-149主要内容主要内容阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发癌痛的治疗肺癌伴发癌痛的治疗阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物可以缓解阿片类药物可以缓解“肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难”主要内容阿片主要内容阿片类药类药物与肺癌伴物与肺癌伴发发的疼痛控制的疼痛控制10抗癌治疗消除癌痛的根源：抗癌治疗消除癌痛的根源：手术、放疗、化疗手术、放疗、化疗针对疼痛进行治疗改变疼痛的感受针对疼痛进行治疗改变疼痛的感受药物治疗药物治疗 最主要的癌痛治疗方法最主要的癌痛治疗方法非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药阿片类镇痛药阿片类镇痛药辅助用药辅助用药非药物治疗非药物治疗针灸、理疗、神经电刺激、心理治疗针灸、理疗、神经电刺激、心理治疗1.1.现代肺癌诊断与治疗现代肺癌诊断与治疗 查人俊查人俊369369页页 2.2.凯氏内科学凯氏内科学 Humes,H.D.1876Humes,H.D.1876页页肺癌伴发的癌痛治疗原则肺癌伴发的癌痛治疗原则抗癌治抗癌治疗疗消除癌痛的根源：消除癌痛的根源：1.现现代肺癌代肺癌诊诊断与治断与治疗疗 查查人俊人俊3611骨转移疼痛：综合治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻 触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等素等突发性疼痛突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药按时用药的同时，备用速效或短效止痛药肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗特殊类型癌痛的治疗特殊类型癌痛的治疗骨骨转转移疼痛：移疼痛：综综合治合治疗疗肺癌伴肺癌伴发发癌痛治癌痛治疗疗特殊特殊类类型癌痛的治型癌痛的治疗疗12临床误区临床误区阿片类药物可引起呼吸抑制，会加重肺源性呼吸困难，不能用于肺癌伴发的癌痛治疗阿片类药物可引起呼吸抑制，会加重肺源性呼吸困难，不能用于肺癌伴发的癌痛治疗事实上事实上肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致，而阿片类药过量时所引起的肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致，而阿片类药过量时所引起的呼吸抑制是对呼吸中枢抑制的副作用。呼吸抑制是对呼吸中枢抑制的副作用。阿片类药本身不加重肺部病变阿片类药本身不加重肺部病变临床实践证明：阿片类药物可以安全有效的应用于肺癌伴发的癌痛治疗临床实践证明：阿片类药物可以安全有效的应用于肺癌伴发的癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗临临床床误误区肺癌伴区肺癌伴发发癌痛治癌痛治疗疗13疼痛分级疼痛分级中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志1998,41998,4（3 3）179-180179-180疼痛人数疼痛人数硫酸吗啡控释片有效控制肺癌伴发的癌痛硫酸吗啡控释片有效控制肺癌伴发的癌痛肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片(60-120mg/(60-120mg/日日)治疗治疗2121例例-期肺癌患者，期肺癌患者，治疗有效率达治疗有效率达81%81%。疼痛分疼痛分级级中国疼痛医学中国疼痛医学杂杂志志1998,4（3）179-180疼痛疼痛143030例例、期肺癌癌痛患者应用硫酸吗啡控释片期肺癌癌痛患者应用硫酸吗啡控释片(美施康定美施康定)治疗癌痛治疗癌痛(60-(60-120mg/120mg/日，日，2 2周以上周以上)，无，无1 1例发生呼吸抑制。