输血管理经验交流会围术期自体输血培训ppt课件

输血管理经验交流会围术期自体输血输血管理经验交流会围术期自体输血1输血存在的两大问题输血存在的两大问题血源性传染病和输血反应血源性传染病和输血反应 我国乙肝病毒（HBV）感染人数达1.1亿，占总人口9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%；我国HIV感染者已超过84万，实际数？血源不足与滥用血源不足与滥用 我国年用血量超过1300吨，其中外科用血约占70%，临床不必要的输血占50%。输血管理经验交流会围术期自体输血2输血存在的两大问题血源性传染病和输血反应输血管理经验交流会围输血原则输血原则安全、有效、节约安全、有效、节约输血管理经验交流会围术期自体输血3输血原则安全、有效、节约输血管理经验交流会围术期自体输血3围术期输血围术期输血PerioperativeTransfusionMedicineNon-TransfusionMethodsHemostasis(Surgical/Medicine)Transfusion TriggerIndicationsforBloodTransfusionAutotransfusionPreoperativeAutologousDonation(PAD)Acute Normovolemic Hemodilution(ANH)IntraoperativeAutologousDonationRed Cell Salvage(CS)MinimizeAllogeneicTransfusion输血管理经验交流会围术期自体输血4围术期输血PerioperativeTransfusio过去二十年临床输血的改变过去二十年临床输血的改变Changes in red blood cell transfusion practice during the past two decadesAretrospectiveanalysis,withtheMayodatabase,ofadultpatientsundergoingmajorspinesurgery1980to1985earlypracticegroup;n=6991995to2000latepracticegroup;n=610Comparedtotheearlypracticegroup:所有术前的Hb浓度显著降低异体异体 RBC 输入显著减少，而自体输血明显增加输入显著减少，而自体输血明显增加nosignificantdifferenceinmajormorbidityormortalitywasobservedbetweengroupsWassCT,Transfusion.2007;47(6):1022USA输血管理经验交流会围术期自体输血5过去二十年临床输血的改变Changesinredbl无血外科的概念无血外科的概念1.不输血不输血2.自体输血自体输血3.成分输血成分输血（异体）（异体）术前准备、手术技术术前准备、手术技术麻醉、输血科管理麻醉、输血科管理医院多处室协调医院多处室协调目的：减少异体输血目的：减少异体输血输血管理经验交流会围术期自体输血6无血外科的概念1.不输血2.自体输血3.成分输血术前准掌握输血指征掌握输血指征TransfusionTrigger:必须开始输血开始输血的时机：Hb/Hct和综合判断10/30rules:Hb10g/dl；Hct30%一般情况下，达到了这个标准就不必继续输血出手术室、出院时Overtransfusion:在任何时候当输血使得Hct36%时，就认为是过度输血过度输血输血管理经验交流会围术期自体输血7掌握输血指征TransfusionTrigger:输血管理Hb Transfusion Trigger US 6g/dl：50岁，无心脏病和术后并发症岁，无心脏病和术后并发症 8g/dl：稳定性的心脏病，失血稳定性的心脏病，失血300ml10g/dl：老年人，术后有并发症，心肺代偿差老年人，术后有并发症，心肺代偿差Robertie：Int Anesthesiol Clin 28：197-204，199011g/dl（Hct33）：）：重危病人，强调维持适当重危病人，强调维持适当的血容量比输血更重要的血容量比输血更重要Czer and Shoemaker：Optimal hematocrit value in critically ill postoperative patients.Surg Gynecol Obstet 147:363-368,1978输血管理经验交流会围术期自体输血9HbTransfusionTriggerUS6g卫生部输卫生部输 血血 指指 南（南（2000年）年）Hb100g/L不必输血Hb100g/推荐类别推荐类别Class I Class IIa Class IIb Class III 证据水平证据水平 Benefit Risk治疗治疗应当应当执行执行Benefit Risk治疗治疗有理由有理由执行执行需要补充特定的研究Benefit Risk治疗治疗没有理由不没有理由不执行执行需要补充广泛的研究Risk Benefit治疗治疗不应当不应当执行执行因为无益或有害Level A 多个(3-5)人群的风险评估；一致的认识方向和明显的疗效。Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationsusefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesLevel B 有限(2-3)人群的风险评估Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationsusefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesLevel C 极有限(1-2)人群的风险评估Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationsusefulness/efficacylesswellestablishedOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careClassification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations输血管理经验交流会围术期自体输血12推荐类别ClassIClassTransfusion TriggersClassIIaWithHb6g/dL,RBCtransfusionisreasonable,asthiscanbelifesaving.TransfusionisreasonableinmostpostoperativepatientswhoseHb=10g/dL,butmoreevidencetosupportthisrecommendationisrequired.(LevelofevidenceC)ClassIIITransfusionisunlikelytoimproveoxygentransportwhenHb10g/dLandisnotrecommended.(LevelofevidenceC)输血管理经验交流会围术期自体输血13TransfusionTriggersClassIIa输综合判断输血指征综合判断输血指征综合分析，因人而异综合分析，因人而异贫血持续的时间，血管内的容积手术的范围，大出血的可能性存在的合并症：如肺功能障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或外周循环疾病。综合判断：综合判断：术中通过对术野的观察结合血标本的结果，对心肺功能的监测综合判断出每一病人所能接受的最低Hb值。ConsensusConference:RedBloodCellTransfusion.JAMA,1998,260:2700-2703输血管理经验交流会围术期自体输血14综合判断输血指征综合分析，因人而异输血管理经验交流会围术期自取库血前是否测取库血前是否测 Hb/Hct？原则上应当测得原则上应当测得 Hb/Hct 后再决定是后再决定是否输血（取血）否输血（取血）大多数（大多数（90%），），常规都要执行常规都要执行但不绝对，结合临床（但不绝对，结合临床（90%)在输血中或随后评估效果及进一步在输血中或随后评估效果及进一步的需要量的需要量减少误判，节约血源和病人负担减少误判，节约血源和病人负担某些例外是可能的某些例外是可能的(90%)输血围产期患者输入红细胞的合理性围产期患者输入红细胞的合理性The appropriateness of red blood cell transfusions in the peripartum patient19942002218/33,795obstetrics-related(0.65%ofalladmissions),anRBCtransfusionwasgivenTherewere83vaginaldeliveries,94deliveriesbycesarean,and42otheroperationsAtotalof779RBCunitsweretransfused,median,2unitsperwomanmostcommonlyforpostpartumbleeding(34%ofcases).16adverseeventsfromtransfusionrecorded.按照指南的标准，输入的248个单位的RBC(32%)是不合适的！ObstetGynecol.2004;104(5Pt1):1000Canada输血管理经验交流会围术期自体输血17围产期患者输入红细胞的合理性Theappropriate提高自体输血的比例提高自体输血的比例管理指标：管理指标：自体输血的比例应自体输血的比例应20%措施：措施：提高自体血应用量提高自体血应用量降低库血的应用量降低库血的应用量输血管理经验交流会围术期自体输血18提高自体输血的比例管理指标：输血管理经验交流会围术期自体输血围术期自体输血的种类围术期自体输血的种类储存式储存式 术前自体献血（术前自体献血（PreoperativeAutologousDonationPAD）急性等容稀释急性等容稀释(Acute Normovolemic Hemodilution ANH)（IntraoperativeAutologousDonation）急性高容稀释急性高容稀释(Acute