高血压糖尿病慢病规范化管理课件

慢病慢病规规范化管理范化管理湖南省疾控中心慢病防治科湖南省疾控中心慢病防治科 李光春李光春1整理ppt 慢病规范化管理湖南省疾控中心慢病防治科 李光春1整1内容提要内容提要基本概念基本概念健康管理服健康管理服务务内容内容服服务务流程流程工作要求工作要求评评估指估指标标2整理ppt内容提要基本概念2整理ppt2（一）（一）为为何要何要对对高血高血压压、糖尿病、糖尿病进进行管理行管理一、基本概念一、基本概念3l l已成已成已成已成为为威威威威胁胁人群健康的重要公共人群健康的重要公共人群健康的重要公共人群健康的重要公共卫卫生生生生问题问题l l可防、可治，可防、可治，可防、可治，可防、可治，预预防效果防效果防效果防效果优优于于于于单纯单纯治治治治疗疗整理ppt（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理一、基本概念3已成为威胁3 据全国疾病据全国疾病监测资监测资料料统计显统计显示，中国慢性病死亡占示，中国慢性病死亡占总总死死亡的比例呈持亡的比例呈持续续上升上升趋势趋势。从。从1991年到年到2000年，年，脑脑血管病、冠血管病、冠心病心病呈明呈明显显上升上升趋势趋势。4整理ppt 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡4 全世界每年全世界每年300万人死于糖尿病。万人死于糖尿病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直美国近几十年来，糖尿病死亡一直处处于死因于死因顺顺位的第七位。位的第七位。整理ppt 全世界每年300万人死于糖尿病。整理ppt5中国慢病现患情况n n高血高血压压患者患者20022002年年1.61.6亿亿，目前，目前约约2 2亿亿；n n估估计计糖尿病患者糖尿病患者23002300多万；多万；n n心梗患者心梗患者200200万万,年新年新发发5050万；万；n n脑脑卒中患者卒中患者700700万万,年新年新发发200200万；万；n n我国每年癌症我国每年癌症发发病病200200万，死亡万，死亡150150万。万。6整理ppt中国慢病现患情况高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；66 高血高血压压患病率持患病率持续续增增长长 7整理ppt 高血压患病率持续增长 7整理ppt7湖南省人群高血湖南省人群高血压压流行流行趋势趋势标标化化后后,高高血血压压患患病病率率10年年上上升升了了73%，其其中中城城市市上上升升了了90.4%，农农村上升了村上升了55.5%。标标化率（化率（%）8整理ppt湖南省人群高血压流行趋势标化率（%）8整理ppt8 2002年，我国大城市、中小城市和年，我国大城市、中小城市和农农村村18岁岁居民糖尿病患病居民糖尿病患病率分率分别别达到达到6.1%、3.7%和和1.8%，估，估计计全国有糖尿病患者全国有糖尿病患者2346万万人，空腹血糖受人，空腹血糖受损损者者约约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与人群。与1996年相比，年相比，仅仅仅仅6年年时间时间，大城市人群患病率即上升，大城市人群患病率即上升40.0%。预计预计到到2025年，我国糖尿病患者将会达年，我国糖尿病患者将会达6000余万。余万。整理ppt 2002年，我国大城市、中小城市和农村189 高血高血压压的危害的危害 高血高血压导压导致心致心脑脑血管疾病的相血管疾病的相对对危危险险高高达达3-43-4倍。有研究表明：倍。有研究表明：23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病归归因于高血因于高血压压，我国，我国脑脑卒中卒中发发生危生危险险的的40%40%50%50%归归因于高血因于高血压压。10整理ppt 高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病10糖尿病的危害糖尿病的危害整理ppt糖尿病的危害整理ppt11 危危害害特特点点:一一是是患患病病率率高高,二二是是并并发发症症发发生生率率高高,三三是是心心理理障障碍碍，四四是是沉沉重重的的社社会会经经济济代代价价。据据20012001年年我我国国3030个个省省市市大大医医院院住住院院的的糖糖尿尿病病患患者者调调查查发发现现：73%73%糖糖尿尿病病患患者者患患有有一一种种以以上上的的并并发发症症，其其中中 60%60%患患者者合合并并高高血血压压及及心心脑脑血血管管病病变变，1/3 1/3 合合并并糖糖尿尿病病肾肾病病，1/3 1/3 合合并并眼眼病病。造成造成严严重失能，使存活者的生命重失能，使存活者的生命质质量大大降低。量大大降低。整理ppt 危害特点:一是患病率高,二是并发症发生率高,三是心理1213疾病疾病负负担重担重整理ppt13疾病负担重整理ppt13高血高血压控制控制现状状中美两国人群高血中美两国人群高血中美两国人群高血中美两国人群高血压压知知知知晓晓率、治率、治率、治率、治疗疗率和控制率比率和控制率比率和控制率比率和控制率比较较（）（）（）（）整理ppt高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较14糖尿病防控糖尿病防控现状状l l基基基基层层医医医医疗卫疗卫生机构与生机构与生机构与生机构与综综合医院缺乏有效的合医院缺乏有效的合医院缺乏有效的合医院缺乏有效的联动联动机机机机制，糖尿病患病信息不能共享，制，糖尿病患病信息不能共享，制，糖尿病患病信息不能共享，制，糖尿病患病信息不能共享，难难以以以以发挥优势发挥优势互互互互补补的作用。的作用。的作用。的作用。l l糖尿病患病知糖尿病患病知糖尿病患病知糖尿病患病知晓晓率、治率、治率、治率、治疗疗率和控制率低，糖尿病率和控制率低，糖尿病率和控制率低，糖尿病率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命患者平均期望寿命患者平均期望寿命患者平均期望寿命损损失失失失14.414.414.414.4年。年。年。年。整理ppt糖尿病防控现状基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，15全国活全国活动动开始开始（二）高血（二）高血压压、糖尿病、糖尿病诊诊断断标标准准 1.