例发生呼吸抑制。临床荟萃临床荟萃1998,13（22）1031 呼吸频率呼吸频率 PH PaOPH PaO2 2 PaCOPaCO2 2 FEV1 FEV1%PEFRFEV1 FEV1%PEFR (次次/分分)(KPa)(KPa)(KPa)(L/s)(KPa)(L/s)治疗前治疗前 18.12.14 7.400.06 11.722.47 5.390.71 0.710.54 18.12.14 7.400.06 11.722.47 5.390.71 0.710.54 68.213.4 1.280.9568.213.4 1.280.95用药后用药后5h 18.41.84 7.410.03 11.632.31 5.380.76 5h 18.41.84 7.410.03 11.632.31 5.380.76 0.730.48 69.112.7 1.321.120.730.48 69.112.7 1.321.12用药后用药后4d 19.21.43 7.420.05 11.692.62 5.460.98 4d 19.21.43 7.420.05 11.692.62 5.460.98 0.750.61 71.415.65 1.311.030.750.61 71.415.65 1.311.03 P P值值 p p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 0.05 p p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.050.05 3030例肺癌癌痛患者美施康定治疗前后肺功能情况例肺癌癌痛患者美施康定治疗前后肺功能情况肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗30例例、期肺癌癌痛患者期肺癌癌痛患者应应用硫酸用硫酸吗吗啡控啡控释释片片(美施康定美施康定)治治疗疗15美施康定是临床普遍应用的可持续美施康定是临床普遍应用的可持续1212小时疗效的控释口服强效镇痛药，适用于癌症患者的镇小时疗效的控释口服强效镇痛药，适用于癌症患者的镇痛治疗，可显著提升患者生活质量。痛治疗，可显著提升患者生活质量。本组部分患者在研究结束后继续观察本组部分患者在研究结束后继续观察2-32-3个月，并继续使用美施康定，亦未发现呼吸抑制。个月，并继续使用美施康定，亦未发现呼吸抑制。美施康定用于肺癌疼痛治疗是安全、有效的。美施康定用于肺癌疼痛治疗是安全、有效的。肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗临床荟萃临床荟萃1998,13（22）1031美施康定是美施康定是临临床普遍床普遍应应用的可持用的可持续续12小小时疗时疗效的控效的控释释口服口服强强效效镇镇痛痛16P=0.0053P=0.0025P=0.0098P=0.0010P=0.0588P=0.0082%肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗对非阿片类药物治疗无效的癌症患者对非阿片类药物治疗无效的癌症患者(N=20(N=20，肺癌为主，肺癌为主)奥施康定奥施康定 5mg5mg片剂每片剂每1212小时给药，并根据小时给药，并根据疼痛强度调整剂量，进行为期疼痛强度调整剂量，进行为期7 7天的治疗，结果表明，在给药后的天的治疗，结果表明，在给药后的2424小时即见显著止痛效果，至小时即见显著止痛效果，至研究第研究第7 7天，止痛效果更加明显。天，止痛效果更加明显。Jpn J Clin Oncol.2004 Oct;34(10):608-14.P=0.0053P=0.0025P=0.0098P=0.0017%患者比例患者比例在上述试验中，研究终点治疗依从性分级显著得到改善在上述试验中，研究终点治疗依从性分级显著得到改善(与基线相比，与基线相比，P P=0.0024)=0.0024)。肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗Jpn J Clin Oncol.2004 Oct;34(10):608-14.