血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断示范课件

血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断1血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断2血尿血尿3血尿的定义血尿的定义 尿中红细胞增多尿中红细胞增多血尿的诊断标准有分歧血尿的诊断标准有分歧 2、3、4、5 RBC/HP？一般认为离心尿沉渣红细胞一般认为离心尿沉渣红细胞3个高倍视野个高倍视野非非离离心心尿尿沉沉渣渣镜镜检检,平平均均每每高高倍倍视视野野超超过过1个个，亦亦有有可可能能为异常为异常血尿的定义 尿中红细胞增多4血尿的标准检查方法取取10ml10ml清洁新鲜中段尿清洁新鲜中段尿,离心离心5 5分钟分钟,离心速度离心速度15001500转转/分，分，剩余沉渣剩余沉渣0.20.2l,l,混匀吸取沉渣物混匀吸取沉渣物20l,20l,滴于载玻片上滴于载玻片上,以以18181818盖玻片覆盖后，盖玻片覆盖后，用用10 X 40 10 X 40（X400X400）倍光学显微镜检。）倍光学显微镜检。血尿的标准尿红细胞血尿的标准尿红细胞3 3个高倍视野个高倍视野 血尿的标准检查方法取10ml清洁新鲜中段尿,5血尿的分类血尿的分类l尿的颜色肉眼血尿和镜下血尿尿的颜色肉眼血尿和镜下血尿l出现的时间全程、初始和终末血尿出现的时间全程、初始和终末血尿l持续时间持续性和间歇性血尿持续时间持续性和间歇性血尿l有无症状有症状性（疼痛性）血尿和无症状性血尿有无症状有症状性（疼痛性）血尿和无症状性血尿l部位肾小球性血尿、非肾小球性血尿部位肾小球性血尿、非肾小球性血尿l病因感染性血尿、运动性血尿、癌性血尿病因感染性血尿、运动性血尿、癌性血尿血尿的分类尿的颜色肉眼血尿和镜下血尿6肉眼血尿的颜色肉眼血尿的颜色7血尿的定性诊断通过详细的病史、体检和实验检查通过详细的病史、体检和实验检查确定确定:真性血尿真性血尿排除排除:假性血尿假性血尿 尿潜血试验假阳性尿潜血试验假阳性 非肉眼血尿的红颜色尿非肉眼血尿的红颜色尿血尿的定性诊断通过详细的病史、体检和实验检查8假性血尿的常见原因 月经血月经血 痔疮血痔疮血 人为制造的血尿人为制造的血尿假性血尿的常见原因 月经血9尿潜血试验假阳性的常见原因 陈旧尿；陈旧尿；低张尿；低张尿；酸性物质摄入过多或混入尿中；酸性物质摄入过多或混入尿中；大量的白细胞或脓细胞尿；大量的白细胞或脓细胞尿；血红蛋白尿；血红蛋白尿；肌红蛋白尿等。肌红蛋白尿等。尿潜血试验假阳性的常见原因 陈旧尿；10非血尿性红色尿的常见原因1.食物和添加剂甜菜、果浆、食用色素食物和添加剂甜菜、果浆、食用色素 2.药物利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐药物利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐3.代谢性物质胆红素、尿酸盐、卟啉代谢性物质胆红素、尿酸盐、卟啉4.血红蛋白尿各种溶血血红蛋白尿各种溶血5.肌红蛋白尿酮症酸中毒、肌炎、挤压伤肌红蛋白尿酮症酸中毒、肌炎、挤压伤非血尿性红色尿的常见原因1.食物和添加剂甜菜、果浆、食用色素11各种红颜色尿血尿血尿芦荟芦荟蕃泻叶蕃泻叶各种红颜色尿血尿芦荟蕃泻叶12红颜色尿的鉴别+血红蛋白尿血红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示红色沉渣显示红色红尿标本离心红尿标本离心镜检尿红细胞增多镜检尿红细胞增多上清液显示红色上清液显示红色干化学试纸法干化学试纸法-食物药物食物药物代谢废物代谢废物血尿血尿红颜色尿的鉴别+血红蛋白尿沉渣显示红色红尿标本离心镜检尿红细13血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿的鉴别尿联苯胺尿联苯胺试验试验尿上清尿上清液颜色液颜色尿沉渣尿沉渣红细胞红细胞血清血清颜色颜色血尿血尿 +清亮清亮+清亮清亮血红蛋白尿血红蛋白尿 +红色红色-红色红色肌红蛋白尿肌红蛋白尿 +红棕色红棕色-清亮清亮血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿的鉴别尿联苯胺试验尿上清液颜色尿14血尿的定位诊断血尿的定位诊断血尿来源血尿来源上尿路上尿路下尿路下尿路 肾小球肾小球非肾小球非肾小球 肾脏肾脏输尿管输尿管膀胱膀胱尿道尿道后尿道后尿道前尿道前尿道红细胞形态红细胞形态尿三杯试验尿三杯试验血尿的定位诊断血尿来源上尿路下尿路 肾小球非肾小球 肾脏输15肌红蛋白尿硫酸胺试验阴性。