高血压急症的识别与救治ppt课件

高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症/亚急症亚急症亚急症亚急症的识别与救治的识别与救治的识别与救治的识别与救治第三军医大学西南医院急救医学教研室第三军医大学西南医院急救医学教研室第三军医大学西南医院急救医学教研室第三军医大学西南医院急救医学教研室/急救部急救部急救部急救部副主任、教授、副主任、教授、副主任、教授、副主任、教授、MD MD 尹昌林尹昌林尹昌林尹昌林高血压急症的识别与救治1高血压急症/亚急症的识别与救治第三军医大学西南医院急救医学2n n高血压急症是急诊及各科室常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。n n文献报道，高血压急症的发病率约为l2百万患者年，且在发展中国家更为常见。n n目前我国有高血压患者约16亿，其中，约1%2%的高血压患者会发生高血压急症。高血压急症的识别与救治22高血压急症是急诊及各科室常见的临床现象，是一种危及生命的紧3n n高血压急症发病急，预后差n n如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%高血压急症的识别与救治33高血压急症发病急，预后差高血压急症的识别与救治34n n急诊高血压主要涵盖以下几个概念：急诊高血压主要涵盖以下几个概念：高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)高血压亚急症高血压亚急症(Hypertensive urgency)(Hypertensive urgency)高血压危象高血压危象(Hypertension crisis)(Hypertension crisis)n n高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。n n高血压脑病：高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流高血压脑病：高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调解范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临自动调解范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征。床综合征。n n恶性高血压：指动脉血压严重升高恶性高血压：指动脉血压严重升高(舒张压通常舒张压通常140mmHg140mmHg，但不是必须，但不是必须)，伴血管损害，包括视网膜出，伴血管损害，包括视网膜出血、渗出和或视乳头水肿。如无视乳头水肿的表现，则血、渗出和或视乳头水肿。如无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。称为急进型高血压。高血压急症的识别与救治44急诊高血压主要涵盖以下几个概念：高血压急症的识别与救治4定定义义n n高血压急症高血压急症n n指血压严重升高（指血压严重升高（BPBP180/120mmHg180/120mmHg）n n伴发靶器官损害伴发靶器官损害n n通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害n n包括脑血管意外包括脑血管意外(缺血性、出血性缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。n n高血压亚急症高血压亚急症n n指血压显著升高但不伴靶器官损害指血压显著升高但不伴靶器官损害n n通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高可能原因。评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高可能原因。靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键高血压急症的识别与救治5定 义高血压急症高血压急症的识别与救治5特殊情况特殊情况n n收收缩压缩压 220220mmHg mmHg 舒舒张压张压 140140mmHgmmHg 无无论论有无靶器官有无靶器官损损害，均害，均视为视为高血高血压压急症急症n n长长期血期血压压升高，已靶器官升高，已靶器官损损害（如肺水害（如肺水肿肿、主、主动动脉脉夹层夹层、心梗或、心梗或脑脑血管意外等）血管意外等）BP210/120mmHg BP220mmHg 舒张压 140mm靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现n n脑脑脑脑血管意外血管意外血管意外血管意外n n脑梗死脑梗死n n脑出血脑出血n n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n n高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病n n剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐n n出现精神症状出现精神症状n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n胸痛胸痛、呼吸困难、肺部啰音、呼吸困难、肺部啰音、咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰高血压急症的识别与救治7靶器官损害临床表现脑血管意外高血压急症的识别与救治7靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现n n急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n急性起病的胸痛、胸闷急性起病的胸痛、胸闷n nECGECG有典型的缺血表现有典型的缺血表现n n心肌损害标志物阳性。