%患者比例在上述患者比例在上述试验试验中，研究中，研究终终点治点治疗疗依从性分依从性分级显级显著得到改善著得到改善(18P=0.013P=0.014外科术后癌痛治疗外科术后癌痛治疗在外科手术后，分别给予奥施康定（在外科手术后，分别给予奥施康定（n=70n=70）和标准治疗（）和标准治疗（n=101n=101）进行止痛，）进行止痛，2 2周后发周后发现，二治疗组疼痛强度及疼痛缓解率无显著性差异，但奥施康定组功能损害评分显著低现，二治疗组疼痛强度及疼痛缓解率无显著性差异，但奥施康定组功能损害评分显著低于标准治疗组而给药间隔时间则显著长于标准治疗组。于标准治疗组而给药间隔时间则显著长于标准治疗组。P=0.013P=0.014外科外科术术后癌痛治后癌痛治疗疗在外科手在外科手术术后，分后，分19控释型奥施康定对非阿片类药物治疗的无效的肺癌（为主）患者具有稳定、持续的镇痛作控释型奥施康定对非阿片类药物治疗的无效的肺癌（为主）患者具有稳定、持续的镇痛作用。用。控释型奥施康定可有效缓解术后疼痛。控释型奥施康定可有效缓解术后疼痛。控释型奥施康定以控释型奥施康定以5mg5mg片剂每片剂每1212小时给药，并根据疼痛强度进行剂量滴定是有效的。小时给药，并根据疼痛强度进行剂量滴定是有效的。患者对控释型奥施康定副作用耐受良好。患者对控释型奥施康定副作用耐受良好。肺癌伴发癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗Jpn J Clin Oncol.2004 Oct;34(10):608-14.控控释释型奥施康定型奥施康定对对非阿片非阿片类药类药物治物治疗疗的无效的肺癌（的无效的肺癌（为为主）患者具有主）患者具有20什么是呼吸抑制什么是呼吸抑制呼呼吸吸功功能能主主要要体体现现在在通通气气和和换换气气两两方方面面，呼呼吸吸抑抑制制是是指指肺肺通通气气不不足足，表表现现为为呼呼吸吸频频率率减减低低及及潮潮气气量量减减低低，PaOPaO2 2下下降降、PaCOPaCO2 2升升高高。对对轻轻度度通通气气不不足足的的病病人人，如如吸吸入入氧浓度高，氧浓度高，PaOPaO2 2可不降低，但可不降低，但PaCOPaCO2 2升高升高由由于于呼呼吸吸动动作作是是在在呼呼吸吸中中枢枢调调解解下下由由呼呼吸吸肌肌的的活活动动去去实实现现，因因此此呼呼吸吸抑抑制制分分为为中中枢性枢性(呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制)和外周性和外周性(呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹)两种两种阿片类药物过量所致的呼吸抑制属于中枢性呼吸抑制阿片类药物过量所致的呼吸抑制属于中枢性呼吸抑制强强阿阿片片类类药药物物芬芬太太尼尼具具有有中中枢枢性性及及外外周周性性的的双双重重呼呼吸吸抑抑制制作作用用，因因此此使使用用时时要要特特别关注此不良反应别关注此不良反应姚尚龙姚尚龙,王俊科王俊科.临床麻醉学临床麻醉学.人民卫生出版社人民卫生出版社阿片类所致的呼吸抑制阿片类所致的呼吸抑制什么是呼吸抑制姚尚什么是呼吸抑制姚尚龙龙,王俊科王俊科.临临床麻醉学床麻醉学.人民人民卫卫生出版社生出版社21疼痛症状可天然拮抗阿片类药物导致的呼吸抑制副作用疼痛症状可天然拮抗阿片类药物导致的呼吸抑制副作用肺癌患者长期使用阿片类药能很快对阿片药物导致的呼吸抑制产生耐受肺癌患者长期使用阿片类药能很快对阿片药物导致的呼吸抑制产生耐受阿片药物对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在用药过量或肾功能不全导致药物蓄积时阿片药物对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在用药过量或肾功能不全导致药物蓄积时麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核指导手册麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核指导手册阿片类所致的呼吸抑制阿片类所致的呼吸抑制呼吸抑制极少发生呼吸抑制极少发生!