高血高血压诊压诊断断标标准准 高血高血压压是指在未服抗高血是指在未服抗高血压药压药物的情况下，物的情况下，经过经过至少至少3次不同日血次不同日血压测压测量，均达到收量，均达到收缩压缩压140mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压90mmHg。根据病因明确与否，高血根据病因明确与否，高血压压可分可分为为原原发发性高性高血血压压和和继发继发性高血性高血压压。16整理ppt全国活动开始（二）高血压、糖尿病诊断标准 1.16（1 1）高血）高血压分分级 按表按表按表按表1 1 1 1血血血血压压水平的定水平的定水平的定水平的定义义和分和分和分和分类标类标准准准准进进行行行行诊诊断分断分断分断分级级。若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。17表表表表1 1 血血血血压压压压水平的定水平的定水平的定水平的定义义义义和分和分和分和分类类类类(mmHg)(mmHg)整理ppt（1）高血压分级 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,17 （2 2）高血）高血压分分层分分分分层层依据：依据：依据：依据：血血血血压压分分分分级级：1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3级级；危危危危险险因素：因素：因素：因素：年年年年龄龄55555555岁岁、吸烟、血脂异常、早、吸烟、血脂异常、早、吸烟、血脂异常、早、吸烟、血脂异常、早发发心血管病家族史、心血管病家族史、心血管病家族史、心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活肥胖、缺乏体力活肥胖、缺乏体力活肥胖、缺乏体力活动动、C C C C反反反反应应蛋白；蛋白；蛋白；蛋白；靶器官靶器官靶器官靶器官损损害：害：害：害：左心室肥厚，左心室肥厚，左心室肥厚，左心室肥厚，颈动颈动脉内膜增厚、斑脉内膜增厚、斑脉内膜增厚、斑脉内膜增厚、斑块块，肾肾功能受功能受功能受功能受损损 （血清肌（血清肌（血清肌（血清肌酐轻酐轻度升高、微量白蛋白）；度升高、微量白蛋白）；度升高、微量白蛋白）；度升高、微量白蛋白）；并存的并存的并存的并存的临临床疾患：床疾患：床疾患：床疾患：脑脑血管病，心血管病，心血管病，心血管病，心脏脏病，病，病，病，肾脏肾脏病，周病，周病，周病，周围围血管病，血管病，血管病，血管病，视视 网膜病网膜病网膜病网膜病变变，糖尿病）；，糖尿病）；，糖尿病）；，糖尿病）；根据上述影响根据上述影响根据上述影响根据上述影响预预后的因素，将危后的因素，将危后的因素，将危后的因素，将危险险量化量化量化量化为为低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、很高危很高危很高危很高危四四四四层层（表（表（表（表2 2 2 2）。）。）。）。18整理ppt （2）高血压分层18整理ppt18 低危低危低危低危层层：高血高血高血高血压压1 1 1 1级级、无其他危、无其他危、无其他危、无其他危险险因素者。因素者。因素者。因素者。中危中危中危中危层层：高血高血高血高血压压2 2 2 2级级或或或或1 1 1 12 2 2 2级级同同同同时时有有有有1 1 1 12 2 2 2个危个危个危个危险险因素者。因素者。因素者。因素者。高危高危高危高危层层：高血高血高血高血压压1 1 1 12 2 2 2级级同同同同时时有有有有3 3 3 3种或更多危种或更多危种或更多危种或更多危险险因素、或因素、或因素、或因素、或 兼患糖尿病或靶器官兼患糖尿病或靶器官兼患糖尿病或靶器官兼患糖尿病或靶器官损伤损伤者；或高血者；或高血者；或高血者；或高血压压3 3 3 3级级而无其他危而无其他危而无其他危而无其他危 险险因素者。因素者。因素者。因素者。很高危很高危很高危很高危层层：高血高血高血高血压压3 3 3 3级级同同同同时时有有有有1 1 1 1种以上危种以上危种以上危种以上危险险因素或靶器官因素或靶器官因素或靶器官因素或靶器官损损 害，或高血害，或高血害，或高血害，或高血压压1 1 1 13 3 3 3级级并有并有并有并有临临床相关疾病者。床相关疾病者。床相关疾病者。床相关疾病者。19整理ppt 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。19整理ppt19 表表2 2 高血高血压压危危险险分分层层20整理ppt 表2 高血压危险分层20整理ppt202.糖尿病糖尿病诊断断标准准 中中中中华华医学会糖尿病学分会建医学会糖尿病学分会建医学会糖尿病学分会建医学会糖尿病学分会建议议在我国人群中采用在我国人群中采用在我国人群中采用在我国人群中采用WHOWHO（19991999）诊诊断断断断标标准：依据准：依据准：依据准：依据临临床症状、空腹、任意床症状、空腹、任意床症状、空腹、任意床症状、空腹、任意时间时间血血血血浆浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验试验（OGTTOGTT）2 2小小小小时时血糖血糖血糖血糖值值来来来来进进行判定。行判定。行判定。行判定。n n如果存在三多一少（多如果存在三多一少（多如果存在三多一少（多如果存在三多一少（多饮饮、多食、多尿，体重下降）等、多食、多尿，体重下降）等、多食、多尿，体重下降）等、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意糖尿病症状，并且任意糖尿病症状，并且任意糖尿病症状，并且任意时间时间血血血血浆浆葡萄糖水平葡萄糖水平葡萄糖水平葡萄糖水平11.1mmol/l11.1mmol/l可可可可诊诊断断断断为为糖尿病。糖尿病。糖尿病。糖尿病。n n如果空腹血如果空腹血如果空腹血如果空腹血浆浆葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（FPGFPG）水平）水平）水平）水平 7.0mmol/l7.0mmol/l，或者口，或者口，或者口，或者口服葡萄糖耐量服葡萄糖耐量服葡萄糖耐量服葡萄糖耐量试验试验（OGTTOGTT）中）中）中）中2 2小小小小时时血糖（血糖（血糖（血糖（PGPG）水平）水平）水平）水平 11.1mmol/l11.1mmol/l也可也可也可也可诊诊断断断断为为糖尿病。