阑尾脓肿败血症ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患者女患者女性性，69岁岁，以，以“多尿、多多尿、多饮饮2年余，腰背酸痛年余，腰背酸痛2天天”为为主主诉诉入院。入院。2年来体重减少年来体重减少约约10kg，伴，伴视视物模糊，就物模糊，就诊诊我院我院门诊测门诊测得血糖得血糖17.7mmol/l，曾多次就曾多次就诊我院，我院，诊诊断断“1、2型型糖尿病并糖尿病糖尿病并糖尿病视视网膜病网膜病变变IV期；糖尿病期；糖尿病肾肾病病IV期期；2、高、高血血压压病病2级级（极高危（极高危组组）；）；3、高脂血症；、高脂血症；4、脑脑梗塞治梗塞治疗疗后后”，经治治疗后症状好后症状好转出院。平素出院。平素应用胰用胰岛素治素治疗。入院。入院2天天前无明前无明显诱显诱因出因出现现腰背酸痛明腰背酸痛明显显，伴，伴头晕头晕，牙痛，牙痛，恶恶心、呕心、呕吐水吐水样样胃内容物胃内容物3次，味酸臭，非咖啡次，味酸臭，非咖啡样样，偶有尿痛，偶有尿痛，叹叹息息样样喘气，无畏冷、喘气，无畏冷、发热发热，无咳嗽、咳痰，无胸，无咳嗽、咳痰，无胸闷闷、胸痛，无、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿少、浮腹痛、腹泻，无尿少、浮肿肿，再，再诊诊我院内分泌科我院内分泌科。患者女性，69岁，以“多尿、多饮2年余，腰背酸痛2天”为主1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体格检查：T38.3，BP120/60mmHg，精神倦怠，贫血外观。左下肺可闻及少许湿罗音。心律齐，心尖部可闻及3/6级SM杂音。腹软，右下腹压痛，无反跳痛。肠鸣音5次/分。体格检查：T38.3，BP120/60mmHg，精神倦怠2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入入院院后后相关相关检查化化验：(20130225)(20130225)血常血常规规:WBC0WBC0.25G G/L，N N0.02G G/L，HGBHGB76g/L，PLTPLT241G G/L。血气血气：PH7.47；酮酮体体:阴性。阴性。血淀粉酶血淀粉酶:30U/L。急急诊生化：生化：钠钠130.1mmol/L，钙钙1.95mmol/L，二氧化碳，二氧化碳15.7mmol/L，Cr-SCr-S167.9umol/L，尿素氮尿素氮12.7mmol/L，尿酸，尿酸465.9umol/L凝凝血血:PTPT15.2秒，秒，PT-INRPT-INR1.29，FIBFIB6.26g/L，D-D-D508ng/mL。肝功能肝功能:ALTALT65.1U/L，GGTGGT61.5U/L，ALB3ALB32.0g/L，AST73.4U/LAST73.4U/L入院后相关检查3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查：心心电图电图：窦窦性心律，大致正常心性心律，大致正常心电图电图。胸片：心肺未胸片：心肺未见见明明显显病病变变。检查：4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由于存在肝由于存在肝肾功能不全，功能不全，入院后予入院后予“舒普深舒普深1.5g/q8h+1.5g/q8h+莫西沙星莫西沙星0.4g/qd”0.4g/qd”抗感染、控制血糖、改抗感染、控制血糖、改善循善循环环、稳稳定斑定斑块块、抑酸等治、抑酸等治疗疗1 1天天。因因患者血患者血压压下降，下降，血血压压波波动动于于80-95/50-55mmHg，呼吸急促，考，呼吸急促，考虑虑感染感染性休克可能，病情危重，性休克可能，病情危重，于入院后第于入院后第2 2天天转转我科我科进一步一步监护监护治治疗疗。由于存在肝肾功能不全，入院后予“舒普深1.5g/q85文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入科情况：入科情况：患者精神倦怠，无畏冷、寒患者精神倦怠，无畏冷、寒战战，仍感，仍感恶恶心、心、头晕头晕、腰背酸痛，、腰背酸痛，偶有咳嗽，无痰，无呕吐、腹偶有咳嗽，无痰，无呕吐、腹胀胀、腹痛。、腹痛。查查体体:T38.3T38.3,HRHR89次次/分，分，RR22次次/分，分，BP7BP79/53mmHg，精神精神倦怠，倦怠，贫贫血面容，浅表淋巴血面容，浅表淋巴结结未触及未触及肿肿大。