高血压药物的合理使用ppt课件

2011 年世界银行 创建健康和谐生活遏制中国慢病流行 报告指出：在每年约1030 万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%75%的卒中和40%50%的心肌梗死的发生与血压升高有关。2012年，全球心血管病死亡人数为1700万，高血压并发症死亡占940万2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%经济收益（2.34万亿美元）高血高血压压流行及治流行及治疗现疗现状状2011 年世界年世界银银行行 创创建健康和建健康和谐谐生活生活1 知知晓率率 治治疗率率 控制率控制率2002中国30.2%24.7%6.1%2010-2012中国46.5%41.1%13.8%2011-2012美国82.7%75.6%51.8%流行及治流行及治疗现疗现状状 知知晓晓率率 治治疗疗率率 控制率控制率2基基层层高血高血压压用用药现药现状状3联合用药情况基基层层高血高血压压用用药现药现状状联联合用合用药药情况情况4n利尿剂利尿剂n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 抑制剂抑制剂n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂n交感神经抑制剂交感神经抑制剂n直接血管扩张剂直接血管扩张剂高血高血压药压药物分物分类类利尿利尿剂剂5一、利尿一、利尿剂剂6高血高血压药压药物的合理使用物的合理使用ppt课课件件7高血高血压药压药物的合理使用物的合理使用ppt课课件件8ACEI：降低循环中的血管紧张素水平，消除其直接缩血管作用，抑制缓激肽降解，促进Ang1-7产生。ARB：阻断血管紧张素转化酶和其他旁路途径参与生成Ang 与Ang 型受体结合发挥降压作用。肾素抑制剂：肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生Ang，降压疗效与ACEI、ARB 比较无优势，应用受限。但目前尚未在我国上市。二、二、肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统（renin-a9特点特点二二氢吡吡啶类 CCB：主要作用于血管平滑肌上的主要作用于血管平滑肌上的 L 型型钙通道，通道，发挥舒舒张血管和降低血血管和降低血压的作用的作用；非二非二氢吡吡啶类 CCB：对窦房房结和房室和房室结处的的钙通道具有通道具有选择性，性，其其扩张血管血管强度弱于二度弱于二氢吡吡啶类 CCB，但是但是负性性变时、降低交感神降低交感神经活性作用是二活性作用是二氢吡吡啶类 CCB 不具不具备的。的。不同制剂的二氢吡啶类不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、对不同血作用持续时间、对不同血管的选择性及药代动力学不同，管的选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反其降压效果和不良反应具有一定差异。应具有一定差异。三、三、钙钙拮抗拮抗剂剂（CCB）特点主要作用于血管平滑肌上的特点主要作用于血管平滑肌上的 10种种类特点特点 受体阻滞受体阻滞剂 非非选择性性 受体阻滞受体阻滞剂 通通过选择性地与性地与 受体受体结合合产生生多种降多种降压效效应，如降低心如降低心输出量、出量、减少减少肾素素释放及中枢交感神放及中枢交感神经冲冲动等等还可分可分为脂溶性或水溶性，脂溶性或水溶性，以及以及具有或不具有内在具有或不具有内在拟交感活性等交感活性等类型。型。各种各种 受体阻滞受体阻滞剂在在药理和理和药代代动力学方面相差力学方面相差较大。大。选择性性1受体阻滞受体阻滞剂非非选择性、作用于性、作用于 和和 1 受受体的阻滞体的阻滞剂。a1受体阻滞受体阻滞剂选择性阻滞儿茶酚胺与突触后性阻滞儿茶酚胺与突触后a1受体受体结合，合，扩张血管血管产生降生降压效效应。四、肾上腺素能受体阻滞剂四、肾上腺素能受体阻滞剂种种类类特点特点 受体阻滞受体阻滞剂剂 非非选择选择性性 受体阻滞受体阻滞剂剂 通通过选择过选择11种类种类特点特点中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）激活延脑中枢激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压，因降系统释放交感神经冲动而降压，因降低压力感受器的活性可出现直立性低低压力感受器的活性可出现直立性低血压血压交感神经末梢抑制剂（利血平）交感神经末梢抑制剂（利血平）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感冲动，降低外周阻力，运，减少交感冲动，降低外周阻力，消耗儿茶酚胺消耗儿茶酚胺五、交感神五、交感神经经抑制抑制剂剂种种类类特点中枢性降特点中枢性降压药压药（可（可乐乐定，甲基多巴）激定，甲基多巴）激12直接直接扩张小小动脉，降低外周阻力，增加心脉，降低外周阻力，增加心输出量出量及及肾血流量，但有反射性交感神血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。活性激活作用。由于新的血管由于新的血管扩张剂的出的出现已很少使用。已很少使用。代表代表药物物为肼屈屈嗪。六、血管六、血管扩张剂扩张剂直接直接扩张扩张小小动动脉，降低外周阻力，增加心脉，降低外周阻力，增加心输输出量及出量及13降降压药压药物用物用药药原原则则及及规规范范14此此类药物降物降压效果好，效果好，价格低廉，且可价格低廉，且可显著降低心著降低心血管事件的血管事件的发生率和生率和总死亡率。死亡率。国内外相关指南均充分肯定了利尿国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降在降压治治疗中的中的地位，地位，并将其作并将其作为难治性高血治性高血压的基的基础用用药 临床上床上应用最多的是用最多的是噻嗪类利尿利尿剂。以此以此为基基础组成的固定复方制成的固定复方制剂有助于提高降有助于提高降压疗效、效、减少不良减少不良反反应、改善依从性改善依从性.利利 尿尿 剂剂 此此类药类药物降物降压压效果好，效果好，价格低廉，且可价格低廉，且可显显著降低心血著降低心血15主要适主要适应人群：人群：利尿利尿剂适用于大多数无禁忌适用于大多数无禁忌证的高血的高血压患者的初始和患者的初始和维持治持治疗。