高血压诊治新进展培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概述 高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而隐蔽最深的一种心血管疾病。在我国和世界大部分地区都是常见病、多发病，是目前造成人类心脑血管疾病死亡的主要原因之一。1概述 高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概述 我国是高血压病患病率很高的大国，据近年调查分析患病率已高达11.3%以上。全国高血压病总人数已达1.6亿以上，且每年以新发350万的速度递增。其造成的靶器官损害如脑中风以每年500600万的速度发展，已跃居我国心血管病死亡病因的前列。2概述 我国是高血压病患病率很高的大国，据近年调查分析患病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压的三高 患病率高患病率高 致残率高致残率高 致死率高致死率高3 高血压的三高 患病率高3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压的三低1991年年（%）2002年年（%）知晓率知晓率26.630.2治疗率治疗率12.224.7控制率控制率2.96.1 4高血压的三低1991年2002年知晓率26.630.2治疗率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中美两国高血压知晓率、治疗率 控制率的比较美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991知晓率知晓率 51%73%27%治疗率治疗率31%55%12%控制率控制率10%29%3%中国中国高血压调查高血压调查200430.2%24.7%6.1%5中美两国高血压知晓率、治疗率 控制率的比较美国NHANES文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国高血压防治的基础、策略和任务我国高血压防治的基础、策略和任务 过去过去4040年我国高血压防治工作的回顾年我国高血压防治工作的回顾 1959 1959、19791979、1991 1991 三次血压普查。三次血压普查。1969 1969年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地。年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地。MONICA MONICA（WHOWHO）STONE STONE 上海硝苯地平降压治疗临床试验上海硝苯地平降压治疗临床试验 Syst-China Syst-China 中国老年单纯收缩期高血压临床试验中国老年单纯收缩期高血压临床试验 PATS PATS 卒中后降压治疗临床试验卒中后降压治疗临床试验 我们的对策和任务：我们的对策和任务：积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。6 我国高血压防治的基础、策略和任务 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义高血压是血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。7定义高血压是血压升高为7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分类 原发性高血压：原发性高血压：病因不明，又称高血压病，占病因不明，又称高血压病，占95%95%继发性高血压：继发性高血压：病因明确，又称症状性高血压，占病因明确，又称症状性高血压，占5%5%8分类 原发性高血压：8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断标准 制定标准的依据制定标准的依据:人群中动脉血压的水平呈连续性分布人群中动脉血压的水平呈连续性分布,其绝对血压其绝对血压水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别。即水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别。即动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血压和动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血压和高血压之间划一明确的分界线。高血压之间划一明确的分界线。从理论上讲，分界从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别是能区别“有病有病”和和“无病无病”的最佳点。的最佳点。因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读数的因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读数的连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国采用连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国采用WHOWHO标准。标准。9诊断标准 制定标准的依据:9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压防治指南与时俱进新的高血压治疗指南新的高血压治疗指南JNC-7(2003.5.)WHO/ISH(2004.4)中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2004.9)BSH(2006.6)CSH（2007.1）ESH/ESC(2007.6)710高血压防治指南与时俱进新的高血压治疗指南710文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国高血压标准修订历史我国高血压标准修订历史第一次于第一次于19591959年于西安心血管病学术会议上讨论确定年于西安心血管病学术会议上讨论确定.