Hypervolemic Hemodilution AHH)回收式（回收式（Blood Salvage BS）术中对自体血回收及回输术中对自体血回收及回输术后对自体血回收及回输术后对自体血回收及回输输血管理经验交流会围术期自体输血19围术期自体输血的种类储存式输血管理经验交流会围术期自体输血应当首选自体血应当首选自体血避免血源传播性疾病避免血源传播性疾病避免输血的免疫反应避免输血的免疫反应降低对库血的需要量降低对库血的需要量已备好或及时回收自体血，有利于挽救已备好或及时回收自体血，有利于挽救血液质量高功能好血液质量高功能好输血管理经验交流会围术期自体输血20应当首选自体血避免血源传播性疾病输血管理经验交流会围术期自体术前自体献血术前自体献血Preoperative Autologous Donation PAD择期手术患者择期手术患者一般情况较好，一般情况较好，Hb大于大于110g/L预计术中出血量超过循环血量预计术中出血量超过循环血量15%稀有血型、配血困难；宗教信仰稀有血型、配血困难；宗教信仰无心、肺、肾功能障碍无心、肺、肾功能障碍无造血功能、凝血功能障碍无造血功能、凝血功能障碍无菌血症无菌血症输血管理经验交流会围术期自体输血21术前自体献血PreoperativeAutologous术前需多次采血，给病人带来不便术前需多次采血，给病人带来不便可降低患者术前可降低患者术前 Hb程序复杂，需要血库储存程序复杂，需要血库储存有成分的损耗（凝血因子等）有成分的损耗（凝血因子等）血液保存时间有限，无法交互使用血液保存时间有限，无法交互使用过期浪费的可能（过期浪费的可能（50%），增加了费用），增加了费用采血和保存期有细菌污染的可能采血和保存期有细菌污染的可能PAD 缺点缺点 不常用不常用输血管理经验交流会围术期自体输血22术前需多次采血，给病人带来不便PAD缺点不常用输血管理急性等容稀释急性等容稀释(acutenormovolemichemodilution ANH)ANH常用常用是有效和最经济的自体输血方法是有效和最经济的自体输血方法可以直接采集全血，也可通过专用设备单采红细胞可以直接采集全血，也可通过专用设备单采红细胞采血的同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液）采血的同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液）室温保存，在手术室内输入室温保存，在手术室内输入MonkTG,GoodnoughLT:Acutenormovolemichemodilution.ClinOrthop,1998,357:74-81输血管理经验交流会围术期自体输血23急性等容稀释(acutenormovolemiche血液稀释技术血液稀释技术输血管理经验交流会围术期自体输血24血液稀释技术输血管理经验交流会围术期自体输血24Prospective RCT of ANH in major gastrointestinal surgeryAim:toassesstheeffectsofANHonallogeneictransfusion3unit-ANHn=78,noANHn=82fewerpatientsintheANHgroupexperiencedoliguriaintheimmediatepostoperativeperiod37/78(47%)vs55/82(67%)(P=0.012).ANH 并不改变异体输血率并不改变异体输血率术前术前 Hb 水平、术中失血量水平、术中失血量和和输血规程输血规程是影响异体输血的关键因素是影响异体输血的关键因素comparedwithASA-matchedhistoricalcontrols,theintroductionofatransfusionprotocolreducedthetransfusionrateincolorectalpatientsfrom136/333(41%)to37/138(27%),P=0.004.SandersG,BrJAnaesth.2004;93(6):775UK输血管理经验交流会围术期自体输血28ProspectiveRCTofANHinmajoANH的的适应证适应证预计手术出血量预计手术出血量5002000ml的患者的患者合并有红细胞增多症的手术患者合并有红细胞增多症的手术患者因宗教信仰不接受异体血液输入者因宗教信仰不接受异体血液输入者血型罕见，术中需要输血者等血型罕见，术中需要输血者等血源紧张时，需要手术者血源紧张时，需要手术者输血管理经验交流会围术期自体输血32ANH的适应证预计手术出血量5002000ml的患者输血管输血管理经验交流会围术期自体输血培训ppt课件33术中自体血回收术中自体血回收 CS可回收手术野失血量的可回收手术野失血量的 50-70%生理盐水洗涤的压积红细胞（生理盐水洗涤的压积红细胞（Hct 40-65%）洗除了洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离屑、游离Hb和活性物质（激活的凝血物质、血和活性物质（激活的凝血物质、血小板、补体，以及小板、补体，以及FDPs等）等）输血管理经验交流会围术期自体输血35术中自体血回收CS可回收手术野失血量的50-70%输血管Cell Washing输血管理经验交流会围术期自体输血36CellWashing输血管理经验交流会围术期自体输血36洗涤红细胞的优点洗涤红细胞的优点能迅速、及时地抢救病人能迅速、及时地抢救病人红细胞质量高，红细胞质量高，2-3DPG，渗透脆性指数，渗透脆性指数副作用小，副作用小，(高钾、酸中毒、游离高钾、酸中毒、游离Hb及活性物及活性物质等质等)降低净失血量降低净失血量Saved red cell is a lucky cell!