重症心力衰竭的药物治疗课件

重症心力衰竭的药物治疗重症心力衰竭的药物治疗1 1心力衰竭的分期n nA A期期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭力衰竭 n nB B期期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到进展到C C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 n nC C期期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B B期、期、A A期恢复期恢复 n nDD期期：因心脏功能失代偿而需反复住院：因心脏功能失代偿而需反复住院 心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。2 2重症心力衰竭的药物治疗1 1利尿剂利尿剂2 2血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）3 3 受体阻滞剂受体阻滞剂4 4地高辛及西地兰地高辛及西地兰5 5醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂6 6血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）7 7常用血管活性药物常用血管活性药物8 8注意多脏器保护注意多脏器保护9 9相关病因的药物及非药物治疗相关病因的药物及非药物治疗重症心力衰竭的药物治疗利尿剂3 3一、利尿剂n有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。n小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。一、利尿剂有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋4 4使用袢利尿剂的注意事项1.1.电解质平衡电解质平衡1.11.1 预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症1.21.2预防和纠正稀释性低钠血症预防和纠正稀释性低钠血症2.2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.3.纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血4.4.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症5.5.控制合并的急性感染控制合并的急性感染6.6.纠正低血压纠正低血压7.7.注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿使用袢利尿剂的注意事项电解质平衡5 5使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之1.11.1：预防及纠正低钾血症n n利尿治疗过程中血清钾应利尿治疗过程中血清钾应 4.0mmol/L4.0mmol/L.n n预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾氯化钾缓释片，适当静脉补钾 n n纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾螺内酯，及深静脉补钾 n n及时复查血清电解质及时复查血清电解质 使用袢利尿剂的注意事项之1.1：预防及纠正低钾血症利尿治疗6 6使用袢利尿剂的注意事项之1.2：纠正和预防稀释性低钠血症使用袢利尿剂的注意事项之1.2：纠正和预防稀释性低钠血症7 7稀释性低钠血症的发生背景1.1.连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿40mg2.2.低盐饮食或进食量少稀释性低钠血症的发生背景连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口8 8重症心衰心源性水肿尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程重症心尿钠排低盐饮食 低钠血症心源性水肿稀释性稀释性低钠血症9 9稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因n n稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗n n不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利1010预防稀释性低钠血症的方法1.1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症2.2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症3.3.所有心衰患者要控制入量预防稀释性低钠血症的方法对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食1111使用攀利尿剂的注意事项之使用攀利尿剂的注意事项之2 2：纠正代谢性酸中毒n代谢性酸中毒的发生原因：代谢性酸中毒的发生原因：少尿、低血压少尿、低血压n酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸代谢性酸中毒时，肾小管中毒时，肾小管NaHCO2NaHCO2重吸收增加。重吸收增加。n纠正方法：纠正方法：BE5.0BE5.0静脉碳酸氢钠，公式静脉碳酸氢钠，公式n注意事项：注意事项：血气分析血气分析使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒的发1212使用攀利尿剂的注意事项之使用攀利尿剂的注意事项之3 3：纠正中、重度贫血n n原因：造血系统受抑制，进食差n n降低利尿剂疗效的机制：加重心衰、高动力循环n n纠正方法：红细胞、促红细胞生成素、铁剂n n注意事项：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正中、重度贫血原因：造血系统受1313使用攀利尿剂的注意事项之使用攀利尿剂的注意事项之4 4：纠正低蛋白血症n形成原因：进食不好；心源性肝硬化n低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，利尿效应差n纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆n注意事项：注意心功能状态使用攀利尿剂的注意事项之4：纠正低蛋白血症形成原因：进食不好1414使用攀利尿剂的注意事项之使用攀利尿剂的注意事项之5 5：控制合并的急性感染控制合并的急性感染n n多为呼吸道急性感染多为呼吸道急性感染n n急性感染导致心衰加重的机制：急性感染导致心衰加重的机制：1.1.