节脊柱与肢神经检查课件

脊柱与四肢检查脊柱与四肢检查 PhysicalExaminationofspineandPhysicalExaminationofspineandExtremities脊柱与四肢检查脊 柱 解 剖 学(Anatomyofspine)构成:椎间盘椎间盘 附件附件 脊髓脊髓功能:传递重力传递重力 保护内脏保护内脏 保护脊髓保护脊髓椎体椎体椎体椎体 C：7 T：12 L:5 S:5 Co4脊柱解剖学(Anatomyofspine)构从背面观为正直从侧面观类似“S”形：生理性弯曲生理性弯曲颈椎段-前凸胸椎段-后凸腰椎段-前凸骶椎-后凸正常人正常人从背面观为正直正常人第七颈椎棘突the7thacanthiofcervicalvertebrae第七颈椎棘突the7thacanthiofcer第3胸椎棘突：与肩胛冈内端平齐。第7胸椎棘突：与肩胛骨下角最高点平齐。返回返回返回返回第3胸椎棘突：与肩胛冈内端平齐。第7胸椎棘突：与肩胛骨下第4腰椎棘突或棘间：与髂嵴最高点平齐。第5腰椎棘突：与髂结节平齐，为下背部正中沟的下端终点，为菱形窝的上点。返回返回返回返回第4腰椎棘突或棘间：与髂嵴最高点平齐。第5腰椎棘突：与髂脊柱检查内容脊柱检查内容1.1.脊柱弯曲度脊柱弯曲度2.2.脊柱活动度脊柱活动度3.3.脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛检查方法：视诊为主，辅以触诊和叩诊检查方法：视诊为主，辅以触诊和叩诊脊柱检查内容脊柱弯曲度检查方法：视诊为主，辅以触诊和叩诊脊柱弯曲度脊柱弯曲度检查方法：用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。脊柱弯曲度检查方法：用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力脊柱弯曲度脊柱弯曲度病理性变形1.1.脊柱后凸脊柱后凸脊柱后凸脊柱后凸(kyphosis)kyphosis)：也称驼背，：也称驼背，：也称驼背，：也称驼背，多发生于胸段脊柱。临床意义：佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、老年脊柱退行性变、脊椎骨折2.2.脊柱前凸脊柱前凸脊柱前凸脊柱前凸(lordosis)lordosis)：多发生在腰椎部位。临床意义：因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸等3.3.脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸(scoliosis)scoliosis)：分为姿势性和器质性两种侧凸临床意义：脊柱弯曲度病理性变形佝偻病性脊柱后凸佝偻病性脊柱后凸佝偻病性脊柱后凸佝偻病性脊柱后凸rachitickyphosisrachitickyphosis多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。返回返回返回返回佝偻病性脊柱后凸rachitickyphosis 脊柱结核后凸畸形脊柱结核后凸畸形脊柱结核后凸畸形脊柱结核后凸畸形tuberculouskyphosistuberculouskyphosis多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如“驼峰”样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态。脊柱结核后凸畸形tuberculouskyph节脊柱与肢神经检查课件腰椎前凸lumbarlordosis腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大腰椎前凸lumbarlordosis腰椎过分前凸畸形节脊柱与肢神经检查课件1)姿势性侧凸(posturescoliosis)：改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。原因：儿童发育期坐、立姿势经常不端正；一侧下肢明显短于另一侧；椎间盘脱出症；脊髓灰质炎后遗症等。2)器质性侧凸(organicscoliosis):改变体位不能使侧弯得到纠正。病因:佝偻病；慢性胸膜增厚、胸膜粘连；肩部或胸廓的畸形等1)姿势性侧凸(posturescoliosis)：改脊柱活动度脊柱活动度(一一一一)颈部活动度颈部活动度颈部活动度颈部活动度1.1.检查方法检查方法检查方法检查方法病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查：(1)屈曲(2)伸展(3)侧屈(4)旋转脊柱活动度(一)颈部活动度1.检查方法病人取脊柱活动度脊柱活动度2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义脊柱颈椎段活动受限常见于：(1)颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损；(2)颈椎增生性关节炎；(3)结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；(4)颈椎外伤、骨折或关节脱位。脊柱活动度2.临床意义(二二二二)腰部活动度的检查腰部活动度的检查腰部活动度的检查腰部活动度的检查1.1.检查方法检查方法检查方法检查方法：嘱患者取标准的立正姿势，然后依次进行下列动作的检查。需注意，在运动中双足不准移动，双膝不可屈曲，骨盆不可左右旋转。(1)腰椎前屈-45度。(2)伸展-35度。(3)侧屈-30度。(4)旋转-45度。脊柱活动度脊柱活动度(二)腰部活动度的检查1.检查方法：嘱患者取标准2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义脊柱腰椎段活动受限，常见于：(1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损；(2)腰椎增生性关节炎；(3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限；(4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；(5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。