心肌损害标志物阳性。n n主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层n n无心电图改变的撕裂样胸痛无心电图改变的撕裂样胸痛n n伴有周围脉搏的消失伴有周围脉搏的消失n n影像学检查影像学检查高血压急症的识别与救治8靶器官损害临床表现高血压急症的识别与救治89靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现n n眼底改变眼底改变n n视网膜出血和渗出视网膜出血和渗出n n眼底检查出现视乳头水肿眼底检查出现视乳头水肿n n急性急性急性急性肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n少尿、无尿、蛋白尿、管型少尿、无尿、蛋白尿、管型n n血肌酐和尿素氮升高血肌酐和尿素氮升高高血压急症的识别与救治99靶器官损害临床表现高血压急症的识别与救治910靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现n n先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫n n妊高征基础妊高征基础n n头痛、头晕、视物模糊头痛、头晕、视物模糊高血压急症的识别与救治1010靶器官损害临床表现高血压急症的识别与救治10非靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现n n植物植物植物植物神经功能神经功能神经功能神经功能失调失调失调失调n n面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。频。n n心率增快，可心率增快，可110110次次/min/min。n n其他其他其他其他n n部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有脏器的受损。可能仅是血压升高而并不伴有脏器的受损。高血压急症的识别与救治11非靶器官损害临床表现植物神经功能失调高血压急症的识别与救治1n n及时准确评估病情风险，查找诱因及时准确评估病情风险，查找诱因n n确认靶器官损害的程度和部位确认靶器官损害的程度和部位n n血压控制有节奏和目标血压控制有节奏和目标n n急性期的后续管理急性期的后续管理n n去除可纠正原因或诱因去除可纠正原因或诱因n n定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害n n高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损治疗基本原则治疗基本原则高血压急症的识别与救治12及时准确评估病情风险，查找诱因治疗基本原则高血压急症的识别与13评估评估高血压急症的识别与救治1313评估高血压急症的识别与救治1314评估评估高血压急症的识别与救治1414评估高血压急症的识别与救治1415高血压急症的识别与救治1515高血压急症的识别与救治15降压目标降压目标n n降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：n n30-60min30-60min降降至至安全水平安全水平n n依据依据基础血压水平、合并的靶器官损害基础血压水平、合并的靶器官损害程度程度n n0 0.5-1.5-1小时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%25%n n重视重视血压自身调节的重要性血压自身调节的重要性，防止，防止组织灌注不足组织灌注不足和和/或梗死或梗死高血压急症的识别与救治16降压目标降压治疗第一目标：高血压急症的识别与救治16降压目标降压目标n n降压治疗第二目标降压治疗第二目标降压治疗第二目标降压治疗第二目标n n在达到第一目标后，应放慢降压速度在达到第一目标后，应放慢降压速度n n加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度n n在后续的在后续的26h26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg160/100110mmHgn n降压治疗第三目标降压治疗第三目标降压治疗第三目标降压治疗第三目标n n若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-4824-48小时逐步降低血压达到正常水平小时逐步降低血压达到正常水平高血压急症的识别与救治17降压目标降压治疗第二目标高血压急症的识别与救治17注意事项注意事项n n迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因n n口服给口服给药起效慢且不易调整，通常静脉给药药起效慢且不易调整，通常静脉给药n n禁止禁止舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用显增加心脑血管风险，应禁止使用n n加强一般治疗加强一般治疗n n卧床休息卧床休息、吸氧吸氧、监测生命体征监测生命体征n n维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡n