高血压糖尿病老年人慢病管理ppt课件

高血高血压糖尿病老年人慢病管理糖尿病老年人慢病管理课件件高血压糖尿病老年人慢病管理课件高血压糖尿病老年人慢病管理课件服务对象服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。民。2服务对象2性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-3性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史（遗传性疾病或有遗传倾向的疾病）1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境（农村居民）*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外4家 族 史父 亲/母 体检日期2014年 月 日责任医生内内 容容检检 查查 项项 目目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 （填写顺序保证一个单位一致就可以）/一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧130/80 mmHg右 侧/mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm 体质指数（）Kg/m2老年人健康状态自我评估*（65岁及以上老年人）1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分）2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分)4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 健康体检表健康体检表5体检日期2014年 月 日责任医生内 容检 生活方式体育锻炼（城市居民休闲性的主动锻炼）锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式职业行劳动（农村居民）饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况（不能诱导式地督导考核）吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况（“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。）饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年）毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 6生体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底*（糖尿病病人应检查）1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是7脏口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹视查体肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*（注意性别的问题）外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_8查肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 辅助检查（要求有检查报告单据）空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是9空腹血糖*_mmol/L 或现存主要健康问题（指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。）脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 高血压、糖尿病 住院治疗情况住院史（如无就直接写无）入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/10现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 主要用药情况（如无就直接写无）药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4 其它（纳入慢性病高危人群管理、建议定期体检）/危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议接种疫苗（老年人与慢性病患者建议接种）7其他 （如果是超重或肥胖也应填写饮食锻炼）11现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 高血压健康管理规范高血压健康管理规范1212（一）服务对象1.辖区内35岁及以上原发性高血压患者。2.35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。13（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。13（二）服务内容1、筛查、筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压首诊测血压。对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非非同日同日3次血压高于正常，次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。14（二）服务内容1、筛查14高危人群管理建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：（1）血压测量为高值范围（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰围男男性85cm，女性80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。15高危人群管理建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人2.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访（按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表）。162.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在应在2周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的情情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。17（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180m（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）评估高血压患者的危险分层评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。18（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。183、分类干预对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访（可电话随访，但要记录随随访的情况）。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可电话随访，但要记录随随访的情况）。对所有的患者进行有针对性的健康教育，及患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。193、分类干预对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mm4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行每年进行1次较全面的健康检查，次较全面的健康检查，可及随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。204、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查5、转诊1社区初诊高血压转出条件社区初诊高血压转出条件，符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。2社区随诊高血压转出条件：社区随诊高血压转出条件：（1）规律药物治疗23个月，降压效果不满意者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6）重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；（7）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160100 mmHg或在原血压基础上降低20%25%后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。