尤其适合老年高血尤其适合老年高血压：由于老年高血：由于老年高血压患者患者对盐更敏感，更敏感，且常表且常表现为低低肾素活性，素活性，因此利尿因此利尿剂更适合老年人。更适合老年人。难治性高血治性高血压：未未应用利尿用利尿剂或利尿或利尿剂剂量不量不足是足是难治性高血治性高血压的原因之一，增加利尿的原因之一，增加利尿剂剂量量是控制是控制难治性高血治性高血压的主要手段。的主要手段。主要适主要适应应人群：人群：利尿利尿剂剂适用于大多数无禁忌适用于大多数无禁忌证证的高血的高血压压患者的初始患者的初始16也有提出无蛋白尿160/110mmHg，启动降压目前临床常用的主要是作用于外周的 受体阻滞剂包括以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善依从性.其他年龄血压140/90mmHg（a/B）；单侧肾动脉狭窄患者使用 ARB 应注意患侧及健侧肾功能变化如：（FEVER试验非洛地平降低26%风险）受体阻滞剂均应由极小剂量起始。没有任何一种降压药是绝对安全的，应充分告知。阻断血管上的 2 受体，相对兴奋 受体，增加周围动脉血管阻力2umol/L 者，慎用 ARB。组织穿透力强，半衰期短。以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善依从性.传统固定复方制剂用药原则二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。不良反应少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等。应用噻嗪类初始2-4周观察低血钾有无，后每年1-2次。卡维地洛、阿罗洛尔还可用于心律失常的治疗5 mmol/L）、eGFR降低 30%或血肌酐增高 30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药常用的 和 受体阻滞剂包括：特点：通过竞争性地抑制ACE发挥降压作用。如出现二度以上AVB则考虑减量或停药。心力衰竭心力衰竭合并合并高血高血压：高血高血压伴伴心力衰竭心力衰竭患者，患者，特特别是是轻微液体潴留的患者，微液体潴留的患者，各国指南各国指南均推荐均推荐噻嗪类利尿利尿剂作作为治治疗首首选。如如单独使用独使用噻嗪类利尿利尿剂不能控制液体潴留，不能控制液体潴留，则改用或加用袢改用或加用袢利尿利尿剂。噻嗪类利尿利尿剂和袢利尿和袢利尿剂作用部位不同，作用部位不同，合用可以合用可以增加利尿效果增加利尿效果。盐敏感性高血敏感性高血压等等。对于于此此类患者患者，利尿利尿剂、CCB 可作可作为首首选药物，物，盐摄入入12 g/d 的高血的高血压人群可以考人群可以考虑优先使用低至中先使用低至中剂量的量的噻嗪类利尿利尿剂，同同时由于高由于高盐饮食可激活局部食可激活局部组织 RAAS，因此也可因此也可联合合应用用 ACEI 或或 ARB。其他其他适用人群适用人群：低低肾素型高血素型高血压、黑人黑人高血高血压、肥胖人群的高血肥胖人群的高血压患者患者应用利尿用利尿剂也具有也具有良好良好的降的降压效果。效果。也有提出无蛋白尿也有提出无蛋白尿160/110mmHg，启，启动动降降压压心力衰竭合心力衰竭合17禁忌症：禁忌症：痛痛风禁用禁用噻嗪类；高高钾与与肾衰禁用衰禁用醛固固酮拮抗拮抗剂长期期应用用导致致电解解质紊乱、糖代紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血异常、高尿酸血症、体位性低血压等。等。联合方案：小合方案：小剂量量噻嗪类联合合ACEI/ARB,CCB较足量足量单药效果好，副作用少。效果好，副作用少。利尿利尿剂单药大大剂量量长期期应用用时不良反不良反应的的发生率生率较高，高，故一般不建故一般不建议采取采取这种用种用药方式。方式。单药治治疗推荐使用中小推荐使用中小剂量。量。与与阻滞阻滞剂联合可增加部分新合可增加部分新发糖尿病糖尿病风险。应用用噻嗪类初始初始2-4周周观察低血察低血钾有无，后每年有无，后每年1-2次。次。高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、体位性低血体位性低血压等不良反等不良反应的可能性。的可能性。利尿利尿剂临剂临床用床用药药注意事注意事项项禁忌症：禁忌症：18通用名通用名持持续时间（小（小时）半衰期（小半衰期（小时）常用常用剂量（量（mg）氢氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd苄氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲达帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺内酯12-9613-2410-40，qd常用利尿常用利尿剂剂通用名持通用名持续时间续时间（小（小时时）半衰期（小）半衰期（小时时）常用）常用剂剂量（量（mg19二二氢吡吡啶类：作用于：作用于动脉脉非二非二氢吡吡啶类：如苯：如苯烷胺胺类（维拉帕米）苯拉帕米）苯噻嗪类（地（地尔硫卓）作用于心硫卓）作用于心脏。包括。包括负性性变时，负性性传导，负性性变力。力。适适应症：容量性高血症：容量性高血压如老年高血如老年高血压、单纯收收缩期高血期高血压、低、低肾素活性高血素活性高血压、低交感活性高血、低交感活性高血压。不受高。不受高盐摄入影响。入影响。钙钙拮抗拮抗剂剂二二氢氢吡吡啶类啶类：作用于：作用于动动脉脉20（1）第一代第一代 CCB 由于生物利用度低且波由于生物利用度低且波动大，大，药物血物血浆浓度波度波动大，大，用用药后快速后快速导致血管致血管扩张和交感神和交感神经系系统激活，激活，引起反射性心引起反射性心动过速、速、心悸和心悸和头痛痛；由于此由于此类药物半衰期短、物半衰期短、清除率高、清除率高、作作用持用持续时间短，短，使其使其对血血压控制控制时间短，短，很很难实现 24小小时的有效的有效覆盖。覆盖。（2）第二代第二代 CCB 通通过改革改革剂型型为缓释或控或控释剂型使型使药代代动力学特力学特性有了明性有了明显改善，改善，也有部分具有新的化学也有部分具有新的化学结构。构。（3）第三代第三代 CCB 克服了第一代和第二代的多数缺点。克服了第一代和第二代的多数缺点。