臂丛神经损伤治疗进展劳杰课件

臂丛神经损伤治疗进展臂丛神经损伤治疗进展 劳杰劳杰复旦大学华山医院手外科复旦大学华山医院手外科臂丛神经损伤治疗进展 1前前 言言交通事故交通事故工工业伤生活生活伤-上肢功能部上肢功能部分或全部分或全部丧失失“麻痹麻痹”前 言交通事故 上肢功能部分或全部丧失“麻痹”2肋间神经 尺神经主干膈神经 肌皮神经 佳(M4）膈神经(进胸）颈7神经 上干颈7神经 上干根干与束支的定位:五大神经组合诊断斜方肌萎缩 明显 (-)肩上举,屈肘功能丧失或指征：膈神经损伤节前节后前前 言言 基础基础基础基础 显微外科技术显微外科技术显微外科技术显微外科技术 电生理诊断电生理诊断电生理诊断电生理诊断 麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学 临床临床临床临床 诊断诊断诊断诊断:临床检查临床检查临床检查临床检查 术中电生理应用术中电生理应用术中电生理应用术中电生理应用 影像学影像学 治疗治疗治疗治疗:显微外科修复显微外科修复显微外科修复显微外科修复 多组神经移位多组神经移位多组神经移位多组神经移位 内镜技术应用内镜技术应用内镜技术应用内镜技术应用 神经粘合剂应用神经粘合剂应用神经粘合剂应用神经粘合剂应用臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛损伤诊治水平不断提高肋间神经 尺神经主干前 言 基础 3臂丛解剖规律性臂丛解剖规律性C5腋神腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展C6肌皮神肌皮神经肱二肱二头肌肌肘屈曲肘屈曲C7桡神神经伸肌群伸肌群肩肘腕伸肩肘腕伸C8正中神正中神经屈肌群屈肌群腕指屈腕指屈T1尺神尺神经手内肌手内肌拇拇对掌指伸直掌指伸直臂丛解剖规律性C5 腋神经三角肌肩外展4臂丛损伤诊断程序性臂丛损伤诊断程序性F有无臂有无臂丛损伤-二大神二大神经组合合F锁骨上下骨上下损伤区区别-二二块肌肉肌肉检测(胸大肌胸大肌,背背阔肌肌)F节前前,节后后鉴别-二个体征的二个体征的检查(耸肩肩,Horner征征)F节后后损伤程度的判定程度的判定-临床与肌床与肌电的配合的配合 （部分、完全）（部分、完全）臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤-二大神经组合5一一.有无臂丛损伤有无臂丛损伤 五大神五大神经中任何两支同中任何两支同时损伤(非切割非切割伤)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断一.有无臂丛损伤 五大神经中任何两支同时损伤臂丛6二二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别F锁骨上部臂骨上部臂丛 =根根 干部干部F锁骨下部臂骨下部臂丛 =束束 枝部枝部F锁骨部臂骨部臂丛 =股部股部臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛 =根 干部7F胸大肌正常胸大肌正常:外外侧束以下病束以下病变(锁骨下部骨下部)F胸大肌异常胸大肌异常:外外侧束以上病束以上病变(锁骨上部骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断胸大肌正常:臂丛损伤的诊断8F背背阔肌正常肌正常:后束以下病后束以下病变(锁骨下部骨下部)F背背阔肌异常肌异常:后束以上病后束以上病变(锁骨上部骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断背阔肌正常:臂丛损伤的诊断9三三.根干与束支的定位根干与束支的定位:五大五大神经组合诊断神经组合诊断F腋腋 +肌皮肌皮 -上干上干F腋腋 +桡 -后束后束F肌皮肌皮+正中正中 -外外侧束束F正中正中+尺尺 -内内侧束束 下干下干臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断三.