阿片类药物治疗肺癌伴发的癌痛阿片类药物治疗肺癌伴发的癌痛疼痛症状可天然拮抗阿片疼痛症状可天然拮抗阿片类药类药物物导导致的呼吸抑制副作用麻醉致的呼吸抑制副作用麻醉药药品、第品、第22阿片所致呼吸抑制的解救阿片所致呼吸抑制的解救偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛剌激不再能抵消阿片类药物镇静作用时，会发生呼吸抑制偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛剌激不再能抵消阿片类药物镇静作用时，会发生呼吸抑制纳络酮：已对阿片类药物耐药者，对拮抗剂非常敏感，应逐渐增加剂量，使改善呼纳络酮：已对阿片类药物耐药者，对拮抗剂非常敏感，应逐渐增加剂量，使改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用吸功能却不拮抗镇痛作用纳络酮应用指征：呼吸次数降至：纳络酮应用指征：呼吸次数降至：8 8次次/分分用法：纳络酮用法：纳络酮0.4mg+NS10ml 0.4mg+NS10ml 每分钟用药每分钟用药0.5ml(0.02mg)0.5ml(0.02mg)或纳络酮或纳络酮0.4mg+5%GS250ml 0.4mg+5%GS250ml 不断调整剂量，直到好转不断调整剂量，直到好转 Gerard A.Gerard A.Caring for the Dying Patient With Caring for the Dying Patient With Lung CancerLung Cancer,CHEST 2002;122:10281036,CHEST 2002;122:10281036阿片所致呼吸抑制的解救偶阿片所致呼吸抑制的解救偶尔尔在疼痛迅速在疼痛迅速缓缓解和疼痛剌激不再能抵消解和疼痛剌激不再能抵消23主要内容主要内容阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发癌痛的治疗肺癌伴发癌痛的治疗阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物可以缓解阿片类药物可以缓解“肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难”主要内容阿片主要内容阿片类药类药物与肺癌伴物与肺癌伴发发的疼痛控制的疼痛控制24阿片药物可以缓解阿片药物可以缓解“肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难”呼吸困难定义呼吸困难定义呼吸困难分类呼吸困难分类阿片药物治疗呼吸困难的可能机制阿片药物治疗呼吸困难的可能机制阿片药物治疗呼吸困难的适应症阿片药物治疗呼吸困难的适应症临床资料显示阿片药物可以成功的治疗肺源性呼吸困难临床资料显示阿片药物可以成功的治疗肺源性呼吸困难吗啡治疗呼吸困难用药方法吗啡治疗呼吸困难用药方法阿片药物治疗呼吸困难的注意事项阿片药物治疗呼吸困难的注意事项阿片阿片药药物可以物可以缓缓解解“肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难”呼吸困呼吸困难难定定义义25呼吸困难的定义呼吸困难的定义美国胸科协会定义美国胸科协会定义呼呼吸吸困困难难（dyspnoea)dyspnoea)是是指指主主观观上上感感到到的的不不同同程程度度、不不同同性性质质的的呼呼吸吸不不舒舒适适的的感感觉觉，这这种感觉是由可能诱导生理、行为反应的多种生理、心理、社会环境因素相互作用的结果。种感觉是由可能诱导生理、行为反应的多种生理、心理、社会环境因素相互作用的结果。Dyspnoea:mechanisms,assessmentandmanagement:aconsensusstatement.AmJRespirCritCareMed1999;159:32140.