右下肺可大。右下肺可闻闻及散在湿性及散在湿性啰啰音，无胸膜摩擦音。心律音，无胸膜摩擦音。心律齐齐，心音正常，心尖，心音正常，心尖部可部可闻闻及及3/6SM3/6SM吹吹风样杂风样杂音音。腹壁触腹壁触诊诊腹肌腹肌软软，全腹全腹压痛，痛，无反跳痛。肝肋下未触及无反跳痛。肝肋下未触及，肝，肝肾区无叩区无叩击痛痛。Murphy征阴性。征阴性。麦氏点麦氏点压痛，反跳痛。痛，反跳痛。肠肠鸣鸣音音4次次/分。双下肢无浮分。双下肢无浮肿肿。入科情况：6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断：断：1、严重重脓脓毒血症毒血症，脓脓毒性休克；毒性休克；2、贫贫血、粒血、粒细细胞缺乏原因待胞缺乏原因待查查；3、2型糖尿病，糖尿病型糖尿病，糖尿病视视网膜病网膜病变变IV期，糖尿病期，糖尿病肾肾病病IV期；期；4、高血、高血压压病病3级级（极高危（极高危组组）；）；5 5、其他次要、其他次要诊断断.诊断：7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入我科入我科检查化化验：(20130226)(20130226)血常血常规规：WBCWBC0.42G G/L，N N0.09G G/L，HGBHGB66g/L，PLTPLT155G G/L急急诊生化：生化：钠钠131.6mmol/L，钙钙1.8mmol/L，Cr-Cr-S S240.7umol/L，尿酸尿酸466.9umol/L铁代代谢：铁铁1.8umol/L，总铁结总铁结合力合力36.0umol/L，铁饱铁饱和度和度5%，铁铁蛋白蛋白780.9ng/mL。抗抗链链球菌球菌O定量定量97.5IU/mL；CRP300mg/LCRP300mg/L；肥达外斐氏肥达外斐氏试验阴性。阴性。凝血：凝血：PTPT16.9秒，秒，PT-INRPT-INR1.41，D-D-D656ng/mL，3P3P试验阴阴性。性。溶血溶血试验试验:红细红细胞致敏胞致敏C3d阴性，阴性，红细红细胞致敏胞致敏C4阴性阴性。入我科检查8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查：心心电图电图示：示：窦窦性心率，肢性心率，肢导导低低电压电压，逆，逆钟钟向向转转位。位。胸片未胸片未见见明明显显异常。异常。骨穿骨穿报报告示：有核告示：有核细细胞增生极度减低，粒系增生减低，胞增生极度减低，粒系增生减低，浆细浆细胞比例增高。胞比例增高。腹部彩超：于右下腹探及一混合回声，腹部彩超：于右下腹探及一混合回声，边边界尚清，形界尚清，形态态不不规则规则，内回声不均匀，部分未高回声，部分，内回声不均匀，部分未高回声，部分为为低回声低回声，范，范围围：93mm70mm52mm，CDFI：上述包：上述包块块内内探及斑探及斑点状血流信号。点状血流信号。检查：9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹部腹部MRIMRI检查影像：影像：T1加权像T2加权像腹部MRI检查影像：T1加权像T2加权像10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。至此修改至此修改诊断：断：1、阑尾周尾周围脓肿可能并可能并严重重脓脓毒血症毒血症脓脓毒性休克；毒性休克；2、贫贫血、粒血、粒细细胞缺乏胞缺乏：感染中毒性骨髓抑制：感染中毒性骨髓抑制；余余诊断同前断同前.至此修改诊断：11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治治疗：给予予“美平美平+拜复拜复乐乐+甲硝甲硝唑”加加强强抗感染抗感染1 1周周；余予余予暂暂禁食，禁食，“大黄大黄+芒硝芒硝”外敷消外敷消肿肿、扩容容补液、升白液、升白细胞等器官功能支持治胞等器官功能支持治疗。治疗后神志清楚，对答切题，循环稳定，自觉症状明显好转，腹部压痛缓解，血象于2013.3.4开始升高（WBC2.78G/L、N0.85G/L）。复查彩超：右下腹包块56mm46mm。于2013.3.4转出至内分泌科继续治疗。2013.3.5复查血象WBC 8.07G/L、N 6.12G/L。治疗：12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。