高血压急症处理策略-课件

高血压急症处理策略高血压急症处理策略高血压急症的处理策略高血压急症的处理策略高血压急症的处理策略21 定义及病因定义及病因2 发病机制发病机制3处理策略处理策略内内 容容1 定义及病因2 3定定 义义 高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和 显著性升高（一般显著性升高（一般180/120mmHg180/120mmHg），），同时并伴发进行性同时并伴发进行性心脑肾等靶器官功心脑肾等靶器官功 能不全的表现能不全的表现。关键词：关键词：靶器官损害靶器官损害 关联词：关联词：高血压亚急症高血压亚急症定 义 高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和 4高血压急症和亚急症（高血压危象）高血压脑病急性心力衰竭脑梗死颅内出血急性冠状动脉综合征肺水肿主动脉夹层动脉瘤原发性或继发性高血压，某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg）不伴靶器官损害伴靶器官损害高血压亚急症血压明显升高的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安服药顺从性不好或治疗不足常见高血压急症伴心、脑、肾功能不全表现部分不伴有特别高的血压值如血压不及时控制严重影响脏器功能，甚至危及生命中国高血压防治指南20105高血压急症和亚急症（高血压危象）高血压脑病急性心力衰竭脑梗死恶性高血压的原因原发性高血压肾血管性高血压肾实质疾病内分泌自主神经功能不全怀孕中枢神经术后恶性高血压的原因原发性高血压6卒中病史不依赖药物治疗者性别躯体失调慢性动脉病卒中病史不依赖药物治疗者性别躯体失调慢性动脉病7KaplanMeier failure estimates for the occurrence of hypertensive crisisKaplanMeier failure estimates82.2.高血压急症的发生机制高血压急症的发生机制2.高血压急症的发生机制9高血压急诊的发生机制高血压急诊的发生机制血压快速升高内皮细胞、血管代偿小血管收缩，维持器官灌注动脉压进一步升高内皮细胞进一步损伤，失代偿终末器官损伤恶性循环停药停药盐过多盐过多药物药物？TMA脑、心、肾、眼脑、心、肾、眼高血压急诊的发生机制血压快速升高内皮细胞、血管代偿小血管收缩10高血压急症处理策略-课件11严重高血压患者，需评估急性终末器官损伤严重高血压患者，需评估急性终末器官损伤13严重高血压评估急性头脑外伤神经系统症状局部神经系统症状眼底出血、渗出、视乳头水肿（III IV）颅内高压症状：恶性、呕吐胸部不适：心肌缺血、主动脉夹层急性严重背部疼痛：主动脉夹层呼吸困难：肺水肿药物：可卡因等最近停药：可乐定等严重高血压评估急性头脑外伤14严重高血压患者实验室检查EKG胸部放射线尿检肾功能、电解质心酶谱脑CT（脑外伤，神经系统症状，高血压眼底病，恶性呕吐）胸部增强CT或MRI或经食道心超（主动脉夹层）严重高血压患者实验室检查EKG15鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断神经系统表现：高血压脑病 vs 中风:局部症状体征CT、MRI肾脏表现：血尿、蛋白尿、肾功能病史肾病临床表现 对抗高血压治疗的反应肾活检TMA高血压原发性继发性鉴别诊断神经系统表现：16病病 例例患者，男，34岁，头痛、恶心呕吐一周入院高血压史3年体检：血压280/160 mmHg,眼底视乳头水肿尿常规：蛋白尿2+，血尿2+；Hb 85，血小板60；外周血图片，见破碎红细胞；血肌酐574；LDH 1400 u肾活检：IgAN，TMA病 例患者，男，34岁，头痛、恶心呕吐一周入院17 3.高血压急症的高血压急症的处理处理策略策略 3.高血压急症的处理策略18 治疗策略治疗策略什么是治疗策略？什么是治疗策略？StrategyStrategy 是指从整体和长远出发，制定做事的方案是指从整体和长远出发，制定做事的方案 眼里看到的是眼里看到的是“病病人人”，而不是只看到，而不是只看到“病病”治疗策略什么是治疗策略？Strategy19面对高血压急症的思考面对高血压急症的思考是否属于高血压急症？是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？什么时间开始用口服降压药？.面对高血压急症的思考是否属于高血压急症？20降压策略降压策略明确目的：明确目的：保护器官第一保护器官第一明确诱因：明确诱因：降压必要性和紧迫性降压必要性和紧迫性制定方案制定方案 选择降压的种类、途径、目标、速度选择降压的种类、途径、目标、速度 关注特殊问题：全身情况评估、兼顾其他用药关注特殊问题：全身情况评估、兼顾其他用药 降压策略明确目的：保护器官第一21高血压急症：处理怀疑高血压急症确诊为高血压急症进入急诊抢救室或加强监护室立即降压治疗中国高血压防治指南201022尽快收集详尽病史、体检和实验室检查，评价靶器官功能22高血压急症：处理怀疑高血压急症确诊为高血压急症进入急诊抢救室高血压急症：处理23降压目标初始阶段(数分钟到1h内)MAP降幅不超过治疗前的25随后2-6h内降至160/100mmHg左右，如可耐受，在以后2448h逐步降压至正常水平需充分考虑年龄、病程、血压和合并的临床状况，制定个体化方案ACS或无高血压史的高血压脑病：应避免血压下降过快过低主动脉夹层：在可耐受的情况下，应低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要给予足量受体阻滞剂药物选择理想的药物应能预期降压的强度和速度（常用静脉和肌注药物见后表）一旦达到初始靶目标，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用中国高血压防治指南2010MAP：平均动脉压高血压急症：处理23降压目标 