n防治并发症防治并发症高血压急症的识别与救治18注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因高血压急症的高血压亚急症高血压亚急症n n治疗基本原则治疗基本原则治疗基本原则治疗基本原则n n初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数周内将血压逐渐控制药治疗，以期在数周内将血压逐渐控制n n注意事项注意事项注意事项注意事项n n安静、休息，监测血压安静、休息，监测血压n n以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药物压药物高血压急症的识别与救治19高血压亚急症治疗基本原则高血压急症的识别与救治1920急性急性缺血性缺血性脑卒中脑卒中n n 一般不一般不一般不一般不积极积极积极积极降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗n n降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗n n当收缩压当收缩压220/130mmHg220/130mmHgn n或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等n n目标：目标：目标：目标：24h24h内下降内下降25%25%n n药物：药物：药物：药物：尼卡地平、尼卡地平、拉贝洛尔拉贝洛尔、乌拉地尔、乌拉地尔高血压急症的识别与救治2020急性缺血性脑卒中 一般不积极降压治疗高血压急症的识别与救21急性出血性急性出血性脑卒中脑卒中n n目标：目标：目标：目标：180/130mmHg180/130mmHgn n药物：药物：药物：药物：n n可选择尼卡地平、可选择尼卡地平、拉贝洛尔拉贝洛尔、乌拉地尔、乌拉地尔、ACEIACEIn n必要时应用硝普钠必要时应用硝普钠n n 受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用低血压，应谨慎使用n n由于血管痉挛引起的缺血风险很高，使用尼卡地平和由于血管痉挛引起的缺血风险很高，使用尼卡地平和尼莫地平等防止血管痉挛以减少脑缺血的发生尼莫地平等防止血管痉挛以减少脑缺血的发生高血压急症的识别与救治2121急性出血性脑卒中目标：90mmHgSBP90mmHg或下降或下降10-15%10-15%n n药物：药物：药物：药物：n n收缩压收缩压100mmHg100mmHg者，者，血管扩张剂血管扩张剂n n收缩压收缩压90-100mmHg90-100mmHg者，正性肌力药者，正性肌力药和和血管扩张剂血管扩张剂n n收缩压收缩压90mmHg90mmHg者，首先明确有无血容量的不足者，首先明确有无血容量的不足n n硝普钠硝普钠、硝酸酯类药物硝酸酯类药物、艾司洛尔、艾司洛尔+硝酸甘油、利尿剂硝酸甘油、利尿剂高血压急症的识别与救治24急性心力衰竭目标：高血压急症的识别与救治24急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n n目标目标目标目标n nSTST段抬高段抬高溶栓前溶栓前BBP160/110mmHgP160/110mmHgn n非非STST段抬高段抬高无糖尿病无糖尿病BBP140/90mmHgP140/90mmHg糖尿病糖尿病BBP130/80mmHgP130/80mmHgn n药物药物药物药物n n首选硝酸酯类药物首选硝酸酯类药物n n尼卡地平、艾司洛尔、尼卡地平、艾司洛尔、ACEIACEI高血压急症的识别与救治25急性冠状动脉综合征目标高血压急症的识别与救治25肾功能不全肾功能不全n n目标：目标：24h 24h内缓慢将内缓慢将BPBP降至正常（降至正常（130/80mmHg130/80mmHg）或或MAPMAP降低不超过降低不超过25%25%n n药物药物 降压药物首选袢利尿剂，拉贝洛尔、尼卡地平降压药物首选袢利尿剂，拉贝洛尔、尼卡地平 应选择不影响肾脏功能的降压药物应选择不影响肾脏功能的降压药物高血压急症的识别与救治26肾功能不全目标：高血压急症的识别与救治26围手术期血压围手术期血压升高升高n n目标目标目标目标n n血压血压下降下降不超过平均动脉压的不超过平均动脉压的20%20%，n n术前血压应控制在术前血压应控制在180/110mmHg180/110mmHg以下以下n n药物药物药物药物n n尼卡地平、乌拉地尔尼卡地平、乌拉地尔n n术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，n n硝苯地平、硝苯地平、ACEIACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低类药物由于可能导致不可预见的术中低血压血压n nACEIACEI和利尿剂对于术后高血压也常常无效，可能使肾功和利尿剂对于术后高血压也常常无效，可能使肾功能恶化能恶化高血压急症的识别与救治27围手术期血压升高高血压急症的识别与救治27儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象n n儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起然升高引起n n诱因：诱因：突然停用降压药物突然停用降压药物n n药物：药物：n n尼卡地平尼卡地平、乌拉地尔乌拉地尔、酚妥拉明酚妥拉明n n应避免单独应用应避免单独应用 受体阻滞剂，因为阻断受体阻滞剂，因为阻断 受体诱发血受体诱发血管扩张后管扩张后 