诊断“生理性”蛋白尿要慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可有类似的表现。谴撼碱沼丈鼻烩念雾鼎网些个欲淆茅糯霖舍听滩熟掷尚忽赁耕晦勘啄正旺蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别非肉眼血尿的红颜色尿入涝缝偶履酚珊惊壕夏琵哭效悦谜呸千诫拆凶浪源酥硝涨蔷汇杠犁铜颖絮蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断 大量的白细胞或脓细胞尿；血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断泌尿系感染、结核、结石、肿瘤、畸形、血液循环中存在大量的可以从正常的肾小球滤过的小分子蛋白，超过了肾小管的重吸收极限，从而出现的蛋白尿。肾小球性血尿尿中多种畸形红细胞占红细胞总数的80%以上。血尿合并蛋白尿、浮肿、高血压非肉眼血尿的红颜色尿血尿合并蛋白尿、浮肿、高血压血尿合并皮肤或其他部位的出血免疫球蛋白IgG和IgM分子量分别为15万Da和90万Da，采用免疫比浊法进行检测。作为肾小管性蛋白尿的标志，广泛用于评估近端肾小管损伤，其排泄率随损伤的肾小管上皮细胞的恢复而下降。血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断血红蛋白尿检测尿含铁血黄素阳性。非肉眼血尿的红颜色尿尿三杯试验l初段血尿初段血尿l常见于前尿道疾病常见于前尿道疾病l终末血尿终末血尿l见于膀胱三角区、后尿道及前列腺疾见于膀胱三角区、后尿道及前列腺疾病病 l全程血尿全程血尿l提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病 肌红蛋白尿硫酸胺试验阴性。尿三杯试验初段血尿16定位诊断思路定位诊断思路全程血尿全程血尿明确肾脏病史或明确肾脏病史或伴有红细胞管型伴有红细胞管型及显著蛋白尿及显著蛋白尿无重要提示无重要提示肾穿刺活检肾穿刺活检尿红细胞形态检查尿红细胞形态检查尿平均红细胞体积尿平均红细胞体积尿沉渣流式分析尿沉渣流式分析尿特殊蛋白分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源尿红细胞来源肾小球疾病肾小球疾病其他特殊检查其他特殊检查定位诊断思路全程血尿明确肾脏病史或伴有红细胞管型及显著蛋白尿17尿红细胞形态l正常形态的尿红细胞正常形态的尿红细胞 具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色。双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色。l尿畸形红细胞尿畸形红细胞 尿尿红红细细胞胞呈呈现现环环形形(炸炸面面包包圈圈样样)、芽芽孢孢状状、棘棘形形、锯锯齿齿(皱皱缩缩)形形、靶靶形形、影影形形、口口形形、裂裂形形、小小型、球状等异常形态。型、球状等异常形态。定位诊断尿红细胞形态正常形态的尿红细胞定位诊断18尿红细胞诊断标准l肾小球性血尿尿中多种畸形红细胞占红细胞总肾小球性血尿尿中多种畸形红细胞占红细胞总数的数的80%80%以上。以上。l非肾小球性血尿尿红细胞表面光滑、大小和形非肾小球性血尿尿红细胞表面光滑、大小和形态均一态均一,且畸形红细胞在且畸形红细胞在20%20%以下。以下。