认知知觉障碍的康复评价与训练剖析课件

第六章第六章 认知与知觉障碍康复认知与知觉障碍康复 珠海市香洲区人民医院珠海市香洲区人民医院罗宇罗宇 第六章 认知与知觉障碍康复 珠海市香洲区人民医院1本章本章内容内容 o概述概述 o注意障碍注意障碍 o记忆障碍记忆障碍 o知觉障碍知觉障碍 o行为障碍行为障碍 本章内容 2第一节第一节 概述概述o定义定义o分类分类 o认知康复理论认知康复理论 o评估与训练原则评估与训练原则第一节 概述定义3基基 本本 概概 念念o认知认知(cognition)(cognition)是认识和知晓事物过程是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。注意、理解、推理和判断方面的能力。o实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。存、重整和处理信息的基本功能。o认知障碍认知障碍(cognitive deficit)(cognitive deficit)是认识过程是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。率的降低或功能的受损。基 本 概 念认知(cognition)是认识和知晓事物4认知内容及其分类认知内容及其分类注意注意记忆记忆推理推理执行执行集中注意集中注意感觉记忆感觉记忆 视觉记忆视觉记忆 词语记忆词语记忆分类分类确立目标确立目标计划步骤计划步骤连续注意连续注意工作记忆工作记忆 顺序顺序启动启动 选择性注意选择性注意 交替注意交替注意 分别注意分别注意长期记忆长期记忆 情节记忆情节记忆 语义性记忆语义性记忆 程序记忆程序记忆前瞻性记忆前瞻性记忆 联想联想估计估计 推断推断 自我监测自我监测 自我更正自我更正 自我评价自我评价 追踪随访追踪随访认知内容及其分类注意记忆推理执行集中注5脑损伤后常见认知障碍表现脑损伤后常见认知障碍表现o注意力和专注力容易分散注意力和专注力容易分散o学习和记忆障碍学习和记忆障碍o推理能力障碍推理能力障碍o执行功能障碍执行功能障碍n制定计划制定计划n按计划执行按计划执行n决策困难决策困难脑损伤后常见认知障碍表现注意力和专注力容易分散6注意力损害注意力损害（Attention/concentration deficitsAttention/concentration deficits）q基本水平基本水平q进行一项工作时，不能持续注意或充分地注进行一项工作时，不能持续注意或充分地注意，对简单刺激有反应如声音或物体意，对简单刺激有反应如声音或物体 q高级水平高级水平q不能把注意力从一件事上转到另一件事上，不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情或分别注意同时发生的两件事情q注意力代表了基本的思维水平，是记忆的前注意力代表了基本的思维水平，是记忆的前提，这个过程的破坏对其他认知领域有负面提，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响影响注意力损害（Attention/concentration 7记忆障碍记忆障碍 （Memory DeficitsMemory Deficits）遗忘综合征遗忘综合征o难以学习和记住各种新的信息难以学习和记住各种新的信息o短期记忆可以基本正常短期记忆可以基本正常o不能回忆遗忘发生之前的事情，不能回忆遗忘发生之前的事情，时间由数分钟至数年不等时间由数分钟至数年不等o其他认知能力基本正常其他认知能力基本正常分类分类逆行性遗忘逆行性遗忘(retrograde amnesia)(retrograde amnesia)顺行性遗忘顺行性遗忘(anterograde amnesia)(anterograde amnesia)记忆障碍（Memory Deficits）遗忘综合征8运动运动记忆记忆前瞻性记忆前瞻性记忆记忆和学习记忆和学习触觉记忆触觉记忆视觉空间记忆视觉空间记忆听觉记忆听觉记忆视觉物体识别视觉物体识别Limbic system视觉空间记忆视觉空间记忆视觉物体辨别视觉物体辨别 记忆功能定位记忆功能定位运动记忆记忆和学习触觉记忆听觉记忆Limbic system9边缘系统与记忆有关的脑区边缘系统与记忆有关的脑区（a associatedssociated brain region in limbic system brain region in limbic system）与记忆有关的边缘结构与记忆有关的边缘结构(绿色部分绿色部分)Figure obtained from Lundy-Ekman,1999,p.330 边缘系统与记忆有关的脑区（associated brain10认知障碍的其他方面认知障碍的其他方面信息处理的速度和效率降低信息处理的速度和效率降低思考能力和智力的全面下降思考能力和智力的全面下降加入谈话或继续谈话困难加入谈话或继续谈话困难知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感兴趣的感觉输入等兴趣的感觉输入等交流障碍交流障碍认知障碍的其他方面信息处理的速度和效率降低11认知康复是一个治疗性过认知康复是一个治疗性过程程,旨在增加或改善个人旨在增加或改善个人处理问题的能力，并应用处理问题的能力，并应用获取的信息加强日常生活获取的信息加强日常生活中的功能活动。减轻、改中的功能活动。减轻、改善脑损伤所致的认知障碍。善脑损伤所致的认知障碍。American Academy of Rehabilitation American Academy of Rehabilitation MedicineMedicine认知康复认知康复（Cognitive RehabilitationCognitive Rehabilitation）认知康复是认知康复是认知康复是一个治疗性过程,旨在增加或改善个人处理问题的能12认知康复的理论基础认知康复的理论基础o以脑功能学、神经心理学、语言治疗技以脑功能学、神经心理学、语言治疗技术、神经心理评价的发现等科学理论为术、神经心理评价的发现等科学理论为基础。