血液透析长期并发症演示课件

血液透析长期并发症血液透析长期并发症 1 1血液透析长期并发症 1血液透析长期并发症呼吸系统消化系统神经系统 泌尿系疾病 风湿性疾病皮肤并发症 2 2血液透析长期并发症呼吸系统2早、中期改变肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸3 3早、中期改变肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降肺水肿（尿毒症肺）肺水肿（尿毒症肺）形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶 、Mg+-ATPMg+-ATP酶，增加微酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症循环血管通透性，以及低蛋白血症4 4肺水肿（尿毒症肺）形成原因：4临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰体征：双肺广泛的干、湿性罗音胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影5 5临床表现5治 疗1.急诊透析，加强超滤，清除过多的水分2.充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症3.严格限制水分的摄入6 6治 疗急诊透析，加强超滤，清除过多的水分6胸腔积液分类：1.渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性2.漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症3.透析相关性：HD HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，血栓形成，PD PD 先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损 7 7胸腔积液分类：7处 理1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）8 8处 理1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压8肺部感染由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。常见包括：肺炎 肺结核9 9肺部感染由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，肺炎 发生率为5.7次/1000治疗月 院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达57%1010肺炎 发生率为5.7次/1000治疗月10病原菌院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等1111病原菌院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷治疗选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护1212治疗选用敏感抗生素针对性治疗12肺结核血透患者结核发生率：5.98%（南方医院）,7.1%（南总）其中68%的结核病在血透1年内发生。CAPD患者：9.8%肺结核约占所有结核感染的38.8%1313肺结核血透患者结核发生率：13临床症状 缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖1414临床症状 缺乏特异性14辅助检查ESR 由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。PPD试验 CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到30%病理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值1515辅助检查ESR 由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断标准除临床表现外，具备下列表现1项以上：1.连续两次以上检出病原菌2.病理学证实为结核3.不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗痨14天后显效4.血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性1616诊断标准除临床表现外，具备下列表现1项以上：16治 疗1.异烟肼：主要肾脏排泄，可为透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量 推荐同时常规服用维生素B6，以预防神经炎1717治 疗异烟肼：172.利福平：主要肝脏排泄 当每日剂量达到900mg时，肾衰 方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿服。可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化1818利福平：主要肝脏排泄183.吡嗪酰胺：细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄 抑制尿酸分泌，可引起关节痛 40mg/kg 3/w，或60mg/kg 2/w 1919吡嗪酰胺：194.