糖尿病。糖尿病。糖尿病。整理ppt2.糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病212.糖尿病糖尿病诊断断标准准n n血糖水平血糖水平血糖水平血糖水平处处于正常与糖尿病之于正常与糖尿病之于正常与糖尿病之于正常与糖尿病之间间的的的的时时期期期期为为糖糖糖糖调节调节受受受受损损（IGRIGR）期。以空腹血糖水平）期。以空腹血糖水平）期。以空腹血糖水平）期。以空腹血糖水平进进行判断行判断行判断行判断时时，空腹血，空腹血，空腹血，空腹血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L为为空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受损损（IFGIFG）；以）；以）；以）；以OGTTOGTT后后后后2 2小小小小时时血糖水平血糖水平血糖水平血糖水平进进行判断行判断行判断行判断时时，负负荷后荷后荷后荷后2 2小小小小时时血血血血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L为为糖耐量受糖耐量受糖耐量受糖耐量受损损（IGTIGT）。）。）。）。n n空腹血空腹血空腹血空腹血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖6.1mmol/L6.1mmol/L且糖且糖且糖且糖负负荷后荷后荷后荷后2 2小小小小时时血血血血浆浆葡葡葡葡萄糖萄糖萄糖萄糖7.8mmol/L7.8mmol/L则则可可可可视为视为正常者。正常者。正常者。正常者。整理ppt2.糖尿病诊断标准血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节22全国活全国活动动开始开始芬芬兰兰（三）高血（三）高血压压、糖尿病防控重在三、糖尿病防控重在三级预级预防防l一一级预级预防：防：健康教育，健康教育，识别识别、评评价、控制慢病危害因素；价、控制慢病危害因素；l二二级预级预防：防：早早发现发现、早、早诊诊断、早治断、早治疗疗，防止靶器官，防止靶器官损损害；害；l三三级预级预防：防：防止防止发发生病残，促生病残，促进进康复。康复。23整理ppt全国活动开始芬兰（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防一级预防23高高血血压压糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范（一）服（一）服务对务对象象（二）服（二）服务务内容内容（三）服（三）服务务流程流程（四）服（四）服务务要求要求（五）考核指（五）考核指标标（六）附件（六）附件筛查筛查随随访评访评估估分分类类干干预预健康体健康体检检筛查筛查流程流程患者随患者随访访流程流程患者随患者随访访服服务记录务记录表表二、健康管理服二、健康管理服务内容内容整理ppt高（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要24健康管理服健康管理服务重点内容重点内容n n高血高血高血高血压压管理管理管理管理n n糖尿病管理糖尿病管理糖尿病管理糖尿病管理n n非非非非药药物治物治物治物治疗疗n n患者全面健康患者全面健康患者全面健康患者全面健康检查检查整理ppt健康管理服务重点内容高血压管理整理ppt25（一）高血（一）高血压管理管理1.筛查（1）筛查对象象辖辖区内区内区内区内3535岁岁及以上常住居民，包括居住及以上常住居民，包括居住及以上常住居民，包括居住及以上常住居民，包括居住半年以上的半年以上的半年以上的半年以上的户户籍及非籍及非籍及非籍及非户户籍居民籍居民籍居民籍居民 。26整理ppt（一）高血压管理1.筛查26整理ppt26（2）筛查途径与途径与发现渠道渠道筛查途径途径 每年在其第一次到每年在其第一次到每年在其第一次到每年在其第一次到乡镇卫乡镇卫生院、村生院、村生院、村生院、村卫卫生室、生室、生室、生室、社区社区社区社区卫卫生服生服生服生服务务中心（站）就中心（站）就中心（站）就中心（站）就诊时为诊时为其其其其测测量量量量血血血血压压。整理ppt（2）筛查途径与发现渠道筛查途径整理ppt27高危人群与患者其它高危人群与患者其它发现渠道渠道n n机会性机会性机会性机会性筛查筛查：就医血就医血就医血就医血压测压测量。量。量。量。n n重点人群重点人群重点人群重点人群筛查筛查：医医医医疗疗机构机构机构机构3535岁岁及以上首及以上首及以上首及以上首诊测压诊测压制度的制度的制度的制度的实实施。施。施。施。n n健康体健康体健康体健康体检检：从从从从业业人人人人员员健康体健康体健康体健康体检检、职职工健康工健康工健康工健康检查检查。n n居民健康建档居民健康建档居民健康建档居民健康建档n n收集社区内已确收集社区内已确收集社区内已确收集社区内已确诊诊患者信息患者信息患者信息患者信息 ：利用家庭利用家庭利用家庭利用家庭访视访视等机会收集等机会收集等机会收集等机会收集不在社区确不在社区确不在社区确不在社区确诊诊的患者信息。的患者信息。的患者信息。的患者信息。整理ppt高危人群与患者其它发现渠道整理ppt28具有下列一具有下列一具有下列一具有下列一项项及以上危及以上危及以上危及以上危险险因素者，因素者，因素者，因素者，视为视为高危人群：高危人群：高危人群：高危人群：正常高正常高正常高正常高值值血血血血压压：收：收：收：收缩压缩压130130139mmHg139mmHg或舒或舒或舒或舒张压张压858589mmHg89mmHg；超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2和腰和腰和腰和腰围围男性男性男性男性 90cm90cm，女性女性女性女性 85cm85cm；血脂异常：血脂异常：血脂异常：血脂异常：TCTC5.185.185.185.18或或或或TG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/L；空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受损损：6.1mmol/L6.1mmol/LFBGFBG7.0mmol/L7.0mmol/L。