荨麻疹指南课件

荨麻疹诊疗指南荨麻疹诊疗指南(2007版)深入解读1荨麻疹诊疗指南1 荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹，荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个方面 规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础 不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医 生都在诊疗荨麻疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不规范治疗行为 新的概念、治疗方法和药物不断出现，要求临床医生尽可能掌握和应用制定指南的必要性制定指南的必要性2 荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹分类分类 病病 因因食物食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）西红柿等）奶制品奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂食品添加剂药物药物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂）血清制剂、各种疫苗制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、直接促组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）可卡因、奎宁、阿司匹林等）其他药物其他药物感染感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论杆菌是否引起荨麻疹尚有争论吸入物吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性系统性疾病疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等细胞增多症等寻找和获得荨麻疹的病因寻找和获得荨麻疹的病因是诊疗的关键一环是诊疗的关键一环3分类 病 因1 1、免疫机制介导的荨麻疹、免疫机制介导的荨麻疹1 1）IgEIgE依赖性荨麻疹依赖性荨麻疹2 2）补体介导：）补体介导：C3a和和C5a3 3）自身抗体）自身抗体：抗甲状腺抗体、抗抗甲状腺抗体、抗IgEIgE自身抗体、抗自身抗体、抗FcEIFcEI自身抗体、抗自身抗体、抗C1-NIHC1-NIH自身抗体等自身抗体等了解荨麻疹的发病机制是了解荨麻疹的发病机制是正确诊疗的基础正确诊疗的基础41、免疫机制介导的荨麻疹1）IgE依赖性荨麻疹了解荨麻疹的发2 2、非免疫性机制荨麻疹、非免疫性机制荨麻疹1 1）直接肥大细胞释放剂：放射显影剂、多粘菌）直接肥大细胞释放剂：放射显影剂、多粘菌素素B B、箭毒等能直接刺激肥大细胞、嗜碱性粒、箭毒等能直接刺激肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺。细胞释放组胺。2 2）花生四烯酸代谢异常：增强血管通透性、趋）花生四烯酸代谢异常：增强血管通透性、趋化作用等化作用等3 3）其他影响因素其他影响因素：饮酒、发热、受寒、运动、：饮酒、发热、受寒、运动、情绪情绪 紧张等紧张等52、非免疫性机制荨麻疹1）直接肥大细胞释放剂：放射显影剂、多 肥大细胞活化是荨麻疹发生的肥大细胞活化是荨麻疹发生的中心环节中心环节6 肥大细胞活化是荨麻疹发生的中心环节6 分类分类 亚亚 类类特发性荨麻疹特发性荨麻疹急性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症皮肤划痕症振动性荨麻疹振动性荨麻疹/血管性水肿血管性水肿运动诱导的荨麻疹运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹感染相关性荨麻疹其他其他水源性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹接触性荨麻疹荨麻疹分类荨麻疹分类 正确诊治的第一步正确诊治的第一步7 分类 亚 类特发性荨麻疹急性荨麻疹物理性荨麻疹冷荨麻疹认识的进步荨麻疹认识的进步 自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹表现为慢性荨麻疹表现为慢性荨麻疹患者体内有抗高亲和力患者体内有抗高亲和力IgEIgE受体（受体（FcRI）抗体，）抗体，或有抗或有抗IgEIgE抗体（抗体（IgGIgG型）型）单纯抗组胺治疗往往效果差（难治性）单纯抗组胺治疗往往效果差（难治性）可用自身血清皮试（可用自身血清皮试（ASSTASST）筛查，阳性率约）筛查，阳性率约 为为70%70%8荨麻疹认识的进步 自身免疫性荨麻疹8n典型皮疹n发作时间n皮疹特点n部位n伴发症状n病史（尽可能详细询问）n必要的实验室检查荨麻疹的诊断步骤荨麻疹的诊断步骤9典型皮疹荨麻疹的诊断步骤9荨麻疹的诊断荨麻疹的诊断 实验室检查实验室检查n过敏原检测n点刺试验、皮内试验n特异性IgE检测nIgG过敏原检测n其他要慎重解读试验结果，病人的病史最重要，必要时可进行激发试验慢性荨麻疹一般与食物关系不大10荨麻疹的诊断 实验室检查过敏原检测要慎重解读试验结果，病人自身血清皮试自身血清皮试（ASST）nASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验n敏感性约为70%，特异性为80%。