乙胺丁醇：80%经肾脏排泄 有作者主张透析前4-6小时给药，每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分配 突出副反应为球后视神经炎2020乙胺丁醇：20治疗方案标准化疗：18-24月 异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸短程化疗：9月方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇 6月方案：异烟肼6+利福平6+吡嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇22121治疗方案标准化疗：18-24月21睡眠呼吸暂停综合征 见于男性CRF患者，病因未明。可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。治疗：支链氨基酸 经鼻连续正压通气2222睡眠呼吸暂停综合征 见于男性CRF患者，病因未明。肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能的亢进等因素。一般认为，钙磷（单位为mg/ml）70时，转移性钙化就可发生。2323肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一病理改变1.肺质地变硬，重量增加2.肺泡间隔钙化、增宽、纤维化3.支气管壁和小动脉也可见钙化 2424病理改变 肺质地变硬，重量增加24临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断2525临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性25治 疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析3、甲状旁腺的处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植2626治 疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低10-15mmHg。一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。2727血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸盐透析液血透机 制1.醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍2.生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功能的障碍3.其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等2828机 制醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍28治疗1.吸氧2.碳酸氢盐透析3.用生物相容性好的透析器4.可考虑透析器的复用2929治疗吸氧29消化系统消化系统消化系统消化系统3030消化系统30病 因3131病 因31尿毒症毒素尿素高浓度尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向倾向动物实验：动物实验：高浓度尿素高浓度尿素抑制酶活力，影响代抑制酶活力，影响代谢过程谢过程氰酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等抽搐等3232尿毒症毒素尿素32尿毒症毒素胍类 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、酸、胍基琥珀酸、1,3-1,3-二苯胍二苯胍抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状3333尿毒症毒素胍类33尿毒症毒素多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变改变cAMPcAMP信使活性信使活性通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应3434尿毒症毒素多胺34尿毒症毒素氨胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃酸化减低胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎3535尿毒症毒素氨35水电酸碱失衡低钠血症水潴留代谢性酸中毒3636水电酸碱失衡低钠血症36其 他神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、便秘药代动力学改变加重药物的胃肠道副作用尿毒症使原有胃肠道疾病加重3737其 他神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、便秘37消化系统并发症胃肠道疾病胃肠道疾病 胃肠道出血胃肠道出血 食管炎食管炎 胰腺疾病胰腺疾病 胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胃排空延迟胃排空延迟 肝胆疾病肝胆疾病 肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 肠梗阻肠梗阻 