l混合性血尿尿中畸形红细胞占红细胞总数混合性血尿尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%20%以上以上,但小于但小于80%80%。定位诊断定位诊断尿红细胞诊断标准肾小球性血尿尿中多种畸形红细胞占红细胞总数的19血尿产生机制 非肾小球性血尿非肾小球性血尿 肾脏肾脏/尿路血管的破裂尿路血管的破裂,血液直接进入尿液血液直接进入尿液 肾小球性血尿肾小球性血尿 尿红细胞通过病变的尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物肾小球滤过膜时受到物理性损伤理性损伤 尿红细胞在流经肾小管尿红细胞在流经肾小管时受到尿、管腔内时受到尿、管腔内渗透压及代谢物质等化渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大学因素的影响而发生大小形态的改变小形态的改变血尿产生机制 非肾小球性血尿 20血液系血液系统疾病：如各疾病：如各类白血病、紫癜等白血病、紫癜等感染性疾病：流行性出血感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、梅端螺旋体病、梅 毒、艾滋病等毒、艾滋病等结缔组织病：系病：系统性性红斑狼斑狼疮、系、系统性硬化症、白性硬化症、白 塞氏病、多塞氏病、多发性肌炎及皮肌炎等。性肌炎及皮肌炎等。免疫性疾病：免疫性疾病：GoodpastureGoodpasture综合征、合征、ANCAANCA相关性相关性血管炎等。血管炎等。心血管疾病：高血心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、细菌性心菌性心 内膜炎等内膜炎等内分泌、代内分泌、代谢性疾病：痛性疾病：痛风等等可引起血尿的全身性疾病可引起血尿的全身性疾病血液系统疾病：如各类白血病、紫癜等可引起血尿的全身性疾病21特异性和非特异性感染；特异性和非特异性感染；非感染性炎症、免疫和代非感染性炎症、免疫和代谢异常；异常；结石；石；肿瘤；瘤；畸形和先天异常；畸形和先天异常；外外伤和器械和器械损伤；理化因素的中毒或理化因素的中毒或损伤等。等。可引起血尿的泌尿系可引起血尿的泌尿系统及男性生殖系及男性生殖系统疾病疾病特异性和非特异性感染；可引起血尿的泌尿系统及男性生殖系统疾病22伴随症状及原因分析伴随症状及原因分析特异性或非特异性的尿路感特异性或非特异性的尿路感染，包括染，包括肾盂盂肾炎、膀胱炎、炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等前列腺炎、尿道炎等 提示提示病因病因诊断断血尿合并膀胱刺激症状伴随症状及原因分析特异性或非特异性的尿路感染，包括肾盂肾炎、23持续性胀痛最常见的病因为肾盂持续性胀痛最常见的病因为肾盂积水、肾肿瘤、多囊肾和肾下垂积水、肾肿瘤、多囊肾和肾下垂血尿合并腰腹痛血尿合并腰腹痛阵发性绞痛最常见的病因为尿路结阵发性绞痛最常见的病因为尿路结石，或肾出血血块堵塞输尿管石，或肾出血血块堵塞输尿管提示提示持续性胀痛最常见的病因为肾盂血尿合并腰腹痛阵发性绞痛最常见的24各种原各种原发性或性或继发性性肾炎、炎、肾病、病、肾功能不全和高血功能不全和高血压肾损害等害等血尿合并蛋白尿、浮血尿合并蛋白尿、浮肿、高血、高血压提示提示各种原发性或继发性肾炎、肾病、肾功能不全和高血压肾损害等血尿25双双侧腰腹部包腰腹部包块应考考虑多囊多囊肾血尿合并腰腹部包血尿合并腰腹部包块单侧腰腹部包腰腹部包块应考考虑肾盂盂积水、水、肾肿瘤和瘤和肾下垂下垂提示提示双侧腰腹部包块应考虑多囊肾血尿合并腰腹部包块单侧腰腹部包块应26血液系血液系统疾病、感染性疾病、感染性疾病和其他全身性疾病疾病和其他全身性疾病 血尿合并皮肤或其他部位的出血血尿合并皮肤或其他部位的出血提示提示血液系统疾病、感染性疾病和其他全身性疾病 血尿合并皮肤或其他27泌尿生殖系泌尿生殖系结核核 血尿合并附睾血尿合并附睾结节或中青年女性或中青年女性闭经提示提示泌尿生殖系结核 血尿合并附睾结节或中青年女性闭经提示28确定的方法是测定尿中的lgG和转铁蛋白，IgG/转铁蛋白0.