感染、发热加重体循环负担感染、发热加重体循环负担2.2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压3.3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难n n抗菌素选用原则：抗菌素选用原则：中强效广谱抗菌素中强效广谱抗菌素使用攀利尿剂的注意事项之5：控制合并的急性感染多为呼吸道1515使用攀利尿剂的注意事项之使用攀利尿剂的注意事项之6 6：纠正低血压n n低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低效应降低n n影响静脉利尿剂的绝对低血压：影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压动脉血压80mmHg80mmHgn n动脉血压动脉血压40-50mmHg90%五、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂。2525六、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)n n替代治疗：替代治疗：n nARBARB类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，从小剂量开始力衰竭患者，从小剂量开始 六、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)替代治疗：2626七、常用血管活性药n n多巴胺：1.小剂量100-200ug/分钟，作用于多巴胺受体，改善肾灌注，从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应2.中-大剂量，有受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态七、常用血管活性药多巴胺：2727七、常用血管活性药n n硝普钠：降低体循环及肺循环压力1.1.常用剂量：常用剂量：12.5-25ug/12.5-25ug/分钟分钟 持续静脉泵人持续静脉泵人2.2.常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭0.9%0.9%氯化钠氯化钠 50ml50ml 硝普钠硝普钠12.5-25mg/3ml/12.5-25mg/3ml/小时持续泵人小时持续泵人3.3.救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压的低灌注的重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压的前提下，前提下，6.25ug/6.25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注分钟的硝普钠可改善组织灌注 七、常用血管活性药硝普钠：降低体循环及肺循环压力 2828七、常用血管活性药n静脉硝酸酯类硝酸甘油，硝酸异山梨酯1.用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗缺血，抗心衰治疗 2.可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用 七、常用血管活性药静脉硝酸酯类2929八、注意多脏器保护1.1.肾功能保护肾功能保护-保护重症心衰治疗的绿色通道保护重症心衰治疗的绿色通道n n治疗高尿酸治疗高尿酸适度控制血糖适度控制血糖n n调控血压调控血压血容量血容量2.2.肝功能保护肝功能保护-使重症心衰药物治疗有较大回旋余地使重症心衰药物治疗有较大回旋余地n n尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物n n肝功能异常要用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）肝功能异常要用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）3.3.呼吸功能保护呼吸功能保护-注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响n n纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症4.4.血液系统血液系统-影响重症心衰的诱因及病因治疗影响重症心衰的诱因及病因治疗n n改善、纠正中重度贫血改善、纠正中重度贫血n n注意血小板功能注意血小板功能八、注意多脏器保护肾功能保护-保护重症心衰治疗的绿色通道3030九：相关病因的药物及非药物治疗1 1、冠心病：、冠心病：n n药物治疗：溶栓，抗凝，强化抗血小板，他丁类，硝酸酯药物治疗：溶栓，抗凝，强化抗血小板，他丁类，硝酸酯类。类。受体阻滞剂及受体阻滞剂及ACEIACEI类药物是治疗冠心病，特别是类药物是治疗冠心病，特别是ACSACS合并重症心衰的主要药物，使用方法见前述合并重症心衰的主要药物，使用方法见前述n n非药物治疗：非药物治疗：PCIPCI，CABGCABG。心梗后合并重症心衰，心脏。心梗后合并重症心衰，心脏大面积无存活心肌时，建议心脏移植大面积无存活心肌时，建议心脏移植2 2、高血压病：高血压病：抗心衰药物，除外地高辛，皆为降压药，合并重症心衰的抗心衰药物，除外地高辛，皆为降压药，合并重症心衰的高血压病患者应首选袢利尿剂，高血压病患者应首选袢利尿剂，ACEI/ARB,ACEI/ARB,受体阻滞剂受体阻滞剂及螺内酯，以得到一举两得的治疗效果；在此基础上血压及螺内酯，以得到一举两得的治疗效果；在此基础上血压控制仍不满意，再加用控制仍不满意，再加用CCBCCB类降压药类降压药九：相关病因的药物及非药物治疗1、冠心病：3131九：相关病因的药物及非药物治疗3、瓣膜病：n重症心衰治疗缓解后，应争取瓣膜手术，改善长期预后。n术前有心衰临床表现的瓣膜病患者，瓣膜置换或成型术后，在服用华法令的同时，仍应坚持抗心衰治疗，直至心脏形态在器官水平恢复正常九：相关病因的药物及非药物治疗3、瓣膜病：3232九：相关病因的药物及非药物治疗4 4、心肌病：、心肌病：n n扩张型心肌病扩张型心肌病患者需终身抗心衰治疗，即使心脏功能和形患者需终身抗心衰治疗，即使心脏功能和形态在器官水平恢复正常后，也不能中断态在器官水平恢复正常后，也不能中断 受体阻滞剂及受体阻滞剂及ACEIACEI类药物。规范抗心衰治疗类药物。规范抗心衰治疗3-63-6个月，心脏功能仍不能个月，心脏功能仍不能改善的重症扩张型心肌病患者，应建议心脏移植。改善的重症扩张型心肌病患者，应建议心脏移植。n n合并流出道梗阻的肥厚型心肌病合并流出道梗阻的肥厚型心肌病患者在患者在 受体阻滞剂治疗，受体阻滞剂治疗，有左房扩大时适度利尿剂治疗基础上，可选择化学消融，有左房扩大时适度利尿剂治疗基础上，可选择化学消融，外科手术，或外科手术，或DDDDDD起搏器治疗。起搏器治疗。n n限制型心肌病限制型心肌病患者的心脏舒张功能受到极大限制，在袢利患者的心脏舒张功能受到极大限制，在袢利尿剂及尿剂及 受体阻滞剂治疗基础上仍反复重度心源性水肿的受体阻滞剂治疗基础上仍反复重度心源性水肿的患者，可间断血滤；并建议病人心脏移植。限制型心肌病患者，可间断血滤；并建议病人心脏移植。限制型心肌病常是系统性疾病的表现之一，因此，应尽可能明确病因诊常是系统性疾病的表现之一，因此，应尽可能明确病因诊断，并给予相应的病因治疗断，并给予相应的病因治疗九：相关病因的药物及非药物治疗4、心肌病：3333九：相关病因的药物及非药物治疗5、心包疾病：n心包积液：大量心包积液可行心包穿刺，引流。n缩窄性心包炎：在抗心衰治疗基础上，外科心包剥脱术。同时，建议病人到结核病专科评估是否需抗结核治疗九：相关病因的药物及非药物治疗5、心包疾病：3434p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写35Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You36