（3）高危人群）高危人群筛查标筛查标准准29整理ppt具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（3）高危人群筛292.高血高血压随随访管理管理（1）高危人群的随）高危人群的随访管理管理登登登登记记造册，建立档案，造册，建立档案，造册，建立档案，造册，建立档案，进进行定期随行定期随行定期随行定期随访访和管理；和管理；和管理；和管理；针对针对危危危危险险因素，因素，因素，因素，进进行个体化生活方式指行个体化生活方式指行个体化生活方式指行个体化生活方式指导导；每半年至少每半年至少每半年至少每半年至少测测量量量量1 1次血次血次血次血压压；30整理ppt2.高血压随访管理30整理ppt30（2 2 2 2）患者随）患者随）患者随）患者随访访管理管理管理管理测测量血量血量血量血压压；询问询问疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式（上次随（上次随（上次随（上次随访访到此次随到此次随到此次随到此次随访访期期期期间间）：包括心）：包括心）：包括心）：包括心脑脑血管疾病、糖尿病、吸烟、血管疾病、糖尿病、吸烟、血管疾病、糖尿病、吸烟、血管疾病、糖尿病、吸烟、饮饮酒、运酒、运酒、运酒、运动动、摄盐摄盐情况、心理状情况、心理状情况、心理状情况、心理状态态等；等；等；等；评评估是否存在危急症状：估是否存在危急症状：估是否存在危急症状：估是否存在危急症状：如出如出如出如出现现收收收收缩压缩压 180mmHg180mmHg和（或）舒和（或）舒和（或）舒和（或）舒张张压压 110mmHg110mmHg；意；意；意；意识识改改改改变变、剧剧烈烈烈烈头头痛或痛或痛或痛或头晕头晕、恶恶心呕吐、心呕吐、心呕吐、心呕吐、视视力模糊、力模糊、力模糊、力模糊、眼痛、心悸胸眼痛、心悸胸眼痛、心悸胸眼痛、心悸胸闷闷、喘憋不能平卧及、喘憋不能平卧及、喘憋不能平卧及、喘憋不能平卧及处处于妊娠期或哺乳期同于妊娠期或哺乳期同于妊娠期或哺乳期同于妊娠期或哺乳期同时时血血血血压压高于高于高于高于正常等危正常等危正常等危正常等危险险情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能处处理的其他疾病理的其他疾病理的其他疾病理的其他疾病时时，须须在在在在处处理后理后理后理后紧紧急急急急转诊转诊。对对于于于于紧紧急急急急转诊转诊者，者，者，者，应应在在在在2 2周内主周内主周内主周内主动动随随随随访转诊访转诊情况；情况；情况；情况；31整理ppt（2）患者随访管理31整理ppt31身体身体身体身体测测量：量：量：量：测测量身高、体重、心率、腰量身高、体重、心率、腰量身高、体重、心率、腰量身高、体重、心率、腰围围。计计算体重算体重算体重算体重指数（指数（指数（指数（BMIBMI）；）；）；）；了解患者服了解患者服了解患者服了解患者服药药情况；情况；情况；情况；开展有开展有开展有开展有针对针对性的健康教育，性的健康教育，性的健康教育，性的健康教育，与患者一起制定生活与患者一起制定生活与患者一起制定生活与患者一起制定生活方式改方式改方式改方式改进进目目目目标标并在下一次随并在下一次随并在下一次随并在下一次随访时评访时评估估估估进进展，告展，告展，告展，告诉诉患者患者患者患者出出出出现现哪些异常哪些异常哪些异常哪些异常时应时应立即就立即就立即就立即就诊诊。32整理ppt身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）32（3）随）随访管理要求管理要求每年要每年要每年要每年要为为高血高血高血高血压压患者提供至少患者提供至少患者提供至少患者提供至少4 4 4 4次面次面次面次面对对面的随面的随面的随面的随访访。非非非非药药物治物治物治物治疗疗是治是治是治是治疗疗的基的基的基的基础础，应终应终身身身身进进行，除急症、行，除急症、行，除急症、行，除急症、严严重并重并重并重并发发症外，均症外，均症外，均症外，均应应在在在在药药物治物治物治物治疗疗前首先前首先前首先前首先应应用或与用或与用或与用或与药药物治物治物治物治疗疗同同同同时进时进行行行行 。33整理ppt（3）随访管理要求33整理ppt33（4）随）随访管理形式管理形式门诊门诊随随随随访访管理：管理：管理：管理：适用于定期去医院就适用于定期去医院就适用于定期去医院就适用于定期去医院就诊诊的患者。的患者。的患者。的患者。门诊门诊医生利用患者就医生利用患者就医生利用患者就医生利用患者就诊时诊时开展患者管理，并按照要求填写高血开展患者管理，并按照要求填写高血开展患者管理，并按照要求填写高血开展患者管理，并按照要求填写高血压压患者管理患者管理患者管理患者管理随随随随访访卡。卡。卡。卡。社区随社区随社区随社区随访访管理：管理：管理：管理：有条件的社区，有条件的社区，有条件的社区，有条件的社区，对对于行于行于行于行动动不便或由于各种原因不能定不便或由于各种原因不能定不便或由于各种原因不能定不便或由于各种原因不能定期去医院就期去医院就期去医院就期去医院就诊诊的患者，社区医生可通的患者，社区医生可通的患者，社区医生可通的患者，社区医生可通过过在在在在社区社区社区社区设设点点点点或或或或上上上上门门服服服服务务开展患者管理开展患者管理开展患者管理开展患者管理,并按要求填写高血并按要求填写高血并按要求填写高血并按要求填写高血压压患者管理患者管理患者管理患者管理随随随随访访卡。卡。卡。卡。34整理ppt（4）随访管理形式34整理ppt343.高血高血压患者分患者分类干干预 根据患者血根据患者血根据患者血根据患者血压压控制情况和控制情况和控制情况和控制情况和临临床表床表床表床表现现，进进行行行行评评估和分估和分估和分估和分类类干干干干预预。血血血血压压控制控制控制控制满满意（意（意（意（140/90mmHg140/90mmHg）、无）、无）、无）、无药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应、无新、无新、无新、无新发发并并并并发发症或症或症或症或原有并原有并原有并原有并发发症无加重者，症无加重者，症无加重者，症无加重者，预约进预约进行下一次随行下一次随行下一次随行下一次随访时间访时间。