初始阶段(数分钟到1h内)M高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药24药名剂量起效时间持续时间不良反应硝普钠0.25-10g/(kgmin)IV立即1-2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100g/minIV2-5min5-10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV,0.5-1.0mg/minIV1-2min10-30min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g/(kgmin)IV5-10min1-4h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kgIV,此后50-300g/(kgmin)IV1-2min10-20min低血压、恶心乌拉地尔10-50mgIV,6-24mg/h5min2-8h头晕、恶心、疲倦地尔硫卓10mgIV，5-15g/(kgmin)IV5min30min低血压、心动过缓IV：静脉注射中国高血压防治指南2010高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药24药名剂量起效时间持续高血压亚急症：处理25门诊或急诊24-48h将血压缓慢降至160/100mmHg，许多患者可通过口服降压药控制（常用药物见后表）用药后观察5-6h，建议患者定期去门诊调整治疗2-3天后初始治疗复诊调整治疗门诊血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议若仍维持原来未达标的方案，可造成高血压亚急症反复发作，最终造成严重后果中国高血压防治指南2010具有高危因素的高血压亚急症（如伴心血管疾病）可以住院治疗高血压亚急症：处理25门诊或急诊24-48 h将血压缓慢降至26治疗高血压亚急症的口服降压药钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(10):821-824.药物类别剂量起效持续（h）卡托普利ACEI6.5-50mg15min4-6可乐定中枢激动剂起始0.2mg，继之0.1mg/h，总量0.8mg0.5-2h6-8呋塞米泮利尿剂20-40mg0.5-1h8-12拉贝洛尔,阻滞剂100-200mg0.5-2h8-12硝苯地平钙拮抗剂5-10mg5-15min3-5普奈洛尔阻滞剂20-40mg15-30min3-626治疗高血压亚急症的口服降压药钱方毅,中国急救复苏与灾害医降压治疗u需平衡降压的利弊血压降：脑血管供血不足血压高：心脏负荷过重u了解快速降压的利弊：主动脉夹层/心衰：数小时内降压 脑血管疾病：血压缓慢达标u口服药物辅助降压 不推荐舌下硝苯地平降压治疗需平衡降压的利弊27高血压急症的治疗高血压急症的治疗高血压急症的治疗高血压急症的治疗降压：持续监测血压，经静脉应用适当的药物持续监测血压，经静脉应用适当的药物第一小时血压下降10-20%，以后23小时再降5-15%缺血性中风急性期：准备再通治疗：除非血压185/110,否则不降压不准备再通治疗：除非血压220/120,否则不降压主动脉夹层：SBP快速下降至100-120mmHg（20分钟）高血压急症的治疗降压：28舌下含服的药物舌下含服的药物对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。压稳定在安全范围。舌下含服的药物对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有29 心痛定（硝苯吡啶）心痛定（硝苯吡啶）临床应用发现大约临床应用发现大约50%50%的病例出现不同程度的副的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。因此，目前多数学者已不主张使用。舌下含服的药物舌下含服的药物 心痛定（硝苯吡啶）舌下含服的药物30 硝酸甘油 舌下含服，舌下含服，3-53-5分钟起效，舒张压可降低分钟起效，舒张压可降低10-10-30mmHg30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物舌下含服的药物 硝酸甘油舌下含服的药物31卡托普利舌下单次剂量舌下单次剂量12.5-50mg12.5-50mg，约，约5-155-15分钟起效。分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达总有效率可达95%95%。作用可持续作用可持续3-63-6小时。小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。舌下含服的药物舌下含服的药物卡托普利舌下含服的药物32 4.不同类型高血压急症的不同类型高血压急症的处理处理策略策略 4.不同类型高血压急症的处理策略33心脏血管急症心脏急症急性心衰袢利尿剂，硝普钠，硝酸甘油急性冠脉综合征硝酸甘油等血管急症急性主动脉夹层心脏血管急症心脏急症34急性左心衰急性左心衰发病机制：发病机制：后负荷增加而静脉容量降低后负荷增加而静脉容量降低明确诱因明确诱因1 1、广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，、广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。