根干与束支的定位:五大神经组合诊断腋 +肌皮 10四四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前前节后后创伤创伤程度程度程度程度严严重重重重,常并常并常并常并 较轻较轻多多多多发发骨折骨折骨折骨折昏迷史昏迷史昏迷史昏迷史 有有有有 无无无无疼痛疼痛疼痛疼痛剧剧烈烈烈烈 不痛不痛不痛不痛斜方肌萎斜方肌萎斜方肌萎斜方肌萎缩缩 明明明明显显 (-)(-)耸耸肩受限肩受限肩受限肩受限 有有有有 (-)(-)HornersHorners征征征征 剧剧烈烈烈烈 (-)(-)NAP NAP 存在存在存在存在 消失消失消失消失SEP SEP 消失消失消失消失 消失消失消失消失臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前节11颈颈5,65,6根性撕脱伤根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤或称上干根性撕脱伤)F病史特征病史特征:往往有肩部往往有肩部对撞性暴力撞性暴力F肩上肩上举,屈肘功能屈肘功能丧失失F颈5、6神神经支配区感支配区感觉消失消失F临床床检查:斜方肌萎斜方肌萎缩,耸肩功能受限肩功能受限臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)病史特征:往往有肩12颈颈8 8胸胸1 1根性撕脱伤根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤或称下干根性撕脱伤)F病史特征病史特征病史特征病史特征:往往有上肢向往往有上肢向往往有上肢向往往有上肢向远侧牵远侧牵拉拉拉拉伤伤暴力暴力暴力暴力F拇指拇指拇指拇指对对掌掌掌掌,对对指指指指,手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能F手及前臂尺手及前臂尺手及前臂尺手及前臂尺侧侧感感感感觉觉消失消失消失消失F临临床床床床检查检查:Horner:Horner氏征阳性氏征阳性氏征阳性氏征阳性臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)病史特征:往往有上13全臂丛根性撕脱伤即颈全臂丛根性撕脱伤即颈5胸胸1全部撕脱全部撕脱F病史特征病史特征病史特征病史特征:上肢遭受上肢遭受上肢遭受上肢遭受对对撞或撞或撞或撞或牵牵拉暴力拉暴力拉暴力拉暴力较较大大大大,持持持持续续时间较长时间较长,部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史F上肢除臂内上肢除臂内上肢除臂内上肢除臂内侧侧感感感感觉觉存在外余均消失存在外余均消失存在外余均消失存在外余均消失F临临床床床床检查检查:有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类全臂丛根性撕脱伤即颈5胸1全部撕脱病史特征:上肢遭受对撞14敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%，阳性预测值 100.0%臂丛神经根神经根数目MRM结论SEP结论节前损伤非节前损伤未引出可引出C5C6C7C8T1101010101048766623447986631244合计5031193614敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%15MR特殊序列的运用 节前显示：节前显示：MRMMRM（CorCor、AxAxFIESTA)FIESTA)节后显示：节后显示：MRNMRN（Cor STIR,3D-FSPGRCor STIR,3D-FSPGR、FIESTAFIESTA）可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。节前显示：MRM（Cor、AxFIESTA16臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的治疗17F病程病程3M（节后）后）病程在病程在36个月个月.F体征、症状体征、症状进行性好行性好转FMNCV、SNAP 出出现臂丛损伤的治疗臂丛损伤的治疗保守治保守治疗指指 征征病程3M（节后）病程在36个月.臂丛损伤的治疗保守治疗18F神神经营养养药物物FVitB1,B6,B12,地巴地巴唑,弥可弥可保保,神肌冲神肌冲剂F神神经肌肌电刺激刺激仪F肢体主肢体主动与被与被动的功能的功能训练方方 法法神经营养药物方 法19F开放性开放性损伤F节前前损伤F合并腋合并腋动脉脉损伤F保守治保守治疗无效无效手术指征手术指征开放性损伤手术指征20 尺神尺神经（1/61/61/101/10束束组）肌皮神肌皮神经 副神副神经 肩胛上神肩胛上神经 膈神膈神经损伤 下干正常下干正常 颈颈5、6、（、（7）根性撕脱伤）根性撕脱伤 尺神经（1/61/10束组）肌皮神经颈5、21副神经副神经 肩胛上神经（后路）肩胛上神经（后路）三头肌肌支三头肌肌支 腋神经腋神经(后路后路)尺神经部分束尺神经部分束肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经(部分部分)肱肌肌支肱肌肌支 