退行性腰椎管狭窄分解课件

退行性腰椎管狭窄症的退行性腰椎管狭窄症的中医药治疗策略中医药治疗策略脊柱骨科 晋大祥 退行性腰椎管狭窄症的中医药治疗策略1n n腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 是指由是指由于中央椎管、侧隐窝于中央椎管、侧隐窝及椎间孔的直径减小及椎间孔的直径减小而导致的一类疾病。而导致的一类疾病。可发生于某种疾病的可发生于某种疾病的发病过程中，可出现发病过程中，可出现在脊柱各管孔的不同在脊柱各管孔的不同部位和节段。部位和节段。退行性腰椎管狭窄分解课件2退行性腰椎管狭窄分解课件3退行性腰椎管狭窄分解课件4n n正常矢状径大于正常矢状径大于11.5mm11.5mmn n小于小于10mm10mm为绝对狭窄为绝对狭窄n n1013mm1013mm为相对狭窄为相对狭窄正常矢状径大于11.5mm5n nThe spinal nerves are located in a sac filled with spinal fluid(red)and the narrow ring(black)can squeeze The spinal nerves are located in a sac filled with spinal fluid(red)and the narrow ring(black)can squeeze the nerves(yellow).If the ring is very narrow,compression of the nerves causes symptoms in the legs.The the nerves(yellow).If the ring is very narrow,compression of the nerves causes symptoms in the legs.The spinal nerve originates in the spinal cord and terminates in an extremity.The nerve carries electrical signals spinal nerve originates in the spinal cord and terminates in an extremity.The nerve carries electrical signals between its origin and its destination.If the nerve is distorted and its function interrupted from stretch or between its origin and its destination.If the nerve is distorted and its function interrupted from stretch or compression,then the signals may be completely or partially interrupted.The loss or partial interruption in compression,then the signals may be completely or partially interrupted.The loss or partial interruption in the signals is recognized as a particular symptom or symptoms.the signals is recognized as a particular symptom or symptoms.The spinal nerves are located 6n n由于先天或发育性椎管较为狭小，加之中年以后腰椎间盘退变，腰椎椎体间失稳，椎间关节松动，导致腰椎退行性变，腰椎骨质增生，黄韧带松弛，肥厚或内陷，关节突关节松动，增生或肥大，椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径狭小，椎管内有效容量减少，达到一定程度后可引起脊神经根或马尾神经受挤压而发病。由于先天或发育性椎管较为狭小，加之中年以后腰椎间盘退变，腰椎7n n素問素問-上古天真論上古天真論：“女子女子五七，陽明脈五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。六衰，面始焦，發始墮。六七，三陽脈衰於上，面皆七，三陽脈衰於上，面皆焦，發始白。丈夫焦，發始白。丈夫五五八，腎氣衰，發墮齒槁。八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭於上，面六八，陽氣衰竭於上，面焦，髮鬢頒白。七八，肝焦，髮鬢頒白。七八，肝氣竭，筋不能動，天癸竭，氣竭，筋不能動，天癸竭，精少，腎氣衰，形體皆極。精少，腎氣衰，形體皆極。”素問-上古天真論：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發8n n中藏經中藏經：“痹者閉也，痹者閉也，五臟六腑感於邪氣，亂於五臟六腑感於邪氣，亂於真氣，閉而不仁，故曰閉真氣，閉而不仁，故曰閉也。