呼吸困呼吸困难难的定的定义义美国胸科美国胸科协协会定会定义义Dyspnoea:mecha26呼吸困难的病因分类呼吸困难的病因分类肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：气道阻塞、肺部疾病、胸廓胸膜疾病、呼吸肌气道阻塞、肺部疾病、胸廓胸膜疾病、呼吸肌 膈运动障碍膈运动障碍心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：各种原因所致的左心和各种原因所致的左心和(或或)右心衰竭、心包压塞、肺栓塞右心衰竭、心包压塞、肺栓塞中毒性呼吸困难：中毒性呼吸困难：各种原因引起的酸中毒、药物和化学物质中毒各种原因引起的酸中毒、药物和化学物质中毒(吗啡类药物中毒、吗啡类药物中毒、COCO中毒等中毒等)神经精神性呼吸困难：神经精神性呼吸困难：器质性颅脑疾患所致呼吸中枢功能障碍、精神或心理疾病器质性颅脑疾患所致呼吸中枢功能障碍、精神或心理疾病血源性呼吸困难：血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症陈文斌陈文斌 诊断学第六版诊断学第六版 3333页页 人民卫生出版社人民卫生出版社呼吸困呼吸困难难的病因分的病因分类类肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难：陈陈文斌文斌 诊诊断学第六版断学第六版 3327阿片类药物缓解呼吸困难的机制阿片类药物缓解呼吸困难的机制通过对作用于右后脑回的阿片受体来调节对呼吸困难的感知通过对作用于右后脑回的阿片受体来调节对呼吸困难的感知降降低低呼呼吸吸中中枢枢对对COCO2 2的的敏敏感感性性，减减弱弱过过度度的的反反射射性性呼呼吸吸兴兴奋奋，使使急急促促浅浅表表的的呼呼吸吸得得到到缓缓解解通通过过对对大大脑脑的的镇镇静静作作用用，降降低低新新陈陈代代谢谢，减减少少氧氧耗耗量量，从从而而减减少少通通气气量量；镇镇静静作作用用又又有有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪利于消除患者的焦虑、恐惧情绪扩张外周血管、降低外周阻力，减轻心脏前后负担扩张外周血管、降低外周阻力，减轻心脏前后负担镇痛镇痛王雅敏，阿片类药物在治疗晚期王雅敏，阿片类药物在治疗晚期COPDCOPD呼吸困难中的应用，呼吸困难中的应用，四川医学，四川医学，20042004，25(12):1365-1367 25(12):1365-1367 药理学第六版药理学第六版 人民人民卫生出版社卫生出版社阿片阿片类药类药物物缓缓解呼吸困解呼吸困难难的机制通的机制通过对过对作用于右后作用于右后脑脑回的阿片受体来回的阿片受体来28阿片药物缓解阿片药物缓解“肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难”的适应症的适应症晚晚期期COPDCOPD、肺肺癌癌等等肺肺部部疾疾病病患患者者、临临终终前前患患者者出出现现持持续续性性呼呼吸吸困困难难，静静息息时时呼呼吸吸频频率率3030次次/分，轻微用力增加到分，轻微用力增加到4040次次/分或以上时，患者感到痛苦、恐惧、焦虑，生活质量下降分或以上时，患者感到痛苦、恐惧、焦虑，生活质量下降以上情况下，针对基础疾病的治疗对缓解呼吸困难不理想以上情况下，针对基础疾病的治疗对缓解呼吸困难不理想此时在氧疗、使用支气管舒张药物的基础上可以考虑采取阿片类药物进行对症治疗此时在氧疗、使用支气管舒张药物的基础上可以考虑采取阿片类药物进行对症治疗 应用阿片药物的目的是减轻气喘的感觉应用阿片药物的目的是减轻气喘的感觉姑息医学，姑息医学，246页，李金祥，页，李金祥，Robert Geoffrey Twycross，Mellat Pilgrim Davis主编，人民卫生主编，人民卫生出版社出版社阿片阿片药药物物缓缓解解“肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难”的适的适应应症晚期症晚期COPD、肺癌等肺、肺癌等肺29吗啡可以有效缓解吗啡可以有效缓解“肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难”国国外外一一项项研研究究对对1818项项关关于于阿阿片片药药物物减减轻轻呼呼吸吸困困难难(主主要要为为COPD)COPD)的的临临床床研研究究结结果果做做了了Meta-Meta-分析，所选均为双盲、随机对照、交叉设计的临床研究，分析表明：分析，所选均为双盲、随机对照、交叉设计的临床研究，分析表明：阿片类药物对减轻呼吸困难的感知有显著的统计学意义。