对对第一次出第一次出第一次出第一次出现现血血血血压压控制不控制不控制不控制不满满意，即收意，即收意，即收意，即收缩压缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒和（或）舒和（或）舒张压张压 90mmHg90mmHg，或，或，或，或药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应者，者，者，者，结结合其服合其服合其服合其服药药依从性，增加依从性，增加依从性，增加依从性，增加现现用用用用药药物物物物剂剂量、更量、更量、更量、更换换或增加不同或增加不同或增加不同或增加不同类类的降的降的降的降压药压药物，物，物，物，2 2周周周周时时随随随随访访。对连续对连续两次出两次出两次出两次出现现血血血血压压控制不控制不控制不控制不满满意或意或意或意或药药物不良反物不良反物不良反物不良反应难应难以控制以及出以控制以及出以控制以及出以控制以及出现现新的新的新的新的并并并并发发症或原有并症或原有并症或原有并症或原有并发发症加重者，症加重者，症加重者，症加重者，转诊转诊到上到上到上到上级级医院，医院，医院，医院，2 2周内主周内主周内主周内主动动随随随随访转诊访转诊情情情情况。况。况。况。整理ppt3.高血压患者分类干预 根据患者血压控制情况和临床表现354.高血高血压的的药物治物治疗治治治治疗疗目目目目标标n n通通通通过过降降降降压压治治治治疗疗，减少靶器官，减少靶器官，减少靶器官，减少靶器官损损害，最大限度地降低心害，最大限度地降低心害，最大限度地降低心害，最大限度地降低心脑脑血管病血管病血管病血管病发发病和死亡的危病和死亡的危病和死亡的危病和死亡的危险险。n n目目目目标标血血血血压压：将普通高血：将普通高血：将普通高血：将普通高血压压病人的血病人的血病人的血病人的血压压控制在控制在控制在控制在140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；以下；以下；6565岁岁及以上的老年人高血及以上的老年人高血及以上的老年人高血及以上的老年人高血压压患者血患者血患者血患者血压压降至降至降至降至150/90mmHg150/90mmHg以下，年以下，年以下，年以下，年轻轻人或糖尿病、人或糖尿病、人或糖尿病、人或糖尿病、脑脑血管病、血管病、血管病、血管病、稳稳定型冠心病、慢性定型冠心病、慢性定型冠心病、慢性定型冠心病、慢性肾肾病患者血病患者血病患者血病患者血压压降降降降至至至至130/80mmHg130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血以下。如能耐受，以上全部患者血以下。如能耐受，以上全部患者血以下。如能耐受，以上全部患者血压压水平水平水平水平还还可以可以可以可以进进一步降低，建一步降低，建一步降低，建一步降低，建议议尽量降至尽量降至尽量降至尽量降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。以下。以下。n n降降降降压压治治治治疗疗的血的血的血的血压压低限低限低限低限值值尚未确定，但冠心病或高尚未确定，但冠心病或高尚未确定，但冠心病或高尚未确定，但冠心病或高龄龄患者舒患者舒患者舒患者舒张压张压低低低低于于于于60mmHg60mmHg时应时应予以关注。予以关注。予以关注。予以关注。n n降降降降压压治治治治疗疗达达达达标时间标时间：一般情况下，：一般情况下，：一般情况下，：一般情况下，1 12 2级级高血高血高血高血压压治治治治疗疗争取在争取在争取在争取在4 4 1212周内血周内血周内血周内血压压逐逐逐逐渐渐达达达达标标，并，并，并，并坚坚持持持持长长期达期达期达期达标标。若患者治。若患者治。若患者治。若患者治疗疗耐受性差或耐受性差或耐受性差或耐受性差或老年人达老年人达老年人达老年人达标时间标时间可适当延可适当延可适当延可适当延长长。36整理ppt4.高血压的药物治疗治疗目标36整理ppt364.高血高血压的的药物治物治疗治治治治疗疗原原原原则则n n采用采用采用采用较较小的有效小的有效小的有效小的有效剂剂量以量以量以量以获获得得得得疗疗效而使不良反效而使不良反效而使不良反效而使不良反应应最小，逐步增加最小，逐步增加最小，逐步增加最小，逐步增加剂剂量或量或量或量或联联合用合用合用合用药药，争取，争取，争取，争取3 3个月内血个月内血个月内血个月内血压压达达达达标标。n n为为了有效地防止靶器官了有效地防止靶器官了有效地防止靶器官了有效地防止靶器官损损害，要求每天害，要求每天害，要求每天害，要求每天2424小小小小时时血血血血压稳压稳定于目定于目定于目定于目标标范范范范围围内，内，内，内，积积极推荐使用极推荐使用极推荐使用极推荐使用长长效效效效药药物（每天服物（每天服物（每天服物（每天服药药1 1次，次，次，次，药药效持效持效持效持续续2424小小小小时时），若使用），若使用），若使用），若使用中效或短效中效或短效中效或短效中效或短效药药物，每天需用物，每天需用物，每天需用物，每天需用药药2 23 3次。次。次。次。n n为为使降使降使降使降压压效果增大而不增加不良反效果增大而不增加不良反效果增大而不增加不良反效果增大而不增加不良反应应，可采取两种或多种不同作用机，可采取两种或多种不同作用机，可采取两种或多种不同作用机，可采取两种或多种不同作用机制的降制的降制的降制的降压药联压药联合治合治合治合治疗疗。实际实际治治治治疗过疗过程中程中程中程中2 2级级以上高血以上高血以上高血以上高血压压或高危患者要或高危患者要或高危患者要或高危患者要达到目达到目达到目达到目标标血血血血压压，常需要降，常需要降，常需要降，常需要降压药联压药联合治合治合治合治疗疗。n n个体化治个体化治个体化治个体化治疗疗：根据患者具体情况：根据患者具体情况：根据患者具体情况：根据患者具体情况选选用更适合用更适合用更适合用更适合该该患者的降患者的降患者的降患者的降压药压药。37整理ppt4.高血压的药物治疗治疗原则37整理ppt37降降降降压药压药的的的的联联合合合合应应用，推荐以下前用，推荐以下前用，推荐以下前用，推荐以下前4 4 4 4种种种种组组合方案，合方案，合方案，合方案，必要必要必要必要时时或慎用后或慎用后或慎用后或慎用后2 2 2 2种种种种组组合方案。合方案。合方案。合方案。