脊柱活动度脊柱活动度2.临床意义脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛(一一一一)脊柱压痛脊柱压痛脊柱压痛脊柱压痛 1.1.检查方法检查方法检查方法检查方法(图)。2.2.结果判定结果判定结果判定结果判定正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压痛。某部位压痛多示其相应的脊椎或肌肉有病变，如脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等。若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌纤维炎或劳损所致。脊柱压痛与叩击痛(一)脊柱压痛1.检查方法脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛(二二二二)叩击痛叩击痛叩击痛叩击痛1.1.检查方法检查方法检查方法检查方法(1)直接叩击法检查者用手指或叩诊槌直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的确检查。(2)间接叩击法(图)。2.2.结果判定结果判定结果判定结果判定 正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出等。叩击痛的部位多示病变所在。脊柱压痛与叩击痛(二)叩击痛1.检查方法四肢与关节检查内容四肢与关节检查内容1.1.形态形态2.2.活动度或运动活动度或运动以视诊和触诊为主以视诊和触诊为主四肢与关节检查内容形态以视诊和触诊为主形态异常形态异常(一)肢体的形态异常1.匙状甲(koilonychia)又称反甲2.杵状指(趾)(acropachy)3.肢端肥大（acralgrowth）4.指关节变形（knuckledeformity）5.膝关节变形（knee-jointdeformity）6.膝内外翻（genuvarus,genuvalgus）7.足内外翻（pesvarus,pesvalgus）8.肌肉萎缩（muscleatrophy）9.下肢静脉曲张（varicoseveinsoflowerextremity）10.水肿（edema）形态异常(一)肢体的形态异常匙状甲(koilonychia匙状甲匙状甲匙状甲匙状甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。可见于缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等匙状甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光杵状指杵状指杵状指杵状指:手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度杵状指:手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大或鼓槌状指。其特爪形手爪形手爪形手爪形手clawhandclawhand见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等 爪形手clawhand见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓猿形手monkeypaw猿形手monkeypaw梭形关节梭形关节梭形关节梭形关节fusiformjointfusiformjoint 梭形关节fusiformjoint正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻膝内翻膝内翻膝内翻(genuavarum)或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈X形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻膝外翻膝外翻膝外翻(genuavalgum)或“X”形腿畸形。见于佝偻病和大骨节病等。正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢足内、外翻足内、外翻扁平足扁平足扁平足扁平足flatfootflatfoot 扁平足flatfoot肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩muscularatrophymuscularatrophy肌肉萎缩muscularatrophy大隐静脉曲张大隐静脉曲张大隐静脉曲张大隐静脉曲张varicosisofgreatsaphenousveinvaricosisofgreatsaphenousvein 大隐静脉曲张varicosisofgreatsap手部痛风石手部痛风石手部痛风石手部痛风石tophiofhandstophiofhands 手部痛风石tophiofhands形态异常形态异常(二)运动功能检查神经的协调下肌肉、肌腱带动关节活动来完成。1检查法关节各方向的主动运动；被动运动。观察其活动范围及有无疼痛等。2.关节活动障碍见于相应部位骨折、脱位、炎症、肿瘤、关节的退行性变及肌腱、软组织损伤等。形态异常(二)运动功能检查神经的协调下肌肉、肌腱带动关节活思考题思考题姿势性侧凸与器质性侧凸的区别姿势性侧凸与器质性侧凸的区别脊柱压痛与叩击痛阳性的临床意义脊柱压痛与叩击痛阳性的临床意义缺铁性贫血可见哪种甲床缺铁性贫血可见哪种甲床尺神经损伤的手形尺神经损伤的手形浮髌试验的临床意义浮髌试验的临床意义思考题姿势性侧凸与器质性侧凸的区别第十节第十节 神经系统检查神经系统检查内容：内容：1.1.脑神经脑神经2.2.运动功能运动功能3.3.感觉功能感觉功能4.4.