阿片类药物对减轻呼吸困难的感知有显著的统计学意义。(P P=0.0008)=0.0008)口服或者肠道外给药较雾化吸入有更强的减轻呼吸困难的作用。口服或者肠道外给药较雾化吸入有更强的减轻呼吸困难的作用。(P P=0.02)=0.02)COPDCOPD患者、肺癌及其他疾病导致的呼吸困难患者，对阿片的反应性无明显差别。患者、肺癌及其他疾病导致的呼吸困难患者，对阿片的反应性无明显差别。A-L Jennings,A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea,Thorax 2002;57;939-944吗吗啡可以有效啡可以有效缓缓解解“肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难”国外一国外一项项研究研究对对18项项关于阿关于阿30吗啡有效缓解吗啡有效缓解“肺纤维化所致呼吸困难肺纤维化所致呼吸困难”Stephen Allen，Low dose diamorphine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis，Palliative Medicine 2005;19:128-130治疗前治疗前治疗后治疗后15m15m治疗后治疗后30m30mP P*呼吸困难指数呼吸困难指数8383363636360.00010.0001心率心率(次次/分分)9999878786860.0070.007呼吸频率呼吸频率(次次/分分)1151151091098686无差异无差异收缩压收缩压115115109109108108无差异无差异血氧饱和度血氧饱和度(%)(%)939392929393无差异无差异1111例例老老年年终终末末期期未未使使用用过过阿阿片片类类的的特特发发性性肺肺纤纤维维化化患患者者，皮皮下下注注射射2.5mg2.5mg二二乙乙酰酰吗吗啡啡，1515分分钟钟后后，呼呼吸吸困困难难指指数数(100mm(100mm视视觉觉模模型型量量表表)显显著著降降低低(P=0.007)(P=0.007)，平平均均呼呼吸吸频频率率、收收缩缩压压和和血血氧氧饱饱和和度度均均无无显显著著下下降降，并并维维持持至至给给药药后后3030分分钟钟，后后续续口口服服吗吗啡啡治治疗疗能能保保持持降降低低呼呼吸吸困难的有效状态，并且所有患者均无呼吸抑制症状。困难的有效状态，并且所有患者均无呼吸抑制症状。*治疗后治疗后15m15m与治疗前相比与治疗前相比吗吗啡有效啡有效缓缓解解“肺肺纤维纤维化所致呼吸困化所致呼吸困难难”Stephen Alle31吗啡有效缓解吗啡有效缓解“肺癌晚期呼吸困难肺癌晚期呼吸困难”9 9例例癌癌症症伴伴呼呼吸吸困困难难患患者者(7(7例例为为原原发发肺肺癌癌，2 2例例为为肺肺转转移移癌癌)第第一一日日随随机机分分为为吗吗啡啡治治疗疗组组(未未使使用用过过吗吗啡啡者者：5mg5mg；使使用用吗吗啡啡者者：在在7.5mg 7.5mg q4hq4h口口服服剂剂量量基基础础上上3.75mg3.75mg皮皮下下注注射射)和和安安慰慰剂剂组组，第第二二日日分分组组对对调调。呼呼吸吸困困难难程程度度通通过过VAS(0-100)VAS(0-100)和和Borg(0-10)Borg(0-10)评评分分方方法法评评定定。结结果果显显示示：给给药药4545分分钟钟后后，两两种种呼呼吸吸困困难难评评分分均均明明显显下下降降，给给药药后后1515分分钟钟至至180180分分钟钟呼呼吸吸困困难难程程度度保持下降。保持下降。