n n钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂和和和和ACEIACEI或或或或ARBARB；n nACEIACEI或或或或ARBARB和小和小和小和小剂剂量利尿量利尿量利尿量利尿剂剂；n n钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂（二（二（二（二氢氢吡吡吡吡啶类啶类）和小）和小）和小）和小剂剂量量量量 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂；n n钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂和小和小和小和小剂剂量利尿量利尿量利尿量利尿剂剂；n n小小小小剂剂量利尿量利尿量利尿量利尿剂剂和小和小和小和小剂剂量量量量 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂；n n 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂（心功能不全者慎用（心功能不全者慎用（心功能不全者慎用（心功能不全者慎用 受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂）。）。）。）。38整理ppt降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种38联联合用合用合用合用药药的两种方式的两种方式的两种方式的两种方式n n一是采取各一是采取各一是采取各一是采取各药药按按按按剂剂量配比量配比量配比量配比处处方，其方，其方，其方，其优优点可据点可据点可据点可据临临床需要床需要床需要床需要调调整品种与整品种与整品种与整品种与剂剂量。量。量。量。n n二是采用固定配比二是采用固定配比二是采用固定配比二是采用固定配比处处方，如复方制方，如复方制方，如复方制方，如复方制剂剂中的复方降中的复方降中的复方降中的复方降压压片等。其片等。其片等。其片等。其优优点点点点是使用方便，有利于提高患者的治是使用方便，有利于提高患者的治是使用方便，有利于提高患者的治是使用方便，有利于提高患者的治疗疗依从性。依从性。依从性。依从性。治治治治疗疗方案方案方案方案n n血血血血压压水平水平水平水平160/100mmHg160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小，或低危、部分中危患者初始用小，或低危、部分中危患者初始用小，或低危、部分中危患者初始用小剂剂量量量量单药单药治治治治疗疗；n n血血血血压压水平水平水平水平 160/100mmHg160/100mmHg，或高危患者初始用小，或高危患者初始用小，或高危患者初始用小，或高危患者初始用小剂剂量两种量两种量两种量两种药药物物物物联联合治合治合治合治疗疗。n n治治治治疗疗中血中血中血中血压压未达未达未达未达标标的，可增加原用的，可增加原用的，可增加原用的，可增加原用药药的的的的剂剂量或用小量或用小量或用小量或用小剂剂量其它种量其它种量其它种量其它种类类降降降降压药压药。初始小。初始小。初始小。初始小剂剂量是指常量是指常量是指常量是指常规规量的量的量的量的1/41/41/21/2。39整理ppt联合用药的两种方式39整理ppt39降降降降压药压药物的一般用法、物的一般用法、物的一般用法、物的一般用法、维维持与持与持与持与调调整整整整n n尽量尽量尽量尽量选选用用用用长长效降效降效降效降压药压药，服用方便，依从性好，有利于，服用方便，依从性好，有利于，服用方便，依从性好，有利于，服用方便，依从性好，有利于稳稳定控制血定控制血定控制血定控制血压压。n n血血血血压压达达达达标稳标稳定者，且无不良反定者，且无不良反定者，且无不良反定者，且无不良反应应的，一般予以的，一般予以的，一般予以的，一般予以长长期期期期维维持治持治持治持治疗疗，长长期期期期达达达达标标，不要随便，不要随便，不要随便，不要随便调换药调换药物。物。物。物。n n血血血血压压控制不良或不控制不良或不控制不良或不控制不良或不稳稳定，一般原定，一般原定，一般原定，一般原药药加至靶加至靶加至靶加至靶剂剂量，或加另一种量，或加另一种量，或加另一种量，或加另一种药药物，物，物，物，尽量使用尽量使用尽量使用尽量使用长长效效效效药药物，以提高血物，以提高血物，以提高血物，以提高血压压控制率。控制率。控制率。控制率。n n出出出出现轻现轻度度度度药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应，可将，可将，可将，可将药药物适当减量。若有明物适当减量。若有明物适当减量。若有明物适当减量。若有明显显不良反不良反不良反不良反应应的的的的则应则应停用原停用原停用原停用原药药，换换用其它种用其它种用其它种用其它种类类降降降降压药压药：如治：如治：如治：如治疗疗中出中出中出中出现现痛痛痛痛风风者，停用者，停用者，停用者，停用噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂；心率；心率；心率；心率5050次次次次/分分分分钟钟者，停用者，停用者，停用者，停用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂；不能耐受；不能耐受；不能耐受；不能耐受的干咳，停用的干咳，停用的干咳，停用的干咳，停用ACEIACEI。40整理ppt降压药物的一般用法、维持与调整40整理ppt40降降降降压药压药物的一般用法、物的一般用法、物的一般用法、物的一般用法、维维持与持与持与持与调调整整整整n n如出如出如出如出现现低血低血低血低血压压或伴有明或伴有明或伴有明或伴有明显头晕显头晕者，可减量或者，可减量或者，可减量或者，可减量或暂暂停用停用停用停用药药，并密切并密切并密切并密切监测监测血血血血压变压变化，待血化，待血化，待血化，待血压压恢复后，用小恢复后，用小恢复后，用小恢复后，用小剂剂量开始量开始量开始量开始继继续药续药物治物治物治物治疗疗，长长期随期随期随期随访访中不可随意中断治中不可随意中断治中不可随意中断治中不可随意中断治疗疗，因，因，因，因长长期血期血期血期血压压不不不不稳稳定，可造成靶器官定，可造成靶器官定，可造成靶器官定，可造成靶器官损损害。害。害。害。