诊断“生理性”蛋白尿要慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可有类似的表现。非肾小球性血尿尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞在20%以下。2-微球蛋白肾脏/尿路血管的破裂,肾小球性血尿1称为选择性蛋白尿，2称为非选择性蛋白尿长期对患者进行随访是非常必要的。临床特征 运动后出现、休息后缓解血红蛋白尿检测尿含铁血黄素阳性。部位肾小球性血尿、非肾小球性血尿入涝缝偶履酚珊惊壕夏琵哭效悦谜呸千诫拆凶浪源酥硝涨蔷汇杠犁铜颖絮蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别赃区喧跪卒吞仑讥宴眶竹抿皮杠竞火峻獭栓购少死醉拽吼兼丹害躲娟挖匿蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数量5000/ml。各种增殖性肾炎结缔组织病：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白血红蛋白尿检测尿含铁血黄素阳性。血红蛋白/肌红蛋白蛋白电泳能区分血红蛋白和肌红蛋白。前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾脏无器质性病变通过详细的病史、体检和实验检查常用的常用的检查方法及方法及评价价常常规实验室室检查 这些些检查是各种特殊是各种特殊检查的基的基础，对于各于各种血尿原种血尿原发性疾病的性疾病的诊断是必不可少的断是必不可少的。血尿血尿粪三大常三大常规、尿蛋、尿蛋白定量、白定量、肾功能、凝血功能、凝血功能以及免疫学功能以及免疫学检查确定的方法是测定尿中的lgG和转铁蛋白，IgG/转铁蛋白029血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的血尿的诊断思路断思路血尿的鉴别诊断血尿的诊断思路30血尿常见疾病的特点及临床分析l肾小球性血尿常见原因肾小球性血尿常见原因 各种增殖性肾炎各种增殖性肾炎IgA肾病肾病 薄基底膜肾病薄基底膜肾病Alport综合征综合征l非肾小球性血尿常见原因非肾小球性血尿常见原因 泌尿系感染、结核、结石泌尿系感染、结核、结石、肿瘤、畸形、肿瘤、畸形、胡桃夹现象和特发性高尿钙症胡桃夹现象和特发性高尿钙症 血尿鉴别诊断血尿鉴别诊断血尿常见疾病的特点及临床分析肾小球性血尿常见原因血尿鉴别诊断31胡桃夹现象l左左肾肾静静脉脉压压迫迫综综合合征征，青青少少年年多多见见，是是儿儿童童非非肾肾性性血血尿尿常常见见的原因之一。的原因之一。l左左肾肾静静脉脉汇汇入入下下腔腔静静脉脉的的行行程程中中，需需穿穿行行于于腹腹主主动动脉脉和和肠肠系系膜膜上上动动脉脉之之间间形形成成的的夹夹角角，通通常常此此夹夹角角为为4560度度，被被肠肠系系膜膜脂肪、淋巴结、腹膜填充。脂肪、淋巴结、腹膜填充。l左左肾肾静静脉脉受受挤挤压压后后血血液液回回流流受受阻阻引引起起高高压压综综合合征征，以以血血尿尿、蛋白尿为主要表现，蛋白尿为主要表现，86的患儿在青春期后可自行缓解。的患儿在青春期后可自行缓解。胡桃夹现象左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非肾性血尿常32胡桃夹现象超声诊断标准l仰仰卧卧位位左左肾肾静静脉脉狭狭窄窄前前扩扩张张部部位位近近端端内内径径比比狭狭窄窄部部位位内内径径宽宽2倍倍以以上上，脊脊柱柱后后伸伸位位1520分分钟钟后后，其其扩扩张张部部位位内内径径比比狭狭窄窄部部位位内内径径宽宽4倍倍以以上上，取取两两个个体体位位即即可可诊诊断断。或或者者平平卧在卧在3倍以上。倍以上。l亦亦可可采采用用综综合合指指标标，即即有有以以上上表表现现以以外外，再再加加上上脊脊柱柱后后伸伸位位1520分分钟钟后后，左左肾肾静静脉脉扩扩张张近近端端血血流流速速度度0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。度以内为参考值。