讲课-腕管综合征课件

腕管腕管综综合征合征carpal tunnel syndromecarpal tunnel syndrome（CTS CTS）陈建.腕管综合征carpaltunnelsyndrome（1 1(鼠鼠标标手手).(鼠标手).2 2【概述概述】l l由于腕管内容由于腕管内容积积减少或减少或压压力增高，使正中力增高，使正中神神经经在腕管内受在腕管内受压压，以，以桡侧桡侧个手指个手指麻木、疼痛，夜麻木、疼痛，夜间间或清晨或清晨较较明明显显，疼痛有，疼痛有时时放射到肘；有放射到肘；有时时拇指外展、拇指外展、对对掌无力，掌无力，动动作不灵活作不灵活为为主要表主要表现现而形成的而形成的综综合征。合征。又称又称迟发迟发型正中神型正中神经经麻痹和腕管狭窄症麻痹和腕管狭窄症 。多多多多见见见见于于于于3030303060606060岁岁岁岁女性，女性，女性，女性，女性女性发发病病约为约为男性的男性的5 56 6倍。双倍。双侧发侧发病者病者约约占占1/31/3 1/2 1/2，双，双侧侧发发病者女病者女男男为为9191。.【概述】由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压3 3l l女女 男是因男是因为为女性手腕通常比男性小，腕部女性手腕通常比男性小，腕部正中神正中神经经容易受到容易受到压压迫。迫。女性女性较较多从事繁多从事繁琐琐、细细碎、需要手部碎、需要手部频频繁繁劳动劳动的工作，的工作，“女性女性对对自己的自己的身体感受比身体感受比较较在意，更容易在意，更容易觉觉察身体的疼痛，察身体的疼痛，对对疼痛疼痛倾倾向于向于“大惊小怪大惊小怪”，而男性恰恰相反。，而男性恰恰相反。l l由于由于现现代人的生活方式急代人的生活方式急剧剧改改变变，愈来愈多的人，愈来愈多的人每天每天长时间长时间接触、使用接触、使用电脑电脑，重复着在，重复着在键盘键盘上打上打字和移字和移动动鼠鼠标标，腕关，腕关节节因因长长期密集、反复和期密集、反复和过过度度的活的活动动，这这种病症也迅速成种病症也迅速成为为一种日一种日渐渐普遍普遍的的现现代文明病代文明病“鼠鼠标标手手”.女男是因为女性手腕通常比男性小，腕部正中神经容易受到压迫。4 4易患人群易患人群 不但不但电脑电脑族易患，其它一些族易患，其它一些频频繁使用双繁使用双手的工作者如音手的工作者如音乐乐家、教家、教师师、编辑编辑、记记者、者、建筑建筑设计师设计师、矿矿工等都可能患此种病。此工等都可能患此种病。此外，一些外，一些怀怀孕孕妇妇女、女、风风湿性关湿性关节节炎患者、炎患者、糖尿病、高血糖尿病、高血压压和甲状腺功能失和甲状腺功能失调调的人，的人，也可能患上腕管也可能患上腕管综综合症。合症。.易患人群不但电脑族易患，其它一些频繁使用双手5 5【解剖解剖】l l腕管腕管为为腕掌腕掌侧侧一个骨性一个骨性纤维纤维管道，其管道，其桡侧桡侧为为舟状骨及大多角骨，尺舟状骨及大多角骨，尺侧为侧为豌豆骨及豌豆骨及钩钩状骨，背状骨，背侧为头侧为头状骨、舟状骨、小多角骨状骨、舟状骨、小多角骨及覆盖其上的及覆盖其上的韧带韧带，掌，掌侧为侧为腕横腕横韧带韧带。腕。腕管内有管内有拇拇长长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神肌腱及正中神经经通通过过。（。（9 9条肌腱，条肌腱，1 1条神条神经经）.【解剖】腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道，其桡侧为舟状骨及大多6 6【解剖解剖】1 1、正中神、正中神经经的走行：自臂的走行：自臂丛丛内外内外侧侧束束发发出后出后沿肱沿肱动动脉外脉外侧侧下行，在肘下行，在肘窝处窝处位于肱二位于肱二头头肌腱膜深面，然后在旋前肌腱膜深面，然后在旋前圆圆肌两肌两头头之之间进间进入前臂，沿前臂深浅二肌群入前臂，沿前臂深浅二肌群间间下行，至腕下行，至腕部部变变浅浅紧贴紧贴掌掌长长肌深面，指浅屈肌浅面，肌深面，指浅屈肌浅面，通通过过腕横腕横韧带韧带内入掌。内入掌。.【解剖】1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧7 7.8 8正中神正中神经经的分支：在前臂的分支：在前臂远远端，与端，与桡侧桡侧腕屈腕屈肌腱与掌肌腱与掌长长肌腱之肌腱之间间，发发出掌皮支，分布出掌皮支，分布于掌心及于掌心及鱼际鱼际皮肤；皮肤；分支分支图图 入掌后入掌后发发出出鱼际鱼际支支（返支）和（返支）和3 3条指掌条指掌侧侧总总神神经经。.