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1追求優質的醫療服務從實證醫學談起2020/4/28楊培銘台大醫院北護分院院長1追求優質的醫療服務從實證醫學談起2020/4/28楊培銘台盤尼西林過敏休克事件2急性腦膜炎病患?盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應接受盤尼西林注射治療休克不治醫療糾紛2020/4/28盤尼西林過敏休克事件2急性腦膜炎病患?盤尼西林皮膚試驗前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件353歲男性病患?被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫師因為該位醫師沒有“盡責”，主動為其抽血檢驗PSA，篩檢前列腺癌之有無2020/4/28前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件353歲男性病患?被診斷盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(I)4無過敏病史者有有PCN allergy無無PCN allergySkin test(+)Skin test(-)1561099510051110001011Sensitivity=1/6=0.17Specificity=995/1005=0.99Positive likelihood ratio=0.17/(1-0.99)=17Negative likelihood ratio=(1-0.17)/0.99=0.832020/4/28盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(I)4無過敏病史者有PCN a盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(II)5有過敏病史者（測後機率70%）有有PCN allergy無無PCN allergySkin test(+)Skin test(-)501512227497228100Sensitivity=50/51=0.98Specificity=27/49=0.55Positive likelihood ratio=0.98/(1-0.55)=2.2Negative likelihood ratio=(1-0.98)/0.55=0.042020/4/28盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(II)5有過敏病史者（測後機率前列腺癌之篩檢(I)6臨床診療指引(Clinical Practice Guideline,CPG)可不可以做為照護標準之依據？2020/4/28前列腺癌之篩檢(I)6臨床診療指引(Clinical Pra前列腺癌之篩檢(II)7證據之權重(level of evidence)?CPG 之品質?CPG 之形成過程?Ex.英國官方組織National Institute for Clinical Excellence(NICE)發展CPG,再交由National Health Service(NHS)發送各醫療機構2020/4/28前列腺癌之篩檢(II)7證據之權重(level of evi8實證醫學與日常醫療2020/4/288實證醫學與日常醫療2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)Lamivudine 的經驗9?Lamivudine 100 mg/d 用於慢性型肝炎患者併有急性發作者，連續服用 9 個月，e seroconversionrate 達 60%以上。故 Lamivudine 較 Interferon具有較佳的療效。停藥後，約 50%的病人血中 e 抗體會再變回 e 抗原，GPT值再度異常上升。Lamivudine 至少須連續服用一年以上，或 eseroconversion 後再繼續服用 6 個月。2020/4/28?Evidence-Based Medicine(EBM)L實證醫學之臨床應用實證醫學之精義10二十一世紀的診療模式需要實證醫學?以病人為中心，以其醫療問題為導向?結合最新的臨床研究結果及醫師個人的臨床經驗?為每位病患執行最合理的診斷和治療?2020/4/28實證醫學之臨床應用實證醫學之精義10二十一世紀的診療模式需要實證醫學之臨床應用How to use?人性關懷人性關懷治療治療實證醫學實證醫學診斷診斷醫師醫師個人臨床經驗個人臨床經驗2020/4/28病人病人11實證醫學之臨床應用How to use?人性關懷治療實證醫學Evidence-Based Medicine(EBM)12MedicineScience+“Art”“Imperfect”Science2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)1Evidence-Based Medicine(EBM)我們的期許我們希望醫學是井然有序的，期待我們所做的種種醫療處置都是有條有理的；然而，醫學不是如此，它是瞬息萬變的知識體，我們所做所為固然要有科學根據，但有時也需依賴本能與習慣（經驗）2020/4/2813。Evidence-Based Medicine(EBM)我Evidence-Based Medicine(EBM)IT世紀與EBM肝硬化患者併發門肝硬化患者併發門脈高壓時，應否接脈高壓時，應否接受分流手術治療？受分流手術治療？讓我來讓我來查查看看看看2020/4/2814Evidence-Based Medicine(EBM)IEvidence-Based Medicine(EBM)日常醫療之模式Problem solvingEthicsHumanitiesAssessmentDatabase DoctorsLiterature search and critical appraisalFormation of answerable questionsPatientsMedical problems(Subjective&Objective)2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)日台灣醫療環境之現況民眾健康民眾健康醫界醫界?