包括氨包括氨氯地平和拉西地平，地平和拉西地平，药物本身物本身为长效制效制剂或或“膜控膜控”，起效起效缓慢，慢，作用平作用平稳，持持续时间久，久，抗高血抗高血压的谷峰比的谷峰比值高，高，血血压波波动小。小。药代力学和药效动力学特点分类药代力学和药效动力学特点分类（1）第一代第一代 CCB 由于生物利用度低且波由于生物利用度低且波动动大，大，药药物血物血浆浓浆浓21降降压疗效效强，药效呈效呈剂量依量依赖性，性，适用于适用于轻、中、中、重度高血重度高血压。其中二其中二氢吡吡啶类 CCB 优先先选用的人群包括用的人群包括：（1）容量性高血容量性高血压：如老年高血如老年高血压、单纯收收缩期高血期高血压及低及低肾素活性或低交感素活性或低交感活性的高血活性的高血压患者，患者，CCB 降降压作用不受高作用不受高盐饮食影响，食影响，尤其适用于生活中尤其适用于生活中习惯高高盐摄入及入及盐敏感型高血敏感型高血压患者。患者。（2）合并合并动脉粥脉粥样硬化的高血硬化的高血压：如高血如高血压合并合并稳定性心定性心绞痛、痛、颈动脉粥脉粥样硬硬化、化、冠状冠状动脉粥脉粥样化及高血化及高血压合并周合并周围血管病。血管病。CCB 通通过影响影响Ca2+生理活生理活动而而影响影响动脉粥脉粥样硬化的多个硬化的多个环节，延，延缓动脉血管壁上的脉血管壁上的动脉粥脉粥样硬化病硬化病变进展展CCB适适应证应证降降压疗压疗效效强强，药药效呈效呈剂剂量依量依赖赖性，性，适用于适用于轻轻、中中22非二非二氢吡吡啶类 CCB 药理特点包括松弛血管平滑肌、理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及血管作用及负性肌力、性肌力、负性性变时作用，作用，故此故此类药物更适用于高血物更适用于高血压合并心合并心绞痛、痛、高血高血压合并室上性心合并室上性心动过速及合并速及合并颈动脉粥脉粥样硬化的患者。硬化的患者。CCB适适应证应证非二非二氢氢吡吡啶类啶类 CCB 23只有相对禁忌症，无绝对禁忌症 禁忌症禁忌症二氢吡啶类二氢吡啶类短中效短中效CCB降压同时出现反射性心降压同时出现反射性心动过速，相对禁用于合并快速心律失动过速，相对禁用于合并快速心律失常者常者非二氢吡啶类非二氢吡啶类禁用于二度以上房室传导阻滞，心力禁用于二度以上房室传导阻滞，心力衰竭者衰竭者钙钙拮抗拮抗剂剂禁忌症只有相禁忌症只有相对对禁忌症，无禁忌症，无绝对绝对禁忌症禁忌症 禁忌症二禁忌症二氢氢吡吡啶啶24（1）由于由于 CCB 扩张血管降血管降压，必然出必然出现反射性交感激活，反射性交感激活，心率加快，心率加快，使使血流血流动力学波力学波动并抵抗其降并抵抗其降压作用，作用，故故应尽量使用尽量使用长效制效制剂，其降其降压平平稳持久有持久有效，效，不良反不良反应小，小，患者耐受性好，患者耐受性好，依从性高。依从性高。（2）CCB 如硝苯地平、如硝苯地平、维拉帕米与地拉帕米与地尔硫均有明硫均有明显的的负性肌力作用，性肌力作用，应避免避免用于左室收用于左室收缩功能不全的高血功能不全的高血压患者。患者。（3）非二非二氢吡吡啶类 CCB 有明有明显的的负性性传导作用，作用，存在心存在心脏房室房室传导功能障碍功能障碍或病或病态窦房房结综合征的高血合征的高血压患者患者应慎用慎用维拉帕米、拉帕米、地地尔硫硫。同同时非二非二氢吡吡啶类 CCB 与与 受体阻滞受体阻滞剂联用可用可诱发或加重或加重缓慢性心律失常和心功能不全慢性心律失常和心功能不全。钙钙拮抗拮抗剂剂注意事注意事项项 （1）由于由于 CCB 扩张扩张血管降血管降压压，25几乎适用所有高血几乎适用所有高血压。对代代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。合征者。CCB联合合ARB（ACOMPLISH证实）CCB联合合ACEI（ASCOT证实）CCB联合合噻嗪类利尿利尿剂（FEVER证实）CCB联合合阻滞阻滞剂（HOT,INSIGHT证实）CCB单药单药与与联联合方案推荐几乎适用所有高血合方案推荐几乎适用所有高血压压。26高血高血压药压药物的合理使用物的合理使用ppt课课件件27ARB 是是继 ACEI 后，后，对高血高血压及心血管疾病等具有良好及心血管疾病等具有良好作用的作用于作用的作用于RAAS 的一的一类降降压药物。物。ARB 与与 ACEI 相比，相比，虽然降然降压和心血管保和心血管保护作用有作用有许多相似，多相似，但其作用于但其作用于Ang 受体水平，受体水平，更充分、更充分、更更直接阻断直接阻断 RAAS，避免了避免了“Ang 逃逸逃逸现象象”，具有具有较好的降好的降压效果，无效果，无 ACEI 的干咳、的干咳、血管血管紧张性水性水肿等不良反等不良反应，患者治患者治疗依从性更高。依从性更高。ARB 已成已成为一一线降降压药物，在物，在临床广泛床广泛应用用血管血管紧张紧张素受体阻断素受体阻断剂剂（ARB）ARB 是是继继 ACEI 后，后，对对28适适应证：ARB 降降压药效呈效呈剂量依量依赖性，性，但不良但不良反反应并不随并不随剂量增加而增加，量增加而增加，适用于适用于轻、中、中、重度高血重度高血压患者患者ARB 除降除降压外，外，还具有心血管、具有心血管、肾脏保保护及改及改善糖代善糖代谢的作用，的作用，优先先选用的人群包括高血用的人群包括高血压合合并左室肥厚、并左室肥厚、心功能不全、心功能不全、心房心房颤动（房房颤）、）、冠心病、冠心病、糖尿病糖尿病肾病、病、微量白蛋白尿或蛋白尿、微量白蛋白尿或蛋白尿、代代谢综合征及不能耐受合征及不能耐受 ACEI 患者患者。ARB用用药药原原则则适适应证应证：ARB 降降压药压药效呈效呈剂剂量依量依赖赖性，性，但不但不29双双侧肾动脉狭窄禁用。脉狭窄禁用。（1）ARB 可致畸，可致畸，禁止用于妊娠高血禁止用于妊娠高血压患者。患者。（2）ARB 扩张肾小球出球小小球出球小动脉，脉，导致致肾小球小球滤过率（率（GFR）下降，下降，肌肌酐水平升高，水平升高，血血钾升高。升高。高血高血钾或双或双侧肾动脉狭窄患者禁用脉狭窄患者禁用 ARBARB禁忌症双禁忌症双侧肾动侧肾动脉狭窄禁用。脉狭窄禁用。30主要适应人群：利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗。该类药物在临床已较少应用。是临床常用的 受体阻滞剂。CCB联合ARB（ACOMPLISH证实）2umol/l或GFR30ml/(min.常用的 和 受体阻滞剂包括：临床研究证实，对于糖尿病患者，ACEI 能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展。