输血管理经验交流会围术期自体输血37洗涤红细胞的优点能迅速、及时地抢救病人输血管理经验交流会围术红细胞回收和其他降低围术期异体输血方法的红细胞回收和其他降低围术期异体输血方法的效效-价比价比Cost-effectiveness of CS and alternative methods of minimising perioperative allogeneic blood transfusionElectronicdatabases1996-2004forsystematicreviewsand1994-2004foreconomicevidence.Overall668studiesExistingsystematicreviewswereupdatedwithdatafromselectedRCTsthatinvolvedadultsscheduledforelectivenon-urgentsurgeryCONCLUSIONS:Theavailableevidenceindicatesthatcellsalvagemaybeacost-effectivemethodtoreduceexposuretoallogeneicbloodtransfusion.However,ANHmaybemorecost-effectivethancellsalvage.DaviesL,HealthTechnolAssess.2006Nov;10(44):iii-iv,ix-x,1-210,UK输血管理经验交流会围术期自体输血38红细胞回收和其他降低围术期异体输血方法的效-价比Cost-心血管外科的心血管外科的 CS心血管外科失血特点心血管外科失血特点肝素化，创伤面积大，体外循环肝素化，创伤面积大，体外循环 “机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接触，可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功触，可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等能紊乱以及炎症反应等”心脏手术的术野污染最小，红细胞回收率高，心脏手术的术野污染最小，红细胞回收率高，是最适是最适合开展血液回收的手术类型。合开展血液回收的手术类型。自体血回收的作用自体血回收的作用节约用血节约用血避免红细胞碎片及游离血红蛋白造成的损害避免红细胞碎片及游离血红蛋白造成的损害减少鱼精蛋白用量减少鱼精蛋白用量输血管理经验交流会围术期自体输血39心血管外科的CS心血管外科失血特点输血管理经验交流会围术期RED CELL AND PLATELET SAVINGClass IRoutineuseofredcellsavingishelpfulforbloodconservationincardiacoperationsusingCPB,exceptinpatientswithinfectionormalignancy.(LevelofevidenceA)Class IIIRoutineuseofintraoperativeplateletorplasmapheresisisnotrecommendedforbloodconservationduringcardiacoperationsusingCPB.(LevelofevidenceA)输血管理经验交流会围术期自体输血40REDCELLANDPLATELETSAVING 输血北京市术中血液回收利用质量管北京市术中血液回收利用质量管理及考核标准（试行理及考核标准（试行 2009）1术中血液回收利用适应证与禁忌证2人员与设备要求3术中血液回收相关要求4信息上报5术中血液回收利用的考核指标输血管理经验交流会围术期自体输血44北京市术中血液回收利用质量管理及考核标准（试行2009）术小小 结结尽可能不输异体血、提高术前尽可能不输异体血、提高术前Hb水平水平掌握输血指征：掌握输血指征：红细胞：红细胞：DO2、Hb或或Hct、和心肺功能、和心肺功能术前术前 Hb 水平、术中失血量水平、术中失血量和和输血规程输血规程是影响是影响异体输血的关键因素异体输血的关键因素最好的血液是：自体血、应鼓励应用最好的血液是：自体血、应鼓励应用不传染、无抗原，新鲜、立即发挥生不传染、无抗原，新鲜、立即发挥生 理作用，恢复快。理作用，恢复快。术中输血：术中输血：掌握输血指征，首选自体血，尽量减掌握输血指征，首选自体血，尽量减 少异体输血少异体输血输血管理经验交流会围术期自体输血46小结尽可能不输异体血、提高术前Hb水平输血管理经验交The End输血管理经验交流会围术期自体输血47TheEnd输血管理经验交流会围术期自体输血47