胡桃夹现象超声诊断标准仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比33 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数量健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数量5000/ml5000/ml。肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿 在严重的肾功能衰竭患者在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。尿红细胞可为正常形态。多次重复的检查及不同方法联合应用有助血尿的诊断。多次重复的检查及不同方法联合应用有助血尿的诊断。尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有34 运动性血尿运动性血尿（非肾小球性血尿）（非肾小球性血尿）临床特征临床特征 运动后出现、休息后缓解运动后出现、休息后缓解 持续时间短（持续时间短（33天）天）与运动量及运动强度有关与运动量及运动强度有关 无痛性眼观或镜下血尿无痛性眼观或镜下血尿 肾功能及肾形态学检查正常肾功能及肾形态学检查正常发病机制发病机制 膀胱粘膜损伤膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏肾盏静脉通路（穹隆部出血）静脉通路（穹隆部出血）肾血管压力增加、通透性升高肾血管压力增加、通透性升高 运动性血尿（非肾小球性血尿）35蛋白尿蛋白尿36一一一37蕉吗淘来转幅嗡呆磷怎吕渍佩铲炳挑狱书屑蜕臂私属瓢茧霄役哈贵件锰洱蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别蕉吗淘来转幅嗡呆磷怎吕渍佩铲炳挑狱书屑蜕臂私属瓢茧霄役哈贵件38蛋白尿的产生机制蛋白尿的产生机制蛋白尿的产生机制39提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病恶性肿瘤患者由于血2-MG浓度显著增高，滤过量超过肾小管重吸收能力，也可使尿2-MG浓度升高。血尿合并皮肤或其他部位的出血尿标本要新鲜、清亮，检查时须设对照管。肾脏/尿路血管的破裂,通过详细的病史、体检和实验检查血管炎等。提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病出现的时间全程、初始和终末血尿长期对患者进行随访是非常必要的。这些检查是各种特殊检查的基础，对于各种血尿原发性疾病的诊断是必不可少的。09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。长期对患者进行随访是非常必要的。内膜炎等肾血管压力增加、通透性升高代谢性物质胆红素、尿酸盐、卟啉非肉眼血尿的红颜色尿血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断蛋蛋白白尿尿的的产产生生机机制制白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆总蛋白的60%。正常肾小球允许小于2万4万Da的蛋白质通过，主要是血浆蛋白从肾小球滤膜的微孔滤出，每日滤过量约1015g，其中95%98%的滤过蛋白通过近端肾小管的胞饮作用被重吸收。提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病蛋白尿的产生机制白蛋白的分子40蛋蛋白白尿尿的的产产生生机机制制肾肾小小球球滤滤过过屏屏障障破破坏坏，通通透透性性增增加加，导导致致血血液液中中白白蛋蛋白白和和高分子量蛋白高分子量蛋白(IgG、IgM)进入尿液。进入尿液。肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞损损伤伤后后其其蛋蛋白白重重吸吸收收功功能能障障碍碍，导导致致由由肾小球滤出的小分子量蛋白不能被重吸收而进人尿液。