慎用于脑血管病冠心病近期心肌梗死心脏传导功能低下雷诺病血栓闭塞性脉管炎抑郁CKD。水钠潴留导致水肿、乏力、口干、头痛合并糖脂代谢异常及蛋白尿的患者常优先选用 ARB ACEI早期受损如微量白蛋白尿或肌酐轻度升高应积极降压，必要时联合，其中应包括RASS。妊娠20周后推荐：甲基多巴0.中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）三、钙拮抗剂（CCB）高钾血症（5.大多数快速房颤者，窦速该类药物在临床已较少应用。卡维地洛、阿罗洛尔还可用于心律失常的治疗因因 ARB 扩张肾小球出球小小球出球小动脉脉扩张肾小球入球小小球入球小动脉，脉，肾小球小球滤过压下降，下降，肾功能减退，功能减退，GFR 下降，下降，血肌血肌酐和血和血钾水平升高。水平升高。因因此，此，对慢性慢性肾脏病（病（chronic kidney disease，CKD）4 期或期或 5期期患者，患者，ARB 初始初始剂量减半并量减半并严密密监测血血钾、血肌血肌酐水平及水平及 GFR 的的变化。化。血肌血肌酐水平水平265.2umol/L 者，慎用者，慎用 ARB。单侧肾动脉狭窄患者使用脉狭窄患者使用 ARB 应注意患注意患侧及健及健侧肾功能功能变化化急性冠状急性冠状动脉脉综合征或心力衰竭患者，合征或心力衰竭患者，先从小先从小剂量量 ARB 起始（起始（约常常规剂量的量的 1/2），），避免首避免首过低血低血压反反应，逐逐渐增加增加剂量至患者能量至患者能够耐受的靶耐受的靶剂量。量。对有高有高钾血症和血症和肾损伤的患者，的患者，避免使用避免使用ARB ACEI，尤其是尤其是 ARB ACEI 盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂。ARB 致咳嗽的致咳嗽的发生率生率远低于低于 ACEI，仍有极少数患者出仍有极少数患者出现咳嗽咳嗽主要适主要适应应人群：人群：利尿利尿剂剂适用于大多数无禁忌适用于大多数无禁忌证证的高血的高血压压患者的初始患者的初始31单药可降低可降低1-2级高血高血压，平均降，平均降压10/5mmHg。剂量翻倍，量翻倍，继续下降下降30%左右。左右。4周不达周不达标，可增加至足量或，可增加至足量或联合用合用药。2级以上高血以上高血压，初始，初始联合（利尿合（利尿剂或或CCB），），4周不达周不达标可加大可加大剂量，或三量，或三药联合。合。4周仍未达周仍未达标，考，考虑转诊高血高血压门诊，排除其他因素排除其他因素导致高血致高血压如白大衣效如白大衣效应。必。必要要时调整用整用药时间或加用其他种或加用其他种类降降压药。ARB单药单药及及联联合方案推荐合方案推荐单药单药可降低可降低1-2级级高血高血压压，平均降，平均降压压132ARB+利尿利尿剂：盐敏感性高血敏感性高血压、老年高血、老年高血压、合并糖尿病、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、合并糖尿病、冠心病、CKD、外、外周血管病。周血管病。因因为双双药降降压机制不同，机制不同，互互补性性强，ARB 可抑制可抑制噻嗪类利尿利尿剂所致的所致的 RAAS 激活和低血激活和低血钾等不良反等不良反应，利尿利尿剂减少减少 ARB 扩血管血管时由于由于肾脏压力利力利钠机制而引起的水机制而引起的水钠潴留，潴留，增增强 ARB 疗效。效。同同样，ARB 也可抑制二也可抑制二氢吡吡啶类 CCB 引起的引起的 RAAS 激活和下肢水激活和下肢水肿等不良反等不良反应。二者二者优化化联合降合降压效果增效果增强，不良反不良反应减少。减少。目前不推荐目前不推荐ARB+阻滞阻滞剂，避免，避免ARB+ACEI联合。合。ARB联联合合选择选择ARB+利尿利尿剂剂：盐盐敏感性高血敏感性高血压压、老年高血、老年高血压压、合、合33常用常用ARB单药应单药应用用34特点：通特点：通过竞争性地抑制争性地抑制ACE发挥降降压作用。作用。地位：大量循地位：大量循证医学医学证据据显示示该类药物物对于高血于高血压患者具有良好的靶器官保患者具有良好的靶器官保护和心血管和心血管终点事件点事件预防作用，防作用，ACEI 以其以其显著的降著的降压作用及广泛的作用及广泛的应用范用范围成成为高血高血压治治疗的基石之一的基石之一血管血管紧张紧张素素转转化化酶酶抑制抑制剂剂（ACEI)特点：通特点：通过竞过竞争性地抑制争性地抑制AC35根据根据 ACEI 与与 ACE 分子表面分子表面结合的基合的基团的不同的不同将其分将其分为巯基（基（-SH）类（如卡托普利等）、如卡托普利等）、羧基（基（-COOH）类（如依那普利等）如依那普利等）以及以及膦酸基（酸基（-POO-）类（如福辛普利）。如福辛普利）。其中其中羧基基类 ACEI 的的组织亲和力和力较高，高，而而巯基基类和和磷酸基磷酸基类 ACEI 的的组织亲和力相和力相对较低。低。与抑制血与抑制血浆 ACE 相比，相比，抑制不同抑制不同组织（如血管、如血管、肾脏、心心脏）中的）中的 ACE 能更好地能更好地发挥 ACEI 的的药理理学作用。学作用。ACEI分分类类根据根据 ACEI 与与 ACE 分子表面分子表面结结合的基合的基团团的的36根据根据药物的物的药代代动力学分力学分类 分分为经肝与肝与肾双途径排泄（双途径排泄（如福辛普利、如福辛普利、群多普利、群多普利、佐芬普利、佐芬普利、螺普利）螺普利）及主要及主要经肾途径排泄（途径排泄（其余其余 ACEI）肾功能异常功能异常时，肾素素释放增多以增加放增多以增加 Ang，后者可后者可选择性收性收缩出球小出球小动脉以脉以维持持肾小球灌注小球灌注压，而而 ACEI 将阻断将阻断这一一过程，程，可能造成可能造成 GFR 下降及下降及血肌血肌酐升高。升高。对于于肾功能异常患者具功能异常患者具备 ACEI 适适应证时，应密切密切观察察肾功能的功能的动态变化。化。根据根据药物的活性分物的活性分类 分分为前体前体药物（物（如福辛普利等）如福辛普利等）及非前体及非前体药物（物（如卡托普利等），如卡托普利等），前体前体药物物亲脂性相脂性相对更高，更高，更容易更容易进入目入目标组织并并转换为活性成分活性成分总体而言，体而言，各种各种 ACEI 制制剂的作用机制相同，可能具有的作用机制相同，可能具有类效效应。但各但各种制种制剂与与组织中中ACE 结合的合的亲和力不同，和力不同，药代代动力学特性也有差力学特性也有差别，可，可能能导致致药物物组织浓度的明度的明显差异和不同的差异和不同的临床效果。