正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发9 9.1010【解剖解剖】2 2、正中神、正中神经经的支配：前臂大部屈肌群；的支配：前臂大部屈肌群；手掌：大手掌：大鱼际鱼际的三个的三个鱼际鱼际肌肌-拇拇对对掌肌、掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅拇短展肌、拇短屈肌浅头头，及第，及第1 1、2 2蚓状蚓状肌；肌；3 3、感、感觉觉：手掌：手掌侧侧拇、示、中及拇、示、中及环环指指桡侧桡侧半，半，手背手背侧侧示、中指示、中指远节远节。图图4 4、运、运动动：鱼际鱼际支支瘫痪瘫痪-拇指不能拇指不能对对掌，不能掌，不能与手掌平面成与手掌平面成9090度角，不能用拇指指腹接度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出触其他指尖，或出现现猿手畸形。猿手畸形。.【解剖】2、正中神经的支配：前臂大部屈肌群；.1111.1212.1313【解剖解剖】.【解剖】.1414【病因病因】l l任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩积缩小的因素均可小的因素均可导导致本病。多数病人病因不明，主致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：要与下列因素有关：1.腕部外腕部外伤伤：包括骨折、脱位、扭：包括骨折、脱位、扭伤伤、挫、挫伤伤等，等，改改变变了腕管的形状，减少了腕管原有的容了腕管的形状，减少了腕管原有的容积积2.腕管内各肌腱周腕管内各肌腱周围发围发生慢性炎症改生慢性炎症改变变：如非特：如非特异性屈肌肌腱滑囊炎、异性屈肌肌腱滑囊炎、类风类风湿性肌腱滑膜炎、急湿性肌腱滑膜炎、急性性钙钙化性肌腱炎等，滑膜增生，体化性肌腱炎等，滑膜增生，体积积增大增大.【病因】任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素15153.占位性病占位性病变变：腱鞘囊：腱鞘囊肿肿、良性、良性肿肿瘤、瘤、恶恶性性肿肿瘤瘤引起腕管内容物增多引起腕管内容物增多4.慢性慢性劳损劳损，如，如过过度掌屈、背伸；或退行性度掌屈、背伸；或退行性变变，腕骨骨腕骨骨质质增生等增生等5.与内分泌紊乱有关：多与内分泌紊乱有关：多见见于妊娠（于妊娠（体液滞留）、）、哺乳、哺乳、绝经绝经期期妇妇女，也可女，也可见见于甲低患者（于甲低患者（改变体液平衡）、糖尿病（）、糖尿病（引起神经变性）.3.占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容1616【病理病理】l l病病变变初期正中神初期正中神经经水水肿肿、充血，逐、充血，逐渐渐由于由于压压迫性缺血而造成神迫性缺血而造成神经经内内纤维纤维化，神化，神经轴经轴突突压缩压缩和髓磷脂鞘消失，最后神和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转经组织转为纤维组织为纤维组织，其神，其神经经内管消失并被胶原内管消失并被胶原组组织织代替，成代替，成为为不可逆改不可逆改变变。.【病理】病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造1717【临床表现】1 1、30-6030-60岁岁的的劳动劳动人群。人群。2 2、腕部、手掌、腕部、手掌桡侧桡侧、桡侧桡侧3 3或或4 4个手指个手指桡侧桡侧麻麻木、疼痛、木、疼痛、蚁蚁走感，症状夜走感，症状夜间间或清晨明或清晨明显显，可放射到肘、肩部。活可放射到肘、肩部。活动动及甩手后减及甩手后减轻轻。3 3、上述区域感、上述区域感觉觉减弱或消失减弱或消失-以示、中指末以示、中指末节节掌面掌面为为多。拇外展、屈曲和多。拇外展、屈曲和对对掌肌力减弱。掌肌力减弱。压压迫腕掌迫腕掌侧侧、背伸腕关背伸腕关节节可加重症状。可加重症状。.【临床表现】1、30-60岁的劳动人群。.1818【临床表现】4 4、严严重者，可重者，可见鱼际见鱼际肌萎肌萎缩缩、瘫痪瘫痪。