肾小球滤出的小分子量蛋白不能被重吸收而进人尿液。此此外外、血血浆浆蛋蛋白白(正正常常/异异常常)产产生生过过多多，滤滤过过增增加加超超出出近近端端肾小管重吸收能力。肾小管重吸收能力。蛋白尿的产生机制肾小球滤过屏障破坏，通透性增加，导致血液中41赃区喧跪卒吞仑讥宴眶竹抿皮杠竞火峻獭栓购少死醉拽吼兼丹害躲娟挖匿蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别赃区喧跪卒吞仑讥宴眶竹抿皮杠竞火峻獭栓购少死醉拽吼兼丹害躲娟42悯刺医炬墨孤动鱼伯啃钟炭瓦腰烫扭雏咬窝氟谜耿霄英羞拓哈矽冯偷屡挨蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别悯刺医炬墨孤动鱼伯啃钟炭瓦腰烫扭雏咬窝氟谜耿霄英羞拓哈矽冯偷43拣张隐丸搽木众储笨忍逃痢坠放躬寞归帘茁蓉柬芹筛尸滔正丰丸砾孔辛批蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别拣张隐丸搽木众储笨忍逃痢坠放躬寞归帘茁蓉柬芹筛尸滔正丰丸砾孔44涣巢恩边蹋钓枕炬圈随兑衷贬韦祝吸惠交断贞鹿喊骑匈妻族孰乡恳断丁酸蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别涣巢恩边蹋钓枕炬圈随兑衷贬韦祝吸惠交断贞鹿喊骑匈妻族孰乡恳断45蛋蛋 白白 尿尿 的的 分分 类类根据尿蛋白量分为根据尿蛋白量分为肾病水平的蛋白尿肾病水平的蛋白尿（3.5g/d，也称大量蛋白尿），也称大量蛋白尿）非肾病水平的蛋白尿非肾病水平的蛋白尿蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类一、一、蛋白尿的分类根据尿蛋白量分为蛋白尿根据不同的划分依据，有多种46 二、根据蛋白尿的性质可以分为二、根据蛋白尿的性质可以分为“生理性生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿蛋白尿和病理性蛋白尿前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾脏无器质性病变脏无器质性病变而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般多为持续性蛋白尿。多为持续性蛋白尿。诊断诊断“生理性生理性”蛋白尿要慎重，因为肾脏器质性病变的早期蛋白尿要慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可有类似的表现。长期对患者进行随访是非常必要的。也可有类似的表现。长期对患者进行随访是非常必要的。二、根据蛋白尿的性质可以分为47谴撼碱沼丈鼻烩念雾鼎网些个欲淆茅糯霖舍听滩熟掷尚忽赁耕晦勘啄正旺蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别谴撼碱沼丈鼻烩念雾鼎网些个欲淆茅糯霖舍听滩熟掷尚忽赁耕晦勘啄48柱萤壶订床皆弧大耗挑蓬易躁吠叹卞菱眩略估吐皮如九搏抵或拉步肺豌侩蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别柱萤壶订床皆弧大耗挑蓬易躁吠叹卞菱眩略估吐皮如九搏抵或拉步肺49第簇订楞得冻侯织理镭锻伦讳职捐龋骤轧申果耸瘤痰曳饯谗浑冗兑际蹈侥蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第簇订楞得冻侯织理镭锻伦讳职捐龋骤轧申果耸瘤痰曳饯谗浑冗兑际50维感拯能撬渝痹咬唁锌肃筒捣熏玛阉偿地琢济氖斤郁熔史侨立栓郡踞蹬峨蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别维感拯能撬渝痹咬唁锌肃筒捣熏玛阉偿地琢济氖斤郁熔史侨立栓郡踞51三、根据蛋白尿中是否存在较大量的大分子蛋白三、根据蛋白尿中是否存在较大量的大分子蛋白分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿确确定定的的方方法法是是测测定定尿尿中中的的lgG和和转转铁铁蛋蛋白白，IgG/转转铁铁蛋蛋白白0.1称为选择性蛋白尿，称为选择性蛋白尿，2称为非选择性蛋白尿称为非选择性蛋白尿前前者者见见于于微微小小病病变变肾肾病病和和早早期期的的糖糖尿尿病病肾肾病病、后后者者见见于于其其他各种肾小球疾病。