这些理论包括基础。这些理论包括:n信息处理理论信息处理理论n神经可塑性理论神经可塑性理论n情境聚焦理论情境聚焦理论n自发恢复理论等自发恢复理论等 窦祖林窦祖林,文伟光文伟光,欧海宁欧海宁.脑外伤后认知康复及其理论基础脑外伤后认知康复及其理论基础.中国康复医学中国康复医学杂志杂志,2003,18:625-626,2003,18:625-626认知康复的理论基础以脑功能学、神经心理学、语言治疗技术、神经13信息处理理论信息处理理论(Luria Theory)Luria Theory)o中枢神经系统处理信中枢神经系统处理信息的息的3 3个步骤个步骤:n神经系统注册刺激事件；神经系统注册刺激事件；n中枢神经系统解释并组织中枢神经系统解释并组织原始的感觉传入信息；原始的感觉传入信息；n系统把这个刺激和长期记系统把这个刺激和长期记忆中的经历进行比较，并忆中的经历进行比较，并将刺激与整体目标联系起将刺激与整体目标联系起来来 。信息处理理论(Luria Theory)中枢神经系统处理信息14Reitan-Wolfson Reitan-Wolfson 神经心理功能模式神经心理功能模式输输 出出 概念形成概念形成推理推理逻辑分析逻辑分析语言技能语言技能视空间技能视空间技能注意，注意，记忆记忆输输 入入Reitan-Wolfson 神经心理功能模式输 出 概念15信息处理理论的信息处理理论的在脑损伤患者中的在脑损伤患者中的应用应用信息处理能力低，大信息处理能力低，大脑吸收信息的总量也脑吸收信息的总量也明显减少。明显减少。构建和组织信息方面构建和组织信息方面有困难，即有效的处有困难，即有效的处理信息的策略不能自理信息的策略不能自动地被采用。动地被采用。通过认知再训练和针通过认知再训练和针对问题根源的中枢神对问题根源的中枢神经系统的直接干预等经系统的直接干预等特别治疗来促进康复特别治疗来促进康复重点在于把有效的精重点在于把有效的精神活动和行为模式有神活动和行为模式有机结合起来，拓宽脑机结合起来，拓宽脑损伤患者处理不断增损伤患者处理不断增加的信息能力，以及加的信息能力，以及同化信息能力。同化信息能力。信息处理理论的在脑损伤患者中的应用信息处理能力低，大脑吸收信16神经可塑性理论神经可塑性理论 o神经可塑性神经可塑性(Neuroplasticity)n指神经元改变功能、化学成分（产生的神经递质的指神经元改变功能、化学成分（产生的神经递质的总量和类型）及结构的能力总量和类型）及结构的能力 o可塑性的证据可塑性的证据 n形态学方面形态学方面(细胞学细胞学)脑皮质增厚，树突分枝增加，脑皮质增厚，树突分枝增加，大量的轴突和细胞体产生大量的轴突和细胞体产生 n分子生物学分子生物学BDNF,NF,NT-3BDNF,NF,NT-3等等n神经递质神经递质(激素激素):ACE,NE,5-Ht,):ACE,NE,5-Ht,性激素性激素 n电生理变化电生理变化神经可塑性理论 神经可塑性(Neuroplasticity)17环境对大脑发育和脑损伤恢复的影响环境对大脑发育和脑损伤恢复的影响环境对大脑发育和脑损伤恢复的影响18情境聚焦理论情境聚焦理论 o主要目的主要目的是帮助个人达到真实生活的目标，让是帮助个人达到真实生活的目标，让他们选择参与因认知受损受到阻碍的现实世界他们选择参与因认知受损受到阻碍的现实世界中的活动中的活动o情境化的情境化的方法方法可能集中于残损，功能活动，和可能集中于残损，功能活动，和/或参与性或参与性 情境聚焦理论 主要目的是帮助个人达到真实生活的目标，让他们选19自然恢复理论自然恢复理论(spontaneous(spontaneous recovery)recovery)自然恢复自然恢复和个体差异高度相关。和个体差异高度相关。优势大脑半球，损伤的位置优势大脑半球，损伤的位置;神经受损的程度神经受损的程度;发病时间，脑损伤时的年龄发病时间，脑损伤时的年龄;伤后立即改善的速率伤后立即改善的速率;发病前的功能水平发病前的功能水平;人口统计学的变量、地理和社会环境等人口统计学的变量、地理和社会环境等;适当的认知干预仍是至关重要的。适当的认知干预仍是至关重要的。自然恢复理论(spontaneous recovery)自20个人生活环个人生活环境境和功能评价和功能评价 多多元元活动分析活动分析病人主观汇报病人主观汇报临床观察临床观察客观和标准化客观和标准化的认知与日常的认知与日常生活评估生活评估认知障碍的评估认知障碍的评估确定认知功能问题确定认知功能问题有关日常生活方面有关日常生活方面 的功能障碍的功能障碍 个个人居住人居住环环境境工作工作学习学习休休闲闲社交社社交社区活动区活动个人生活环境和功能评价 多元活动分析客观和标准化认知障碍的21评估对象评估对象（Subjects of evaluationSubjects of evaluation）o脑血管意外或中风脑血管意外或中风o脑外伤脑外伤 o病毒性脑炎病毒性脑炎o多发性硬化多发性硬化 o各种脑肿瘤各种脑肿瘤 o缺氧症缺氧症 oParkinsonsParkinsons病病 o多神经炎性精神病多神经炎性精神病 o痴呆和痴呆和AlzheimersAlzheimers病病o精神残障精神残障评估对象（Subjects of evaluation）脑血22 评估工具评估工具o标准化测验标准化测验n筛选评估筛选评估 NCSE,MMSE NCSE,MMSEn特定评估特定评估 RBMT,TEA,BIT RBMT,TEA,BITo优点优点n提供客观、可靠的数据提供客观、可靠的数据 n重复记录病患者的认知功能重复记录病患者的认知功能 o条件条件n具有完好的语言能力具有完好的语言能力 n注意力能够集中一段时间注意力能够集中一段时间o结果分析结果分析n结合教育程度结合教育程度 o功能活动行为观察功能活动行为观察n适用范围适用范围o日常生活独立能力受影响日常生活独立能力受影响o不符合进行标准化测验不符合进行标准化测验n观察内容观察内容o专注力；专注力；o记忆能力；记忆能力；o方向感；方向感；o学习动机；学习动机；o应变能力及判断力。应变能力及判断力。