第二次于第二次于19641964年于兰州召开的心血管病学术会议确定。年于兰州召开的心血管病学术会议确定。第第三三次次于于19741974年年在在北北京京高高血血压压普普查查工工作作会会议议中中，基基本本上上是是以以DBPDBP90mmHg90mmHg，或或S SBP BP 140mmHg140mmHg，而而SBPSBP按按不不同同年年龄龄超超过过其标准，列为血压升高或高血压。其标准，列为血压升高或高血压。第第四四次次于于19791979年年在在郑郑州州召召开开的的心心血血管管病病流流行行病病学学及及人人群群防防治治工工作作1979197919851985年年规规划划时时，又又对对高高血血压压的的标标准准进进行行了了修修改改，基本上同基本上同WHOWHO的标准。的标准。19851985年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应实年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应实行行WHOWHO的标准。的标准。11我国高血压标准修订历史第一次于1959年于西安心血管病学术会文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。19991999年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南1999年10月中国高血压同盟发表了中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压标准：即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1，2，3级。121999年中国高血压防治指南1999年10月中国高血压同盟发文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2003 JNC 7 血压分类血压分类(4分法分法)正常正常120120和和80 160 160或或 100 100血压分类血压分类血压分类血压分类 收缩压收缩压收缩压收缩压 mmHgmmHg舒张压舒张压舒张压舒张压 mmHgmmHg132003 JNC 7 血压分类(4分法)正常120和80文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2003 ESC/ESH 血压分类(7分法分法)类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)最佳血压最佳血压 120 120 80 80正常血压正常血压12012012912980808484正常高值血压正常高值血压13013013913985858989I I 级高血压（轻度）级高血压（轻度）14014015915990909999IIII级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179100100109109IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90非同日反复血压测量非同日反复血压测量142003 ESC/ESH 血压分类(7分法)类别收缩压舒张文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2004中国高血压分类（六分法）类别类别类别类别收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHgmmHgmmHg）正常血压正常血压正常血压正常血压12012012012080808080正常高值正常高值正常高值正常高值120-139120-139120-139120-13980-8980-8980-8980-89高血压：高血压：高血压：高血压：14014014014090909090 1 1 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159140-159140-15990-9990-9990-9990-99 2 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179160-179160-179100-109100-109100-109100-109 3 3 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180180180110110110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14014014014090909090若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。152004中国高血压分类（六分法）类别收缩压（mmHg）舒张压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20072007年欧洲高血压防治指南血压分级年欧洲高血压防治指南血压分级分类分类收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压120-129120-12980-8480-84正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1 级高血压级高血压140-159140-15990-9990-992 2 级高血压级高血压160-179160-179100-109100-1093 3 级高血压级高血压180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)(ISH)1401409090l当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据l ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素l 高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.