215、转诊1社区初诊高血压转出条件，符合下列条件之一的患者3.转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；）诊断明确；（2）治疗方案确定；（）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。稳定。4转出转出及及转入都应有相应的记录表，完善相关的记录，并转入都应有相应的记录表，完善相关的记录，并作为健康档案的资料存入高血压患者健康管理档案中。作为健康档案的资料存入高血压患者健康管理档案中。223.转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合（三）随访表填写说明随访表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。更新患者的信息，基层医疗机构可以根据当地的情况建立随访更新患者的信息，基层医疗机构可以根据当地的情况建立随访患者信息登记薄，以及时记录患者的信息。各区县可以在随访患者信息登记薄，以及时记录患者的信息。各区县可以在随访表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息，但不纳入考核范围。症状：“其他”栏仅填写及高血压相关的症状。23（三）随访表填写说明随访表为高血压患者在接受随访服务时由医生体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体质指数应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。“其他”栏仅填写及高血压相关的体征。24体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质生活方式指导：生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，及患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”（推荐的吸（推荐的吸烟量）烟量）。日饮酒量：日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”(推荐饮酒量)。白酒1两相当于葡萄酒3两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒3两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。对酒的新建议是：酒，越少越好。25生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指运动运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定，如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率及时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。摄盐情况摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。摄盐轻是指每人每日盐摄入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。26运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟心理调整：根据医生印象选择对应的选项。k遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。l辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果，如果做了辅助检查就填写。m服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。27心理调整：根据医生印象选择对应的选项。27n药物不良反应：药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。o随访分类：随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。随访分类要随访分类要及及后面的药物治疗相结合，如果后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血压控制满意，这患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血压控制满意，这种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。28药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具p用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量，对于既往确诊接受治疗的患者，填写当前患者使用的药名、用量及用法，如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上要体现出来。q转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因，转诊后要有相应的随访转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。r下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。s随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。29用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者开具处（四）、特殊情况处理（1）患者外出超过）患者外出超过1年以上，不愿意接受管理或者否认患病等，年以上，不愿意接受管理或者否认患病等，直接纳入直接纳入“失访失访”；（2）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理，但当季度应电话随访并做好相应的随访记录，待患规范管理，但当季度应电话随访并做好相应的随访记录，待患者回来后完成面对面的随访，并做好相应的记录；者回来后完成面对面的随访，并做好相应的记录；（3）随访血压控制不好的，提出建议，两周后可以电话随访）随访血压控制不好的，提出建议，两周后可以电话随访询问病人是否遵医嘱，经过一段时间随访，患者血压控制正常询问病人是否遵医嘱，经过一段时间随访，患者血压控制正常后，仍需每季度随访一次。后，仍需每季度随访一次。30（四）、特殊情况处理（1）患者外出超过1年以上，不愿意接受管（4）管理对象迁出现管理地区的，如在本区内居住，将）管理对象迁出现管理地区的，如在本区内居住，将档案转由居住地的基层医疗机构管理，不再纳入管理的范档案转由居住地的基层医疗机构管理，不再纳入管理的范围。围。（5）对于失访、死亡的管理对象的档案按相关的档案要对于失访、死亡的管理对象的档案按相关的档案要求保存，并纳放死档案进行管理，不在考核的范围内。求保存，并纳放死档案进行管理，不在考核的范围内。（6）对于依从性不好的患者应通过多种方式提高其依从）对于依从性不好的患者应通过多种方式提高其依从性，管理仍按一般患者进行督导考核。性，管理仍按一般患者进行督导考核。31（4）管理对象迁出现管理地区的，如在本区内居住，将档案转由居 糖尿病健康管理规范3232（一）服务对象及服务内容1、服务对象：、服务对象：辖区内35岁及以上型糖尿病患者。2、服务内容、服务内容:筛查随访评估分类干预健康体检转诊及会诊33（一）服务对象及服务内容1、服务对象：辖区内35岁及以上型筛查及确诊1.对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量建议其每半年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2.排除其他类型的糖尿病。糖尿病分型：（1）型糖尿病；（2）型糖尿病；（3）其它特殊类型糖尿病;（4）妊娠糖尿病;3.建议高危人群每半年至少测量1次空腹和餐后2小时血糖,如果空腹血糖在5.6mmol/L以上,还应做口服葡萄糖耐量试验，并接受医务人员的生活方式指导。34筛查及确诊1.对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群高危人群：(1)年龄40岁;(2)超重或肥胖：体质指数（BMI）24Kg/m2和/或腰围：男90cm，女85cm;(3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）;(4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者;(5)血脂异常者;(6)有糖尿病或/和心脑血管病变;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（4Kg）者。高危人群定义高危人群定义35具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：高危人群随访评估对确诊的型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访（要求是每季度一次随访（要求是每季度一次随访及及空腹血糖检测）。