nASST阳性提示存在自身免疫机制n操作简便，可在门诊常规使用n方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照n风团直径超过对照1.5mm即为阳性nASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验11自身血清皮试（ASST）ASST是目前应用最多的检测组胺释放 其他辅助检查其他辅助检查 寻找可能病因的必要手段寻找可能病因的必要手段n血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查n甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验n嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）nANA、血沉检查n鼻窦X线检查n口服食物添加剂负荷试验n食物试验，食用色素和限制食谱n病损皮肤活检（除外荨麻疹性脉管炎）n补体C4、C1酯酶抑制物（用于血管性水肿患者）12 其他辅助检查 寻找可能病因的必要手段12荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图13荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图13l消除或减轻症状消除或减轻症状l提高患者生活质量提高患者生活质量l减少药物副作用减少药物副作用治疗的目的治疗的目的14治疗的目的14荨麻疹的治疗的三个基本环节荨麻疹的治疗的三个基本环节 病因治疗病因治疗 抗组胺治疗抗组胺治疗 抑制肥大细胞释放介质抑制肥大细胞释放介质15荨麻疹的治疗的三个基本环节 病因治疗15病因治疗病因治疗 理想的治疗，艰难的治疗理想的治疗，艰难的治疗理想的治疗，艰难的治疗理想的治疗，艰难的治疗u详细询问病史，努力发现可疑病因，鼓励患者记日详细询问病史，努力发现可疑病因，鼓励患者记日记（食物等日记）以找到刺激因素或可疑病因记（食物等日记）以找到刺激因素或可疑病因v客观评变应原检测结果，过敏原检测不能替代患者客观评变应原检测结果，过敏原检测不能替代患者体验。发现过敏原应尽量避免接触体验。发现过敏原应尽量避免接触w避免物理因素：物理性荨麻疹避免物理因素：物理性荨麻疹 治疗感染：如幽门螺杆菌、寄生虫病治疗感染：如幽门螺杆菌、寄生虫病5 5、停用可疑药物、停用可疑药物6 6、治疗基础疾病、治疗基础疾病16病因治疗详细询问病史，努力发现可疑病因，鼓励患者记日记（食物抗组胺治疗抗组胺治疗 荨麻疹的基本治疗荨麻疹的基本治疗17抗组胺治疗17第一代抗组胺药第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，有中枢镇静作用，抗胆碱能治疗荨麻疹的疗效确切，有中枢镇静作用，抗胆碱能作用等作用作用等作用在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）等马来酸氯苯那敏（扑尔敏）等应考虑药物经济学因素应考虑药物经济学因素 抗组胺治疗（抗组胺治疗（1 1）18第一代抗组胺药抗组胺治疗（1）18第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药对组胺对组胺H1H1受体的亲和力有了较大的提高。受体的亲和力有了较大的提高。分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。具有较好的安全性，如氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等等应作为具有较好的安全性，如氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等等应作为治疗荨麻疹的一线用药。治疗荨麻疹的一线用药。有的还具有抗迟发相的炎性介质作用，如抑制白三烯作用。有的还具有抗迟发相的炎性介质作用，如抑制白三烯作用。抗组胺治疗（抗组胺治疗（2 2）抗组胺药物是目前唯一批准治疗荨麻疹适应症的药物抗组胺药物是目前唯一批准治疗荨麻疹适应症的药物19第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药抗组胺治疗（2）抗组n急性荨麻疹治疗急性荨麻疹治疗 可选用可选用1-21-2种抗组胺药种抗组胺药 一般短期用药即可一般短期用药即可 可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素抗组胺治疗（抗组胺治疗（3 3）20急性荨麻疹治疗抗组胺治疗（3）20n慢性荨麻疹的治疗慢性荨麻疹的治疗 一般可单服抗组胺药物一般可单服抗组胺药物 对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时 间决定给药的时间。间决定给药的时间。风团控制后，可持续服药月余，然后风团控制后，可持续服药月余，然后 逐渐减量逐渐减量 必要时联合用药必要时联合用药抗组胺治疗（抗组胺治疗（4 4）21慢性荨麻疹的治疗抗组胺治疗（4）21抑制肥大细胞释放介质抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。酮替芬酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床的应用。床的应用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定等曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定等也有一定的抑制肥大细也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。胞释放介质的作用。环孢素环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但一般不推荐作为标准治疗措施。一般不推荐作为标准治疗措施。24抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的 激素和激素和免疫抑制剂等的应用免疫抑制剂等的应用n主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹n 糖皮质激素糖皮质激素n 反应停，氨苯砜，羟氯喹反应停，氨苯砜，羟氯喹n 环孢菌素环孢菌素A A、甲氨碟呤、硫唑嘌呤、甲氨碟呤、硫唑嘌呤n 血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白n 甲状腺素：用于自身免疫性甲状腺炎所导致的甲状腺素：用于自身免疫性甲状腺炎所导致的 荨麻疹荨麻疹25 激素和免疫抑制剂等的应用主要用于自身免疫性荨麻疹和慢性荨麻疹治疗中慢性荨麻疹治疗中临床常见问题及对策临床常见问题及对策26慢性荨麻疹治疗中临床常见问题及对策26一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（1 1）n治疗无效的原因：n药物的作用不能全面阻断荨麻疹的病理生理（如白三烯的作用，细胞因子的作用）n药物耐受性变化n对策：n换药：选择抗炎症作用更为明确的抗组胺药物n增加剂量：2-4倍，应当慎重n联合：两种以上抗组胺药物 抗组胺药物与其他药物联合27一种抗组胺药无效时对策（1）治疗无效的原因：27可以用兼有抗炎症介质的新一代抗组胺药（如咪唑斯汀等），可抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯曲尼斯特：有抑制肥大细胞释放介质的作用UVA或UVB：也有一定抑制肥大细胞释放介质作用酮替芬：稳定肥大细胞膜针对迟发相的炎性介质的治疗针对迟发相的炎性介质的治疗28可以用兼有抗炎症介质的新一代抗组胺药（如咪唑斯汀等），可抑制一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（2 2）n增加抗组胺药剂量增加抗组胺药剂量n增加剂量的前提：有效性与安全性增加剂量的前提：有效性与安全性n有文献证明增加剂量后疗效增强n增加剂量是个别情况，而不应该是普遍情况n除阿司咪唑和特非那丁外，第二代抗组胺药物都有很好的安全性，治疗剂量与中毒剂量差别很大，增加剂量一般安全。