拇指、拇指、食指食指发绀发绀、指尖坏死或萎、指尖坏死或萎缩缩性性溃疡溃疡，成，成为为不可逆的改不可逆的改变变。5 5、屈腕、屈腕试验试验（PhalenPhalen试验试验）和神）和神经经干叩干叩击击试验试验（TinelTinel征）均阳性。征）均阳性。.【临床表现】4、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。拇指、食指1919屈腕屈腕试验试验（PhalenPhalen试验试验）：）：腕关腕关节节极度掌屈，极度掌屈，一分一分钟钟后，自后，自觉觉正中神正中神经单经单一支配区麻木一支配区麻木加重者加重者为为阳性。可双阳性。可双侧对侧对比。也可在屈腕比。也可在屈腕时时，检查检查者拇指者拇指压压迫腕部正中神迫腕部正中神经经部位，部位，一分一分钟钟后，麻木加重者后，麻木加重者为为阳性。阳性。神神经经叩叩击实验击实验（TinelTinel征）：征）：用手指用手指轻轻叩腕部，叩腕部，如出如出现现正中神正中神经经支配区异常感者支配区异常感者为为阳性。阳性。.屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉2020屈腕屈腕试验试验（PhalenPhalen试验试验).屈腕试验（Phalen试验).2121神神经经叩叩击实验击实验（TinelTinel征）征）.神经叩击实验（Tinel征）.2222【诊诊断依据断依据】l1 1、典型的、典型的临临床表床表现现。2 2、屈腕、屈腕试验试验（PhalenPhalen试验试验）阳性。）阳性。3 3、神、神经经叩叩击实验击实验（TinelTinel征）阳性。征）阳性。4 4、腕管封、腕管封闭闭后症状明后症状明显显消退。消退。.【诊断依据】1、典型的临床表现。2、屈腕试验（Phal2323l l5 5、辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查：l lX X X X线线线线片片片片-是否有骨性的是否有骨性的是否有骨性的是否有骨性的压压压压迫。迫。迫。迫。l l电电电电生理生理生理生理检查检查检查检查-比比比比较较较较敏感、可靠的指敏感、可靠的指敏感、可靠的指敏感、可靠的指标标标标。肌肌电图检查电图检查示正中神示正中神经传导经传导速度有速度有变缓变缓变缓变缓 。（此此此此检查检查检查检查目前在目前在目前在目前在临临临临床上被床上被床上被床上被认为认为认为认为是最准确的是最准确的是最准确的是最准确的诊诊诊诊断方式断方式断方式断方式 ）l lMRIMRIMRIMRI检查检查检查检查l l腕管内腕管内腕管内腕管内压压压压力力力力测测测测定定定定l l超声超声超声超声检查检查检查检查-超声超声超声超声测测测测量正中神量正中神量正中神量正中神经经经经的截面的截面的截面的截面积积积积是是是是诊诊诊诊断腕管断腕管断腕管断腕管综综综综合征的可靠方法合征的可靠方法合征的可靠方法合征的可靠方法.5、辅助检查：.2424【鉴别诊鉴别诊断】断】l l大多数病人不需作大多数病人不需作大多数病人不需作大多数病人不需作检查检查检查检查，仅仅仅仅靠病史和靠病史和靠病史和靠病史和临临临临床表床表床表床表现则现则现则现则能作出明确能作出明确能作出明确能作出明确诊诊诊诊断；但仍需与断；但仍需与断；但仍需与断；但仍需与颈颈颈颈椎病及胸廓出口椎病及胸廓出口椎病及胸廓出口椎病及胸廓出口综综综综合征等疾病合征等疾病合征等疾病合征等疾病鉴别鉴别鉴别鉴别。1 1 1 1、颈颈颈颈椎病神椎病神椎病神椎病神经经经经根型：除腕部以根型：除腕部以根型：除腕部以根型：除腕部以远远远远的症状外尚有前臂、的症状外尚有前臂、的症状外尚有前臂、的症状外尚有前臂、上臂的改上臂的改上臂的改上臂的改变变变变，Phalen Phalen Phalen Phalen征阴性。征阴性。征阴性。征阴性。2 2 2 2、胸廓出口、胸廓出口、胸廓出口、胸廓出口综综综综合征：合征：合征：合征：为为为为臂臂臂臂丛丛丛丛神神神神经压经压经压经压迫，手臂内迫，手臂内迫，手臂内迫，手臂内侧侧侧侧感感感感觉觉觉觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经经经经分布分布分布分布区，另外区，另外区，另外区，另外还还还还有有有有锁锁锁锁骨下血管的骨下血管的骨下血管的骨下血管的压压压压迫症状。