床效果。但但这些差异的些差异的临床床相关性尚未得到相关性尚未得到证实，对ACEI 制制剂的的选择和和剂量量应以以临床床试验结果果为基基础。ACEI分分类类根据根据药药物的物的药药代代动动力学分力学分类类 37（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者：ACEI 通过降低心室前、后负荷，抑制Ang 的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度及改善舒张功能。（2）合并左室功能不全的患者合并左室功能不全的患者：ACEI 可减轻心脏后负荷，抑制RAAS 激活。临床试验显示，ACEI 能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的风险（3）合并代合并代谢综合征、合征、糖尿病糖尿病肾病、病、CKD、蛋白尿或微量白、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者蛋白尿的患者：ACEI 能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，对于糖尿病患者，ACEI 能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展。（4）合并无症状性合并无症状性动脉粥脉粥样硬化或周硬化或周围动脉疾病或冠心病高脉疾病或冠心病高危的患者危的患者：ACEI 能够延缓动脉粥样硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗Ang 诱导的血小板凝集。ACEI用用药药原原则则（适（适应应症）（症）（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死合并左室肥厚及既往心肌梗死38绝对禁忌症绝对禁忌症妊娠妊娠：育龄、产妇、计划怀孕避免：育龄、产妇、计划怀孕避免血管神经性水肿：可引起喉头水肿，血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重呼吸骤停等严重不良反应，危险性大不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用患者应终身避免使用 ACEI 双侧肾动脉狭窄：双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤不足而引起急性肾损伤 高钾血症（高钾血症（6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。相对禁忌症相对禁忌症血肌酐显著升高（血肌酐显著升高（265 mol/L）高钾血症（高钾血症（5.5 mmol/L）有症状的低血压（有症状的低血压（90 mmHg）；多见于心多见于心力衰竭，血容量不足等力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者激活的患者有妊娠可能的女性有妊娠可能的女性左室流出道梗阻左室流出道梗阻ACEI禁忌症禁忌症绝对绝对禁忌症禁忌症妊娠妊娠：育：育龄龄、产妇产妇、计计划划怀怀孕避免相孕避免相39尽量尽量选择长效制效制剂以平以平稳降降压，同同时避免使用影响降避免使用影响降压效果的效果的药物，物，如大部分非甾体抗炎如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林其中阿司匹林剂量量300 mg 时）、）、激素激素等。等。应用用 ACEI 治治疗前前应检测血血钾、血肌血肌酐以及估算以及估算肾小球小球滤过率率（eGFR）。）。给药由小由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，量开始，在患者可耐受的前提下，逐逐渐上上调至至标准准剂量。量。治治疗 2 4 周后周后应评价价疗效并复效并复查血血钾、血肌血肌酐与与eGFR。若若发现血血钾升高（升高（5.5 mmol/L）、）、eGFR降低降低 30%或血肌或血肌酐增高增高 30%以上，以上，应减小减小药物物剂量并量并继续监测，必要必要时停停药出出现干咳、干咳、低血低血压等不良反等不良反应时应积极极处理，理，避免引起患者治避免引起患者治疗依依从性下降。从性下降。若若单药治治疗对血血压控制不佳，控制不佳，则应考考虑加量或采用加量或采用联合治合治疗方案，方案，禁止禁止 ACEI 与与 ARB 联合使用。合使用。ACEI注意事注意事项项尽量尽量选择长选择长效制效制剂剂以平以平稳稳降降压压，同同时时避免使用影避免使用影40ACEI 通过抑制ACE 阻断RAAS 系统发挥降压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用该类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：（1）ACEI 联合合噻嗪类利尿利尿剂：长期使用期使用噻嗪类利尿利尿剂可引起血容可引起血容量不足致量不足致 RAAS 激活，激活，并可能出并可能出现低血低血钾等不良反等不良反应。联用用 ACEI 可抑制可抑制RAAS，加加强降降压效果，效果，并避免低血并避免低血钾。（2）ACEI 联合二合二氢吡吡啶类 CCB：CCB 可直接可直接扩张动脉，脉，并可反并可反射性引起射性引起 RAAS 激活增加，激活增加，联合合 ACEI 可可扩张动脉及静脉，并抑制脉及静脉，并抑制 RAAS 作用，作用，ACEI 还可抵消可抵消 CCB 所所产生的踝部水生的踝部水肿。单药应单药应用与用与联联合治合治疗疗方案推荐方案推荐ACEI 通通过过抑制抑制 ACE 阻断阻断 41ACEI单药应单药应用用42 受体阻滞剂自受体阻滞剂自 20 世纪世纪 60 年代被用于降压治疗，年代被用于降压治疗，1984 年首年首次被次被 JNC 3 推荐为起始降压药物，推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。广泛用于高血压治疗。