n对于药物说明书中没有明确写明可增加剂量的抗组胺药，增加剂量应获得病人的知情同意n抗组胺药物剂量增加的倍数抗组胺药物剂量增加的倍数n虽然文献中建议可增加至说明书剂量的4倍，但目前使用还是2倍剂量，还没有使用4倍剂量29一种抗组胺药无效时对策（2）增加抗组胺药剂量29联合另一种抗组胺药物联合另一种抗组胺药物建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时，用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的结构的抗组胺药物搭配不同的抗组胺药物其对组胺受体的选择性是有差异的，不同结构药物的搭配，能够获好疗效推荐早上使用非镇静抗组胺药物，晚上使用镇静抗组胺药物一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（3 3）30一种抗组胺药无效时对策（3）30氮烃醚类（乙醇胺类）：苯海拉明、乘晕宁氮烃醚类（乙醇胺类）：苯海拉明、乘晕宁羟胺类：氯苯那敏（扑尔敏）羟胺类：氯苯那敏（扑尔敏）哌嗪类：安泰乐、去氯羟嗪、西替利嗪哌嗪类：安泰乐、去氯羟嗪、西替利嗪哌啶类：特非那丁、咪唑斯汀、氯雷他定、依巴斯汀、哌啶类：特非那丁、咪唑斯汀、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、阿伐斯汀氮卓斯汀、阿伐斯汀乙二胺类：去敏灵、赛庚啶、安替新乙二胺类：去敏灵、赛庚啶、安替新吩噻嗪类：异丙嗪（非那根）、波丽玛朗吩噻嗪类：异丙嗪（非那根）、波丽玛朗其他：其他：酮替芬、阿司咪唑酮替芬、阿司咪唑 抗组胺药结构分类抗组胺药结构分类推荐不同结构的抗组胺药联合31抗组胺药结构分类推荐不同结构的抗组胺药联合31荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药慢性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药咪唑斯汀咪唑斯汀氯雷他定非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀联合治疗联合治疗：首选：第二代非镇静抗组胺药+环孢素 第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特 第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁 次选：第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇 第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（4 4）与其他药物联合与其他药物联合与其他药物联合与其他药物联合32荨麻疹类型 一线治疗用药 荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药物理性荨麻疹人工荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹）迟发性压力性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药单一疗法首选：泼尼松2040mg次选：甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶联合疗法联合疗法首选：孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药次选：酮替芬+尼美舒利寒冷性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药冷脱敏赛庚啶酮替芬孟鲁司特日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药羟基氯喹血浆置换大剂量丙种球蛋白特殊类型荨麻疹胆碱能性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬丹那唑一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（5 5）与其他药物联合与其他药物联合与其他药物联合与其他药物联合33荨麻疹类型 一线治疗用药 慢性荨麻疹的长期治疗没有一个明确时间界限，应根据病人的情况来决定治疗时间。建议个体化治疗，摸索最佳控制剂量、间隔抗组胺药物的安全性：绝大部分抗组胺药物安全性都非常好，鉴于目前的抗组胺药物上市时间都很长，没有明显的可见的副作用出现，可长期服用。抗组胺药物长期用药抗组胺药物长期用药 时间、剂量与安全性时间、剂量与安全性时间、剂量与安全性时间、剂量与安全性34抗组胺药物长期用药 时间、剂量与安全性34目前在慢性荨麻疹治疗中，病情稳定控制后，可用阶段式逐步减量的方法。具体措施逐步增加间隔服药时间（如隔两日或者隔三日）减少每日服药剂量（减半或者三分之一）减量没有标准方法，建议让病人自己观察症状控制情况，根据病人反馈，找到最佳减量方法慢性荨麻疹长期治疗中药物减量慢性荨麻疹长期治疗中药物减量35目前在慢性荨麻疹治疗中，病情稳定控制后，可用阶段式逐步减量的肾功能不全：选用不经肾脏排泄药物肾功能不全：选用不经肾脏排泄药物肝脏疾病：选用不经肝脏代谢药物肝脏疾病：选用不经肝脏代谢药物服用其他药物：注意药物相互作用问题服用其他药物：注意药物相互作用问题妊娠用药：慎重，必要时可用扑尔敏妊娠用药：慎重，必要时可用扑尔敏特殊人群用药特殊人群用药36特殊人群用药36写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits37写在最后成功的基础在于好的学习习惯37 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 38 结束语38