高血压最新合理用药课件

高血压合理用药高血压合理用药最新要点讨论最新要点讨论 中国医学科学院中国医学科学院北京协和医学院北京协和医学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院顼志敏顼志敏Xu Zhimin 高血压合理用药 最新要点讨论 中国高血压新定义v高血压是一个有许多病因引起的处于高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的不断进展状态的心血管综合征，心血管综合征，可导可导 致心脏和血管功能和结构的改变致心脏和血管功能和结构的改变v新定义把高血压新定义把高血压从单纯的血压读数扩从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危险因素大到了包括总的心血管危险因素 ASHASH，2005.5.162005.5.16 VHPVHPV Vascular ascular diseasediseaseH HypertensionypertensionP Preventionrevention高血压新定义高血压是一个有许多病因引起的处于 ASH，20降压治疗的核心理念：降压达标降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件减少事件降压达标减少事件根本根本 关键关键目的目的 收益收益降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件降压减少根本 关键目的1 1、高血压治疗四大目标、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证医学医学改善生活质量改善生活质量1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM)50%，Qd，提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压据血压水平、据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合选单或多药联合制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法合非药物疗法 2、治疗策略（中国）治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 治疗策略 2005年高血压指南 检查病人、危险3 3、药物治疗战略理念、药物治疗战略理念3-13-1用药模式用药模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 3、药物治疗战略理念3-1用药模式：3-23-2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)3-2常用五类药物及其配方：ESC/ESHESC/ESH指南指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合ESC/ESH指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/E3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合:4 特殊人群用药：特殊人群用药：4-14-1强适应证强适应证（2003JNC 72003JNC 7）利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O ODM O慢性肾病慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 O O O O4 特殊人群用药：4-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于推荐用于:脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。黑人高血压等。4-2、2007欧洲高血压指南:中国中国高血压高血压人群临床特点人群临床特点约约约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为中国高血压人群临床特点约1/10男性患者有嗜酒行为最主要的心中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率(2002(2002年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料)Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273百分比百分比百分比百分比 (%)(%)北部地区北部地区北部地区北部地区南部地区南部地区南部地区南部地区农村农村农村农村城市城市城市城市(a)(a)(b)(b)中国大陆人群高血压控制率Reynolds K,et al.中国台湾地区人群高血压控制率中国台湾地区人群高血压控制率(2003(2003年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料)百分比百分比百分比百分比 (%)(%)中国台湾地区人群高血压控制率知晓率治疗率控制率59%79%4 CCB:中国人群使用最多的降压药种类中国人群使用最多的降压药种类ims chpa 2007q2 mat香港香港大陆大陆台湾台湾 CCB:中国人群使用最多的降压药种类ims c钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处 老年和低肾素活性患者有较好降压疗效Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是同样明确的是,阻滞剂和阻滞剂和CCBCCB存在较存在较大的异质性大的异质性,不同药物差异很大不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议-不同不同CCB差别很大差别很大Clive Rosendorff et al.Circul苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据临床研究和循证证据最丰富的最丰富的CCB苯磺酸苯磺酸苯磺酸苯磺酸氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片缓释片缓释片PUBMEDPUBMED索引索引索引索引文献数量文献数量文献数量文献数量*ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南*检索关键词：分别用检索关键词：分别用检索关键词：分别用检索关键词：分别用amlodipineamlodipine、nifedipine gitsnifedipine gits、felodipine extended releasefelodipine extended release在在在在PubMedPubMed检索；检索日期：检索；检索日期：检索；检索日期：检索；检索日期：20082008年年年年3 3月月月月1212日日日日4040处处处处8 