胆石症胆石症 憩室病憩室病 肝炎肝炎 肠穿孔肠穿孔 肝硬化肝硬化 血管畸形血管畸形 腹水腹水 淀粉样变淀粉样变3838消化系统并发症胃肠道疾病 食 管 炎发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流治疗：避免铝制剂3939食 管 炎发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎胃肠道出血4040胃肠道出血40尿毒症透析患者胃肠道出血病因上消化道出血上消化道出血 憩室病憩室病*食管炎食管炎*结肠溃疡结肠溃疡 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 自发性穿孔自发性穿孔 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病炎症性肠病 胃炎胃炎*痔痔 十二指肠球炎十二指肠球炎 累及上、下消化道疾病累及上、下消化道疾病 消化性溃疡消化性溃疡 血管畸形血管畸形*下消化道疾病下消化道疾病 淀粉样变淀粉样变 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 感染感染 肠梗阻肠梗阻*新生物新生物4141尿毒症透析患者胃肠道出血病因上消化道出血 消化道大出血的治疗一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情积极补充血容量输血，生理盐水4242消化道大出血的治疗一般急救措施42消化道大出血的治疗 止血措施止血措施1.1.药物治疗药物治疗 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+8mg+冰水冰水100ml100ml，分次口服或从胃管内注入，分次口服或从胃管内注入 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁 H H+泵抑制剂泵抑制剂 洛赛克洛赛克2.2.胃镜下止血胃镜下止血3.3.选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.20.10.2单位单位/ml/min/ml/min4.4.雌激素雌激素 加强透析加强透析 无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析4343消化道大出血的治疗止血措施43胃排空延迟常发生于未透析患者，尤DM表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析4444胃排空延迟常发生于未透析患者，尤DM44肠 道 病 变4545肠 道 病 变45肠 缺 血原因脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化心输出量减少心输出量减少药物：如药物：如 受体阻滞剂受体阻滞剂超滤引起低血压超滤引起低血压表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克治疗：补充血容量，血管造影，手术4646肠 缺 血原因46急性肠梗阻是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少4747急性肠梗阻是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%47小肠吸收不良不影响糖、蛋白质、铁的吸收缺乏活性VD3，钙吸收下降脂肪轻度吸收不良4848小肠吸收不良不影响糖、蛋白质、铁的吸收48憩 室 病 80%多囊肾病炎症、脓肿、穿孔腹痛、发热、白细胞增高抗感染、手术4949憩 室 病 80%多囊肾病49其 他2-微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞粪石嵌塞：解除便秘、手术缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于CRF血透患者肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔5050其 他2-微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠便秘功能性便秘功能性便秘 大便次数少于每周大便次数少于每周3 3次次 经常用力经常用力 不完全排空不完全排空 块状粪便块状粪便 需手工帮助需手工帮助正常人群发病率随年龄增加正常人群发病率随年龄增加 6565岁以上为岁以上为25%25%血透患者血透患者63%63%腹透患者腹透患者29%29%5151便秘功能性便秘51便秘诊断病史：近期大便改变和服药情况体检：肿块影像检查：肿块、巨结肠、狭窄以上无异常则需考虑：粪便移动时间延长粪便移动时间延长盆底功能异常盆底功能异常胃肠专科医生会诊5252便秘诊断病史：近期大便改变和服药情况52便秘治疗 早期积极治疗，因易形成憩室和穿孔，尤其早期积极治疗，因易形成憩室和穿孔，尤其PKDPKD患者患者 增加食物纤维和活动增加食物纤维和活动 避免容量不足避免容量不足 减少引起便秘的药物减少引起便秘的药物 容积性泻药增加粪便量容积性泻药增加粪便量 软便剂使水进入粪便但效果不强软便剂使水进入粪便但效果不强 高渗含镁制剂在肾衰患者不用高渗含镁制剂在肾衰患者不用 长期用铝结合剂加重便秘，引起肾性骨病和脑病长期用铝结合剂加重便秘，引起肾性骨病和脑病 肠壁刺激剂长期使用会导致低钾和蛋白营养不良肠壁刺激剂长期使用会导致低钾和蛋白营养不良 透析患者顽固便秘可短时间予乳果糖、山梨醇和聚乙二醇透析患者顽固便秘可短时间予乳果糖、山梨醇和聚乙二醇 