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规范化胃癌根治术规范化胃癌根治术复旦大学中山医院外科复旦大学中山医院外科 孙益红孙益红 1 规范化胃癌根治术规范化胃癌根治术1规范化胃癌根治术的要素规范化胃癌根治术的要素o合理的手术方案基础1.病人自身条件2.肿瘤部位及TNM分期3.肿瘤的生物学特性o训练有素的手术组必备条件o规范化的解剖和严格的无瘤操作关键o力争达到A级根治考核指标2规范化胃癌根治术的要素合理的手术方案规范化胃癌根治术的要素合理的手术方案基础基础2 A级根治的四项标准级根治的四项标准o两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。o无转移LN残留(DN)，淋巴结系数小于0.2。送检LN不得少于25个（D2）。o邻近脏器结构中无癌残留。o无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。3 A级根治的四项标准两切缘无癌残留级根治的四项标准两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘切缘距癌肿边缘3c 如何确定合理的手术方案如何确定合理的手术方案病史病史胃镜胃镜X线线 B超超EUSCT 术术 前前 评评 估估Stage 0:TisN0M0aStage b StageESD(2006.8起起)D2D2+D3(19982003共施行共施行46例例)可切除可切除可切除？可切除？新辅助化疗新辅助化疗 姑息性手术姑息性手术 手术手术 4 如何确定合理的手术方案如何确定合理的手术方案 术术 前前 D2清扫术5 D2清扫术清扫术5D2:远端胃癌应清扫14v 组LNs 6D2:远端胃癌应清扫远端胃癌应清扫14v 组组LNs 6D2+:清扫(12b+12p)LNs7D2+:清扫清扫(12b+12p)LNs7 D2+:清扫(12b+12p)组LNs8 D2+:清扫清扫(12b+12p)组组LNs8D2+:清扫(12b+12p+8p)组LNs9D2+:清扫清扫(12b+12p+8p)组组LNs9D2+:清扫(16a2)组LNs10D2+:清扫清扫(16a2)组组LNs10 D3:D2+(16a2+16b1)组清扫11 D3:D2+(16a2+16b1)组清扫组清扫11中山医院近5年来胃癌手术概况2002-2006病例总数：2678可切除数：244512中山医院近中山医院近5年来胃癌手术概况年来胃癌手术概况2002-200612胃癌手术切除率13胃癌手术切除率胃癌手术切除率13淋巴结转移率(EGS vs AGC)Ratio of LN metastasis(%)14淋巴结转移率淋巴结转移率(EGS vs AGC)Ratio of LN pTNM分期A0BAB中山医院2002-2006n=2678早期胃癌15.3%15pTNM分期分期A0BAB中山医院早期胃癌中山医院早期胃癌15围手术期死亡率o2002-2006o病例总数:2678例o围手术期死亡:18例o围手术期死亡率:0.74%全胃切除:1.8%胃次全切除:0.5%16围手术期死亡率围手术期死亡率2002-200616D2根治性胃次全切除术的操作要点根治性胃次全切除术的操作要点胃切除范围胃切除范围 远侧3/44/5的胃淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围 D2：1、3、4、5、6 7、8a、9、11p、12a17D2根治性胃次全切除术的操作要点胃切除范围根治性胃次全切除术的操作要点胃切除范围17切口与显露切口与显露18切口与显露切口与显露18无瘤原则无瘤原则-贯彻始终贯彻始终 保护切口探查动作轻柔避免直接触摸挤压肿瘤纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面及时调换手套和手术器械19无瘤原则无瘤原则-贯彻始终贯彻始终 保护切口保护切口19Kocher切口切口20Kocher切口切口20垫托脾脏垫托脾脏21垫托脾脏垫托脾脏21剥除横结肠系膜前叶剥除横结肠系膜前叶22剥除横结肠系膜前叶剥除横结肠系膜前叶22显露显露“共同干共同干”清扫清扫14v淋巴结淋巴结23显露显露“共同干共同干”清扫清扫14v淋巴结淋巴结23除胰包膜，显露胃十二指肠除胰包膜，显露胃十二指肠a结扎胃网膜右结扎胃网膜右a24除胰包膜，显露胃十二指肠除胰包膜，显露胃十二指肠a结扎胃网膜右结扎胃网膜右a242525清扫 4Sa 组LNs 探查脾门26清扫清扫 4Sa 组组LNs 探查脾门探查脾门26清扫肝十二指肠韧带淋巴结清扫肝十二指肠韧带淋巴结(12a)27清扫肝十二指肠韧带淋巴结清扫肝十二指肠韧带淋巴结(12a)27幽门下幽门下3cm切断十二指肠再继续切断十二指肠再继续 清扫清扫7,8a,9,11p 组组LNs28幽门下幽门下3cm切断十二指肠再继续切断十二指肠再继续 清扫清扫清扫清扫NO.1、3组淋巴结组淋巴结29清扫清扫NO.1、3组淋巴结组淋巴结29切除病胃检查标本30切除病胃切除病胃检查标本检查标本30完成淋巴结清扫后之术野完成淋巴结清扫后之术野31完成淋巴结清扫后之术野完成淋巴结清扫后之术野31首选首选Billroth式吻合重建消化道式吻合重建消化道32首选首选Billroth式吻合重建消化道式吻合重建消化道32Thank You！33Thank You！33
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