8处处处处1111处处处处苯磺酸苯磺酸苯磺酸苯磺酸氨氯地平研究氨氯地平研究氨氯地平研究氨氯地平研究硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片研究控释片研究控释片研究控释片研究非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片研究缓释片研究缓释片研究缓释片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达临床研究高达临床研究高达临床研究高达4040处处处处ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据最丰富的CCB苯磺酸硝苯苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择不同的国家，共同的选择应用比例应用比例0.0%0.0%20.0%20.0%40.0%40.0%60.0%60.0%80.0%80.0%100.0%100.0%120.0%120.0%美国美国德国德国法国法国意大利意大利日本日本韩国韩国苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片IMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MAT苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择应用比例0.0%24-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证：优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动和和 代谢综合征等代谢综合征等4-2、2007欧洲高血压指南:ACEI类药物的绝对禁忌证类药物的绝对禁忌证妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ACEI类药物的绝对禁忌证 妊娠4-3：特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗对心梗存活患者早期应用对心梗存活患者早期应用 受体阻滞剂抑制剂或血受体阻滞剂抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和死管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和死亡率亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压下降程度有关下降程度有关有研究显示，最初血压有研究显示，最初血压140/90mmHg140/90mmHg和血压降至和血压降至130/80mmHg130/80mmHg左右或更低时具有一定益处左右或更低时具有一定益处舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良目前尚无证据显示何种降压药物更有优势目前尚无证据显示何种降压药物更有优势4-3：特殊人群的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗对心梗糖尿病人的降压治疗糖尿病人的降压治疗血糖控制血糖控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要血糖极为重要在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋糖化血红蛋白白6.5%.糖尿病人的降压治疗血糖控制糖尿病人的降压治疗对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入疗，型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入目标血压应目标血压应1g/d，则应更低）；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发脑血管病患者的降压治疗在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高发风险.降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益.目标血压应130/80mmHg.临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压目前在抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料脑血管病患者的降压治疗在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中老年人的降压治疗在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明,降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率.起始药物可以选择噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,ACE抑制剂和 受体阻滞受体阻滞剂剂,这与通用指南一致这与通用指南一致.起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢,因为老因为老年人出现不良反应的可能性较大年人出现不良反应的可能性较大,尤其是高龄尤其是高龄和体弱的患者和体弱的患者.老年人的降压治疗在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受）许多老年患者需使用种或种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度.应该结合危险因素,靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物.鉴于体位性低血压的发生风险增加,所以也应在直立位时测量血压.降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论,然而当患者达80岁时,若原有的治疗有效且耐受性良好,则不应中断.老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同，即140/90mm相关危险因素的治疗抗血小板治疗有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗相关危险因素的治疗抗血小板治疗ACC 2008 年会络活喜全新循证医学证据震撼揭幕络活喜全新循证医学证据震撼揭幕ACC 2008 年会结论（结论（1）在研究进展到60%时,提前到达预先设定的有效性指标,因此研究提前中止.平均研究观察30个月后,v总体血压控制率从37%增加到80%v平均SBP 从145 下降到130 mmHgv50%患者只用单药复方治疗控制血压.经过平均经过平均3939月的随访月的随访,vCCB+ACEICCB+ACEI优于优于ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂vCVCV发病率发病率/致死率下降致死率下降 20%(p=0.0002)(p=0.0002)vCVCV一级硬终点一级硬终点(CV(CV死亡死亡,卒中及心梗卒中及心梗)下降下降 20%(p=0.007)(p=0.007)结论（1）在研究进展到60%时,提前到达预先设定的有效性络活喜/ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率Kenneth Jamerson et al.57th annual scientific session of ACCKenneth Jamerson et al.57th annual scientific session of ACC 至首发至首发CVCV事件的时间事件的时间 (天天)主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据20082008年年3 