正常血压正常血压正常高值正常高值162007年欧洲高血压防治指南血压分级分类收缩压（mmHg文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国、欧洲、美国血压分类 SBP DBP SBP DBP SBP DBP SBP DBP 欧洲指南欧洲指南欧洲指南欧洲指南 中国中国中国中国 JNC 7 JNC 7 JNC 7 JNC 7 （2003200320032003）（2004200420042004）（2003200320032003）_ _ _ _ 120 80 120 80 理想理想 正常正常 正常正常 120-129 80-84 120-129 80-84 正常正常 正常高值正常高值 高血压前期高血压前期 130-139 85-89 130-139 85-89 正常高值正常高值 正常高值正常高值 高血压前期高血压前期 140-159 90-99 1 140-159 90-99 1级高血压（轻）级高血压（轻）1 1级高血压（轻）级高血压（轻）1 1级高血压级高血压 160-179 100-109 2 160-179 100-109 2级高血压（中）级高血压（中）2 2级高血压（中）级高血压（中）2 2级高血压级高血压 180 190 3 180 190 3级高血压（重）级高血压（重）3 3级高血压（重）级高血压（重）2 2级高血压级高血压 140 140 90 90 纯纯 收收 缩缩 期期 高高 血血 压压 纯纯 收收 缩缩 期期 高高 血血 压压 _ 注：中国高血压指南注：中国高血压指南注：中国高血压指南注：中国高血压指南2004200420042004，10 10 10 10 发布修订本，发布修订本，发布修订本，发布修订本，17 中国、欧洲、美国血压分类 SBP DB文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学 我国高血压流行状况有以下几个特点：我国高血压流行状况有以下几个特点：地区差别地区差别：地区差别明显，总的分布是北高南低，：地区差别明显，总的分布是北高南低，沿海高而内地低。沿海高而内地低。城乡差别城乡差别：城市居民高于农村，北方高于南方。：城市居民高于农村，北方高于南方。种族差异种族差异：藏族多于汉族。：藏族多于汉族。男女差别男女差别：我国高血压的患病率及标化率均女性高于男：我国高血压的患病率及标化率均女性高于男性，一般在性，一般在3535岁以前，男女差别不明显，有时男性患病岁以前，男女差别不明显，有时男性患病率高于女性，但率高于女性，但35354040岁以后，女性患病率显著高于男岁以后，女性患病率显著高于男性。性。从防治并发症的角度说，在任何血压水平，男性的绝从防治并发症的角度说，在任何血压水平，男性的绝对危险性大于女性，男性并发症的发生率是女性的对危险性大于女性，男性并发症的发生率是女性的2 2倍。倍。18流行病学 我国高血压流行状况有以下几个特点：18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国国情和特点中国国情和特点1.1.发展中国家，经济发展不平衡。发展中国家，经济发展不平衡。2.2.我国每年新增高血压我国每年新增高血压10001000万，现患高血压万，现患高血压2 2亿亿3.3.我国是脑卒中高发地区，卒中我国是脑卒中高发地区，卒中/MI=5:1/MI=5:1，治疗，治疗 高血压的主要目标是预防脑卒中；高血压的主要目标是预防脑卒中；4.4.我国为高盐饮食人群（每人我国为高盐饮食人群（每人1212克盐克盐/日），日），高钠低钾是特点高钠低钾是特点5.5.高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险 因素逐因素逐渐增多。渐增多。19中国国情和特点1.发展中国家，经济发展不平衡。19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因 遗传因素：遗传因素：挛生子研究：家系研究：人群研究：动物实验研究：20病因 遗传因素：20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。遗传因素：n n父母均为高血压者，父母均为高血压者，n n其子女得高血压的概率是其子女得高血压的概率是 45%；n n父母一方为高血压者，父母一方为高血压者，n n其子女得高血压的概率是其子女得高血压的概率是 28%；n n父母血压均正常者者，父母血压均正常者者，n n其子女得高血压的概率是其子女得高血压的概率是 3%。21遗传因素：父母均为高血压者，21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因 钠：钠：流行病调查发现不同地区人群中血压水平及流行病调查发现不同地区人群中血压水平及高血压患病率与增加摄盐量有关。高血压患病率与增加摄盐量有关。摄盐过多导致血压升高主要发生在对盐敏感的摄盐过多导致血压升高主要发生在对盐敏感的人中。多数报道在同一地区人群中血压水平与人中。多数报道在同一地区人群中血压水平与摄入量并不相关。摄入量并不相关。流行病学和临床观察提示盐与高血压密切相关流行病学和临床观察提示盐与高血压密切相关22病因 钠：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因钾：摄入量与血压呈负相关。酒：饮酒量与血压呈线性相关。尤其是 收缩压。其他如膳食中的脂肪、蛋白质、微 量元素、酒精等对血压影响目前尚 不十分肯定，有待进一步研究。23病因钾：摄入量与血压呈负相关。23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因 肥胖 超重和肥胖与血压呈正相关。肥胖引 起血压升高的机制可能与血容量及心 排血量增加、肾素血管紧张素系统 活性增高、肾上腺能活性增加、细胞 膜离子转运功能缺陷等有关。24病因24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因职业与环境 凡需要注意力高度集中、过度紧张的脑力劳动、对视听觉过度刺激的工作环境均易使血压升高。城市中高血压的患病率高于农村。25病因25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制 原发性高血压的病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背景下 由于多种后天环境因素作用使正 常血压调节机制失代偿所致。