严重便秘必要时手术严重便秘必要时手术5353便秘治疗早期积极治疗，因易形成憩室和穿孔，尤其PKD患者53肝 脏 疾 病5454肝 脏 疾 病54发 病 机 制病毒性肝炎缺血、缺氧药物毒性代谢紊乱反复输血5555发 病 机 制病毒性肝炎55病 理肝脏肿大肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大肝纤维化肝炎病毒：炎症、坏死5656病 理肝脏肿大56临 床 表 现肝脏代谢紊乱胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制抑制氨基酸（氨基酸（TryTry、PhePhe、SerSer、AlaAla）吸收异常吸收异常白蛋白合成下降白蛋白合成下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降5757临 床 表 现肝脏代谢紊乱57临 床 表 现药物、毒物肝损害药物中毒药物中毒肝铁质沉着肝铁质沉着肝脏铝负荷增加肝脏铝负荷增加硅沉着性肝纤维化：透析硅沉着性肝纤维化：透析5858临 床 表 现药物、毒物肝损害58临 床 表 现病毒性肝炎病毒性肝炎 症状非特异症状非特异 ASTAST、ALTALT升高超过正常升高超过正常2 2倍倍 及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBVEBV、CMVCMV），），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物）物）甲肝甲肝 粪粪-口传播口传播 诊断：诊断：IgMIgM型抗型抗HAVHAV5959临 床 表 现病毒性肝炎59临 床 表 现 乙肝乙肝 工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口 透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口 丙肝丙肝 输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为12%36%12%36%抗抗HCVHCV：急性感染后急性感染后1.561.56月出现月出现 无须隔离，须消毒预防，定期查肝功无须隔离，须消毒预防，定期查肝功 丁肝丁肝 发生于发生于HBVHBV感染患者感染患者 隔离，全面预防隔离，全面预防6060临 床 表 现乙肝60透析相关性腹水病因及发病机理1.水钠潴留2.腹膜毛细血管通透性增加3.淋巴引流异常4.含铁血黄素沉着5.感染6.RAS激活、循环免疫复合物、甲旁亢7.其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭6161透析相关性腹水病因及发病机理61透析相关性腹水 临床表现临床表现腹胀、气急、恶病质、透析间期体重增加多腹胀、气急、恶病质、透析间期体重增加多四肢水肿不明显、动脉高血压四肢水肿不明显、动脉高血压 治疗治疗1.1.限制水盐摄入限制水盐摄入2.2.去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗3.3.腹水浓缩回输腹水浓缩回输4.4.腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液5.5.抗感染治疗抗感染治疗6.6.肾移植肾移植6262透析相关性腹水临床表现62其 他6363其 他63胰 腺可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症少数患者表现急腹症B B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与与CRFCRF病程有关病程有关胰腺炎胰腺炎 原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、促胰液素升高、药物（激素、AzaAza）、）、肠系膜缺血、肠系膜缺血、病毒性肝炎病毒性肝炎 血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常3 3倍，特异性胰腺同工淀粉倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性酶活性 80%80%，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少管降解减少6464胰 腺可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者神经系统6565神经系统65神经系统并发症多种多样有些类似肝昏迷早期的症状有些类似肝昏迷早期的症状有些类似精神分裂症的表现有些类似精神分裂症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度6666神经系统并发症多种多样66中枢神经并发症 尿毒症脑病 电解质异常和酸中毒引起的脑病 失衡综合征 铝中毒脑病 Wernickes脑病和药物诱导的脑病6767中枢神经并发症 尿毒症脑病67中枢神经并发症脑血管疾病高血压脑病Binswangers脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA)短暂性（一过性）脑缺血脑梗塞中枢神经系统感染癫痫6868中枢神经并发症脑血管疾病68周围神经疾病 尿毒症多神经病尿毒症多神经病 单神经病单神经病自主神经病骨骼肌病神经精神异常6969周围神经疾病69中枢神经系统并发症尿毒症脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病 