n n对对于于于于1 12 2级级高血高血高血高血压压患者，在夏季酷暑或冬季患者，在夏季酷暑或冬季患者，在夏季酷暑或冬季患者，在夏季酷暑或冬季严严寒寒寒寒时时期，期，期，期，可根据血可根据血可根据血可根据血压压情况适度情况适度情况适度情况适度调调整整整整药药物治物治物治物治疗疗方案。方案。方案。方案。41整理ppt降压药物的一般用法、维持与调整41整理ppt41高血高血高血高血压压的相关治的相关治的相关治的相关治疗疗 在取得上在取得上在取得上在取得上级级医院的治医院的治医院的治医院的治疗疗方案，方案，方案，方案，对对高血高血高血高血压压伴高胆固醇血症（他伴高胆固醇血症（他伴高胆固醇血症（他伴高胆固醇血症（他汀汀汀汀类调类调脂治脂治脂治脂治疗疗）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治疗疗）、）、）、）、脑脑血管病（阿斯匹林抗血小板治血管病（阿斯匹林抗血小板治血管病（阿斯匹林抗血小板治血管病（阿斯匹林抗血小板治疗疗）、糖尿病（合理使用降）、糖尿病（合理使用降）、糖尿病（合理使用降）、糖尿病（合理使用降糖糖糖糖药药物）患者物）患者物）患者物）患者进进行相关治行相关治行相关治行相关治疗疗。42整理ppt高血压的相关治疗42整理ppt42（二）糖尿病管理（二）糖尿病管理1.筛查（1）筛查对象象辖辖区内区内区内区内3535岁岁及以上常住居民，包括居住及以上常住居民，包括居住及以上常住居民，包括居住及以上常住居民，包括居住半年以上的半年以上的半年以上的半年以上的户户籍及非籍及非籍及非籍及非户户籍居民籍居民籍居民籍居民 。43整理ppt（二）糖尿病管理1.筛查43整理ppt43（2）筛查途径与途径与发现渠道渠道筛查途径途径 每年在其第一次到每年在其第一次到每年在其第一次到每年在其第一次到乡镇卫乡镇卫生院、村生院、村生院、村生院、村卫卫生室、生室、生室、生室、社区社区社区社区卫卫生服生服生服生服务务中心（站）就中心（站）就中心（站）就中心（站）就诊时为诊时为其其其其测测量量量量血血血血压压。整理ppt（2）筛查途径与发现渠道筛查途径整理ppt44高危人群与患者其它高危人群与患者其它发现渠道渠道n n机会性机会性机会性机会性筛查筛查：就医血糖就医血糖就医血糖就医血糖检测检测;n n重点人群血糖重点人群血糖重点人群血糖重点人群血糖筛查筛查;n n健康体健康体健康体健康体检检：从从从从业业人人人人员员健康体健康体健康体健康体检检、职职工健康工健康工健康工健康检查检查;n n居民健康建档居民健康建档居民健康建档居民健康建档;n n收集社区内已确收集社区内已确收集社区内已确收集社区内已确诊诊患者信息患者信息患者信息患者信息 ：利用家庭利用家庭利用家庭利用家庭访视访视等机会收等机会收等机会收等机会收集不在社区确集不在社区确集不在社区确集不在社区确诊诊的患者信息。的患者信息。的患者信息。的患者信息。整理ppt高危人群与患者其它发现渠道整理ppt45n n筛查对筛查对象：象：象：象：年年年年龄龄 4545岁岁者，特者，特者，特者，特别别是伴有超重者（是伴有超重者（是伴有超重者（是伴有超重者（BMI24BMI24）；）；）；）；年年年年龄龄4545岁岁，但肥胖者（，但肥胖者（，但肥胖者（，但肥胖者（BMI28BMI28）；）；）；）；一一一一级亲级亲属有糖尿病；属有糖尿病；属有糖尿病；属有糖尿病；有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重 4Kg4Kg）生）生）生）生产产史或妊娠糖尿病史；史或妊娠糖尿病史；史或妊娠糖尿病史；史或妊娠糖尿病史；有高血有高血有高血有高血压压史；史；史；史；HDL-C0.91mmol/LHDL-C0.91mmol/L及及及及TG2.75mmol/LTG2.75mmol/L；曾曾曾曾为为糖耐量受糖耐量受糖耐量受糖耐量受损损及（或）空腹血糖受及（或）空腹血糖受及（或）空腹血糖受及（或）空腹血糖受损损者。者。者。者。n n筛查筛查指指指指标标：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖测测定（早晨定（早晨定（早晨定（早晨过过夜空腹至少夜空腹至少夜空腹至少夜空腹至少8 8小小小小时时后）。后）。后）。后）。（3）2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群筛查筛查46整理ppt筛查对象：（3）2型糖尿病高危人群筛查46整理ppt462.糖尿病随糖尿病随访管理管理（1 1）糖尿病高危人群随）糖尿病高危人群随访管理管理登登登登记记造册，建立档案，造册，建立档案，造册，建立档案，造册，建立档案，进进行定期随行定期随行定期随行定期随访访和管理；和管理；和管理；和管理；针对针对危危危危险险因素，因素，因素，因素，进进行个体化生活方式指行个体化生活方式指行个体化生活方式指行个体化生活方式指导导；每年至少每年至少每年至少每年至少检测检测1 1次空服血糖和次空服血糖和次空服血糖和次空服血糖和1 1次餐后次餐后次餐后次餐后2 2小小小小时时血糖，血糖，血糖，血糖，糖糖糖糖调节调节受受受受损损（IFGIFG和或和或和或和或IGTIGT）者，患糖尿病的危）者，患糖尿病的危）者，患糖尿病的危）者，患糖尿病的危险险性性性性较较高，高，高，高，3 3个月随个月随个月随个月随访访1 1次。次。次。次。整理ppt2.糖尿病随访管理（1）糖尿病高危人群随访管理整理ppt47（2 2）糖尿病患者随）糖尿病患者随访管理管理测测量空腹血糖和血量空腹血糖和血量空腹血糖和血量空腹血糖和血压压；询问询问患者疾病情况与生活方式：患者疾病情况与生活方式：患者疾病情况与生活方式：患者疾病情况与生活方式：上次随上次随上次随上次随访访到此次随到此次随到此次随到此次随访访期期期期间间是否有多食、多是否有多食、多是否有多食、多是否有多食、多饮饮、多尿、消瘦、乏力、多尿、消瘦、乏力、多尿、消瘦、乏力、多尿、消瘦、乏力、视视力模糊、浮力模糊、浮力模糊、浮力模糊、浮肿肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢、手脚麻木、手足疼痛、四肢、手脚麻木、手足疼痛、四肢、手脚麻木、手足疼痛、四肢发发凉、皮肤感染；是否有凉、皮肤感染；是否有凉、皮肤感染；是否有凉、皮肤感染；是否有并存的并存的并存的并存的脑脑血管疾病、血管疾病、血管疾病、血管疾病、肾脏肾脏疾病、眼部疾病、神疾病、眼部疾病、神疾病、眼部疾病、神疾病、眼部疾病、神经经系系系系统统疾病。