空腹血糖检测）。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（可电话（可电话随访并记录随访的相关信息）随访并记录随访的相关信息）。36随访评估对确诊的型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。37（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。37随访管理方式门诊随访管理门诊随访管理适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者管理随访表（通过门诊随访促进社区团队服务的形成，推动医防结合，解决公共卫生医生缺乏临床知识的主要问题，提高患者的依从性)。社区个体随访管理社区个体随访管理社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者管理随访卡。社区群体随访管理社区群体随访管理社区医生可通过在社区设立糖尿病患者自我管理小组、糖尿病俱乐部、糖尿病之糖尿病患者自我管理小组、糖尿病俱乐部、糖尿病之家、健康讲座家、健康讲座等多种形式开展患者群组管理，并按照要求填写糖尿病管理随访表。注注:不能采用电话方式等非面对面的随访。不能采用电话方式等非面对面的随访。38随访管理方式门诊随访管理38分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访周内随访(可电话随访并记录随访的相关信息可电话随访并记录随访的相关信息)。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（），2周内主动随访转诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息，但此次随访不纳入考核范围)。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，及患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。39分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L健康体检对确诊的型糖尿病患者，每年进行每年进行1次较全面的健次较全面的健康体检，体检可康体检，体检可及及随访相结合。随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检测必须包括血常规、尿常规、血脂、眼底检查、肝功能、肾功能等，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。具体内容参照健康体检表。40健康体检对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检转诊及会诊标准1.立即转诊的条件：立即转诊的条件：（1）新诊断的型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；（2）糖尿病伴发严重感染的患者；（3）糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；（4）视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（5）合并糖尿病急性并发症。2普通转诊的条件：（普通转诊的条件：（1）伴有妊娠或准备妊娠的型或型糖尿病患者；（2）发生肾脏损害的糖尿病患者；（3）发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（4）病情稳定，按照随访要求到综合性医院做相关的检查和治疗。41转诊及会诊标准1.立即转诊的条件：（1）新诊断的型糖尿病患3会诊会诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊（包括电话咨询）。糖尿病发生以下情况的可能需要请专家会诊，必要时转诊。（1）需要开始胰岛素治疗的型糖尿病患者；（2）多次出现的低血糖症；（3）血糖控制欠佳；（4）发生持续白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血压；（6）血脂异常；（7）难治性的痛性神经病变；（8）勃起功能障碍；（9）肌萎缩；（10）服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应。4.转入条件转入条件综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；（2）患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。5转出和转入的患者均应填写转诊记录单，并做好相关的随访记录。转出和转入的患者均应填写转诊记录单，并做好相关的随访记录。423会诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊（包括电话咨询）。糖尿随访表填写（同高血压管理类似）43随访表填写（同高血压管理类似）43 老年人健康管理4444老年健康管理三要素健康健康评价评价健康指导健康指导健康健康体检体检45老年健康管理三要素健康评价健康指导健康体检45服务对象1.辖区内65岁及以上常住居民，常住居民指至少在本辖区居住6个月以上。2.流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档及管理。3.掌握本地区65岁及以上老年人口基数。46服务对象辖区内65岁及以上常住居民，常住居民指至少在本辖区居服务内容要求：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。完成个人基本信息表、老年人生活自理能力评估表和健康体检表47服务内容要求：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力（老老年人生活自理能力评估表年人生活自理能力评估表）等情况。注意:危险因素信息及体检表中危险因素控制要对应。481、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解2、体格检查u包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。u视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。u听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。u运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。492、体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮3、辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测等7项。有条件的区县可以开展B超（检查肝、胆、肾，男加前列腺、女加子宫、附件）、胸透等检查。503、辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清4、健康指导p告知健康体检结果并进行相应健康指导。建议提供书面的健康结果告之书及指导意见。I.对发现已确诊的原发性高血压和型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。II.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。III.对于具有慢性病危险因素的老年人应纳入高危人群管理，如超重、肥胖、高血脂、吸烟等，且未纳入其他慢性病健康管理的老年人，应纳入高危人群健康管理中。IV.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导，针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗。p告知或预约下一次健康管理服务的时间。514、健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导。建议提供书面体检表填写说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查，要求健康档案、体检表要求健康档案、体检表及及随访表作为一套完整的资随访表作为一套完整的资料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行，各区县根据本地区同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行，各区县根据本地区的经费核算与需要可以增加项目。的经费核算与需要可以增加项目。3一般状况血压：左侧与右侧只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压。血压：左侧与右侧只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。（根据体质指数判断低体重、正常体（根据体质指数判断低体重、正常体重、超重与肥胖，重、超重与肥胖，BMI指数指数BMI18.5是低体重；在是低体重；在18.5到到23.9之间为正常，之间为正常，24到到27.9之间为超重，大于等于之间为超重，大于等于28为肥胖。）