钠异常钠异常 代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷 钙、镁离子异常钙、镁离子异常失衡综合征失衡综合征 铝中毒脑病铝中毒脑病7070中枢神经系统并发症尿毒症脑病70中枢神经系统并发症脑血管疾病高血压脑病：高血压脑病：透析患者血压突然升高或严重升透析患者血压突然升高或严重升高如达高如达33/20.0kPa(250/150mmHg)33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有以上并伴有神经系统和神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病或眼部症状者称为高血压脑病发生机制发生机制：可能是脑部小动脉持续而严重的痉：可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致水肿和颅内压增高急性障碍，导致水肿和颅内压增高表现：表现：常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，等症状，然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷7171中枢神经系统并发症脑血管疾病71脑血管疾病Binswanger脑病 又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病(Subcortid(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA)arterio-sclerotic encephalopathy SEA)多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难忆丧失、吞咽和走路困难7272脑血管疾病Binswanger脑病 72脑血管疾病短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)和脑梗塞短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过般不超过2424小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死的脑局部组织坏死7373脑血管疾病短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient i脑血管疾病颅内出血和硬膜外血肿脑血管意外在透析患者死亡中占脑血管意外在透析患者死亡中占50%50%以上，是以上，是最常见的死亡原因最常见的死亡原因原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等等7474脑血管疾病颅内出血和硬膜外血肿74脑血管疾病脑萎缩和痴呆 主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础压或低血压的基础常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与原发性难于鉴别时与原发性难于鉴别7575脑血管疾病脑萎缩和痴呆 75脑血管疾病癫痫原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂表现：可以是小发作、大发作和持续状态，注意与表现：可以是小发作、大发作和持续状态，注意与低钙抽搐鉴别低钙抽搐鉴别治疗治疗 发作时静脉注射安定发作时静脉注射安定10-2010-20mgmg 反复发作可以安定持续静脉滴注反复发作可以安定持续静脉滴注 多巴金多巴金0.4-0.8 0.4-0.8 静脉滴注静脉滴注7676脑血管疾病癫痫76周围神经病变病因和发病机理主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、物、PTHPTH等在体内滞留，影响神经传导速度，等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变其他其他 维生素和微量元素缺乏维生素和微量元素缺乏 水电解质和内分泌紊乱及铝中毒水电解质和内分泌紊乱及铝中毒 高高2-2-微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变7777周围神经病变病因和发病机理77周围神经病变临床表现及诊断临床表现及诊断 感觉障碍感觉障碍 手套、袜套型感觉障碍手套、袜套型感觉障碍 深部发痒、刺激、蚁走感深部发痒、刺激、蚁走感 不安腿综合征不安腿综合征(Restless foot syndrome)(Restless foot syndrome)烧灼足综合征烧灼足综合征(Burning foot syndrome)(Burning foot syndrome)运动障碍型运动障碍型 上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝 腕垂及足垂症腕垂及足垂症 迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪 混合型：混合型：具上述两种表现具上述两种表现 亚临床型亚临床型7878周围神经病变临床表现及诊断78周围神经病变防治充分透析充分透析 一般认为一般认为CAPDCAPD、HFHF及及HDFHDF优于常规血透优于常规血透肾移植肾移植 最有效最有效 但对晚期病变效果较差但对晚期病变效果较差其他其他 