他各种肾小球疾病。研研究究表表明明肾肾小小球球疾疾病病患患者者的的肾肾间间质质病病变变程程度度、长长期期预预后后与与非选择性蛋白尿程度相关。提示了此项检查的临床意义。非选择性蛋白尿程度相关。提示了此项检查的临床意义。三、根据蛋白尿中是否存在较大量的大分子蛋白52入涝缝偶履酚珊惊壕夏琵哭效悦谜呸千诫拆凶浪源酥硝涨蔷汇杠犁铜颖絮蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别入涝缝偶履酚珊惊壕夏琵哭效悦谜呸千诫拆凶浪源酥硝涨蔷汇杠犁铜53四、根据蛋白尿的形成机制，可以分为四、根据蛋白尿的形成机制，可以分为肾肾小小球球性性蛋蛋白白尿尿。由由于于肾肾小小球球滤滤过过屏屏障障异异常常引引起起的的蛋蛋白白尿尿，见见于于多多种种肾肾小小球球疾疾病病，其其特特点点是是肾肾病病水水平平蛋蛋白白尿尿较较常常见见，成成分分以以白白蛋蛋白白等等中中大大分分子子为为主主。再再根根据据尿尿中中大大分分子子蛋蛋白白的的程程度度，分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。肾肾小小管管性性蛋蛋白白尿尿。由由于于肾肾小小管管病病变变，肾肾小小管管重重吸吸收收蛋蛋白白的的能能力力下下降降，使使正正常常时时从从肾肾小小球球滤滤过过的的小小分分子子蛋蛋白白(如如:22微微球球蛋蛋白白、11微微球球蛋蛋白白等等)没没能能有有效效地地被被肾肾小小管管重重吸吸收收，从从而而出出现的蛋白尿称为肾小管性蛋白尿，一般其蛋白量现的蛋白尿称为肾小管性蛋白尿，一般其蛋白量2g/d2g/d。四、根据蛋白尿的形成机制，可以分为54溢溢出出性性蛋蛋白白尿尿。血血液液循循环环中中存存在在大大量量的的可可以以从从正正常常的的肾肾小小球球滤滤过过的的小小分分子子蛋蛋白白，超超过过了了肾肾小小管管的的重重吸吸收收极极限限，从从而而出出现现的的蛋蛋白白尿尿。见见于于多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤时时的的轻轻链链尿尿，横横纹纹肌肌溶溶解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。组组织织性性蛋蛋白白尿尿。为为肾肾组组织织破破坏坏及及分分泌泌所所产产生生的的蛋蛋白白尿尿。一一般般尿尿蛋蛋白白量量0.5g/d0.5g/d，很很少少1g/d1g/d，见见于于肾肾盂盂肾肾炎炎、尿尿路路肿肿瘤等疾病。瘤等疾病。溢出性蛋白尿。血液循环中存在大量的可以从正常的肾小球滤过的小55尿尿蛋蛋白白检检测测及及其其临临床床意意义义尿蛋白定性检查尿蛋白定性检查尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查 微量白蛋白检测微量白蛋白检测特殊蛋白检测特殊蛋白检测 2-2-微球蛋白微球蛋白 1-1-微球蛋白、微球蛋白、2-2-巨球蛋白巨球蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 本本-周蛋白周蛋白 血红蛋白血红蛋白/肌红蛋白肌红蛋白尿蛋白检测及其临床意义尿蛋白定性检查56特殊蛋白检查特殊蛋白检查2-微球蛋白微球蛋白2-MG分分子子量量为为11800，是是主主要要组组织织相相容容性性复复合合物物（MHC）II成成分分之之一一，体体内内大大部部分分有有核核细细胞胞都都能能合合成成，存存在在于于细细胞胞膜膜表表面面。血血清清内内2-MG浓浓度度相相当当恒恒定定，平平均均为为1.8mg/L，2-MG分分子子量量小小，可可从从肾肾小小球球滤滤过过，但但在在近近端端小小管管可可完完全全重重吸吸收收。尿尿内内2-MG极极不不稳稳定定，在在偏偏酸酸环环境境中容易降解。留取标本时应碱化尿液，确保结果准确。中容易降解。留取标本时应碱化尿液，确保结果准确。