n获取资料的方式获取资料的方式o各种日常生活问卷各种日常生活问卷 EMQ,MFQ,LIADL EMQ,MFQ,LIADL 评估工具标准化测验功能活动行为观察23评估内容评估内容o听从简单或复杂指导的能力；听从简单或复杂指导的能力；o在一个过程中追溯几个步骤的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；o设计出有次序的步骤去完成任务的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；o专心于现有任务的能力；专心于现有任务的能力；o预测和理解因果关系的能力；预测和理解因果关系的能力；o解决问题的能力；解决问题的能力；o继续学习的能力；继续学习的能力；o解释标志和符号的能力；解释标志和符号的能力；o进行心算和笔算的能力等。进行心算和笔算的能力等。评估内容听从简单或复杂指导的能力；24训练原则训练原则 o根据认知障碍的特点，实施个体化训练根据认知障碍的特点，实施个体化训练o训练由易到难，切勿好高务远训练由易到难，切勿好高务远 o刚开始训练时应注意环境安静，避免干扰，刚开始训练时应注意环境安静，避免干扰，以后逐渐转移到接近正常生活或正常生活的以后逐渐转移到接近正常生活或正常生活的环境中训练环境中训练o鼓励患者和家属共同参与鼓励患者和家属共同参与训练原则 根据认知障碍的特点，实施个体化训练25认知康复治疗的模式认知康复治疗的模式 o认知康复的策略认知康复的策略 n功能性恢复功能性恢复n代偿代偿 o治疗模式治疗模式 n基本认知能力训练基本认知能力训练 n认知功能技巧训练认知功能技巧训练n环境改良环境改良 认知康复治疗的模式 认知康复的策略 治疗模式 26面对面面对面 Face to Face电脑辅助认知康复电脑辅助认知康复 CACR远程认知康复远程认知康复(Tele-CR)认知康复与评估方法认知康复与评估方法面对面 Face to Face电脑辅助认知康复 CACR27第二节第二节 注意障碍注意障碍 o评估评估o作业治疗作业治疗o注意事项注意事项第二节 注意障碍 28注意障碍的评估注意障碍的评估 成套神经心理测试成套神经心理测试注意水平的特定评估注意水平的特定评估 日常专注力测试日常专注力测试(test of everyday attention,TEA)注意网络测验注意网络测验（attention network test，ANT）持续注意反应时间持续注意反应时间(SART)(SART)持续性操作测验持续性操作测验(CPT)(CPT)符号符号-数字模式测验数字模式测验(SDMT)(SDMT)步调听觉连续附加任务测试步调听觉连续附加任务测试(PASAT)(PASAT)威斯康星卡片分类测验威斯康星卡片分类测验(WCST)(WCST)斯特鲁普色斯特鲁普色-词测验（词测验（SCWTSCWT）颜色连线测试颜色连线测试(CTT)(CTT)六元素测验六元素测验(SET)(SET)注意障碍的评估 成套神经心理测试注意水平的特定评估 日常专注29日常专注力测验日常专注力测验 （Test of Everyday Attention,TEA Test of Everyday Attention,TEA）o适用范围适用范围:评估选择性及警觉性的专注系统评估选择性及警觉性的专注系统o内容内容:将日常活动作为测验項目将日常活动作为测验項目n通过不同的声音或指示灯，在无和有背景噪通过不同的声音或指示灯，在无和有背景噪音中分辩双向电梯的位置音中分辩双向电梯的位置n在电话簿中查阅指定的一组电話号码在电话簿中查阅指定的一组电話号码n边数数边查阅电話号码边数数边查阅电話号码n核对彩票等核对彩票等日常专注力测验（Test of Everyday Atte301.1.阅读地图（阅读地图（Map searchMap search）时间时间：2 2分钟，每分钟用不同分钟，每分钟用不同颜色的笔颜色的笔1.阅读地图（Map search）时间：2分钟，每分钟用312.2.数电梯上升的层数数电梯上升的层数（elevator counting）：）：受试者聆听受试者聆听CDCD及数出电梯上升的及数出电梯上升的层数层数 。3.3.在分神的情况下数电梯上升的层在分神的情况下数电梯上升的层数数（elevator counting with distraction）出现两种不同的声音时，只数出出现两种不同的声音时，只数出属于升降机的声音。属于升降机的声音。TEA2.数电梯上升的层数（elevator countin32 4.4.视像电梯（视像电梯（visual elevator ）受试者从图中说）受试者从图中说出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。5.5.双向电梯（双向电梯（elevator counting with reversal）CD CD中中出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试者说出电梯最后停下的层数。者说出电梯最后停下的层数。4.视像电梯（visual elevator）受试者从图336.6.查阅电话（查阅电话（telephone search）：）：尽快从电话页中找出有两个相同尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码图案的电话号码 。7.7.数数和查阅电话数数和查阅电话（telephone search while counting）：）：受试者边聆听受试者边聆听CDCD及及数出声响的次数，边数出声响的次数，边尽快从电话页中找出尽快从电话页中找出有两个相同图案的电有两个相同图案的电话号码。话号码。TEA6.