神经反射神经反射第十节神经系统检查内容：先记大纲，再记内容先记大纲，再记内容颅神经颅神经运动（肌力运动（肌力-肌张力肌张力-不自主运不自主运动动-共济）共济）感觉（浅感觉（浅-深深-复合觉）复合觉）反射（浅反射（浅-深深-病理）病理）脑膜刺激征脑膜刺激征自主神经自主神经颅神经颅神经口诀：一嗅二视三动眼，四滑五叉口诀：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌下六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌下全全先记大纲，再记内容颅神经运动（肌力-肌张力-不自主运动-脑神经检查嗅神经（）：功能：司嗅觉 检查法：检查时闭眼，二则鼻孔分别检查临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人脑神经检查嗅神经（）：脑神经检查视神经（）：功能：司视觉 视力：视力表、指数、指动、光感 视野：手试法粗测、视野计 眼底：视乳头、动静脉、视网膜脑神经检查视神经（）：脑神经检查动眼、滑车和外展神经(、)功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌检查：眼睑：眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部缘复盖角膜上部1 12 2毫米毫米眼球：眼球：观察有无前突或下陷观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震眼震 瞳孔：瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径形态、大小，两侧是否等大等圆。直径2mm2mm瞳孔缩小；瞳孔缩小；5mm5mm瞳孔扩大。光反射：（直接、间接）瞳孔扩大。光反射：（直接、间接）集合反射：集合反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小出现眼球内聚，瞳孔缩小脑神经检查动眼、滑车和外展神经(、)脑神经检查三叉神经（）：感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜 脑神经检查三叉神经（）：脑神经检查面神经（）：运动：运动：嘱病人做皱额，嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。口哨动作。味觉：味觉：检查舌前检查舌前2 23 3的的味觉。味觉。脑神经检查面神经（）：脑神经检查面神经（）：临床意义：临床意义：面神经麻痹面神经麻痹分中枢型和分中枢型和周围型周围型脑神经检查面神经（）：脑神经检查位听神经（）：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）耳蜗神经检查方法：林尼（Rinne）试验：传导性耳聋韦伯（Weber）试验：神经性耳聋 前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳临床意义：前庭神经损害时产生眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。脑神经检查位听神经（）：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（脑神经检查舌咽、迷走神经（、）：功能：舌咽神经司舌后功能：舌咽神经司舌后1/31/3和咽部的一和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动检查检查运动:发音，饮水、吞咽感觉:两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射球麻痹（延髓麻痹：）呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音脑神经检查舌咽、迷走神经（、）：脑神经检查副神经（）：功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌检查：转颈，耸肩脑神经检查副神经（）：脑神经检查舌下神经（）：功能：支配舌肌运动功能：支配舌肌运动检查：检查：伸舌偏斜伸舌偏斜 舌肌萎缩舌肌萎缩 肌束颤动肌束颤动脑神经检查舌下神经（）：感觉系统检查注意点：注意点：被评估者意识清晰，配合评估被评估者意识清晰，配合评估注意解释目的与方法注意解释目的与方法左右、远近端对比左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自感觉缺失向正常部位自远端向近端自远端向近端感觉系统检查注意点：感觉系统检查浅感觉：痛、触、温度觉深感觉：运动觉、位置觉、震动觉复合感觉（皮层感觉）：定位觉两点辨别觉图形觉实体辨别觉感觉系统检查浅感觉：痛、触、温度觉浅感觉浅感觉1 1）痛觉：）痛觉：用大头针轻刺皮用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一肤，每次轻重程度尽量一致。致。2 2）触觉：）触觉：用棉絮在皮肤上用棉絮在皮肤上轻轻掠过。轻轻掠过。3 3）温度觉：）温度觉：冷水冷水0 01010，温水，温水40405050交叉地接交叉地接触病人皮肤。触病人皮肤。浅感觉1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。深感觉深感觉位置觉：位置觉：检查者以检查者以55左右的幅度，轻轻移动左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。请病人说出移动方向。震动觉：震动觉：将将128128赫的音赫的音叉振动后置于骨隆起处，叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉让病人说出振动的感觉和持续时间和持续时间深感觉位置觉：检查者以5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和复合感觉：复合感觉：定位觉：定位觉：用手指指出被触部位，用手指指出被触部位，正常不超过正常不超过1cm1cm。二点辨别觉：二点辨别觉：测出能区别出二测出能区别出二点的最小距离。点的最小距离。图案觉：图案觉：用钝物在皮肤上画简用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。单图形，请病人识别。形体觉：形体觉：凭着手抚摸一种物体，凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容讲出该物体形状、内容复合感觉：定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。