迫症状。迫症状。迫症状。.【鉴别诊断】大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则能作25251 1 1 1、非手、非手、非手、非手术术术术治治治治疗疗疗疗：大多数学者：大多数学者：大多数学者：大多数学者认为认为认为认为非手非手非手非手术术术术治治治治疗疗疗疗CTSCTSCTSCTS是是是是有效的，适合于症状有效的，适合于症状有效的，适合于症状有效的，适合于症状轻轻轻轻、病程短、全身情况不允、病程短、全身情况不允、病程短、全身情况不允、病程短、全身情况不允许许许许手手手手术术术术的患者。的患者。的患者。的患者。治治治治疗疗疗疗方法包括方法包括方法包括方法包括1 1 1 1）、外固定：症状明）、外固定：症状明）、外固定：症状明）、外固定：症状明显显显显者，用石膏托或者，用石膏托或者，用石膏托或者，用石膏托或夹夹夹夹板板板板 固定腕部于固定腕部于固定腕部于固定腕部于轻轻轻轻度背伸位度背伸位度背伸位度背伸位1-21-21-21-2周。周。周。周。2 2 2 2）、服消炎止痛）、服消炎止痛）、服消炎止痛）、服消炎止痛类药类药类药类药物。物。物。物。3 3 3 3）、腕管封）、腕管封）、腕管封）、腕管封闭闭闭闭：用利多卡因和：用利多卡因和：用利多卡因和：用利多卡因和类类类类固醇制固醇制固醇制固醇制剂剂剂剂作腕管内作腕管内作腕管内作腕管内注射，每周一次，注射，每周一次，注射，每周一次，注射，每周一次，-次一次一次一次一疗疗疗疗程程程程4 4）中医理）中医理）中医理）中医理疗疗疗疗。【治【治疗疗】.1、非手术治疗：大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合2626封封闭闭进针进针部位部位.封闭进针部位.2727进针进针深度深度.进针深度.28282 2、手、手术术治治疗疗：非手：非手术术治治疗疗2 2周无效，急性的周无效，急性的CTSCTS，腕管内占位性病，腕管内占位性病变变的，症状的，症状较较重的，重的，应应及早行手及早行手术术治治疗疗。切断腕横。切断腕横韧带韧带，解除，解除对对正中神正中神经经的的压压迫。有迫。有时时需同需同时进时进行正中行正中神神经经束束间间松解松解术术。常常规规手手术术治治疗疗-切断腕横切断腕横韧带韧带，解除，解除对对正正中神中神经经的的压压迫。迫。优优点是松解点是松解彻彻底，适底，适应应症症广泛，广泛，还还适适应应于于继发继发性病例。缺点是性病例。缺点是创伤创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。大、痛苦多，病人恐惧心理。.2、手术治疗：非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性2929l l常常规规的手的手术术方法方法即沿大即沿大鱼际鱼际皮皮纹纹尺尺侧侧作弧作弧形切口，向近形切口，向近侧侧延伸至腕关延伸至腕关节节掌腕皮掌腕皮纹纹，切开腕横切开腕横韧带韧带松解正中神松解正中神经经，该术该术式已在式已在临临床运用多年，床运用多年，疗疗效肯定。常效肯定。常规规做正中神做正中神经经外膜松解。除非有明外膜松解。除非有明显显神神经经受受损损的的证证据，据，否否则则不宜盲目做正中神不宜盲目做正中神经经束束间间松解，以免松解，以免损伤损伤神神经纤维经纤维。腕管内注射。腕管内注射泼泼尼松尼松龙龙，减，减轻轻炎性反炎性反应应，减少瘢痕及粘，减少瘢痕及粘连连。.常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关3030切口切口设计设计1 1.切口设计1.3131切口切口设计设计2 2.切口设计2.3232注意保注意保护护正中神正中神经鱼际经鱼际支支.注意保护正中神经鱼际支.3333切开皮下切开皮下组织组织.切开皮下组织.3434切开腕横切开腕横韧带韧带.切开腕横韧带.3535腕管内正中神腕管内正中神经经受受压变细压变细.腕管内正中神经受压变细.3636松解受松解受压压的正中神的正中神经经外膜外膜.松解受压的正中神经外膜.3737将腕横将腕横韧带韧带剪除剪除约约0.5cm0.5cm.