查阅电话（telephone search）：7.34注意网络测验注意网络测验（Attention network testAttention network test，ANTANT）p适应范围适应范围:用于评估注意网络的用于评估注意网络的3 3个功能个功能,可用可用于儿童、成人的检查于儿童、成人的检查p警觉警觉p定向定向p执行执行p方法方法:ANT:ANT通过改变暗示的方式（干扰）来检通过改变暗示的方式（干扰）来检查注意网络的警觉与定向功能，通过靶子出现查注意网络的警觉与定向功能，通过靶子出现时的状态（是否冲突）来检查注意网络的执行时的状态（是否冲突）来检查注意网络的执行功能功能p结果判断结果判断:用反应时表示用反应时表示注意网络测验（Attention network test，35字母划消测验字母划消测验o划消测验的一种类型划消测验的一种类型o操作方法操作方法:n在每行中有在每行中有5252个英文字母，共个英文字母，共6 6行；行；n每行有每行有1818个要划消的字母，随机地分散在每行字个要划消的字母，随机地分散在每行字母中；母中；n要求被试尽快地把目标字母划掉。要求被试尽快地把目标字母划掉。o评分评分:根据速度、错误数和漏数评分根据速度、错误数和漏数评分 字母划消测验划消测验的一种类型36字母划消试验举例字母划消试验举例B BE EI IF FH HE EH HF FE EG GI IC CH HE EI IC CB BD DA AC CB BF FB BE ED DA AC CD DA AF FC CI IH HC CF FE EB BA AF FE EA AC CF FC CH HB BD DC CF FG GH HE EC CA AH HE EF FA AC CD DC CF FE EH HB BF FC CA AD DE EH HA AE EI IE EG GD DE EG GH HB BC CA AG GC CI IE EH HC CI IE EF FH HI IC CD DB BC CG GF FD DE EB BA AE EB BC CA AF FC CB BE EH HF FA AE EF FE EG GC CH HG GD DE EH HB BA AE EG GD DA AC CH HE EB BA AE ED DG GC CD DA AF FC CB BI IF FE EA AD DC CB BE EA AC CD DG GA AC CH HE EF FB BC CA AF FE EA AB BF FC CH HD DE EF FC CG GA AC CB BE ED DC CF FA AH HE EH HE EF FD DI IC CH HB BI IE EB BC CA AH HC CH HE EF FB BA AC CB BC CG GB BI IE EH HA AC CA AF FC CI IC CA AB BE EG GF FB BE EF FA AE EA AB BG GC CF FA AC CD DB BE EB BC CH HF FE EA AD DH HC CA AI IE EF FE EG GE ED DH HB BC CA AD DG GE EA AD DF FE EB BE EI IG GA AC CG GE ED DA AC CH HG GE ED DC CA AB BE EF FB BC CH HD DA AC CG GB BE EH HC CD DF FE EH HA AI IE E字母划消试验举例BEIFHEHFEGICHEICBDACBF37符号符号-数字模式测验数字模式测验p内容内容p以印刷好的符号呈现给受试者，共有以印刷好的符号呈现给受试者，共有120120个符号；个符号；p观察观察9090秒内能填出或说出多少个数字。秒内能填出或说出多少个数字。p操作操作p受试者将符号转化为数字；受试者将符号转化为数字；p让患者可书写出较熟悉的数字做反应；让患者可书写出较熟悉的数字做反应；p也可以口头说出数字。也可以口头说出数字。符号-数字模式测验内容38认知知觉障碍的康复评价与训练剖析课件39连线测验连线测验（trail making testtrail making test）p目的目的p检查注意和运动速度检查注意和运动速度p内容内容pA A型主要反应右大脑半球的功能，是反映较为原型主要反应右大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率。始的知觉运动速率。pB B型则反映左半球的功能，它除了包括知觉运动型则反映左半球的功能，它除了包括知觉运动速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。连线测验（trail making test）目的40连线测验连线测验A型型连线测验A型41连线测验连线测验B型型连线测验B型42TEA 数电梯数电梯上升的上升的层数层数6分分阅读阅读地图地图5分分查阅查阅电话电话5分分在分神在分神的情况的情况下数电下数电梯梯5分分数数和数数和查阅电查阅电话话5分分视像视像电梯电梯5分分双向双向电梯电梯5分分 单音计单音计数数SWCTPASAT和和SDMTCTT评估流程图评估流程图持续注意持续注意选择注意选择注意分别注意分别注意转移注意转移注意TEA43 信息处理能力训练信息处理能力训练（Information process trainingInformation process training）o兴趣法兴趣法 n使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用等。使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用等。o示范法示范法 n示范想要患者做的活动，并给予语言提示，示范想要患者做的活动，并给予语言提示，使患者视觉、使患者视觉、听觉都调动起来，加强注意。听觉都调动起来，加强注意。o奖赏法奖赏法 n常用的代币法，常用的代币法，一些毛公仔、巧克力、各种卡通小贴片等一些毛公仔、巧克力、各种卡通小贴片等作为小奖品，激发患者的热情。作为小奖品，激发患者的热情。o电话交谈电话交谈 n鼓励不同住的家人、亲友和朋友打电话给患者聊天，特别鼓励不同住的家人、亲友和朋友打电话给患者聊天，特别是他所感兴趣的问题，可以无话不谈，无所不包。是他所感兴趣的问题，可以无话不谈，无所不包。