然而，然而，近近10 年来，年来，随着临床研究的不断深入，随着临床研究的不断深入，受体阻滞剂受体阻滞剂的降压地位受到挑战，的降压地位受到挑战，JNC 8 和和 2014 日本高血压学会（日本高血压学会（JSH）高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物，高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物，而而 2014 年年加拿大指南不建议老年高血压患者首选加拿大指南不建议老年高血压患者首选 受体阻滞剂。受体阻滞剂。不同的高血压指南对不同的高血压指南对 受体阻滞剂推荐不一致，受体阻滞剂推荐不一致，导致临床医导致临床医师的困惑，师的困惑，应如何评价应如何评价 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？受体阻滞剂能否减少高血压患者卒中的发生？受体阻滞剂能否减少高血压患者卒中的发生？在降压治疗中应如在降压治疗中应如何合理使用何合理使用 受体阻滞剂？受体阻滞剂？受体阻滞受体阻滞剂剂 受体阻滞受体阻滞剂剂自自 20 世世纪纪 60 年代被用于降年代被用于降43根据受体选择性不同分类根据受体选择性不同分类特点特点非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂竞争性阻断竞争性阻断1受体和和受体和和 2 受体，受体，导致对导致对糖脂代谢和肺功能的不良影响糖脂代谢和肺功能的不良影响；阻断血管；阻断血管上的上的 2 受体，受体，相对兴奋相对兴奋 受体，受体，增加周增加周围动脉血管阻力围动脉血管阻力代表药物为普萘洛尔。代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已该类药物在临床已较少应用较少应用。选择性选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂特异性阻断特异性阻断 1 受体，对受体，对 2 受体的影响受体的影响相对较小。相对较小。代表药物为比索洛尔和美托洛尔代表药物为比索洛尔和美托洛尔是临床常用的是临床常用的 受体阻滞剂受体阻滞剂。有周围血管舒张功能的有周围血管舒张功能的受体阻滞受体阻滞剂剂通过阻断通过阻断a1受体，产生周围血管舒张作用受体，产生周围血管舒张作用如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等。如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等。或通过激动或通过激动 3受体而增强一氧化氮的释受体而增强一氧化氮的释放，放，产生周围血管舒张作用，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔如奈必洛尔受体阻滞受体阻滞剂剂分分类类根据受体根据受体选择选择性不同分性不同分类类特点非特点非选择选择性性受体阻受体阻44药代动力学分类药代动力学分类特点特点脂溶性脂溶性受体阻滞剂受体阻滞剂组织穿透力强，半衰期短。进入中枢神组织穿透力强，半衰期短。进入中枢神经系统可能是导致该药中枢不良反应原经系统可能是导致该药中枢不良反应原因之一。如美托洛尔因之一。如美托洛尔水溶性水溶性受体阻滞剂受体阻滞剂组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。如阿替洛尔如阿替洛尔水脂双溶性水脂双溶性受体阻滞剂受体阻滞剂既有水溶性特点首过效应低，又有脂溶既有水溶性特点首过效应低，又有脂溶性口服吸收率高的优势，中度透过血脑性口服吸收率高的优势，中度透过血脑屏障。如比索洛尔屏障。如比索洛尔受体阻滞受体阻滞剂剂分分类药类药代代动动力学分力学分类类特点脂溶性特点脂溶性受体阻滞受体阻滞剂组织剂组织穿透穿透45适适应证：受体阻滞受体阻滞剂通通过拮抗交感神拮抗交感神经系系统的的过度激活、度激活、减慢心率、减慢心率、抑制抑制过度的神度的神经激素和激素和 RAAS 的激活而的激活而发挥降降压作用，作用，同同时还通通过降低交感神降低交感神经张力、力、预防儿茶酚胺的心防儿茶酚胺的心脏毒性作用，毒性作用，保保护心血管系心血管系统。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、慢性心力衰竭、主主动脉脉夹层、交感神交感神经活性增高以及高活性增高以及高动力状力状态的高血的高血压患患者。者。禁忌禁忌证：不适宜首不适宜首选 受体阻滞受体阻滞剂的人群包括老年人、的人群包括老年人、肥胖者、肥胖者、糖糖代代谢异常者、异常者、卒中、卒中、间歇跛行、歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患重慢性阻塞性肺疾病患者。者。禁用于合并支气管哮喘、禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室二度及以上房室传导阻滞、阻滞、严重重心心动过缓的患者。的患者。阻滞阻滞剂剂用用药药原原则则适适应证应证：46n 受体阻滞剂均应由极小剂量起始。受体阻滞剂均应由极小剂量起始。比索洛尔比索洛尔 1.25 mg，每日每日 1 次；次；美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 12.5 mg，每日每日 1 次次；美托洛尔平片美托洛尔平片 6.25 mg，每日每日 2 3 次次；卡维地洛卡维地洛 3.125 mg，每日，每日 2 次。次。n如患者能够耐受，如患者能够耐受，每隔每隔 2 4 周剂量加倍，周剂量加倍，直至达到心直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。n临床试验的最大日剂量临床试验的最大日剂量：比索洛尔比索洛尔 10mg，美托洛尔缓美托洛尔缓释片释片 200 mg，美托洛尔平片美托洛尔平片 150mg，卡维地洛卡维地洛 50 mg，但需依据患者的耐受状况而定。但需依据患者的耐受状况而定。n目标剂量的确定一般以心率为准。目标剂量的确定一般以心率为准。阻滞阻滞剂剂注意事注意事项项(对对于伴心力衰竭患者于伴心力衰竭患者)受体阻滞受体阻滞剂剂均均应应由极由极47n 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。未受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。未显示减少事件，可能同降低中心动脉压和脉压较小有关。显示减少事件，可能同降低中心动脉压和脉压较小有关。