3月月累积事件发生率累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=5733)(n=5733)ACEI/ACEI/络活喜络活喜(n=5713)(n=5713)650650526526P=0.0002P=0.0002.00.00.02.02.04.04.06.06.08.08.10.10.12.12.14.14.16.160 0200200400400600600800800100010001200120014001400危险降低危险降低2020%20082008络活喜/ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率Ken结论（结论（2）ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南挑战现有指南中以利以利尿剂为基础尿剂为基础的联合治疗方案DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分结论（2）ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常降压效果降压效果-关注血压降低本身关注血压降低本身降压质量高质量降压的内涵高质量降压的内涵降压效果-关注血压降低本身降压降压的持久性降压的Morning Peak Phenomena of HBP高血压高血压“晨峰现象晨峰现象”Time of dayBlood pressure(mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,1983Morning Peak Phenomena of HBP1Mulcahy et al.Lancet.1988;2:755759;2Taylor et al.Am Heart J.1989;118:10981099;3Marler et al.Stroke.1989;20:473476;4Ogawa et al.Circulation.1989;80:16171626;Oshchepkova et al.Ter Arkh 2000;72:4751猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集55、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致与心血管并发症的高发时间一致1Mulcahy et al.Lancet.1988;2Morning peak crisis of BP&heart events血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”5心肌缺血心肌缺血5myocardial ischemia5心肌梗死心肌梗死5myocardial infarction5心源性猝死心源性猝死5Cardiogenic sudden death5中风中风5strokeElliott WJ。Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!Morning peak crisis of BP&he举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最年，最高血压高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。举例：用药配伍不当 病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年诊断：诊断：高血压高血压3级、级、极高危。极高危。诊断：调整药物治疗：调整药物治疗：阿阿司司匹匹林林100 mg，Qd；替替米米沙沙坦坦80 mg，Qd，早早服服；氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢克克尿尿噻噻）12.5 mg，Qd；氨氨氯氯地地平平（络络活活喜喜）5 mg,Qd，因因晨晨峰峰仍仍控控制制不不好好，2周周后后改改为为晚睡前服；晚睡前服；3周周后后血血压压在在120/80mmHg 左左右右，随随访访1年年平稳。平稳。同同时时低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减轻轻体体重重及及加加 强强 运运 动动 等等 生生 活活 方方 式式 改改 善善，血血 糖糖 5.6 mmol/L，尿尿常常规规蛋蛋白白（-），已已戒戒烟烟、限限酒。酒。调整药物治疗：病例分析与点评：病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。试验证据不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小小剂剂量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪协协同同替替米米沙沙坦坦作作用用，对血糖和血脂的影响很小。对血糖和血脂的影响很小。但但，硝硝苯苯地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不常常推推荐荐，其其 效效 果果 不不 如如 ACEI/ARB与与 利利 尿尿 剂剂 或或ACEI/ARB与氨氯地平合用。与氨氯地平合用。前前者者合合用用更更激激活活交交感感神神经经和和/或或RAAS系系统统；而而后后者者合合用用后后优优势势互互补补、且且使使神神经经内内分泌平衡。分泌平衡。病例分析与点评：高质量降压：有效控制晨峰血压高质量降压：有效控制晨峰血压苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片60mg QD60mg QDn=20n=20非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片缓释片缓释片10mg QD10mg QDn=15n=15清晨血压上升速度清晨血压上升速度清晨血压上升速度清晨血压上升速度(mmHg/H)mmHg/H)*P0.05 vs P0.05 vs 治疗前治疗前治疗前治疗前*SBPSBPDBPDBP硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片60mg QD60mg QDn=20n=20苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨氯地平氯地平氯地平氯地平10mg QD10mg QDn=20n=20非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片缓释片缓释片10mg QD10mg QDn=15n=15Macchiarulo C.et al.Cur Ther Res Clin Exp.2001;62:236-253.Macchiarulo C.et al.Cur Ther Res Clin Exp.2001;62:236-253.苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨氯地平氯地平氯地平氯地平10mg QD10mg QDn=20n=20 高质量降压：有效控制晨峰血压苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血络活喜卓越的药代动力学半衰期长血药浓度血药浓度达峰时间（小时）达峰时间（小时）血浆半衰期血浆半衰期（小时）（小时）生物利用度生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平6-126-1235-5035-5064-8064-80硝苯地平硝苯地平 -普通普通片片0.50.52 234-4334-43 -缓释片缓释片2 27 734-4334-43 -控释片控释片6 6232334-4334-43非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-52.5-511-1611-162020卡托普利卡托普利0.5-1.50.5-1.52 270-7570-75依那普利依那普利4 41 14040苯那普利苯那普利1.51.5212128-3728-37参考文献:Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al.1990,Ulm Eh etal,1982,Salveth A,1990络活喜卓越的药代动力学半衰期长血药浓度血浆半衰期生物利用度苯络活喜血药浓度络活喜血药浓度较硝苯地平控释片更平稳、持久较硝苯地平控释片更平稳、持久20161284006812182430364248时间（小时）时间（小时）10090 8070 6050403020100 苯磺酸氨氯苯磺酸氨氯地平地平 血药浓度血药浓度 (ng/ml)苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平硝苯地平 控释片控释片血药浓度血药浓度 (ng/ml)参考文献：参考文献：Ueda S et al,1993.络活喜血药浓度20161284006812182430364络活喜络活喜预防冠心病事件优于硝苯地平预防冠心病事件优于硝苯地平控释片的可能机制控释片的可能机制络活喜络活喜不但和不但和L型钙离子通道的型钙离子通道的1亚单位结亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合合，而且和地尔硫卓受体结合Reugg UT,Wallnofer A,Weir S,Cauvin C:Receptor-operated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.J Cardiovasc Pharmacol 1989;14(Suppl 6):S49S58络活喜络活喜本身的分子长效作用本身的分子长效作用硝苯地平有增加交感活性兴奋的作用硝苯地平有增加交感活性兴奋的作用胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响型吸收的影响Jan A.Staessen,et al.Hypertens Res 2005;28:385407络活喜预防冠心病事件优于硝苯地平控释片的可能机制络活喜高质量降压：有效控制晨峰血压高质量降压：有效控制晨峰血压 mmHgmmHg治疗治疗治疗治疗1212周后清晨周后清晨周后清晨周后清晨4-94-9点血压的改变点血压的改变点血压的改变点血压的改变Radauceanu A,et al.Fundamental&Clinical Pharmacology 2004(18):483491Radauceanu A,et al.Fundamental&Clinical Pharmacology 2004(18):483491P=0.025P=0.025P=0.05P=0.05DBPDBPSBPSBP高质量降压：有效控制晨峰血压mmHg治疗12周后清晨4-9与其他与其他CCB相比：不良反应更少发生相比：不良反应更少发生不良反应发生率不良反应发生率(%)NORVASC USPINORVASC USPIAdlat CC USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.与其他CCB相比：不良反应更少发生不良反应发荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)4040%1818%1616%1414%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.VS.安慰剂安慰剂VS.VS.ACEIACEIVS.VS.ARBARB VS.VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生荟萃分析:40%18%16%14%P=0.038P=0.003131%1818%4 4%1 1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.26P=0.89P=0.89VS.VS.安慰剂安慰剂VS.VS.ACEIACEIVS.VS.ARBARBVS.VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)CAMELOT(n=1336)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26William J.Elliott et al.Circulation 2006;113:2763-2772荟萃分析荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值(mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50William J.Elliott et al.Circ络活喜络活喜的降压优势的降压优势A2424小时持久降压小时持久降压充分控制清晨高血压充分控制清晨高血压降低心脑血管事件危险降低心脑血管事件危险B平稳降压平稳降压不引起反射性交感神经不引起反射性交感神经兴奋性增强兴奋性增强安全用于心衰患者安全用于心衰患者络活喜的降压优势A24小时持久降压充分控制清晨高血压降低心病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。）血压难控制，故三联用药。请请注注意意：国国际际上上的的固固定定剂剂量量的的复复方方降降压压药药多多数数为为2药药配配伍伍；而而国国内内的的老老复复方方制制剂剂多多数数4药药以以上上，并并且且品品种种老老化化，多多系系现现在在的的指指南南已不推荐的老药。已不推荐的老药。因因此此，一一般般情情况况，我我们们可可选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推推荐荐用用药药，并并根根据据个个性性化化特特点点配配伍出新的复方。伍出新的复方。病例分析与点评：病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和/或或ACEI/ARB的疗效较的疗效较差。差。可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？病例分析与点评：病例分析与点评：病例分析与点评：（5）合合用用阿阿司司匹匹林林预预防防心心脑脑血血管管病病的的发发生生或或发展。发展。这这尤尤其其对对中中国国的的高高血血压压患患者者更更重重要要，据据2007 中中国国血血脂脂指指南南，高高血血压压+高高血血脂脂相相当当中中危病人，即一个高血压就相当于危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指指标标也达到了理想水平。也达到了理想水平。换换句句话话说说，对对心心血血管管病病的的中中高高危危人人群群，应应该该提提倡倡“五五达达标标”，即即全全面面控控制制心心血血管管病病的多重危险因素。的多重危险因素。病例分析与点评：CHDCHD防治战略防治战略 控制动脉硬化病控制动脉硬化病“322322”工程：工程：3 3高：高血压、高血脂、高：高血压、高血脂、DMDM 2 2病：心血管病、脑血管病病：心血管病、脑血管病 2 2衰：心力衰竭、肾功不全衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋防、治、保、康一盘棋 转化：理论转化：理论-实践，知识实践，知识-行为，行为，科学科学-成果成果CHD防治战略 控制动脉硬化病“322”工程：谢谢谢谢