26发病机制 原发性高血压的病因尚未阐明，26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制 第一，高血压不是一种均匀同质性 疾病，而是一种非均质异质疾病的 统称。在不同国家，民族，地区人 群和个体之间，病因和发病机制是 不尽相同的。27发病机制 27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制 第二、高血压是一种病程较长，进展 较慢的的疾病，在形成、发展、和终 末阶段机制有较大的不同。可有始动、维持和加速等几种不同机制的参与不 可能用单一发病机制来解释。28发病机制 28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制 第三、参与血压正常调节的机制不等 于就是高血压的发病机制。第四，发病机制与高血压引起的病生 变化难以截然分开。29发病机制 29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制 从血流动力学角度，血压升高主要以外 周血管阻力升高为特征。n n交感神经系统活性增强n n肾脏钠水潴留n n细胞膜离子转运异常30发病机制 从血流动力学角度，血压升高主要以外30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制 此外还有自身调节机制，对血压的 调节和对高血压的维持，可以起着 重要作用。1.容量、压力调节机制 2.控制局部血流的自身调节机制。31发病机制 此外还有自身调节机制，对血压的31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血压的调节 交感神经系统，RAS使血管收缩，而 使总外周阻力升高，而前列腺素及缓 激肽由可使血管扩张，总外周阻力降 低。因此，目前对高血压发病机制的 研究主要侧重于总外周血管阻力改变 的研究。32血压的调节 32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RAASRAAS与高血压与高血压 肾脏缺血，肾小管内液钠浓度减少，血容量降低，低钾血症，利尿剂及 精神紧张，寒冷,直立等可激活RAS。33RAAS与高血压 33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RAASRAAS与高血压与高血压 根据肾素活性可分为高肾素、正常 肾素和低肾素型。有人认为低肾素 型预后较好，高肾素型多见于年青人，适合应用ACEI及受体阻滞剂治疗，而老年人肾素水平和交感神经功能 较低下，适于钙拮抗剂和利尿剂治疗。34RAAS与高血压 34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。钠与高血压 流行病学和临床观察均显示食盐与 高血压的发生密切相关，高钠摄入 可使血压升高，而低盐饮食可降低 血压。但是改变钠盐摄入并不能影 响所有患者的血压水平。35钠与高血压 35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制 精神神经学说：精神神经学说：精神神经学说：精神神经学说：外在及内在的不良刺激可使大脑功能紊乱外在及内在的不良刺激可使大脑功能紊乱（兴奋、抑制失调），皮层下血管中枢失调，（兴奋、抑制失调），皮层下血管中枢失调，肾上腺机能活动增加肾上腺机能活动增加,使节后交感神经释放使节后交感神经释放 去甲肾上腺素，使外周血管阻力升高，血压升高。去甲肾上腺素，使外周血管阻力升高，血压升高。血管内皮功能异常血管内皮功能异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 其它其它：肥胖、饮酒，低钾摄入，体镁减少等原因。：肥胖、饮酒，低钾摄入，体镁减少等原因。36发病机制 精神神经学说：36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病生 高血压时，除了人们熟悉的心脑肾等 靶器官改变外，这个征候群的新概念 还包括神经、体液、激素、和代谢异 常。如血胆固醇升高，血小板机能亢 进、血液粘度增高，纤溶活性障碍、胰岛素抵抗等。37病生 37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理病理n n心n n脑n n肾n n视网膜38病理心38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现及并发症n n高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。高高血血压压最最终终导导致致心心脑脑肾肾和和血血管管病病变变，导导致致脑脑血血管管病病、高高血血压压性性心心脏脏病病及及心心力力衰衰竭竭等等严严重重威威胁胁生生命命与健康的并发症。与健康的并发症。n n在在我我国国，高高血血压压的的主主要要直直接接并并发发症症是是脑脑血血管管疾疾病病，尤尤其其是是脑脑出出血血，同同时时又又是是ASAS、冠冠心心病病、周周围围动动脉脉栓塞性疾病的最主要的危险因素之一。栓塞性疾病的最主要的危险因素之一。n n高高血血压压的的临临床床表表现现缺缺乏乏特特异异性性，起起病病方方式式大大多多缓缓慢慢渐渐进进，部部分分患患者者无无症症状状，仅仅在在偶偶测测血血压压或或查查体体时发现。时发现。39临床表现及并发症高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般常见症状 头头痛痛、头头胀胀、颈颈项项板板紧紧：多多数数发发生生在在早早、中中期期高高血血压压患患者者，与与血血压压高高度度有有一一定定关关联联，因因高高血血压压性性血血管管痉痉挛挛与与扩扩张张有有关关。典典型型的的高高血血压压性性头头痛痛在在血血压压下下降降后后即即可可消消失失。高高血血压压可可以以同同时时合合并并有有其其他他原原因因的的头头痛痛，这这与与血血压压高高度度无无关关，例例如如精精神神焦焦虑虑性性头头痛痛，更年期综合征等头痛。更年期综合征等头痛。40 一般常见症状40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般常见症状 头晕、眩晕：属中、后期高血压，与脑部血流灌注不足有关，大多呈轻度持续性。突然发生的严重头晕或眩晕可能是TIA、或过度降压及体位性低血压有关。