不建议老年高血压及卒中患者首选不建议老年高血压及卒中患者首选 受体阻滞剂降压受体阻滞剂降压n使用常规剂量使用常规剂量 受体阻滞剂血压未达标，而心率仍受体阻滞剂血压未达标，而心率仍 75 次次/分的单纯高血压患者可加大分的单纯高血压患者可加大 受体阻滞剂使用剂量，受体阻滞剂使用剂量，有利有利于血压和心率双达标。于血压和心率双达标。n对不适宜人群，对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率但临床存在交感激活及心率 75 次次/分分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，的高血压患者，需评估后使用需评估后使用 受体阻滞剂，并监测血糖、受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比索洛尔、建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、卡维地洛、阿罗洛尔或奈阿罗洛尔或奈必洛尔。必洛尔。n使用使用 受体阻滞剂时应监测血糖、受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，血脂水平，定期评估血定期评估血压和心率，压和心率，有效进行血压以及心率的管理，有效进行血压以及心率的管理，以最大限度地以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。保证患者使用的依从性和安全性。阻滞阻滞剂剂注意事注意事项项 受体阻滞受体阻滞剂对剂对高血高血压压患者卒中事件的影响尚存患者卒中事件的影响尚存48伴快速心律失常高血压大多数快速房颤者，窦速伴交感神经活性增高可单用或与其他降压药物联用以控制血压优化的联合治疗方案是 受体阻滞剂与长效二氢吡啶类 CCB 联用。以抵消CCB的轻度心率增快副作用。建议无并发症的高血压目标心率75bpm。伴冠心病降压治疗可优选 ACEI或 受体阻滞剂。在控制血压的同时应减慢静息心率至 55 60 次/分；治疗后进行中等量活动时，心率应较静息增加少于20 次/分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至 50 次/分。伴心力衰竭建议所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者应用 受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能级和级病情稳定患者、心功能级阶段B 的患者 左室射血分数（LVEF）40%，可以立即应用，心功能级患者病情稳定后可以使用。目标心率为 55 60 次/分。伴主动脉夹层建议首选 受体阻滞剂，减慢心率，降低血压。急性期建议静脉使用 受体阻滞剂，目标心率 60 次/分阻滞阻滞剂单药剂单药和和联联合方案推荐伴快速心律失常高血合方案推荐伴快速心律失常高血压压大多数快速房大多数快速房颤颤49阻滞阻滞剂单药应剂单药应用表用表50机制：机制：受体受体为传出神出神经系系统受体，受体，受体阻滞受体阻滞剂可以可以选择性地与性地与 受体受体结合，合，并不激并不激动或减弱激或减弱激动肾上腺素受体，上腺素受体，能阻滞相能阻滞相应的神的神经递质及及药物与物与 受体受体结合，合，产生抗生抗肾上上腺素作用腺素作用分分类：1、与儿茶酚胺、与儿茶酚胺竞争争a受体，受体，结合不牢固，起效短而合不牢固，起效短而维持作用持作用时间短。如酚妥拉明、妥拉短。如酚妥拉明、妥拉唑林。林。2、与、与a受体共价受体共价键结合，合，结合牢固，阻断作用合牢固，阻断作用强而久。如酚而久。如酚苄明、明、哌唑嗪。目前目前临床常用的主要是作用于外周的床常用的主要是作用于外周的 受体阻滞受体阻滞剂包括包括特拉特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙多沙唑嗪、乌拉地拉地尔等。等。受体阻滞受体阻滞剂剂机制：机制：受体受体为传为传出神出神经经系系统统受体，受体，受体阻受体阻511 受体阻滞受体阻滞剂一般不作一般不作为治治疗高血高血压的一的一线药物，物，该药的最大的最大优点点是没有明是没有明显的代的代谢不良反不良反应，可用于糖尿病、可用于糖尿病、周周围血管病、血管病、哮喘及哮喘及高脂血症的高血高脂血症的高血压患者。患者。特拉特拉唑嗪血血压下降下降缓和，和，作用作用时间长，直立性低血直立性低血压较少，通常可少，通常可维持持 24 小小时持持续降降压，对于利尿于利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB 等足量或等足量或联合合应用后，仍不能用后，仍不能满意控制血意控制血压的患者，的患者，可考可考虑联合合应用用选择性性 1 受体阻滞受体阻滞剂。目前兼有目前兼有 和和 受体阻滞作用的受体阻滞作用的药物正在逐物正在逐渐广泛广泛应用，用，一方面通一方面通过 1 受体阻滞作用使外周血管受体阻滞作用使外周血管扩张、血管阻力下降，血管阻力下降，降低血降低血压，同同时防止交感神防止交感神经张力反射性增加力反射性增加；另一方面通另一方面通过非非选择性阻断性阻断 受体，受体，可减慢心率、可减慢心率、抑制心肌收抑制心肌收缩力和减少心排血量等。力和减少心排血量等。其降其降压作用在低作用在低剂量量时主要主要为 受体阻滞所致，高受体阻滞所致，高剂量量时则主要主要为 1 受体受体阻滞的作用。阻滞的作用。因此，因此，和和 受体阻滞受体阻滞剂在高血在高血压治治疗中具有良好前中具有良好前景景。受体阻滞受体阻滞剂剂用用药药原原则则（适（适应证应证）1 受体阻滞受体阻滞剂剂一般不作一般不作为为治治52常用的常用的 和和 受体阻滞受体阻滞剂包括包括：拉拉贝洛洛尔，其其 和和 受体阻滞作用之比分受体阻滞作用之比分别为 1 3（静脉）、静脉）、1 7（口服）口服）；阿阿罗洛洛尔和卡和卡维地洛，地洛，其其 和和 受体阻滞作用之比均受体阻滞作用之比均为 1 8。其中阿其中阿罗洛洛尔的作用的作用较强，对高血高血压患者体内患者体内 和和 受体有均衡的受体有均衡的阻断作用，可抑制血管收阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上升所致末梢血管收度上升所致末梢血管收缩，呈呈现良好良好的降的降压效果，效果，故其口服降故其口服降压疗效效优于其他两于其他两药。