健保局健保局優質醫療優質醫療 Vs.醫療費用醫療費用162020/4/28台灣醫療環境之現況民眾健康醫界?健保局優質醫療Vs.醫療費17實證醫學之運作2020/4/2817實證醫學之運作2020/4/28實證醫學之臨床應用實證醫學之流程18發掘病患的symptoms 及signs，初期的檢查結果?產生problem lists?沒有現成的處理模式?上網查詢最新相關資訊?研讀及消化吸收相關資訊?形成診療方案?2020/4/28實證醫學之臨床應用實證醫學之流程18發掘病患的symptomEvidence-Based Medicine(EBM)肝門脈高壓患者之治療19?某位外科醫師說：根據我的經驗，肝硬化患者合併肝門脈高壓時，接受分流手術治療（porto-systemic shunting）比沒有接受治療者，發生食道靜脈曲張出血的機率較少，腹水較易控制，也活得較久。確實如此嗎？2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)肝實證醫學之操作形成可回答之問題?P atients:肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention:電燒法Comparison:酒精注射Outcomes:治療效果併發症患者存活率住院天數實證醫學之操作形成可回答之問題?Patients:肝實證醫學之實施1.確立病患之問題2.搜尋相關文獻3.評讀相關文獻4.解決病患之問題5.檢討整個流程212020/4/28實證醫學之實施1.確立病患之問題2.搜尋相關文獻3.評讀相關檢索策略和檢索功能22?自然語言 vs.控制字彙(MeSH)MappingExplode&Focus位置運算元(adj,adv,near)切截(truncation)檢索回饋(search feedback)-你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞-Major MeSH 和 Pubmed“related”功能2020/4/28檢索策略和檢索功能22?自然語言vs.控制字彙(?Explode：延展醫學標題下面的narrow term?Focus：可查詢到以該醫學標題為主要概念的文獻請選擇適當之主題詞23?Explode：延展醫學標題下面的narrow term檢索技巧24?位置運算元ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內。?NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。?切截Truncation字根(STEMMING)：例如”renal tubul$”，包括：renal tubules,renal tubular 等單複數?$in OVID Medline?*in Pubmed?2020/4/28檢索技巧24?位置運算元ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這252020/4/28252020/4/28262020/4/28262020/4/28如何找到合宜的文獻所有已發表與主所有已發表與主題相關的文獻題相關的文獻你找到的文獻你找到的文獻你遺漏的文獻你遺漏的文獻所有已發表與主所有已發表與主題不相關的文獻題不相關的文獻NoisebReject correctlydBingo!aMissc精確率 precision=a/(a+b)回收率 recall =a/(a+c)Balance between time and information!如何找到合宜的文獻所有已發表與主題相關的文獻你找到的文獻你遺檢索時遇到的問題28?筆數太多少?零筆結果?找不到相關的文章?找到品質不是很好的文章?因為不夠了解檢索策略和技巧，影響檢索結果和筆數，造成資料不完整的情況?有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題(MeSH)?隨便找一篇而沒有先找系統性回顧(systematic review)綜合分析、analysis)照實驗controlled trial)randonmized、(meta 臨床隨機對文章?找到了數篇即結束檢索，造成認知或選擇上的偏差2020/4/28檢索時遇到的問題28?筆數太多少?零筆結果?找不到相關的文Evidence-Based Medicine(EBM)搜尋相關文獻熟練搜尋技巧整合 EBM 相關資料庫善用次級資料庫（已整理好的網路資源）Systematic reviewMeta-analysisGuidelines2020/4/2829?Evidence-Based Medicine(EBM)搜實證醫學相關之一些資料庫302020/4/28實證醫學相關之一些資料庫302020/4/28實證醫學之實施1.確立病患之問題2.搜尋相關文獻3.評讀相關文獻4.解決病患之問題5.檢討整個流程312020/4/28實證醫學之實施1.確立病患之問題2.搜尋相關文獻3.評讀相關32文獻的品質2020/4/2832文獻的品質2020/4/28Oxford Center for EBM:Levels of Evidence(Therapy)33Level1a Therapy系統性回顧系統性回顧 Systematic review(分析數個隨機臨床對照試驗分析數個隨機臨床對照試驗,其結果均類似其結果均類似)設計良好設計良好,結果精確結果精確 之隨機臨床對照試驗之隨機臨床對照試驗All or none系統性回顧系統性回顧(分析數個世代研究分析數個世代研究,其結果均類似其結果均類似)世代研究世代研究 Cohort study;設計粗糙之隨機臨床對照試驗設計粗糙之隨機臨床對照試驗生態研究生態研究 Ecological studies系統性回顧系統性回顧(分析數個病例分析數個病例-對照研究對照研究,其結果均類似其結果均類似)1b1c2a2b2c3a3b45病例病例-對照研究對照研究 Case-control study某家醫院的十年經驗某家醫院的十年經驗;設計不良之世代研究設計不良之世代研究 及病例及病例-對照研究對照研究未經考證之專家個人意見未經考證之專家個人意見,基礎研究基礎研究,細胞實驗細胞實驗,生理實驗生理實驗,動物實動物實驗驗的結果的結果2020/4/28Oxford Center for EBM:Levels oJadad Quality Score34?Was the study described as randomized?