补充维生素补充维生素 锌疗法锌疗法7979周围神经病变防治79自主神经病变主要表现低血压低血压性功能紊乱性功能紊乱汗腺分泌失调汗腺分泌失调胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱心血管自主神经功能紊乱心血管自主神经功能紊乱8080自主神经病变主要表现80自主神经病变诊断不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，ValsalvaValsalva试验，冷加压试验，握力试验，发汗试验，冷加压试验，握力试验，发汗试验及酪胺试验等试验及酪胺试验等防治加强透析加强透析适当服用适当服用B B族维生素族维生素防止铝等重金属中毒防止铝等重金属中毒肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复8181自主神经病变诊断81Wernickes脑病又称脑型脚气病，又称脑型脚气病，VitB1VitB1缺乏所致的急性出血性脑缺乏所致的急性出血性脑灰质炎灰质炎典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调发病机理：发病机理：VitB1VitB1缺乏，可能是血液透析丢失和摄缺乏，可能是血液透析丢失和摄入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常累及常累及:第第3 3、4 4对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹肌麻痹 脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍 小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调 周围神经损害：引起多发性神经病变周围神经损害：引起多发性神经病变8282Wernickes脑病又称脑型脚气病，VitB1缺乏所致的临床特点临床特点初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识障碍出现较晚，严重者昏迷、死亡。障碍出现较晚，严重者昏迷、死亡。诊断诊断难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以进难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以进行诊断性治疗。行诊断性治疗。VitB1-0.1,肌肉注射，效果明显。肌肉注射，效果明显。2周无效可周无效可排除。可以测定血排除。可以测定血VitB1确诊。确诊。预防预防常服常服VitB1,特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经术等、心衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经炎时。严禁：不补炎时。严禁：不补VitB1给以葡萄糖，使用糖皮质激素。给以葡萄糖，使用糖皮质激素。8383临床特点83泌尿系疾病8484泌尿系疾病84获得性囊性肾病发生于任何原因引起的发生于任何原因引起的CRFCRF患者中，需与其它患者中，需与其它CKDCKD鉴别鉴别刚进入透析的患者：刚进入透析的患者：5 52020维持性血透和腹透：发病率接近，维持性血透和腹透：发病率接近，1010年后达年后达8080100100，1010年后发展速度下降年后发展速度下降儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，发展快发展快移植后病程变化多样移植后病程变化多样 移植肾长期功能良好：发展减慢，囊肿萎缩移植肾长期功能良好：发展减慢，囊肿萎缩 移植肾功能减退或衰竭：进一步发展，甚至移植肾发移植肾功能减退或衰竭：进一步发展，甚至移植肾发生生ACKDACKD8585获得性囊性肾病发生于任何原因引起的CRF患者中，需与其它CK病理多数囊肿发源于近端小管机制不明早期主要表现：小管上皮细胞增生早期主要表现：小管上皮细胞增生 缺血，尿毒症毒素缺血，尿毒症毒素 缓慢进展性皮质丧失：缓慢进展性皮质丧失：ACKDACKD不受原发病和透析形式不受原发病和透析形式的影响的影响8686病理多数囊肿发源于近端小管86临床表现单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大小数目不等；罕有严重病例难与ADPKD鉴别；与遗传性囊性病比较，囊肿限制于肾内通常无症状，腹部影像学检查偶然发现8787临床表现单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大小数目不等；罕有严临床表现并发症囊肿出血伴或不伴血尿，发展至囊肿破裂、肾囊肿出血伴或不伴血尿，发展至囊肿破裂、肾周出血、腹膜后出血周出血、腹膜后出血囊肿或囊周钙化，结石少见囊肿或囊周钙化，结石少见囊肿感染，脓肿形成，败血症囊肿感染，脓肿形成，败血症红细胞增多症，类似于红细胞增多症，类似于PKDPKD患者患者恶变恶变8888临床表现并发症88恶变尿毒症患者80的肾细胞癌由ACKD恶变引起维持性透析或肾移植患者：ACKD并发RCC 