必要时可同时应使用动脉扩张剂。2 2、容量负荷过重给予利尿、硝普钠、容量负荷过重给予利尿、硝普钠3 3、心律失常马上给予纠正心律失常、心律失常马上给予纠正心律失常4 4、感染要尽快控制、感染要尽快控制急性左心衰发病机制：35急性左心衰急性左心衰兼顾常用的药物兼顾常用的药物扩血管药物扩血管药物速尿速尿吗啡吗啡西地兰西地兰氨茶碱氨茶碱制定方案制定方案 静脉给药为主，血压尽快达标静脉给药为主，血压尽快达标 血压血压90-120/60-80mmHg90-120/60-80mmHg急性左心衰兼顾常用的药物制定方案36急性冠脉综合征急性冠脉综合征对对STST段抬高的急性冠脉综段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制合征溶栓前应将血压控制在在160/100mmHg160/100mmHg以下。以下。降低血压意义在于降低心降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到肌耗氧，除非影响到 冠脉灌注压从而减少冠脉冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。血流量。急性冠脉综合征37急性冠脉综合征急性冠脉综合征常用硝酸甘油静脉点滴。常用硝酸甘油静脉点滴。硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。要病情允许尽可能避免要病情允许尽可能避免2424小时持续用药。小时持续用药。尽快开通血管也是不错选择尽快开通血管也是不错选择钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。意义的。急性冠脉综合征常用硝酸甘油静脉点滴。38急性冠脉综合征急性冠脉综合征推荐的策略推荐的策略硝酸甘油静脉点滴，硝酸甘油静脉点滴，合理使用钙拮抗剂合理使用钙拮抗剂降压、解痉。降压、解痉。早期开始使用早期开始使用ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂配合使用利尿剂配合使用利尿剂配合使用镇静剂！配合使用镇静剂！急性冠脉综合征推荐的策略39急性主动脉夹层急性主动脉夹层预防发生动脉撕裂。预防发生动脉撕裂。血压增高是病情进展的重要诱因血压增高是病情进展的重要诱因主动脉夹层：SBP快速下降至100-120mmHg（20分钟）首选硝普钠静脉点滴首选硝普钠静脉点滴减慢心率，减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列受体阻滞剂常在必选之列 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗急性主动脉夹层预防发生动脉撕裂。40子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫尽快将血压降低到安全的范围（尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-160-170/100-110mmHg110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%5%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静脉注射，或静脉注射，或25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml肌肉注射肌肉注射可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐（如安定控制抽搐（如安定5-20mg5-20mg静脉注射），静脉注射），降低颅压（如降低颅压（如20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml快速静脉滴注）快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）子痫和先兆子痫尽快将血压降低到安全的范围（160-170/141妊娠高血压妊娠高血压不宜使用的药物不宜使用的药物:lACEIACEIlARBARBl利尿剂利尿剂可使用的降压药可使用的降压药:l拉贝洛尔拉贝洛尔l-阻滞剂阻滞剂l-1-1受体阻滞剂受体阻滞剂l血管扩张剂血管扩张剂妊娠高血压42神经系统急症神经系统急症（neurologicneurologic emergencies)emergencies)缺血性中风：降压缺血性中风：降压血压血压 185/110,185/110,如溶栓如溶栓血压血压220/120,220/120,如不溶栓如不溶栓出血性中风出血性中风根据血压的严重程度、颅内压根据血压的严重程度、颅内压头脑外伤：头脑外伤：降压治疗：脑灌注压大于降压治疗：脑灌注压大于120mmHg120mmHg或颅内压大于或颅内压大于20mmHg20mmHg高血压脑病：高血压脑病：第一小时，血压下降第一小时，血压下降10-20%10-20%，第一天不超过，第一天不超过25%25%神经系统急症（neurologic emergencies43肾脏急症血尿（75%高血压急症）血肌酐升高病理：小动脉（arterioles)纤维素样坏死；小动脉洋葱皮样改变肾缺血-激活肾素血管紧张素降压可能使肾功能暂时进一步下降肾脏急症血尿（75%高血压急症）44高血压急症处理流程高血压急症处理流程高血压急症处理流程45高血压急症治疗流程高血压急症治疗流程高血压急症治疗流程46降低血压的顾虑降低血压的顾虑关注靶器官：脑、心、肾关注靶器官：脑、心、肾制定合理降压策略制定合理降压策略挽救病挽救病人人降低血压的顾虑47