临临床床意意义义：尿尿2-MG异异常常，表表明明肾肾小小管管重重吸吸收收功功能能下下降降。恶恶性性肿肿瘤瘤患患者者由由于于血血2-MG浓浓度度显显著著增增高高，滤滤过过量量超超过过肾肾小小管管重重吸吸收收能能力力，也也可使尿可使尿2-MG浓度升高。浓度升高。特殊蛋白检查2-微球蛋白57特殊蛋白检查特殊蛋白检查1-微球蛋白微球蛋白1-微微球球蛋蛋白白，分分子子量量3.1万万Da，在在尿尿中中比比较较稳稳定定，用用免免疫疫化化学学技技术术可可以以测测定定。作作为为肾肾小小管管性性蛋蛋白白尿尿的的标标志志，广广泛泛用用于于评评估估近近端端肾肾小小管管损损伤伤，其排泄率随损伤的肾小管上皮细胞的恢复而下降。其排泄率随损伤的肾小管上皮细胞的恢复而下降。2-巨球蛋白巨球蛋白2-巨巨球球蛋蛋白白(2-M)分分子子量量72万万Da，正正常常情情况况下下，2-M不不能能通通过过肾肾小小球滤过屏障，检测尿液中球滤过屏障，检测尿液中2-M有助于对肾小球损伤严重程度的了解。有助于对肾小球损伤严重程度的了解。特殊蛋白检查1-微球蛋白58三三.特殊蛋白检查特殊蛋白检查免疫球蛋白免疫球蛋白 免免疫疫球球蛋蛋白白IgG和和IgM分分子子量量分分别别为为15万万Da和和90万万Da，采采用用免免疫疫比比浊浊法法进进行行检检测测。有有研研究究显显示示在在原原发发性性肾肾小小球球疾疾病病表表现现为为肾肾病病综综合合征征的的患患者者中中，检检测测尿尿IgG和和IgM较较测测蛋蛋白白总总量量对对预预测测其其临临床床缓缓解解、肾肾功功能能和肾组织损伤程度更有意义，可作为判断预后的指标。和肾组织损伤程度更有意义，可作为判断预后的指标。三.特殊蛋白检查免疫球蛋白59本本-周蛋白周蛋白本本-周周蛋蛋白白又又称称凝凝溶溶蛋蛋白白，在在一一定定PH条条件件下下加加热热至至40-60时时凝凝集集沉沉淀淀，温度继续升至温度继续升至100沉淀溶解，再冷却又重现沉淀。沉淀溶解，再冷却又重现沉淀。用用免免疫疫浊浊度度法法，ELISA法法检检测测。最最好好的的检检测测方方法法是是免免疫疫电电泳泳。尿尿标标本本要新鲜、清亮，检查时须设对照管。血清和尿标本同时检测。要新鲜、清亮，检查时须设对照管。血清和尿标本同时检测。本本-周周蛋蛋白白由由异异常常增增生生的的浆浆细细胞胞产产生生和和分分泌泌，是是免免疫疫球球蛋蛋白白的的轻轻链链单单体体或或二二聚聚体体，有有和和两两种种亚亚型型，由由肾肾小小球球滤滤过过，近近端端小小管管重重吸吸收收，仅仅极极少少量量从从尿尿中中排排出出。大大量量球球蛋蛋白白轻轻链链从从尿尿液液排排出出，见见于于多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、巨巨球球蛋白血症（往往血中蛋白血症（往往血中IgM同时升高）、淀粉样变性、淋巴瘤等。同时升高）、淀粉样变性、淋巴瘤等。本-周蛋白60血红蛋白血红蛋白/肌红蛋白肌红蛋白尿外观呈红色、浓茶色或酱油色，不混浊。尿外观呈红色、浓茶色或酱油色，不混浊。试纸法隐血试验阳性。联苯胺试验强阳性。镜检无红细胞。试纸法隐血试验阳性。联苯胺试验强阳性。镜检无红细胞。血血红红蛋蛋白白尿尿检检测测尿尿含含铁铁血血黄黄素素阳阳性性。尿尿硫硫酸酸胺胺试试验验有有异异常常色色素素沉沉淀淀物物。肌肌红红蛋蛋白白尿尿硫硫酸酸胺胺试试验验阴阴性性。蛋蛋白白电电泳泳能能区区分分血血红红蛋蛋白白和和肌肌红红蛋蛋白。白。血红蛋白血红蛋白/肌红蛋白尿可引起急性肾衰竭，肌红蛋白尿可引起急性肾衰竭，对可疑病例应及时进一步检查确认。对可疑病例应及时进一步检查确认。血红蛋白/肌红蛋白61遮掩臃桓卞偶员心成召便舍捎追窗概肝捷礼辖垣屯闽登逞平砒曳篆桌氦雕蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别遮掩臃桓卞偶员心成召便舍捎追窗概肝捷礼辖垣屯闽登逞平砒曳篆桌62看赢类戌轨涨裴昨寒付杀瑞屠撰埠薄辑刃盔捞琅髓们依迈运舱坏钎喀蒜他蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别看赢类戌轨涨裴昨寒付杀瑞屠撰埠薄辑刃盔捞琅髓们依迈运舱坏钎喀63