1ACKD患者发生RCC比一般人群高40倍危险因素：男性（男:女7:1），非裔，长期透析，严重ACKD伴肾体积显著增大50多灶，10双侧，主要为乳头瘤通常无症状，15伴出血、发热、腰痛8989恶变尿毒症患者80的肾细胞癌由ACKD恶变引起89诊断超声优点：敏感检测优点：敏感检测ACKDACKD和大的和大的RCCRCC缺点：难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿的回缺点：难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿的回声特点声特点CT、MRI：检测小的恶变细针穿刺：怀疑恶变萎缩肾脏的RCC仍可能漏诊（最大8cm）9090诊断超声90919191预后镜下：Ccr3mg/dl，囊肿可见透析10年后近100发生ACKD恶变肿瘤生长速度不一致肿瘤生长速度不一致RCCRCC转移（转移（15153030）、）、5 5年生存率（年生存率（3535）与一般人群相近与一般人群相近死亡：广泛转移，死亡：广泛转移，RTRT死因死因2 2RTRT对对ACKDACKD伴伴RCCRCC自然病程的影响尚不清楚自然病程的影响尚不清楚9292预后镜下：Ccr3cm3cm，易转移，手术？，易转移，手术？ACKDACKD肿瘤大小难测定；部分肿瘤大小难测定；部分ACKDACKD未发现肿瘤时已发生转移未发现肿瘤时已发生转移 3cm3mHD3m，有关节症状者，有关节症状者69%(Brown and Gower)69%(Brown and Gower)HD10yHD10y，有关节症状者，有关节症状者97%(Sethi)97%(Sethi)100100透析性关节病HD3m，有关节症状者69%(Brown a淀粉样变 2 2-M-M沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼症状：单侧肩疼、膝、踝、腕关节症状：单侧肩疼、膝、踝、腕关节 夜间加重，夜间加重，HDHD后缓解后缓解椎骨狭窄、椎骨狭窄、N N受压、骨囊肿及病理性骨折受压、骨囊肿及病理性骨折101101淀粉样变2-M沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼101腕管综合征腕管综合征多发于多发于HDHD后数年后数年数十年数十年正中正中N N受压：拇、食、中指的一段及手掌有烧灼感、受压：拇、食、中指的一段及手掌有烧灼感、僵硬、肌萎缩僵硬、肌萎缩疼痛在夜间及疼痛在夜间及HDHD时加重时加重轻叩腕部轻叩腕部(Tinel(Tinel氏征氏征)及压迫腕部及压迫腕部(Phaleus(Phaleus氏征氏征)症症状加重状加重102102腕管综合征102 内脏受累内脏受累 血管壁增厚、血栓形成，内脏增大血管壁增厚、血栓形成，内脏增大无症状无症状 心脏心脏(80%)(80%)，胃肠，胃肠(78%)(78%)，肺，肺(59%)(59%)，肝，肝(41%)(41%)，肾，肾(33%)(33%)，脾，脾(5%)(5%)心脏心脏心衰、致死的常见原因心衰、致死的常见原因 胃肠胃肠出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻103103内脏受累103诊 断局部活检，放射学有别于其它关节病超声：软组织肿胀、肌腱变厚104104诊 断局部活检，放射学有别于其它关节病1042-M淀粉样关节病的放射学特征囊囊 肿肿 髋、肩部髋、肩部10mm10mm，腕部，腕部5mm5mm 在滑膜受累的周围区域在滑膜受累的周围区域 股骨颈及承力骨直径股骨颈及承力骨直径30%/30%/每年每年关关 节节 至少至少2 2个关节受累个关节受累 每个关节两处受累每个关节两处受累关节腔关节腔 受累部位周围的关节腔须正常受累部位周围的关节腔须正常1051052-M淀粉样关节病的放射学特征囊 肿 髋、血浆淀粉样扫描血浆淀粉样扫描(SAP)(SAP)淀粉原纤维与淀粉样物质结合淀粉原纤维与淀粉样物质结合I I123123淀粉样物质淀粉样物质I I123123-2 2MM扫描：适于较大的淀粉样沉积，扫描：适于较大的淀粉样沉积，放射性放射性强强锢锢111111-2 2MM扫描扫描106106血浆淀粉样扫描(SAP)106病 理GFR血2M 酸中毒：实验证明酸中毒时产生和释放2M 107107病 理GFR血2M 107预防和治疗肾移植为最有效的方法肾移植为最有效的方法激素：激素：停、撤药后易复发停、撤药后易复发CAPDCAPD优于优于HDHD高通透性透析膜高通透性透析膜AN69AN69或聚枫膜或聚枫膜症状治疗：症状治疗：NSAIDsNSAIDs，外科手术：腕管切开减压、，外科手术：腕管切开减压、关节置换、囊肿刮除关节置换、囊肿刮除+填塞填塞108108预防和治疗肾移植为最有效的方法108肾性骨病 包括骨质疏松、骨软化、继发性甲旁亢、铝中毒及2M淀粉样变109109肾性骨病 包括骨质疏松、骨软化、继发性甲旁亢、骨质疏松110110骨质疏松110实验室检查血 钙、磷、AKP、PTH VitD、骨钙素和雄性激素尿 钙放射学 腰椎或胸椎111111实验室检查血 钙、磷、AKP、PTH骨质疏松的预防和治疗 纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素 尽量减少免疫抑制剂用量尽量减少免疫抑制剂用量 尽可能加强承重骨的锻炼尽可能加强承重骨的锻炼 饮食钙饮食钙(男性男性1000mg/d1000mg/d，绝经期妇女，绝经期妇女1500mg/d)1500mg/d)VitD(400800IU/d)VitD(400800IU/d)禁止吸烟和饮酒禁止吸烟和饮酒 避免用袢利尿剂避免用袢利尿剂(增加尿钙排出增加尿钙排出)检测性激素检测性激素 绝经期及绝经期前妇女雌激素替代治疗绝经期及绝经期前妇女雌激素替代治疗112112骨质疏松的预防和治疗纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素11透析患者其它形式的关节炎 