也。”n n素問素問-逆調論逆調論：“骨痹，是人當攣節骨痹，是人當攣節也。帝曰：人之肉苛者，也。帝曰：人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾？歧伯曰：榮氣虛，謂何疾？歧伯曰：榮氣虛，衛氣實也，榮氣虛則不仁，衛氣實也，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用，肉如故也，則不仁且不用，肉如故也，人身與志不相有，曰死。人身與志不相有，曰死。”中藏經：“痹者閉也，五臟六腑感於邪氣，亂於真氣，閉而不仁9n n一般在一般在6060岁以后出现症状岁以后出现症状n n长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为刺长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为刺痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前后等处。痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前后等处。多为双侧，可左、右交替出现。间歇性跋行是本多为双侧，可左、右交替出现。间歇性跋行是本病的特征，常在行走和锻炼以后出现单侧或两下病的特征，常在行走和锻炼以后出现单侧或两下肢麻木、沉重、疼痛、无力、越走症状越严重，肢麻木、沉重、疼痛、无力、越走症状越严重，常被迫停下休息。下蹲后症状马上缓解，若继续常被迫停下休息。下蹲后症状马上缓解，若继续行走则出现同样症状行走则出现同样症状n n病情严重者，可出现尿急或排尿困难等病情严重者，可出现尿急或排尿困难等一般在60岁以后出现症状10n n腰部后伸受限，为本病重要体征。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸拇肌最为明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射消失，直腿抬高试验阳性者较少，部分患者可没有任何阳性体征 n n骑一个固定的自行车，以区分血管性跛行和神经性跛行腰部后伸受限，为本病重要体征。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以11n n椎体骨质增生，小关椎体骨质增生，小关节突肥大，椎间隙狭节突肥大，椎间隙狭窄等窄等 退行性腰椎管狭窄分解课件12n n椎管矢状径变小、呈椎管矢状径变小、呈三叶形，关节突增生三叶形，关节突增生退行性腰椎管狭窄分解课件13退行性腰椎管狭窄分解课件14n n脊髓造影：脊髓造影：“蜂腰状蜂腰状”缺损，根袖受压，节段性狭缺损，根袖受压，节段性狭窄窄脊髓造影：“蜂腰状”缺损，根袖受压，节段性狭窄15椎间盘退变的发病机制椎间盘退变的发病机制n n髓核最先出现髓核最先出现生化改变。生化改变。髓核髓核是一种由胶原纤维和蛋白多糖是一种由胶原纤维和蛋白多糖组成的三维网格状复合体。多组成的三维网格状复合体。多糖具有亲水性，使糖具有亲水性，使椎间盘吸收椎间盘吸收水分。连续负荷后，水分。连续负荷后，髓核开始髓核开始出现位移。出现位移。n n纤维环能容纳髓核并将压缩应纤维环能容纳髓核并将压缩应力转变为切应力。当髓核不能力转变为切应力。当髓核不能维持其吸水作用时，髓核与纤维持其吸水作用时，髓核与纤维环交界面开始出现劳损性改维环交界面开始出现劳损性改变。在长期压缩应力作用下，变。在长期压缩应力作用下，纤维环的中央薄环扭曲，纤维环的中央薄环扭曲，椎间椎间盘塌陷，外环带向外膨出、撕盘塌陷，外环带向外膨出、撕裂。裂。髓核在缺损处突出。髓核在缺损处突出。椎间盘退变的发病机制髓核最先出现生化改变。髓核是一种由胶原纤16椎间盘退变的发病机制椎间盘退变的发病机制n n椎间盘是人体最大的椎间盘是人体最大的无血管组织，其营养无血管组织，其营养通过软骨终板扩散而通过软骨终板扩散而来。盘中央氧张力较来。盘中央氧张力较低。随着退变，终板低。随着退变，终板逐渐硬化，营养交换逐渐硬化，营养交换减少。减少。椎间盘退变的发病机制17椎间盘外的退行性改变椎间盘外的退行性改变n n椎间盘高度丢失，后方小椎间盘高度丢失，后方小关节面受力改变，软骨终关节面受力改变，软骨终板应力增加，导致骨性边板应力增加，导致骨性边缘硬化及骨赘形成。缘硬化及骨赘形成。n n椎间盘高度丢失后，颈椎椎间盘高度丢失后，颈椎生理前凸消失。钩椎关节生理前凸消失。钩椎关节开始在后方接触，也可导开始在后方接触，也可导致骨赘形成。致骨赘形成。n n黄韧带弹性降低、肥厚。黄韧带弹性降低、肥厚。前纵韧带及后纵韧带张力前纵韧带及后纵韧带张力增加，骨膜反应，形成骨增加，骨膜反应，形成骨赘。赘。椎间盘外的退行性改变椎间盘高度丢失，后方小关节面受力改变，软18n n腰椎管狭窄症属中医“腰腿痛”范畴。中医认为本病发生的主要内因是先天肾气不足，后天肾气虚衰，以及劳役伤肾等，而反复外伤、慢性劳损和风寒湿邪的侵袭则为其常见外因。其主要病理机制是肾虚不固、邪阻经络、气滞血瘀、营卫不和，以致腰腿筋脉痹阻而产生疼痛。腰椎管狭窄症属中医“腰腿痛”范畴。