信息处理能力训练（Information process44恢复性恢复性训练训练o以技术为基础的训练以技术为基础的训练Skill-based on trainingSkill-based on trainingn猜测游戏猜测游戏n删除作业删除作业n时间感时间感n数目顺序数目顺序o分类训练分类训练Specific process trainingSpecific process trainingn连续性连续性 n选择性选择性 n交替性交替性 n分别性分别性恢复性训练以技术为基础的训练Skill-based on 45第三节第三节 记忆障碍记忆障碍p评估评估p作业治疗作业治疗p注意事项注意事项第三节 记忆障碍评估46o标准评估方法标准评估方法o功能活动行为观察功能活动行为观察记忆障碍的评估记忆障碍的评估标准评估方法记忆障碍的评估47标准评估方法标准评估方法oRivermeadRivermead行为记忆测试行为记忆测试(RBMT)(RBMT)o韦氏记忆评分修订版韦氏记忆评分修订版(WMS-R)(WMS-R)o临床记忆检查临床记忆检查(Clinical Memory Test)(Clinical Memory Test)oCaliforniaCalifornia词语学习测试词语学习测试(CVLT)(CVLT)o香港文字记忆学习测试香港文字记忆学习测试(HKLLT)(HKLLT)标准评估方法Rivermead行为记忆测试(RBMT)48 Rivermead Rivermead 行为记忆测试行为记忆测试（Rivermead Behavioral Memory Test,RBMTRivermead Behavioral Memory Test,RBMT）p日常记忆能力的测试，但侧重评估患者记住功能性记忆活日常记忆能力的测试，但侧重评估患者记住功能性记忆活动的能力或完成需要记忆的功能性技能；动的能力或完成需要记忆的功能性技能；p己在西方己在西方7070多个国家广泛应用多个国家广泛应用,并被证明有简短、易懂、易并被证明有简短、易懂、易使用、易解释、患者易于完成的特点；使用、易解释、患者易于完成的特点；p有儿童、成年版有儿童、成年版 RBMT,RBMT,每个版本有十一个项目每个版本有十一个项目,分别有分别有4 4套供选择使用。套供选择使用。Rivermead 行为记忆测试（Rivermead B49中文版的文化调适中文版的文化调适分测验图片中分测验图片中,人物的肖像也由中国人取代了外国人人物的肖像也由中国人取代了外国人故事也改为本地新闻故事也改为本地新闻,但需要记忆的要点数目不变但需要记忆的要点数目不变中文版的文化调适分测验图片中,人物的肖像也由中国人取代了外50功能活动行为观察功能活动行为观察o日常记忆问卷日常记忆问卷n（The Everyday Merory Questionnair,The Everyday Merory Questionnair,Sunderland,Harris&Baddeley,1983)Sunderland,Harris&Baddeley,1983)o记忆功能问卷记忆功能问卷 n(The Memory Functioning Questionnaire,(The Memory Functioning Questionnaire,Gilewski,Zelinski&Schaie,1990)Gilewski,Zelinski&Schaie,1990)功能活动行为观察日常记忆问卷51记忆障碍的记忆障碍的康复方法康复方法o代偿法代偿法n外在性训练策略或创新性方法外在性训练策略或创新性方法o环境适应环境适应o新技术新技术应用应用o治疗法治疗法n内在性训练策略或传统方法内在性训练策略或传统方法o无错性学习无错性学习(errorless learning)(errorless learning)o助记术助记术(mnemonic devices)(mnemonic devices)记忆障碍的康复方法代偿法52环境适应环境适应适用于记忆功能中重度障碍的患者适用于记忆功能中重度障碍的患者n电水壶、电炊具、电灯等家用电器，设计自电水壶、电炊具、电灯等家用电器，设计自动关闭的装置动关闭的装置;n把眼镜架系上线绳挂在脖子上，把手机、电把眼镜架系上线绳挂在脖子上，把手机、电子助记产品别在腰带上，随身携带；子助记产品别在腰带上，随身携带；n笔记本、钱包、钥匙、雨具放在室内显眼固笔记本、钱包、钥匙、雨具放在室内显眼固定的地方定的地方,突出要记住的事物突出要记住的事物;n在储物柜上贴上照片或图片在储物柜上贴上照片或图片,标签。标签。环境适应适用于记忆功能中重度障碍的患者53外在记忆辅助工具外在记忆辅助工具（External memory aidExternal memory aid）p各种电子记忆辅助具各种电子记忆辅助具(electronic memory aids)(electronic memory aids)p记事本记事本 p活动日程表活动日程表 p提示工具提示工具 包括清单、标签、记号、录音机提包括清单、标签、记号、录音机提示等示等 p神经传呼机神经传呼机(NeuroPage)(NeuroPage)p闹钟闹钟:利用报时器提醒患者利用报时器提醒患者外在记忆辅助工具（External memory aid）54电话备忘录电话备忘录o录音电话录音电话n简要记录磁带播放的模拟简要记录磁带播放的模拟电话内容电话内容o记录电话留言本记录电话留言本n利用提供的备忘录利用提供的备忘录将信将信息简要记录在白纸上息简要记录在白纸上o记录电话留言记录电话留言o口讯留给：先生/小姐o来电者姓名：_ o所属机构：_ o电话号码：_o日期：_o时间：来电 o请回电o提醒约会o日后再来电o邀约o紧急o留言：o领取留言签署：_ 电话备忘录录音电话记录电话留言55各种电子记忆辅助具各种电子记忆辅助具n掌中宝掌中宝/软盘软盘n掌上电脑（掌上电脑（PDAPDA）n笔记本电脑笔记本电脑n手机手机各种电子记忆辅助具56神经传呼机神经传呼机 (NeuroPage)(NeuroPage)o由一位美国年青脑外伤由一位美国年青脑外伤患者的父亲发明患者的父亲发明;o这位工程师父亲与神经这位工程师父亲与神经心理学家利用公共传呼心理学家利用公共传呼电信系统，一起开发成电信系统，一起开发成功功;o帮助记忆障碍者完成日帮助记忆障碍者完成日常生活活动。常生活活动。