41一般常见症状41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般常见症状 其他：失眠、乏力、鼻衄等，但一般 很少成为主诉。高血压后期的临床表现与心脑肾功能不全或器官并发症有关。42一般常见症状42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般常见体征 体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀 喇音。长期持续高血压可有左心室肥 厚并或闻及第四心音。43一般常见体征43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般常见体征 高血压病初期只是在精神紧张、情绪 波动后血压暂时升高，随后可恢复正 常，以后血压升高逐渐趋于明显而持 久，但一天之内白天与夜间血压水平 仍可有明显的差异。44一般常见体征44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。并发症 血压持久升高可有心脑肾血管等靶器血压持久升高可有心脑肾血管等靶器 官损害。官损害。心脏心脏心脏心脏左心室长期面向高压工作可致左心室左心室长期面向高压工作可致左心室 肥厚、扩大、最终导致充血性心力衰肥厚、扩大、最终导致充血性心力衰 竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化 的形成及发展并使心肌耗氧量增加，的形成及发展并使心肌耗氧量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 及猝死。及猝死。45并发症45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。并发症脑脑 长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化的发生。46并发症脑 46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。并发症肾肾 长期持久高血压可致进行性肾硬化，并可加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。血管血管 除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。47并发症肾 47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动动静静脉脉交交叉叉压压迫迫48动静脉交叉压迫48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出血出血49出血49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出血出血50出血50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恶性高血压视乳头水肿恶性高血压视乳头水肿51恶性高血压视乳头水肿51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查 为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查：眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。动态血压监测。52实验室检查 为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南诊断性评估 包括三方面：1.确定血压值及其它心血管危险因素 2.高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.靶器官损害以及相关临床情况53 2005年中国高血压防治指南诊断性评估53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 诊断性评估诊断性评估 血压测量是诊断高血压及评估其严重血压测量是诊断高血压及评估其严重 程度的主要手段，主要用以下三种方法：程度的主要手段，主要用以下三种方法：1.1.诊所血压诊所血压 2.2.自测血压自测血压 3.3.动态血压动态血压 24h 24h平均值平均值 130/80mmHg 130/80mmHg 白昼平均值白昼平均值 135/85mmHg 135/85mmHg 夜间平均值夜间平均值 125/75mmHg 5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C C3.3 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5085cm,85cm,女女80cm,80cm,或肥胖：或肥胖：BMI18kg/m2BMI18kg/m2 C C反应蛋白反应蛋白 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚（心电图：（心电图：Sokolow-Sokolow-lyons38mm;lyons38mm;Cornell2440mm*ms;Cornell2440mm*ms;超声超声心动图：心动图：LVMI LVMI 男男 125 125，女，女 110g/m2 110g/m2）超声显示动脉壁增厚超声显示动脉壁增厚（颈动脉（颈动脉IMT IMT 0.9mm 0.9mm或粥或粥样硬化斑块样硬化斑块)血清肌酐轻微升高血清肌酐轻微升高（男（男115-133115-133，女，女107-107-124124 mol/Lmol/L）微白蛋白尿微白蛋白尿（30-300mg/24H;30-300mg/24H;白蛋白白蛋白/肌肌酐比值男酐比值男 22 22女女 31 31）脑血管疾病脑血管疾病(缺血性脑卒中；脑出血；一缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作过性脑缺血发作)心血管疾病：心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭)肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男（肌酐升高男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；蛋白尿）；蛋白尿 