将腕横韧带剪除约0.5cm.3838将腕横将腕横韧带韧带剪除剪除约约0.5cm0.5cm.将腕横韧带剪除约0.5cm.3939微型微型钩钩刀治刀治疗疗：微型：微型钩钩刀治刀治疗疗腕管腕管综综合征合征具有皮肤切口小、具有皮肤切口小、组织创伤轻组织创伤轻、手、手术时间术时间短、短、临临床症状恢复快等床症状恢复快等优优点。点。方法在掌方法在掌长长肌腱尺肌腱尺侧侧,距腕横距腕横纹纹近近侧侧1cm1cm作作1cm1cm长长的横切口的横切口,分离到深筋膜并切开分离到深筋膜并切开,插入插入槽型槽型扩张导扩张导管管,在槽的在槽的导导引下插入微型引下插入微型钩钩刀刀,从从远远至近把腕横至近把腕横韧带韧带完全完全钩钩割开。割开。.微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创4040.4141.4242关关节镜节镜治治疗疗-创伤创伤小，出血少，手小，出血少，手术时间术时间短，恢复快，不短，恢复快，不仅仅能用于治能用于治疗还疗还能能进进行行诊诊断等。但只能用于是治断等。但只能用于是治疗疗特特发发性的病例，性的病例，而而对继发对继发性病例不能性病例不能选选用。用。.关节镜治疗-创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用4343术术后石膏固定腕关后石膏固定腕关节节于中立位于中立位3 3周，主周，主动动屈屈伸手指，防止肌腱粘伸手指，防止肌腱粘连连。术术后配合后配合应应用弥可保等神用弥可保等神经营经营养养药药物。物。.术后石膏固定腕关节于中立位3周，主动屈伸手指，防止肌腱粘连4444预预防防1.1.尽量避免上肢尽量避免上肢尽量避免上肢尽量避免上肢长时间处长时间处长时间处长时间处于固定、机械而于固定、机械而于固定、机械而于固定、机械而频频频频繁活繁活繁活繁活动动动动的工的工的工的工作状作状作状作状态态态态下，使用鼠下，使用鼠下，使用鼠下，使用鼠标标标标或打字或打字或打字或打字时时时时，每工作一小，每工作一小，每工作一小，每工作一小时时时时就要起就要起就要起就要起身活身活身活身活动动动动活活活活动动动动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动动动动作。作。作。作。2.2.2.2.使用使用使用使用电脑时电脑时电脑时电脑时，电脑电脑电脑电脑桌上的桌上的桌上的桌上的键盘键盘键盘键盘和鼠和鼠和鼠和鼠标标标标的高度，最好低的高度，最好低的高度，最好低的高度，最好低于坐着于坐着于坐着于坐着时时时时的肘部高度，的肘部高度，的肘部高度，的肘部高度，这样这样这样这样有利于减少操作有利于减少操作有利于减少操作有利于减少操作电脑时对电脑时对电脑时对电脑时对手腕的腱鞘等部位的手腕的腱鞘等部位的手腕的腱鞘等部位的手腕的腱鞘等部位的损伤损伤损伤损伤。3.3.3.3.使用鼠使用鼠使用鼠使用鼠标时标时标时标时，手臂不要，手臂不要，手臂不要，手臂不要悬悬悬悬空，以减空，以减空，以减空，以减轻轻轻轻手腕的手腕的手腕的手腕的压压压压力，移力，移力，移力，移动动动动鼠鼠鼠鼠标时标时标时标时不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。4.4.4.4.不要不要不要不要过过过过于用力敲打于用力敲打于用力敲打于用力敲打键盘键盘键盘键盘及鼠及鼠及鼠及鼠标标标标的按的按的按的按键键键键，用力，用力，用力，用力轻轻轻轻松适中松适中松适中松适中为为为为好。好。好。好。5.5.5.5.鼠鼠鼠鼠标标标标最好最好最好最好选选选选用弧度大、接触面用弧度大、接触面用弧度大、接触面用弧度大、接触面宽宽宽宽的，有助力的分散。的，有助力的分散。的，有助力的分散。的，有助力的分散。6.6.6.6.使用鼠使用鼠使用鼠使用鼠标时标时标时标时配合使用配合使用配合使用配合使用“鼠鼠鼠鼠标标标标腕腕腕腕垫垫垫垫”垫垫垫垫在手腕在手腕在手腕在手腕处处处处。.预防1.尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工作4545电脑病.电脑病.4646控制好上网控制好上网时间时间，注意，注意锻炼锻炼身体，身体，身体倍棒！吃嘛嘛香！身体倍棒！吃嘛嘛香！感感谢谢 掌指之掌指之间间.控制好上网时间，注意锻炼身体，身体倍棒！吃嘛嘛香！4747l l腕管综合征.腕管综合征.4848