为肥胖。）52体检表填写说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高老年人认知功能粗筛方法：老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，后面的随访表中填写相同。53老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(42度)“两”。白酒白酒1两折合葡萄酒两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒瓶、果酒4两。两。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量，以每月有以每月有1次饮酒则为次饮酒则为“偶尔偶尔”饮酒，如饮酒，如只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒，只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒，后面的随访表中填写相同。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能54饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮6查体查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者（糖尿病患者每年应检查一次眼底）（糖尿病患者每年应检查一次眼底）。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑及否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。556查体557辅助检查辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行，各型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行，各区县根据当地的经费可以增加项目。区县根据当地的经费可以增加项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类及判定标准进行测评。567辅助检查569现存主要健康问题：现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病填写在其它系统疾病中，并注明疾病。10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。579现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13.健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查，在复查后将结果在此处写明，健康评价应结合既往疾病史如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。14.健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群建议在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。5812非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、15.危险因素控制危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以上的老岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要素在备注中写明，危险因素控制一定要及及前面的生活方式、健康评价、健前面的生活方式、健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。减体重目标是最终体重达到的数值。16.老年人健康管理必须的三个环节是健康体检、健康评价、健康指导，健康体检中辅助检查的内容可以根据当地的情况增加相应的内容，但必须包括血压、血糖、血脂的检测，而其它的检测可以选择性地开展，建议各基建议各基层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。5915.危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需身身 高高：162cm体重：体重：72kg腰围：腰围：86cm空腹血糖：空腹血糖：7.8 mmol/L收收 缩缩 压压：162 mmHg舒张压：舒张压：105 mmHg体检结果感谢您参加一年一度的健康体检，通过此次体检，你的健康状况:肥胖、高血压、糖尿病。温馨提示：健康指导你患有高血压与糖尿病，你应注意以下几个方面:1、了解糖尿病的防治知识，如什么是糖尿病，其症状、体征、常见并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖，还要严格控制血压。建议您到社区医疗机构建立健康档案，自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。3、制定合理健康的平衡饮食十分重要，尤其对肥胖者应给以低脂肪，低饱和脂肪酸，高纤维和低热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下，保证合理的营养供给。建议您每日摄入热量应在【940】至【970】千卡（您可在本系统“食物热量查询”中去换算食物热量）。4、运动可以巩固饮食的治疗效果，还可以加速血液循环，有助于血压血脂的控制，提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，减轻体重，改善心肺功能。建议您每日活动量应不低于【71】千卡（您可在本系统“运动量查询”中去计算运动方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵医嘱。5、在上述非药物治疗的基础上应积极进行降压药物治疗，同时根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白情况服用合适的降糖药物，不宜听信别人随便服用药物，医师指导下服药，并定期复诊。6、糖尿病、高血压往往合并有高脂血症，可在医师指导下服用降脂药物，减少心脑血管病的发生。温馨提示医生签字医生签字本次随访日期本次随访日期下次随访日期下次随访日期随访次数随访次数健康体检结果告之书健康体检结果告之书编号：编号：345 姓名：张某某姓名：张某某 性别：女性别：女 年龄：年龄：*电话：电话：档案号：档案号：60身高：162cm体重：72kg腰围：86cm空腹血糖：7.86161 慢病月报表填写规范62 626363646465652015年第一季度慢病管理情况（数据来源于2015年3月各镇街报表）66666767686869697070 高危人群管理高危人群管理7171高危人群管理一、建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生单位以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，做好汇总登记72高危人群管理一、建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康二、动态监测及定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。73二、动态监测及定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征三、开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。74三、开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，四、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。75四、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，五、各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心在单位内部规划区域（如在健康教育宣传室或全科医生诊室），设立健康自助检测点，张贴统一标示，将健康指标标准范围（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。76五、各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心在单位内部规划区域（77777878797980808181慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg;2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；4、血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；5、中心肥胖者：男性腰围90cm，女性腰围85cm。82慢性病高危人群标准82谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语