假性痛风：假性痛风：脱氧焦磷酸钙脱氧焦磷酸钙(CPPD)(CPPD)，大、中关节，大、中关节，突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳 性双折光短指状结晶体性双折光短指状结晶体 X X线见软骨钙化线见软骨钙化113113透析患者其它形式的关节炎假性痛风：脱氧焦磷酸钙(CPPD)，羟磷灰石结晶性关节炎羟磷灰石结晶性关节炎常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，关节常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，关节液行集红液行集红S S染色染色治疗：关节制动、激素、秋水仙碱治疗：关节制动、激素、秋水仙碱 降磷、补钙、降磷、补钙、VitDVitD、手术、手术114114 羟磷灰石结晶性关节炎114 草酸钙结晶性关节炎草酸钙结晶性关节炎远端小关节，沉积血管平滑肌引起指端发麻及网远端小关节，沉积血管平滑肌引起指端发麻及网状青斑状青斑治疗：秋水仙碱、治疗：秋水仙碱、NSAIDsNSAIDs、激素，透析疗效差、激素，透析疗效差 禁用包括禁用包括VitEVitE、C C等维生素等维生素115115 草酸钙结晶性关节炎115化脓性关节炎关节坏死 透析患者318%，以股骨最为常见116116化脓性关节炎116透析患者抗风湿药物的使用 药药 物物 毒毒 性性 肾脏排出肾脏排出(%)(%)透析患者的剂量调整透析患者的剂量调整别嘌呤醇别嘌呤醇 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 5075 5075 透析后追加透析后追加50%50%减少剂量、延长给药减少剂量、延长给药秋水仙碱秋水仙碱 肌肉、肌肉、N N病变病变 1020 1020 常用量的常用量的50%50%羟氯喹羟氯喹 视网膜视网膜 1520 1520 无影响无影响MTX MTX 肝纤维化、骨髓抑制肝纤维化、骨髓抑制 45100 45100 避免使用避免使用青霉胺青霉胺 肾脏肾脏 3060 3060 避免使用避免使用Aza Aza 骨髓抑制骨髓抑制 210 HD210 HD、CAPDCAPD适当少量适当少量 HDHD后补充后补充0.25mg/kg0.25mg/kgCTX CTX 骨髓、膀胱骨髓、膀胱 50100 HD50100 HD后补充后补充50%50%CsA CsA 高血压、癫痫、肿瘤高血压、癫痫、肿瘤 6 6 无影响无影响激素激素 柯氏征柯氏征 强的松强的松 2035 2035 无影响无影响 MP 5 MP 5 无影响无影响 氯考氯考 5 5 无影响无影响 地米地米 5 5 无影响无影响117117透析患者抗风湿药物的使用 药 物 毒皮肤并发症118118皮肤并发症118皮肤色泽变化皮肤黄色或黄褐色尿色素和胡萝卜素排泄障碍，蓄积于皮肤尿色素和胡萝卜素排泄障碍，蓄积于皮肤血浆类胡萝卜素或脂色素增高血浆类胡萝卜素或脂色素增高皮肤黑色素增加：血中黑色素细胞刺激素皮肤黑色素增加：血中黑色素细胞刺激素(MSH)(MSH)等激素增高等激素增高频繁输血频繁输血含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着119119皮肤色泽变化皮肤黄色或黄褐色119皮肤瘙痒 常见：发病率约常见：发病率约67%86%67%86%病因：不明病因：不明 皮肤干燥皮肤干燥 不能被透析的毒素不能被透析的毒素 钙代谢障碍：甲状旁腺激素增高，高钙血症及组织内钙的沉着钙代谢障碍：甲状旁腺激素增高，高钙血症及组织内钙的沉着 过敏过敏 肝素、软化血液透析管路的增塑剂及消毒透析器和血路的环氧乙烷肝素、软化血液透析管路的增塑剂及消毒透析器和血路的环氧乙烷 末梢神经系统病变末梢神经系统病变 药物排泄障碍引起蓄积药物排泄障碍引起蓄积 表现表现 累及全身皮肤累及全身皮肤 表皮脱落、出现血痂、小脓疱、苔藓化和结节形成表皮脱落、出现血痂、小脓疱、苔藓化和结节形成 120120皮肤瘙痒常见：发病率约67%86%120皮肤瘙痒 治疗治疗一般治疗一般治疗 保持皮肤清洁卫生，不用刺激性大的肥皂沐浴保持皮肤清洁卫生，不用刺激性大的肥皂沐浴 皮肤干燥用含羊毛脂或樟脑的润滑剂搽涂皮肤干燥用含羊毛脂或樟脑的润滑剂搽涂 换用射线或蒸汽消毒的透析器换用射线或蒸汽消毒的透析器光疗：中长波紫外线照射光疗：中长波紫外线照射药物治疗药物治疗 抗组胺药抗组胺药 静脉输注利多卡因静脉输注利多卡因 口服活性炭口服活性炭 纠正钙磷代谢率乱、继发性甲状旁腺功能亢进和骨营纠正钙磷代谢率乱、继发性甲状旁腺功能亢进和骨营养不良养不良121121皮肤瘙痒 治疗121接触性皮炎 透析器具所致的变态反应性接触性皮炎透析器具所致的变态反应性接触性皮炎 对透析器具的连接器、管、环等成分过敏，可在局部对透析器具的连接器、管、环等成分过敏，可在局部发生接触性皮炎发生接触性皮炎 不锈钢附件溶出的镍进入血管内也可发生过敏反应。不锈钢附件溶出的镍进入血管内也可发生过敏反应。治疗治疗 寻找致敏原因寻找致敏原因 尽量避免接触已知的过敏原尽量避免接触已知的过敏原 外用疗法外用疗法 轻症：炉甘石洗剂加适量石炭酸、樟脑或薄荷脑轻症：炉甘石洗剂加适量石炭酸、樟脑或薄荷脑 急性皮炎有明显渗液：急性皮炎有明显渗液：3%3%硼酸溶液、硼酸溶液、1:5000100001:500010000高锰酸钾高锰酸钾溶液作冷湿敷溶液作冷湿敷 急性皮炎红肿、水疱和渗液不多：外用锌氧油，其中可加急性皮炎红肿、水疱和渗液不多：外用锌氧油，其中可加2%5%2%5%糠馏油、糠馏油、2%5%2%5%鱼石脂鱼石脂122122接触性皮炎 透析器具所致的变态反应性接触性皮炎122个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！