运动系统检查肌力：肌肉运动时的最大收缩力检查：上肢（肩、肘、腕、指）下肢（髋、膝、踝、趾）分级：分级：6级级运动系统检查肌力：肌肉运动时的最大收缩力分级：6级肌力检查ScoreDescription0 0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1 1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2 2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面离床面3 3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4 4能抗阻力动作，但较正常差5 5正常肌力肌力检查ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肌力减退部位：部位：单瘫：脊髓灰质炎单瘫：脊髓灰质炎偏瘫：颅内病变、脑卒中偏瘫：颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：脑干病变交叉性瘫痪：脑干病变截瘫：脊髓外伤、炎症截瘫：脊髓外伤、炎症 肌力减退部位：运动系统检查肌张力：静息状态下肌肉的紧张度 增高：痉挛样/折刀样 铅管样/齿轮样 降低 运动系统检查肌张力：静息状态下肌肉的紧张度运动系统检查去脑强直：去脑强直：角弓反张,四肢强直,肌张力增高.“伸肘,肩及前臂内旋,下肢伸直”.去皮层强直:上肢屈曲,下肢伸直.“屈肘,肩部内收,腿及踝部伸直”运动系统检查去脑强直：角弓反张,四肢强直,肌张力增高.“伸肘运动系统检查不自主运动：即不随意运动，患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常运动。多为椎体外系损害的表现。运动系统检查不自主运动：即不随意运动，患者意识清醒的情况下，震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性手足搐搦：低钙血症、碱中毒震颤：帕金森病、小脑病变运动系统检查共济运动指鼻试验 Finger nose test指指试验 Finger finger test轮替动作 Alternate motion跟-膝-胫试验 Heel-knee-tibia test闭目难立（Romberg）征 Rombergs sign运动系统检查共济运动指鼻试验指鼻试验Finger Nose TestFinger Nose Test指鼻试验FingerNoseTest指指试验 Finger finger test指指试验Fingerfingertest快速轮替试验Alternate Motion快速轮替试验AlternateMotion跟膝胫试验Heel-knee-tibia test跟膝胫试验Heel-knee-tibiatest反射检查浅反射角膜反射 腹壁反射(T712,肋间神经)提睾反射(L12,生殖股神经)跖反射(S12,胫神经)肛门反射(S45,肛尾神经)反射检查浅反射反射检查深反射：双侧对比 上肢：肱二头肌反射(C56,肌皮神经）肱三头肌反射(C67,桡神经)桡反射(C56,桡神经)下肢：膝反射(L24,股神经)踝反射(跟腱反射,S12,胫神经)髌阵挛、踝阵挛反射检查深反射：双侧对比跖反射跖反射跖反射阴性跖反射阴性跖反射阳性跖反射阳性跖反射跖反射阴性跖反射阳性深反射Deeptendonreflexe刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。1.肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射2.2.肱三头肌腱反射肱三头肌腱反射3.3.桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射4.4.膝反射膝反射5.5.踝反射踝反射(跟腱反射跟腱反射)深反射Deeptendonreflexe节脊柱与肢神经检查课件节脊柱与肢神经检查课件深反射深反射Deeptendonreflexe肱二头肌反射BicepsC5，6肱三头肌反射TricepsC7膝反射PatellarL2,3,4跟腱反射AchillesS1、2深反射Deeptendonreflexe肱二头肌反射病理反射：见于锥体束损害GordonChaddockBabinskiOppenheim病理反射：见于锥体束损害GordonChaddockBabi病理反射Pathologicreflex病理反射Pathologicreflex脑膜刺激征脑膜刺激征：颈强直 Kernig征 Brudzinski征脑膜刺激征脑膜刺激征：神经根征Lasegue征：腰骶神经根受刺激神经根征Lasegue征：腰骶神经根受刺激自主神经功能检查一般观察：皮肤粘膜、毛发指甲、出汗自主神经反射 眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验自主神经功能检查一般观察：皮肤粘膜、毛发指甲、出汗小结 神神经系系统的的评估估内内容容涉涉及及：1212对脑神神经的的功功能能评估估、感感觉功功能能评估估（浅浅、深深感感觉、复复合合觉）、运运动功功能能评估估（随随意意运运动、不不随随意意运运动、共共济失失调），神神经反反射射评估估（浅浅反反射射、深深反反射射），病病理理反反射射、脑膜刺激征膜刺激征 要要求求较高高，手手法法一一定定要要正正确确。要要求求同同学学们对神神经系系统的的评估估内内容容相相当当熟熟悉悉，并并能能掌掌握握正正确确的的评估估方法，熟悉异常情况的方法，熟悉异常情况的临床意床意义。小结神经系统的评估内容涉及：12对脑神经的功能评估思考题思考题面神经检查内容，中枢性面瘫与周围型面面神经检查内容，中枢性面瘫与周围型面瘫的区别瘫的区别肌力的分级肌力的分级何谓肌张力增高，何谓肌张力减弱何谓肌张力增高，何谓肌张力减弱震颤的分类震颤的分类共济运动的检查方法有哪些共济运动的检查方法有哪些病理反射阳性的临床意义病理反射阳性的临床意义脑膜刺激征检查内容及临床意义脑膜刺激征检查内容及临床意义思考题面神经检查内容，中枢性面瘫与周围型面瘫的区别谢谢！