+1+1 if the method to generate the sequence of randomization was described and it was appropriate?-1 if it was inappropriate?Was the study described as double-blind?+1+1 if the method of double-blinding was described and it was appropriate?-1 if it was inappropriate?Was there a description of withdrawals and drop-outs?+12020/4/28Jadad Quality Score34?Was the 嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(I)35?有無隨機分配設計2分：有說明隨機分配的產生方式1分：研究樣本是隨機分配的，但未說明其產生方式0分：沒有隨機分配的方式2020/4/28嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jada嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(II)36?有無雙盲實驗設計2分：具體描述進行雙盲實驗的方法1分：提及實驗是採雙盲實驗，但未交待如何進行雙盲實驗0分：沒有用雙盲實驗設計2020/4/28嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jada嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(III)37?研究對失去追蹤樣本的說明1分：清楚說明失去追蹤之原因0分：沒有說明失去追蹤之原因2020/4/28嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jada何謂 品質評估38?要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考慮內在及外在效度(internal and external validity)。內在效度:考量研究的設計、執行與分析方法外在效度:考量研究的對象、何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當，即所謂外推性。一般說來，研究的品質評估主要集中在 內在效度的部分。2020/4/28?何謂品質評估38?要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的內在效度設計執行過程分析方法呈現研究的精確性precision）2020/4/2839?（嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的內嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）內在效度檢核的重點隨機分配（是否真的隨機？）有無盲性（blind）的設計？個案追蹤的作法個案退出的處理研究成果量測方法的偏誤2020/4/2840?嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）內在效度嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的外在效度研究對象研究結果量測方法之適當性提供研究之外推性（generalization2020/4/2841?）嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的外嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）外在效度檢核的重點42?病患族群選擇的限定條件及數目（樣本的代表性）研究中對治療的選擇及其研究設計治療照護的其它背景影響因素（急性或慢性，醫院規模，.等）?2020/4/28嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）外在效度Grades of RecommendationABCDconsistent level 1 studies consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studieslevel 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level432020/4/28Grades of RecommendationABCDco實證醫學之實施1.確立病患之問題2.搜尋相關文獻3.評讀相關文獻4.解決病患之問題5.檢討整個流程442020/4/28實證醫學之實施1.確立病患之問題2.搜尋相關文獻3.評讀相關45醫療品質與實證醫學2020/4/2845醫療品質與實證醫學2020/4/28重視醫療品質的時代46?二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代醫療品質需以病人為中心?病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊2020/4/28重視醫療品質的時代46?