300mg/24H300mg/24H肾功能衰竭，血肾功能衰竭，血肌酐浓肌酐浓177177 mol/Lmol/L）糖尿病：糖尿病：空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 11.0mmol/L 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿出血或渗出，乳头水肿59心血管危险因素 靶器官损害 关联临床状况收缩压和舒张压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20072007年欧洲高血压指南：年欧洲高血压指南：不同的患者处于不同的危险状态不同的患者处于不同的危险状态Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.60 2007年欧洲高血压指南：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国新指南的特点与要点61 61文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国最新的高血压指南中国最新的高血压指南去掉了理想血压的界限，正常血压前移至去掉了理想血压的界限，正常血压前移至120/80mmHg120/80mmHg；保留正常高值血压；保留正常高值血压；去掉了临界高血压档次。去掉了临界高血压档次。与与19991999年中国高血压指南相比中国高血压指南更年中国高血压指南相比中国高血压指南更为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范围为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范围（120120139139808089mmHg89mmHg）保留并补充危险分层保留并补充危险分层(RF,TOD,DM,ACC)(RF,TOD,DM,ACC)降压目标降压目标 兼顾兼顾SBP/DBPSBP/DBP强调强调SBPSBP重要性，尤其老年。重要性，尤其老年。62中国最新的高血压指南去掉了理想血压的界限，正常血压前移至1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010年中国高血压防治指南要点1.1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每 5 5个成个成 人中就有人中就有1 1人患高血压；估计目前全国高血压患人患高血压；估计目前全国高血压患 者至少者至少2 2亿。但高血压知晓率、治疗率和控制率较亿。但高血压知晓率、治疗率和控制率较 低。低。2.2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的 主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病 发病及死亡的增长态势。发病及死亡的增长态势。3.3.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。632010年中国高血压防治指南要点1.我国人群高血压患病率仍呈文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010年中国高血压防治指南要点4 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的 发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步以下；在可耐受情况下还可进一步降低。降低。5 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素素 受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。疗有利于血压达标。642010年中国高血压防治指南要点4降压治疗要使血压达标，以文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010年中国高血压防治指南要点6.高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7.高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。652010年中国高血压防治指南要点65文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010年中国高血压防治指南要点8 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。重视继发性高血压的筛查与诊治。9.9.加强高血压社区防治工作，加强高血压社区防治工作，定期测量血压，规范 管理、合理用药，是改善我国人 群高血压知晓率、治疗率和控制率的根 本。662010年中国高血压防治指南要点662007欧洲高血压指南欧洲高血压指南新观点新观点672007欧洲高血压指南新观点67文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.1 欧洲高血压指南2003（血压水平为正常高值）血压水平为正常高值）血压水平为正常高值）血压水平为正常高值）SBP 130-139SBP 130-139SBP 130-139SBP 130-139或或或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层危险分层危险分层 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 密切监测密切监测密切监测密切监测 无需干预无需干预无需干预无需干预极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危682.1 欧洲高血压指南2003（血压水平为正常高值）SB文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2 