后期血培养回后期血培养回报：大：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌对碳青霉碳青霉烯、舒普深、舒普深、喹诺酮药物均敏感物均敏感后期血培养回报：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血象：血象：中性粒中性粒细胞胞体温体温单：血象：中性粒细胞14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素抗生素应用情况：用情况：2.25内分泌科2.26转入MICU 3.4转出MICU 3.20内分泌科 莫西沙星0.4g/qd舒普深1.5g/q8h美罗培南0.3g/q8h+甲硝唑0.4g/d3.7舒普深1.5g/q12h住院时间后期血培养回后期血培养回报：大：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌，埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌，对喹诺酮药物均敏感物均敏感抗生素应用情况：2.252.263.43.2015文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美国感染学会粒细胞缺乏患者抗微生物治疗临床2010实践指南版解读-焦园园，张艳(北京大学临床肿瘤学院，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科，教育部100142重点实验室)粒细胞缺乏伴发热(febrile neutropenia，FN)粒细胞缺乏定义为中性粒细胞(ANC)低于0.5G/L，或是接下来48h内ANC可能低于0.5G/L。严重粒细胞缺乏定义为ANC低于0.1G/L。指南首先强调了治疗前检查()及风险分层()。发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第24期美国感染学会粒细胞缺乏患者抗微生物治疗临床2010实践指南16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第24期高风险患者：指南将预期粒细胞缺乏超过7d，临床状态不稳定或有任何临床并发症者归为高风险，需住院行静脉抗感染治疗。碳青霉烯(亚胺培南美罗培南)和哌拉西林/他唑巴坦在国外是可靠的FN一线单药经验治疗药物。国内部分医疗机构用亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦治疗粒细胞缺乏伴发热的有效率分别为78.5%80.8%、70.0%、75.0%。国内有机构使用单药莫西沙星作为FN的一线单药经验治疗。根据临床情况、影像学和/或细菌培养结果调整初始抗菌治疗，如出现革兰阴性菌血症时使用碳青霉烯+氨基糖苷等联合抗感染，有腹部症状或怀疑艰难梭菌感染时增加甲硝唑。发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第24期高风险17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低风险患者：指南将粒细胞缺乏低于7d，临床状态稳定、没有或很少临床并发症者定义为低风险。国外低风险患者的一线经验治疗主要包括含喹诺酮类等药物。发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第24期低风险患者：发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010年版美国感染疾病学会复杂腹腔感染诊治指南解读北京大学第一医院普通外科吴涛、刘玉村非胆道来源复杂腹腔感染初始经验性抗感染药物冶疗方橐：成人社区获得性感染：针对成人社区获得性感染的经验用药应使用覆盖革兰阴性细菌的广谱抗生素，并且应该对肠球菌有效。单药推荐：美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦。联合用药摊荐：头孢他啶或头孢唑肟联合甲硝唑、左氧氟沙星或环丙沙星联合甲硝唑。同时指出：由于对喹诺酮药物耐药的大肠埃希菌逐渐增加，除非医院调查显示大肠埃希菌对哇诺酮类药物的敏感性超过90%才建议使用喹诺酮。发表于中华医学信息导报2010年12月27日第25卷第24期2010年版美国感染疾病学会复杂腹腔感染诊治指南解读发表19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！20