全束支部移位全束支部移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官,更快的神经再支配更快的神经再支配更快的神经再支配更快的神经再支配建议建议副神经 肩胛上神经（后路）全束支部移位在各受区22 肌皮神肌皮神经肱肌支肱肌支 正中神正中神经 主干后主干后1/31/3束束组（屈指肌束（屈指肌束组）指征指征：病程病程长短均可适用短均可适用 屈指肌未屈指肌未纤维化者化者 颈颈8胸胸1根性撕脱伤根性撕脱伤 肌皮神经肱肌支 正中神经颈8胸1根性撕脱伤23F膈神膈神经损伤F单纯上干上干损伤F单纯下干下干损伤同侧颈同侧颈7神经移位术神经移位术手手术指征指征F颈7中干全部或保留前股前外中干全部或保留前股前外侧手手术方式方式膈神经损伤同侧颈7神经移位术手术指征颈7中干全部或保留前股前24 颈7 7神神经 上干上干 副神副神经 肩胛上神肩胛上神经 指征指征：膈神膈神经损伤 背背阔肌肌330 0 2 6060岁颈颈5、6根性撕脱伤根性撕脱伤 颈7神经 上干颈5、6根性撕脱伤25膈神经损伤 下干正常病程3M（节后）病程在36个月.同侧C7 下干膈神经（胸腔镜）肌皮神经肩上举,屈肘功能丧失锁骨部臂丛 =股部副神经(Kotani)肌皮神经肱肌支 正中神经颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)全臂丛根性撕脱伤的术式根干与束支的定位:五大神经组合诊断肋间神经 桡神经 差(M0)上肢功能部分或全部丧失肋间神经 尺神经主干肋间神经 胸背神经,桡神经健侧移位应周全受区部位应专一 同同侧C C7 7 下干下干 指征指征:膈神膈神经或肋或肋间神神经病病变 背背阔肌肌力肌肌力33 病程短病程短1 1 颈颈8胸胸1根性撕脱伤根性撕脱伤膈神经损伤 下干正常 同侧C7 下干颈26F肋肋间神神经(Seddon,Tsuyama)F膈神膈神经(顾玉玉东)F副神副神经(Kotani)F颈丛神神经(Brunelli)F健健侧颈7(顾玉玉东)臂丛损伤治疗的发展臂丛损伤治疗的发展肋间神经(Seddon,Tsuyama)臂丛损伤治疗的发展27F膈神膈神经（胸腔（胸腔（胸腔（胸腔镜镜）肌皮神肌皮神经 肋肋间神神经（膈神（膈神（膈神（膈神经损伤经损伤）F副神副神经 肩胛上神肩胛上神经F颈丛运运动支支 腋神腋神经 移位方式移位方式颈颈5、6、（、（7）根性撕脱伤）根性撕脱伤膈神经（胸腔镜）肌皮神经移位方式颈5、6、（28 膈神膈神经 上干前股上干前股 副神副神经 肩胛上神肩胛上神经 颈丛运运动支支 上干后股上干后股 肋肋间神神经 桡神神经 颈颈5、6、7、8根性撕脱伤根性撕脱伤膈神膈神经(进胸胸)肋肋间神神经肌皮神肌皮神经 膈神经 上干前股颈5、6、7、8根性29 膈神膈神经(进胸）胸）或肋或肋间 正中神正中神经内内侧头 肋肋间神神经 尺神尺神经主干主干 指征：病程短指征：病程短11年年颈颈8胸胸1根性撕脱伤根性撕脱伤 膈神经(进胸）颈8胸1根性撕脱伤30膈神膈神经肋肋间神神经3,4,5颈颈8胸胸1根性撕脱伤根性撕脱伤移位方式移位方式正中神正中神经内内侧头膈神经颈8胸1根性撕脱伤移位方式正中神经内侧头31 健健侧C C7 7 尺神尺神经 正中神正中神经内内侧头 或或 健健健健侧侧C C C C7 7 7 7 患患患患侧侧下干或正中神下干或正中神下干或正中神下干或正中神经经内内内内侧头侧头 颈颈8胸胸1根性撕脱伤根性撕脱伤I期II期腓肠神经移植腓肠神经移植 健侧C7 尺神经 正中神经内侧头颈832F膈神膈神经 肌皮神肌皮神经F副神副神经 肩胛上神肩胛上神经F颈丛运运动支支 腋神腋神经F肋肋间神神经 胸背神胸背神经,桡神神经F颈7 尺神尺神经 正中神正中神经 全臂丛根性撕脱伤的术式全臂丛根性撕脱伤的术式膈神经 肌皮神经 全臂丛根性撕脱33健侧颈健侧颈7 7神经根移位的不同路径神经根移位的不同路径 椎体前通路胸锁乳突肌下通路颈前区皮下通路健侧颈7神经根移位的不同路径 34 结论结论 膈神膈神经 肌皮神肌皮神经 佳佳(M(M(M(M4 4 4 4）C C7 7 尺神尺神经 正中神正中神经 好好(M(M(M(M3-4,3-4,3-4,3-4,S S S S3 3 3 3）副神副神经 肩胛上神肩胛上神经 好好(M(M(M(M3 3 3 3)肋肋间神神经 桡神神经 差差(M(M(M(M0 0 0 0)颈丛运运动支支 腋神腋神经 差差(M(M(M(M1 1 1 1)结论35各种移位术选择原则各种移位术选择原则 动力神经应正常动力神经应正常 受区部位应专一受区部位应专一 同侧移位应优先同侧移位应优先 健侧移位应周全健侧移位应周全 尊重原则、发挥个性尊重原则、发挥个性 各种移位术选择原则36臂丛神经损伤治疗进展劳杰课件37