神经传呼机(NeuroPage)由一位美国年青脑外伤患者57 NeuroPage NeuroPage 工作原理工作原理留言者信息先储存在一个留言者信息先储存在一个中央电脑中中央电脑中 在适当时间，系统通过调在适当时间，系统通过调制解调器自动把留言者信制解调器自动把留言者信息发送到传呼公司息发送到传呼公司 传呼公司通过转换传呼公司通过转换器把留言信息传给器把留言信息传给戴呼机者戴呼机者 戴呼机者戴呼机者只要按一只要按一下绿色键即可看到下绿色键即可看到留言留言 NeuroPage 工作原理留言者信息先储存在一个中央电58个人日程安排表个人日程安排表 时间时间活动活动完成完成早上早上 8:008:00起床起床 洗脸洗脸 刷牙刷牙 早上早上 8:308:30在家吃早餐在家吃早餐 早上早上 9:159:15做治疗训练做治疗训练中午中午 12:0012:00午餐午餐下午下午2:002:00做治疗训练做治疗训练下午下午:00:00看报纸看报纸下午下午:00:00洗澡洗澡晚上晚上:00:00晚饭晚饭晚上晚上 9:159:15看电视看电视晚上晚上12:0012:00睡觉睡觉个人日程安排表 时间活动完成早上 8:00起床 洗脸 59日日 记记日期日期/时间时间发生的事情和经过发生的事情和经过 日常生活记忆表日常生活记忆表日 记日期/时间 日常生活记忆表60内在记忆辅助工具内在记忆辅助工具（Internal memory aidInternal memory aid）电脑辅助记忆训练电脑辅助记忆训练 课程课程特点特点:无错性学习原则无错性学习原则模拟丰富环境模拟丰富环境中国文化背景中国文化背景内在记忆辅助工具（Internal memory aid）61助记技术助记技术p图象法图象法(Imagery)(Imagery)p联想法联想法(Association)(Association)p故事法故事法(stories)(stories)p关健词法关健词法(key words)(key words)pPQRSTPQRST法法:深层信息处理深层信息处理 u 分类分类 (Categorization)u 分段分段(Chunking)u 顺链记忆顺链记忆 (forward chain)u 逆链记忆逆链记忆(backward chain)u 背诵背诵(Rehearsal)u 视觉，文字，扩展引伸视觉，文字，扩展引伸助记技术图象法(Imagery)分类(Categor62分分 类类笔笔量尺量尺裤子裤子裙子裙子分 类笔量尺裤子裙子63顺顺(逆逆)链记电话号码链记电话号码请记下电话号码：请记下电话号码：顺(逆)链记电话号码请记下电话号码：64分分段记忆段记忆请记下电话号码：请记下电话号码：首四字首四字 _ _ +_ _后四字后四字 _ _ +_ _所有数字所有数字_ _ _ _ _ _ _ _分段记忆请记下电话号码：65第四节第四节 知觉障碍知觉障碍o 失认证失认证 o 失用证失用证 o 躯体构图障碍躯体构图障碍o 视觉辨别功能障碍视觉辨别功能障碍 第四节 知觉障碍 失认证 66知觉的概念知觉的概念o是人对客观事物各部分或属性的整体反映，是人对客观事物各部分或属性的整体反映，是对事物的整体认识或综合属性的判别。是对事物的整体认识或综合属性的判别。o知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果，是大脑皮质的高级活动。果，是大脑皮质的高级活动。知觉的概念是人对客观事物各部分或属性的整体反映，是对事物的整67知觉障碍知觉障碍o指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍。特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍。o见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者。伤患者。知觉障碍指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺68临床上常见的知觉障碍临床上常见的知觉障碍o失认症失认症o失用症失用症o躯体构图障碍躯体构图障碍o视觉辨别功能障碍视觉辨别功能障碍o其他其他临床上常见的知觉障碍失认症69知觉障碍的作业活动知觉障碍的作业活动 o改善功能的作业活动改善功能的作业活动n即针对受损的功能进行训练。即针对受损的功能进行训练。o功能适应性作业活动功能适应性作业活动n即教会患者利用未受损的感觉通路来代偿某即教会患者利用未受损的感觉通路来代偿某一感觉通路上的认知缺陷。主要采用功能代一感觉通路上的认知缺陷。主要采用功能代偿和环境改造的手段。偿和环境改造的手段。知觉障碍的作业活动 改善功能的作业活动70选择作业活动的原则选择作业活动的原则o根据评价结果以及患者的要求而定。根据评价结果以及患者的要求而定。o早期以改善功能的作业活动为主；逐渐增加功早期以改善功能的作业活动为主；逐渐增加功能代偿、适应训练，通过环境调整使患者回归能代偿、适应训练，通过环境调整使患者回归家庭或重返社会。家庭或重返社会。n改善功能的作业活动改善功能的作业活动u功能代偿功能代偿u适应训练适应训练u环境调整环境调整疾疾病病早早期期重返社会重返社会回归家庭回归家庭选择作业活动的原则根据评价结果以及患者的要求而定。改善功能的71作业治疗的实施方式作业治疗的实施方式o个体训练个体训练o小组训练小组训练o治疗性社团活动治疗性社团活动作业治疗的实施方式个体训练72失认症失认症的评价与训练的评价与训练o失认症（失认症（agnosiaagnosia）n指并非感觉器官功能不全或智力低下、意识指并非感觉器官功能不全或智力低下、意识不清、注意力不集中、言语困难以及对该物不清、注意力不集中、言语困难以及对该物不熟悉等原因，而是由于大脑损伤，不能通不熟悉等原因，而是由于大脑损伤，不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的一类症状。一类症状。