中医认为本病发生的主要内因19n n改善椎管内外血液循环、促进静脉回流、消除水肿、缓解肌肉痉挛。退行性腰椎管狭窄分解课件20病理分類病理分類n n1 1、淤血凝滯淤血凝滯n n2 2、筋位異常、筋位異常n n3 3、筋斷裂、筋斷裂n n4 4、骨錯縫骨錯縫 病理分類1、淤血凝滯21鉴别诊断鉴别诊断n n恶性肿瘤n n感染n n血管性跛行n n周围神经性疾病n n髋关节疾病 鉴别诊断22n n间歇性跛行的出现，主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理间歇性跛行的出现，主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上，因直立时椎体及神经根的压力负荷增基础上，因直立时椎体及神经根的压力负荷增 ，再加上，再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血，继而静脉瘀血以及神经根节的神经根部血管生理性充血，继而静脉瘀血以及神经根受牵拉后，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，受牵拉后，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状，当患者蹲下、从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状，当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，消除了肌肉坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，消除了肌肉活动时的刺激来源，脊髓及神经根缺血状态得以改善，因活动时的刺激来源，脊髓及神经根缺血状态得以改善，因此症状也随之减轻、消失。再行走时，再度出现上述症状，此症状也随之减轻、消失。再行走时，再度出现上述症状，再休息，症状再缓解，如此反复，交替出现，形成了间歇再休息，症状再缓解，如此反复，交替出现，形成了间歇性跛行。性跛行。间歇性跛行的出现，主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上，因23n n血管性间歇行跛性是指由于血管缺血所造成的行走时疼痛，人体自动采取的一种保护动作。是系统性动脉粥样硬化的标志，应进行全面系统的心血管检查。65岁以上多见，主要症状有：1、小腿腓肠肌在行走时痉挛疼痛；2、髂动脉疾患造成臀部或者大腿部疼痛。血管性间歇行跛性是指由于血管缺血所造成的行走时疼痛，人体自动24n n华佗发明麻沸散，施行于剖腹术、华佗发明麻沸散，施行于剖腹术、刮骨术、创立五禽戏。刮骨术、创立五禽戏。医者刳腹，实别开岐圣门庭，谁知狱吏庸才，致使遗书归一炬；士贵洁身，岂屑侍奸雄左右，独憾史臣曲笔，反将厌事谤千秋。华佗发明麻沸散，施行于剖腹术、刮骨术、创立五禽戏。医者刳腹，25手法治疗手法治疗n n患者俯卧位，医者立于患者一侧，在腰骶部采用掌根患者俯卧位，医者立于患者一侧，在腰骶部采用掌根按、揉法，沿督脉，膀胱经向下，经臀部、大腿后部，按、揉法，沿督脉，膀胱经向下，经臀部、大腿后部，腘窝部直至小腿后部上下往返次，然后点按腰腘窝部直至小腿后部上下往返次，然后点按腰阳关、肾俞、大肠俞、次髎、环跳、承扶、委中、承阳关、肾俞、大肠俞、次髎、环跳、承扶、委中、承山等穴。弹拨腰骶两侧的竖脊肌及揉拿腰腿部。山等穴。弹拨腰骶两侧的竖脊肌及揉拿腰腿部。n n一助手握住患者腋下，一助手握住患者两踝部，两人一助手握住患者腋下，一助手握住患者两踝部，两人对抗牵引。医者两手交叠在一起置于腰对抗牵引。医者两手交叠在一起置于腰4 4、腰、腰5 5椎体处椎体处行按压抖动。一般要求抖动次。行按压抖动。一般要求抖动次。手法治疗患者俯卧位，医者立于患者一侧，在腰骶部采用掌根按、揉26懸鍾懸鍾 n n小腿外側，外踝上小腿外側，外踝上3 3寸。寸。n n足少陽膽經，八會穴。足少陽膽經，八會穴。懸鍾 27退行性腰椎管狭窄分解课件28退行性腰椎管狭窄分解课件29辨证施治辨证施治n n治宜活血补气、通络止痛、强腰壮骨，以独活寄生汤加减，常用药物有独活、红参、熟地、巴戟天、杜仲、牛膝、黄芪、当归、川芎、全虫、蜈蚣等。辨证施治30局部封闭疗法局部封闭疗法n n可进行硬脊膜外封闭，能松解粘连，缓解症状。常用泼尼松龙12.5加普鲁卡因ml，每周次，次为疗程。局部封闭疗法31定点微创神经根减压术定点微创神经根减压术定点微创神经根减压术32退行性腰椎管狭窄分解课件33内固定取决于两大因素内固定取决于两大因素术前：术前：椎间隙高度椎间隙高度节段后突的角度节段后突的角度节段不稳的程度节段不稳的程度椎体滑移的程度椎体滑移的程度术中：术中：椎管减压的范围椎管减压的范围以前是否接受过椎板切以前是否接受过椎板切除除相邻节段的退变相邻节段的退变现有植骨床的情况现有植骨床的情况内固定取决于两大因素术前：术中：34n n随着人口的老龄化，腰椎管狭窄症的问题日趋突出。重在预防，优化方随着人口的老龄化，腰椎管狭窄症的问题日趋突出。重在预防，优化方案，综合治疗。案，综合治疗。退行性腰椎管狭窄分解课件35退行性腰椎管狭窄分解课件36