二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視醫療品質為何47我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健康。希望這位醫師會仔細幫我看病，讓我藥到病除病患病患2020/4/28醫療品質為何47我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他實證醫學與醫療品質48Archie Cochrane，1972年，“不只要公平的提供醫療行為，還要能確保這些醫療行為是有效的”流行病學方法臨床醫學“臨床流行病學”2020/4/28實證醫學與醫療品質48Archie Cochrane，197Evidence-Based Medicine(EBM)日常醫療之模式Problem solvingEthicsHumanitiesAssessmentDatabase DoctorsLiterature search and critical appraisalFormation of answerable questionsPatientsMedical problems(Subjective&Objective)2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)日50行政院衛生署九十四年度委託研究計畫期中報告延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估2020/4/28楊 培 銘50行政院衛生署九十四年度委託研究計畫期中報告延續以實證醫學以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式研究背景(I)51?醫療院所對費用核刪不服氣，使得爭審案件數量居高不下?爭議審議委員會之審查結果也有不一致之處醫療專業之爭議應以實證醫學之精神予以審議2020/4/28以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式研究背景(I)51?醫療院照護品質之改善實證醫學之應用品管圈(QCC)防跌運動52?2020/4/28照護品質之改善實證醫學之應用品管圈(QCC)防跌運動52?優質醫療的條件良好的醫病互動醫師會用心看病患者肯信任醫師53?2020/4/28優質醫療的條件良好的醫病互動醫師會用心看病患者肯信任醫師53如何實現優質醫療2020/4/2854醫師能積極主動發掘病患的問題，進而有效規劃合理的診治對策如何實現優質醫療2020/4/2854醫師能積極主動發掘病患以實證醫學達成優質的健康照護55?優質的健康照護是醫界、政府以及民眾共同的願景?惟有落實實證醫學之精神才能達成優質的健康照護2020/4/28以實證醫學達成優質的健康照護55?優質的健康照護是醫界、政府56全球醫界皆重視實證醫學2020/4/2856全球醫界皆重視實證醫學2020/4/28實證醫學的重要性57?美國的Institute of Medicine(IOM)於2007年將實證醫學列為醫師的五大核心技能之一?台灣各醫學院將實證醫學列入必修選修課程畢業後一般醫學訓練(PGY)之訓練內容包含實證醫學2020/4/28?實證醫學的重要性57?美國的Institute of Med58實證醫學之一些相關迷思2020/4/2858實證醫學之一些相關迷思2020/4/28實證醫學之迷思(I)59臨床診療指引(Clinical Practice Guideline,CPG)之公諸於世，是否會引起更多的醫療糾紛？2020/4/28實證醫學之迷思(I)59臨床診療指引(Clinical Pr實證醫學之迷思(II)2020/4/2860實證醫學之操作很費時、又困難，那有可能去做？實證醫學之迷思(II)2020/4/2860實證醫學之操作很Evidence-Based Medicine(EBM)如何推動實證醫學(I)61?EBM 推廣成功之關鍵將 EBM 融入現行的教學及臨床活動讓臨床醫師及時找到他們照顧病人所遇到問題的解決方法“From journal club to bedside”?2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)如Evidence-Based Medicine(EBM)如何推動實證醫學(II)62?實證醫學之入門課程生物統計學課程之設計臨床實習中對病患之 SOAP由 PBL(problem-or patient-based learning)至 EBMJournal reading:methodologyCritical appraisal of literatures住院醫師於日常醫療中持續演練 EBM2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)如Evidence-Based Medicine(EBM)如何推動實證醫學(III)63?台灣實證醫學學會(Taiwan Evidence-Based Medicine Association,TEBMA)之成立網站:http:/www.tebma.org.tw?國家衛生研究院設置實證臨床指引平台,網址:http:/ebpg.nhri.org.tw/index.aspx2020/4/28Evidence-Based Medicine(EBM)如實證醫學之應用面64不祇醫師應該運用實證醫學，藥師、護理人員、其它醫療相關人員甚至醫院管理人員亦應加以利用。2020/4/28實證醫學之應用面64不祇醫師應該運用實證醫學，藥師、護理人員實證醫學之臨床應用結語一種不斷實踐的工夫始於病人，用於病人科學面（各種臨床數據）人性面（個人臨床經驗）可激發更多臨床研究2020/4/2865?實證醫學之臨床應用結語一種不斷實踐的工夫始於病人，用於病人科實證醫學不是口號期望在座各位女士先生從今以後能重視實證醫學，並且馬上開始去做！未來的醫療生涯一片光明66祝福大家2020/4/28實證醫學不是口號期望在座各位女士先生從今以後能重視實證醫學，
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