疾病。疾病。疾病。饮饮食、运食、运食、运食、运动动、控制体重、吸烟、控制体重、吸烟、控制体重、吸烟、控制体重、吸烟、饮饮酒、睡眠、心理状酒、睡眠、心理状酒、睡眠、心理状酒、睡眠、心理状态态等情况；等情况；等情况；等情况；了解患者服了解患者服了解患者服了解患者服药药情况；情况；情况；情况；测测量体重，量体重，量体重，量体重，计计算算算算BMIBMIBMIBMI，检查检查足背足背足背足背动动脉搏脉搏脉搏脉搏动动；整理ppt（2）糖尿病患者随访管理整理ppt48评评估估估估是是是是否否否否存存存存在在在在危危危危急急急急情情情情况况况况：出出出出现现以以以以下下下下危危危危险险情情情情况况况况之之之之一一一一，紧紧急急急急处处理理理理后后后后立立立立即即即即转转诊诊，并并并并应应在在在在2 2周周周周内内内内主主主主动动随随随随访访转转诊诊情情情情况况况况：空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或或或3.9mmol/L3.9mmol/L；收收收收缩缩压压 180mmHg180mmHg和和和和或或或或舒舒舒舒张张压压 110mmHg110mmHg；有有有有意意意意识识或或或或行行行行为为改改改改变变、呼呼呼呼气气气气有有有有烂烂苹苹苹苹果果果果样样丙丙丙丙酮酮味味味味、心心心心悸悸悸悸、出出出出汗汗汗汗、食食食食欲欲欲欲减减减减退退退退、恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、多多多多饮饮、多多多多尿尿尿尿、腹腹腹腹痛痛痛痛、有有有有深深深深大大大大呼呼呼呼吸吸吸吸、皮皮皮皮肤肤肤肤潮潮潮潮红红；持持持持续续性性性性心心心心动动过过速速速速（100100次次次次/分分分分钟钟）；体体体体温温温温超超超超过过39390 0C C；有有有有其其其其他他他他的的的的突突突突发发异异异异常常常常情情情情况况况况，如如如如视视力力力力突突突突然然然然骤骤降降降降、眼眼眼眼痛痛痛痛；妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期及及及及哺哺哺哺乳乳乳乳期期期期同同同同时时血血血血糖糖糖糖高高高高于于于于正正正正常常常常等等等等；存在不能存在不能存在不能存在不能处处理的其他疾病。理的其他疾病。理的其他疾病。理的其他疾病。开开开开展展展展有有有有针针对对性性性性的的的的健健健健康康康康教教教教育育育育，与与与与患患患患者者者者一一一一起起起起制制制制定定定定生生生生活活活活方方方方式式式式改改改改进进目目目目标标并并并并在在在在下下下下一一一一次次次次随随随随访访时时评评估估估估进进展展展展。告告告告诉诉患患患患者者者者出出出出现现哪哪哪哪些些些些异异异异常常常常时时应应立即就立即就立即就立即就诊诊。整理ppt评估是否存在危急情况：出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转49（3）随）随访管理要求管理要求每年要每年要每年要每年要为为糖尿病患者提供至少糖尿病患者提供至少糖尿病患者提供至少糖尿病患者提供至少4 4 4 4次面次面次面次面对对面的随面的随面的随面的随访访。非非非非药药物治物治物治物治疗疗是治是治是治是治疗疗的基的基的基的基础础，应终应终身身身身进进行，除急症、行，除急症、行，除急症、行，除急症、严严重并重并重并重并发发症外，均症外，均症外，均症外，均应应在在在在药药物治物治物治物治疗疗前首先前首先前首先前首先应应用或与用或与用或与用或与药药物治物治物治物治疗疗同同同同时进时进行行行行 。50整理ppt（3）随访管理要求50整理ppt50（4）随）随访管理形式管理形式门诊门诊随随随随访访管理：管理：管理：管理：适用于定期去医院就适用于定期去医院就适用于定期去医院就适用于定期去医院就诊诊的患者。的患者。的患者。的患者。门诊门诊医生利用患者就医生利用患者就医生利用患者就医生利用患者就诊时诊时开展患者管理，并按照要求填写开展患者管理，并按照要求填写开展患者管理，并按照要求填写开展患者管理，并按照要求填写2 2型糖尿病患者随型糖尿病患者随型糖尿病患者随型糖尿病患者随访访服服服服务记录务记录表。表。表。表。社区随社区随社区随社区随访访管理：管理：管理：管理：有条件的社区，有条件的社区，有条件的社区，有条件的社区，对对于行于行于行于行动动不便或由于各种原因不能定不便或由于各种原因不能定不便或由于各种原因不能定不便或由于各种原因不能定 期去医院就期去医院就期去医院就期去医院就诊诊的患者，社区医生可通的患者，社区医生可通的患者，社区医生可通的患者，社区医生可通过过在在在在社区社区社区社区设设点点点点或或或或 上上上上门门服服服服务务开展患者管理，并按要求填写开展患者管理，并按要求填写开展患者管理，并按要求填写开展患者管理，并按要求填写2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者随随随随访访服服服服务记录务记录表。表。表。表。51整理ppt（4）随访管理形式51整理ppt513.糖尿病患者分糖尿病患者分类干干预 根据患者血糖控制情况和症状体征，根据患者血糖控制情况和症状体征，根据患者血糖控制情况和症状体征，根据患者血糖控制情况和症状体征，进进行分行分行分行分类类干干干干预预。血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制满满意（空腹血糖意（空腹血糖意（空腹血糖意（空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L），无），无），无），无药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应、无新、无新、无新、无新发发并并并并发发症或原有并症或原有并症或原有并症或原有并发发症无加重者，症无加重者，症无加重者，症无加重者，继续继续原方案治原方案治原方案治原方案治疗疗，嘱其，嘱其，嘱其，嘱其规规律服律服律服律服药药，预约预约下下下下一次随一次随一次随一次随访访。对对第一次出第一次出第一次出第一次出现现空腹血糖控制不空腹血糖控制不空腹血糖控制不空腹血糖控制不满满意（空腹血糖意（空腹血糖意（空腹血糖意（空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L）