失认症的评价与训练失认症（agnosia）73视视觉觉失失认认触触觉觉失失认认听听觉觉失失认认其其他他单单侧侧忽忽略略常见失认症的类型常见失认症的类型视触听其单常见失认症的类型74单侧忽略单侧忽略（unilateral neglect）o单侧忽略又称单侧空间忽略、单侧不注意或单侧空间失单侧忽略又称单侧空间忽略、单侧不注意或单侧空间失认。认。o指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。o表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。o多见于右脑顶叶以及颞多见于右脑顶叶以及颞-顶顶-枕叶结合部位损伤，也见于枕叶结合部位损伤，也见于枕叶、额叶及丘脑、内囊等部位的损伤。左脑损伤也可枕叶、额叶及丘脑、内囊等部位的损伤。左脑损伤也可出现单侧忽略，但症状轻，且很少迁延到慢性期。出现单侧忽略，但症状轻，且很少迁延到慢性期。单侧忽略（unilateral neglect）单侧忽略又75单侧忽略的评价单侧忽略的评价o急性期观察急性期观察n对急性期患者即应注意观察有忽略的表现对急性期患者即应注意观察有忽略的表现o有头、眼偏向健侧有头、眼偏向健侧o忽略站在其患侧的人忽略站在其患侧的人o让其抓住横在面前的让其抓住横在面前的303050cm50cm的绳子中点时的绳子中点时抓握点明显偏右等抓握点明显偏右等单侧忽略的评价急性期观察76单侧忽略的评价单侧忽略的评价o书面评价书面评价n一般在患者可以取坐位后进行一般在患者可以取坐位后进行单侧忽略的评价书面评价77o二等分试验二等分试验n一张纸的中央划一条一张纸的中央划一条20cm20cm长的水平直线，让长的水平直线，让患者目测找出中点，测量左右两侧的线段长患者目测找出中点，测量左右两侧的线段长度，计算偏离百分数。度，计算偏离百分数。20cm单侧忽略的评价单侧忽略的评价二等分试验20cm单侧忽略的评价78p 二等分线段测验（二等分线段测验（SchenkenbergSchenkenberg等）等）原图原图左侧忽略左侧忽略单侧忽略的评价单侧忽略的评价 二等分线段测验（Schenkenberg等）原图左侧忽略单79p Albert Albert划线检查划线检查 原图原图左侧忽略左侧忽略单侧忽略的评价单侧忽略的评价 Albert划线检查 原图左侧忽略单侧忽略的评价80p 临摹测验临摹测验临摹花瓣临摹花瓣临摹房子临摹房子aa原图；原图；b b左侧忽略左侧忽略单侧忽略的评价单侧忽略的评价 临摹测验临摹花瓣临摹房子a原图；b左侧忽略单侧忽81p 自由画检查自由画检查 单侧忽略的评价单侧忽略的评价 自由画检查 单侧忽略的评价82单侧忽略的评价单侧忽略的评价oADL评价评价n日常行为观察日常行为观察n日常生活活动能力评定量表日常生活活动能力评定量表单侧忽略的评价ADL评价83单侧忽略的评价单侧忽略的评价o行为注意障碍评测行为注意障碍评测n19871987年由年由WilsonWilson等发表等发表,在欧美被广泛使用，在欧美被广泛使用，是目前唯一标准化的评价方法。是目前唯一标准化的评价方法。n检查内容：检查内容：o一般检查：一般检查：线条删除、文字删除、星形删除、人物与图线条删除、文字删除、星形删除、人物与图形临摹、直线二等分、自由画，形临摹、直线二等分、自由画，6 6项总分为项总分为146146分，低于分，低于129129分为异常；分为异常；o行为检查：行为检查：看图画、打电话、读菜单、读报纸、钟表课看图画、打电话、读菜单、读报纸、钟表课题、硬币分类、抄写、地图课题、扑克课题题、硬币分类、抄写、地图课题、扑克课题9 9项，共项，共8181分，低于分，低于6767分为异常。分为异常。单侧忽略的评价行为注意障碍评测84图画涂色图画涂色拼图拼图 数字删除数字删除字母删除字母删除 单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗p 视觉扫描训练视觉扫描训练图画涂色单侧忽略的作业治疗 视觉扫描训练85o视觉扫描练习视觉扫描练习n从健侧至患侧跨越中线作业活动；从健侧至患侧跨越中线作业活动；n在桌面上放硬币或积木让患者逐一拣起或数数。在桌面上放硬币或积木让患者逐一拣起或数数。单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗视觉扫描练习单侧忽略的作业治疗86p 游戏娱乐活动游戏娱乐活动单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗 游戏娱乐活动单侧忽略的作业治疗87p 一例脑出血单侧忽略者的图画涂色经过一例脑出血单侧忽略者的图画涂色经过单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗 一例脑出血单侧忽略者的图画涂色经过单侧忽略的作业治疗88p视觉扫描练习的注意事项视觉扫描练习的注意事项n应从线到面、从小范围到大范围、从左侧空间到应从线到面、从小范围到大范围、从左侧空间到右侧空间，从空间上的连续性扫描逐渐过渡到在右侧空间，从空间上的连续性扫描逐渐过渡到在各个方向的不连续的大幅度扫描。各个方向的不连续的大幅度扫描。n在进行选择物品作业时要注意调整视觉空间内物在进行选择物品作业时要注意调整视觉空间内物品的大小、数目。品的大小、数目。n视觉扫描应在不同的环境中分阶段进行，并指导视觉扫描应在不同的环境中分阶段进行，并指导患者泛化到日常活动中。患者泛化到日常活动中。单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗视觉扫描练习的注意事项单侧忽略的作业治疗89o感觉刺激感觉刺激n房间布置应使忽略的一侧朝向床头柜、电视和房门房间布置应使忽略的一侧朝向床头柜、电视和房门等等n对忽略侧肢体进行冷、热、触觉刺激对忽略侧肢体进行冷、热、触觉刺激n向忽略侧翻身、在仰卧位向两侧的重心转移向忽略侧翻身、在仰卧位向两侧的重心转移n用患肢或双手交叉进行跨越中线的活动用患肢或双手交叉进行跨越中线的活动n练习坐位及站立平衡、在地面上贴胶带纸，使患脚练习坐位及站立平衡、在地面上贴胶带纸，使患脚踩在胶带纸上练习行走踩在胶带纸上练习行走 单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗感觉刺激单侧忽略的作业治疗90站立平衡练习站立平衡练习仰卧位重心向两侧转移仰卧位重心向两侧转移站立平衡练习91o病灶同侧单眼遮蔽病灶同侧单眼遮蔽n在保证患者安全的情况在保证患者安全的情况下，病灶同侧单眼遮蔽下，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高对左进行活动，以提高对左侧物体的注意。