2.2 欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003（血压水平为血压水平为I-III-II级高血压）级高血压）SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90140/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测 及时药物治疗及时药物治疗 及时药物治疗及时药物治疗 监测监测3 3个月个月 监测监测3-123-12个月个月SBPSBP 140-159140-159 BPBP 140/90140/90DBP DBP 90-99 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗 继续监测继续监测692.2 欧洲高血压指南2003SBP 140-179 或 D文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.3 2.3 欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003（血压水平血压水平IIIIII级高血压）级高血压）SBP SBP 180 180 或或 DBP DBP 110mmHg 110mmHg 立即药物治疗立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危702.3 欧洲高血压指南2003SBP 180 或 DBP文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年人高血压 年龄为60岁，血压持续升高或非同日3次血 压超过高血压标准者，据统计我国为4050%（老年人中），其中一半为纯收缩期高血压。欧美国家一般以65岁为老年的界限。71老年人高血压 71文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年人高血压的临床特征 血压波动大：老年人高血压，无论其收缩压还是舒张压，以及脉压，均比年轻患者有较大的波动。其原因：血压的波动与血压的高度密切相关，老年人压力感受器调节血压的敏感性减退。72老年人高血压的临床特征 72文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年人高血压的临床特征体位性高血压 此在老年人中较常见，尤其在降压治疗过程中。这也与压力感受器敏感性降低有关。老年人高血压不能承受急剧的血压下降。由于压力感受器难以迅速调整或建立新的工作阈值，故应避免短时间内大幅度降低血压，因此必须经常注意测量立位血压。73老年人高血压的临床特征体位性高血压73文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年人高血压的临床特征容易诱发心力衰竭容易诱发心力衰竭：由于以收缩压升高为主，加重左室后负荷由于以收缩压升高为主，加重左室后负荷 及心脏做功，使心肌肥厚以及心脏收缩及心脏做功，使心肌肥厚以及心脏收缩 与舒张功能受损明显，故容易诱发心力衰竭。与舒张功能受损明显，故容易诱发心力衰竭。74老年人高血压的临床特征74文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年高血压（中国2004）1.1.老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体 质较弱者。质较弱者。2.2.注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。3.3.老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（明确，各年龄段（8080岁）高血压病人均受益于岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I等抗等抗高血压治疗。高血压治疗。8080岁以上的高龄老人进行降压治疗岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。是否同样得益，尚有待研究。4.4.对老年人对老年人SBP 150mmHg SBP 150mmHg。75 老年高血压（中国2004）1.老人降压治疗同样受益，应文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压诊断高血压诊断 高血压诊断：140/90mmHg，测三次非同日血压，至少有两次超过上述值。病因诊断：排除断发性高血压，方可诊断为原发性高血压。76高血压诊断 76文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断鉴别诊断 大体来说，继发性高血压占全部高血压的510%，可以肯定，随着科学的进步，继发性高血压会逐渐发现，原发性高血压会逐渐减少。77鉴别诊断 大体来说，继发性高血压占全部高血压的510文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗高血压治疗抗高血压治疗降低心血管事件降低心血管事件以事件为指标以事件为指标以血压为指标以血压为指标 血压血压血压血压测值是我们测值是我们测值是我们测值是我们估计事件风估计事件风估计事件风估计事件风险和评价疗险和评价疗险和评价疗险和评价疗效的替代指效的替代指效的替代指效的替代指标，而非目标，而非目标，而非目标，而非目的！的！的！的！78抗高血压治疗降低心血管事件以事件为指标以血压为指标 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降压的益处降压的益处 平均降低平均降低 卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭50%79降压的益处 平均降低79文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压治疗高血压治疗 决定治疗因素:CVD总危险,SBP/DBP 治疗原则：改变不良生活方式控制并存危险因素 及早开始治疗 力求治疗达标80 高血压治疗 决定治疗因素:CVD总危险,SBP/文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压指南降压目标高血压指南降压目标 治疗目标 140/90mmHg 老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者130/80mmHg81高血压指南降压目标 治疗目标 140/90m文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗步骤治疗步骤 1.