C.Mazzocato，The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer:A randomized double-blind controlled trial.Annals of Oncology 10:1511-1514,1999.吗吗啡有效啡有效缓缓解解“肺癌晚期呼吸困肺癌晚期呼吸困难难”9例癌症伴呼吸困例癌症伴呼吸困难难患者患者(7例例32吗啡缓解呼吸困难用药方法吗啡缓解呼吸困难用药方法 阿阿片片药药物物治治疗疗呼呼吸吸困困难难时时阿阿片片药药物物的的剂剂量量通通常常小小于于控控制制疼疼痛痛所所需需剂剂量量，但但是是治治疗疗窗窗(有效有效/中毒中毒)也更狭窄。药物剂量和给药途径视疾病严重程度和病人是否住院而定。也更狭窄。药物剂量和给药途径视疾病严重程度和病人是否住院而定。门诊患者、呼吸困难较轻者：门诊患者、呼吸困难较轻者：即释吗啡口服即释吗啡口服 5mg5mg，3-43-4次次/日，逐渐增加剂量日，逐渐增加剂量控释吗啡口服控释吗啡口服 15-20mg15-20mg，2 2次次/日日住院患者、呼吸困难严重者：住院患者、呼吸困难严重者：吗啡静脉注射吗啡静脉注射 2-5mg2-5mg，1 1次次/5-10min/5-10min，直至症状缓解。，直至症状缓解。吗啡静脉滴注吗啡静脉滴注 从低剂量从低剂量(0.5mg/h)(0.5mg/h)开始，逐渐增加剂量。开始，逐渐增加剂量。若症状缓解明显，可在若症状缓解明显，可在4-124-12后改为口服给药。后改为口服给药。临终前患者：临终前患者：可以持续滴注吗啡，使用足够的剂量以减轻患者的痛苦。可以持续滴注吗啡，使用足够的剂量以减轻患者的痛苦。王雅敏，阿片类药物在治疗晚期王雅敏，阿片类药物在治疗晚期COPD呼吸困难中的应用，四川医呼吸困难中的应用，四川医学，学，2004，25(12):1365-1367吗吗啡啡缓缓解呼吸困解呼吸困难难用用药药方法方法 阿片阿片药药物治物治疗疗呼吸困呼吸困难时难时33阿片类缓解阿片类缓解“肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难”注意事项注意事项对首次给药患者进行密切观察，监测氧饱和度等客观指标对首次给药患者进行密切观察，监测氧饱和度等客观指标对未使用过阿片类药物患者，治疗应从小剂量开始对未使用过阿片类药物患者，治疗应从小剂量开始若证实患者对阿片类药物无效，应及时停药若证实患者对阿片类药物无效，应及时停药王雅敏，阿片类药物在治疗晚期王雅敏，阿片类药物在治疗晚期COPD呼吸困难中的应用，呼吸困难中的应用，四川医学，四川医学，2004，25(12):1365-1367阿片阿片类缓类缓解解“肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难”注意事注意事项对项对首次首次给药给药患者患者进进行密切行密切观观34 总总 结结肺癌癌痛发病率高，严重影响患者的生活质量肺癌癌痛发病率高，严重影响患者的生活质量阿片类药物是治疗重度肺癌疼痛的主要药物阿片类药物是治疗重度肺癌疼痛的主要药物吗啡可以安全有效的用于肺癌伴发癌痛的治疗吗啡可以安全有效的用于肺癌伴发癌痛的治疗吗啡可以有效缓解肺源性呼吸困难吗啡可以有效缓解肺源性呼吸困难 总总 结结肺癌癌痛肺癌癌痛发发病率高，病率高，严严重影响患者的生活重影响患者的生活质质量量35 总总 结结肺癌癌痛发病率高，严重影响患者的生活质量肺癌癌痛发病率高，严重影响患者的生活质量肺癌伴发疼痛的治疗要遵循肺癌伴发疼痛的治疗要遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则阿片类药物是治疗重度肺癌疼痛的主要药物阿片类药物是治疗重度肺癌疼痛的主要药物吗啡可以安全有效的用于肺癌伴发癌痛的治疗吗啡可以安全有效的用于肺癌伴发癌痛的治疗吗啡可以有效缓解肺源性呼吸困难吗啡可以有效缓解肺源性呼吸困难 总总 结结肺癌癌痛肺癌癌痛发发病率高，病率高，严严重影响患者的生活重影响患者的生活质质量量36THANK YOU!THANK YOU!37谢谢！谢谢谢谢！38