此外，此外，由于阿由于阿罗洛洛尔较其他两其他两药心率减慢作用更心率减慢作用更为显著，著，故常用于高血故常用于高血压合并心合并心动过速速的治的治疗。拉拉贝洛洛尔有静脉制有静脉制剂，可用于高血可用于高血压急症、急症、围术期禁食期期禁食期间高血高血压及妊娠高血及妊娠高血压患者的降患者的降压治治疗卡卡维地洛、地洛、阿阿罗洛洛尔还可用于心律失常的治可用于心律失常的治疗受体阻滞受体阻滞剂剂用用药药原原则则（适（适应证应证）常用的常用的 和和 受体阻滞受体阻滞53（1）受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛。所以冠心病患者慎用冠心病患者慎用（2）应用 受体阻滞剂，常见体位性低血压、心悸、鼻塞等症状，也可有恶心、呕吐症状，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血故体位性低血压患者患者禁用，禁用，胃炎、胃炎、溃疡病、病、肾功能不全及心力衰竭患者功能不全及心力衰竭患者慎用。慎用。患者初始用药时最好于睡前服用。服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。受体阻滞受体阻滞剂剂禁忌症（禁忌症（1）受体阻滞受体阻滞剂剂静脉注射静脉注射过过快可引起心快可引起心54如患者血如患者血压不能很好控制，不能很好控制，受体阻滞受体阻滞剂可与可与 受体阻滞受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿利尿剂联合合应用，用，但一般不作但一般不作为首首选，常在一常在一线降降压药物物联合合应用后血用后血压仍然不达仍然不达标时联合合应用。用。与与 受体阻滞受体阻滞剂联合用于嗜合用于嗜铬细胞瘤患者降胞瘤患者降压治治疗时，应注意用注意用药顺序：首先序：首先应用用 受体阻滞受体阻滞剂，后，后应用用 受体阻滞受体阻滞剂；停停药顺序序为先停用先停用 受体阻滞受体阻滞剂，后停用后停用 受体阻滞受体阻滞剂。怀疑原疑原发性性醛固固酮增多症的患者行增多症的患者行肾素素检查前需停用利尿前需停用利尿剂 4 周，周，停用停用 受体阻滞受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 2 周，周，停停药期期间的替代降的替代降压药物可物可选择特拉特拉唑嗪、维拉帕米拉帕米缓释片。片。受体阻滞受体阻滞剂单药应剂单药应用与用与联联合治合治疗疗方案推荐方案推荐 如患者血如患者血压压不能很好控不能很好控55常用常用受体阻滞受体阻滞剂剂的的单药应单药应用用56传统传统固定复方制固定复方制剂剂57主要适用于主要适用于轻、中度高血中度高血压患者，尤其是基患者，尤其是基层、经济欠欠发达地区的达地区的高血高血压患者。患者。传统固定复方制固定复方制剂中，中，除除噻嗪类利尿利尿剂外，外，主要降主要降压成分均非目前成分均非目前推荐的常用降推荐的常用降压药物，物，虽国内高血国内高血压人群，人群，尤其是基尤其是基层患者仍常用患者仍常用这些些药物，与新型降物，与新型降压药物比物比较，传统固定复方制固定复方制剂不良反不良反应相相对较多。多。根据根据 中国高血中国高血压防治指南（防治指南（2010）及及 中国高血中国高血压基基层管理管理指南指南 的建的建议，这些降些降压药物仍可作物仍可作为降降压治治疗的的选择，适用于适用于轻、中度高血中度高血压患者。患者。亦可用于亦可用于难治性高血治性高血压的三、的三、四四线药物治物治疗。轻度高血度高血压患者可以患者可以单药用于初始治用于初始治疗，也可以与其他新型降也可以与其他新型降压药物合物合理理联合使用，合使用，治治疗中、中、重度高血重度高血压患者，患者，如与沙坦如与沙坦类、普利普利类或或 CCB 等等联合合 传统传统固定复方制固定复方制剂剂主要适用于主要适用于轻轻、中度高血中度高血压压患者，尤其是基患者，尤其是基层层、58适用于适用于轻中度高血中度高血压，经济欠欠发达、基达、基层。禁忌症：利血平促禁忌症：利血平促进胃酸分泌，在胃酸分泌，在溃疡病禁忌。抑制病禁忌。抑制中枢神中枢神经，在抑郁及自，在抑郁及自杀倾向者禁用，耗竭神向者禁用，耗竭神经末梢末梢儿茶酚胺，在心儿茶酚胺，在心动过缓禁忌。禁忌。谨慎与慎与单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂联用。用。可可乐定属中枢抑制定属中枢抑制剂，在抑郁及自，在抑郁及自杀倾向禁用向禁用双双肼屈屈嗪可引起狼可引起狼疮样皮肤，可皮肤，可反射反射性心性心动过速，心速，心绞痛慎用。痛慎用。传统传统固定复方制固定复方制剂剂用用药药原原则则适用于适用于轻轻中度高血中度高血压压，经济经济欠欠发发达、基达、基层层59通常是通常是RASS+利尿利尿剂；RASS+CCB。适适应症：症：2级以上高血以上高血压；或；或单药未达未达标。新型固定复方制新型固定复方制剂剂通常是通常是RASS+利尿利尿剂剂；RASS+CCB。60机制机制适应症适应症不良反应不良反应注意事项注意事项第一代如可乐定，甲基多巴作用于a肾上腺素能受体的非选择性中枢性降压药主要用于中重度高血压，伴青光眼的高血压，也用于偏头痛、痛经、绝经后高血压。通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用水钠潴留导致水肿、乏力、口干、头痛药物热、肝功能异常，腹泻恶心，晕倒溶血性贫血，白血病减少，帕金森等。慎用于脑血管病冠心病近期心肌梗死心脏传导功能低下雷诺病血栓闭塞性脉管炎抑郁CKD。小剂量开始。甲基多巴妊娠首选。第二代如利美尼定作用于I1-咪唑啉受体选择性中枢降压药与其他药物联合作为一线药物，也可用于顽固性高血压治疗。不良反应少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等。常规剂量为1mg/日或1mg/2日。副作用少。中枢性降中枢性降压药压药机制适机制适应应症不良反症不良反应应注意事注意事项项第一代如可第一代如可乐乐定，甲基多定，甲基多61常与其他降常与其他降压药物配合作物配合作为二、二、三三线治治疗用用药。由于不良。由于不良反反应明明显，且与，且与剂量相关，量相关，现已少用。已少用。主要用于治主要用于治疗轻、中度及中度及顽固性高血固性高血压，第二代中枢性降，第二代中枢性降压药克服了第一代降克服了第一代降压药的的许多不良反多不良反应，对血流血流动力学力学的影响相的影响相对较小，小，现多与其他降多与其他降压药物物联用，用，作作为降降压治治疗的的联合