对高危和极高危高血压病人，于数天 内复查其血压明确诊断后，即开始药物 治疗，同时加强改善生活方式，控制其 他危险因素及有关疾病。82 治疗步骤82文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗步骤治疗步骤 2.对低危和中危高血压病人，先采取 加强的改善生活方式措施至少3个月，临测血压和积极控制其他危险因素，如仍未达到目标血压（低危组：血压150/95；中危组：血压140/90）应开始药物治疗。83治疗步骤83文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗步骤治疗步骤3.对于低危组中的临界高血压，也可 在病人的合作下采用长期的非药物治 疗来降低血压和减少心血管事件的危险。84治疗步骤84文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗步骤治疗步骤 4.对于伴有糖尿病和/或肾功能不全者，即使血压在正常偏高的范围，也应及 早开始积极的降压药物治疗。5.近年来许多临床试验的结果表明，对 老年人的单纯收缩期高血压进行积极的 治疗也能减少心、脑血管事件，不仅 是必要的，也是可行的。85治疗步骤 4.对于伴有糖尿病和/或肾功能不全者，85文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施n n减重n n膳食限盐n n减少膳食脂肪n n增加及保持适当的体力活动n n保持乐观心态n n提高应激能力n n戒烟,限酒 86 防治高血压的非药物措施减重86文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一级预防的目标n n降低钠盐摄入量，降低钠盐摄入量，6克克/天以下；天以下；n n控制或降低体重，控制或降低体重，BMI24Kg/m2；n n限酒（白酒限酒（白酒22倍倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能119优 点 明显减轻左室肥厚119文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。副作用副作用ACEI ACEI 缓激肽缓激肽：干咳（1030%）高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（含巯基（SHSH）可发生过敏反应：可发生过敏反应：(如卡托普利如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）120副作用ACEI 缓激肽：干咳（1030%）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)氯沙坦氯沙坦(科素亚科素亚)、缬沙坦、缬沙坦(代文代文)、依贝沙坦、依贝沙坦(安博安博维维)、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素）、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素）AII AII AT1AT1受体受体 SMC SMC增殖、心肌肥厚、血管痉挛增殖、心肌肥厚、血管痉挛 机制：机制：(1)(1)扩张血管扩张血管 (2)(2)降低心室肥厚降低心室肥厚 (3)(3)抑制交感神经活性抑制交感神经活性 (4)(4)减少醛固醇分泌减少醛固醇分泌 (5)(5)改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗121 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)121文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AT受体拮抗剂 其作用效果与ACEI大致相同。1.1.短期研究反映此类制剂有如下特点：短期研究反映此类制剂有如下特点：2.2.耐受性好，无干咳副作用；耐受性好，无干咳副作用；3.3.降压效果不次于其他种类的降压药；降压效果不次于其他种类的降压药；4.4.减少糖尿病人的蛋白尿；减少糖尿病人的蛋白尿；5.5.若若病病人人有有左左室室肥肥大大，可可使使之之减减轻轻或或消消退退；减减少心衰病人猝死优于少心衰病人猝死优于ACEIACEI。122AT受体拮抗剂 其作用效果与ACEI大致相同。122文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。适应症 与与ACEI相同相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾无干咳123适应症轻微头痛、头晕（4%）123文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ARBARB常用制剂常用制剂科素亚（氯沙坦科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（颉沙坦代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/P R 69%；双通道排泄双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜代文 124ARB常用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降压药的选用 在在具具体体选选择择降降压压药药物物时时，应应当当结结合合病病人人的的具具体体情情况况，从以下六个方面加以考虑：从以下六个方面加以考虑：1.1.靶器官损害情况；靶器官损害情况；2.2.同时存在的其它危险因素；同时存在的其它危险因素；3.3.伴随疾病的情况；伴随疾病的情况；4.4.病人