侧物体的注意。单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗病灶同侧单眼遮蔽单侧忽略的作业治疗92o基本动作训练基本动作训练n尽早尽早取轮椅坐位或床取轮椅坐位或床边坐位并注意保持正边坐位并注意保持正确坐姿；确坐姿；n尽早尽早利用姿势镜进行利用姿势镜进行坐位、站立、转移、坐位、站立、转移、驱动轮椅以及步行等驱动轮椅以及步行等练习。练习。单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗基本动作训练单侧忽略的作业治疗93p 应尽量使用患肢或双手进行活动应尽量使用患肢或双手进行活动单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗 应尽量使用患肢或双手进行活动单侧忽略的作业治疗94oADLADL训练训练n一般从进食开始，逐步增加更衣、转移、驾一般从进食开始，逐步增加更衣、转移、驾驶轮椅等练习。驶轮椅等练习。单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗ADL训练单侧忽略的作业治疗95功能适应性训练功能适应性训练o功能代偿：功能代偿：n提醒进食时勿忘吃左侧的食物，穿衣、修饰时使用提醒进食时勿忘吃左侧的食物，穿衣、修饰时使用姿势镜。把忽略侧的轮椅手闸的手柄加长并作上标姿势镜。把忽略侧的轮椅手闸的手柄加长并作上标记、忽略侧足踏板涂上颜色或做标记等。重度偏瘫记、忽略侧足踏板涂上颜色或做标记等。重度偏瘫忽略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保护，忽略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保护，以防跌倒。以防跌倒。单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗功能适应性训练功能代偿：单侧忽略的作业治疗96o生活环境调整生活环境调整n书本、餐桌上或楼道的左侧用红书本、餐桌上或楼道的左侧用红线做上标志；进餐时与周围人使线做上标志；进餐时与周围人使用颜色不同的餐具；用颜色不同的餐具；n所需物品放在能注意到的空间范所需物品放在能注意到的空间范围；围；n指导家属在日常生活中给予提示。指导家属在日常生活中给予提示。单侧忽略的作业治疗单侧忽略的作业治疗生活环境调整单侧忽略的作业治疗97视觉失认视觉失认（visual agnosia）o指在没有语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情指在没有语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情况下，却不能通过视觉认识原来熟悉物品的质、况下，却不能通过视觉认识原来熟悉物品的质、形和名称。形和名称。o视觉失认与大脑左、右半球颞一顶一枕联合皮视觉失认与大脑左、右半球颞一顶一枕联合皮质（区）的损伤密切相关。质（区）的损伤密切相关。o视觉失认包括视物体失认、面容失认及颜色失视觉失认包括视物体失认、面容失认及颜色失认等。认等。视觉失认（visual agnosia）指在没有语言障碍、智98物体失认物体失认（object agnosia）o指在视力和视野正常的情况下，不能通过指在视力和视野正常的情况下，不能通过视觉识别常用物品，但可通过其他感觉如视觉识别常用物品，但可通过其他感觉如触、听觉来识别。触、听觉来识别。o是失认症中最常见的症状。是失认症中最常见的症状。物体失认（object agnosia）指在视力和视野正常的99物体失认的评价物体失认的评价o物品命名或辨认物品命名或辨认n对日常用品的实物或照片命名或对物品的特征进对日常用品的实物或照片命名或对物品的特征进行描述；或检查者说出名称，由患者在实物或照行描述；或检查者说出名称，由患者在实物或照片中指出。片中指出。物体失认的评价物品命名或辨认100物体失认的评价物体失认的评价o复制图形复制图形n复制并命名常见物品的线条图形复制并命名常见物品的线条图形 物体失认的评价复制图形101物体失认的评价物体失认的评价p借助视觉以外的感觉通路命名物品借助视觉以外的感觉通路命名物品n利用触觉、听觉、嗅觉等给利用触觉、听觉、嗅觉等给物品命名物品命名。物体失认的评价借助视觉以外的感觉通路命名物品102评价结果判定评价结果判定o有物体失认者：有物体失认者：n命名物品命名物品（）n描述物品描述物品（）n选择物品选择物品（）n复制物品复制物品（）n通过视觉以外的感觉通路命名通过视觉以外的感觉通路命名（）评价结果判定有物体失认者：103物体失认与命名性失语的区别物体失认与命名性失语的区别 o物体失认物体失认n不能通过视觉命名或描述所见物品，也不能从陈不能通过视觉命名或描述所见物品，也不能从陈列品中选择物品；但能通过视觉以外的感觉通路列品中选择物品；但能通过视觉以外的感觉通路进行命名。进行命名。o命名性失语命名性失语n不能通过视觉及视觉以外的感觉通路对物体命名，不能通过视觉及视觉以外的感觉通路对物体命名，但能从陈列品中选择物品，也能对描述所见物品但能从陈列品中选择物品，也能对描述所见物品的特征。的特征。物体失认与命名性失语的区别 物体失认104面容失认面容失认（prosopagnosia）o指视力保留，能认识面孔，也能分辨不同指视力保留，能认识面孔，也能分辨不同的面部表情，但不能通过面容识别以往熟的面部表情，但不能通过面容识别以往熟悉的人，却能通过声音、步态、服装或发悉的人，却能通过声音、步态、服装或发型等识别。型等识别。面容失认（proso