受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高升高高血压急症的识别与救治28儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高老年人高血压急症老年人高血压急症n n降压标准降压标准降压标准降压标准n n收缩压目标为降至收缩压目标为降至150mmHg150mmHg以下以下n n如能耐受，还可进一步降低如能耐受，还可进一步降低n n药物：药物：n n硝普钠、硝普钠、尼卡地平尼卡地平、乌拉地尔乌拉地尔高血压急症的识别与救治29老年人高血压急症 降压标准高血压急症的识别与救治29妊娠高血压急症妊娠高血压急症n n同时同时同时同时关注关注关注关注母亲和胎儿的安全母亲和胎儿的安全母亲和胎儿的安全母亲和胎儿的安全n n目标目标目标目标：n n对对于于伴伴或或不不伴伴蛋蛋白白尿尿或或者者合合并并靶靶器器官官损损伤伤的的高高血血压压孕孕妇，妇，BPBP低限为低限为140/90mmHg140/90mmHgn n当当SBP150mmHgSBP150mmHg或者或者DBP90mmHgDBP90mmHg时推荐药物治疗时推荐药物治疗n n当当SBP170mmHgSBP170mmHg或或者者DBP110mmHgDBP110mmHg则则应应紧紧急急降降压压，以防发生卒中及子痫以防发生卒中及子痫高血压急症的识别与救治30妊娠高血压急症同时关注母亲和胎儿的安全高血压急症的识别与救妊娠高血压急症妊娠高血压急症n n三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐n n药物：药物：药物：药物：n n常常用用药药物物为为硫硫酸酸镁镁，肌肌肉肉注注射射或或静静脉脉给给药药，用用药药时时监监测测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。n n镇静剂可选用地西泮镇静剂可选用地西泮高血压急症的识别与救治31妊娠高血压急症三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐高血压急症的硝普钠n n剂量：剂量：剂量：剂量：0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min n n起效时间：起效时间：起效时间：起效时间：即刻即刻n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗、恶心、呕吐、肌颤、出汗、有氰化物中毒风险。有氰化物中毒风险。n n适应症：适应症：适应症：适应症：适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者n n禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血患者高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血患者 恶性高血压、急性肾功能衰竭、肾移植性高血压恶性高血压、急性肾功能衰竭、肾移植性高血压 甲状腺功能减退和孕妇慎用或禁用。甲状腺功能减退和孕妇慎用或禁用。高血压急症的识别与救治32硝普钠剂量：0.5-10g/kg/min 高血压急症尼卡地平n n剂量：剂量：剂量：剂量：0.5-6g/kg/min 0.5-6g/kg/min n n起效时间：起效时间：起效时间：起效时间：5-10min5-10minn n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红n n适应症：适应症：适应症：适应症：适用于绝大多数高血压急症患者；急性高血压伴基底动脉适用于绝大多数高血压急症患者；急性高血压伴基底动脉供血不足者，也适用于二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动供血不足者，也适用于二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量患者。脉锲压中度升高的低心输出量患者。n n禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：对急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功对急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用。能不全并狭窄者、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用。高血压急症的识别与救治33尼卡地平剂量：0.5-6g/kg/min 高血压急乌拉地尔n n剂量：剂量：剂量：剂量：10-50mg 10-50mg 静推静推 最初最初1-2min1-2min内，内，2mg/min2mg/min，维持，维持9mg/h 9mg/h n n起效时间：起效时间：起效时间：起效时间：5min5minn n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：头晕，恶心，疲倦头晕，恶心，疲倦n n适应症：适应症：适应症：适应症：适用于大多数高血压急症适用于大多数高血压急症,尤其伴高血压脑病尤其伴高血压脑病,急性左急性左心衰竭、主动脉夹层的患者心衰竭、主动脉夹层的患者n n禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者禁用。主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者禁用。高血压急症的识别与救治34乌拉地尔剂量：10-50mg 静推高血压急症的识别与救治3艾司洛尔n n剂量：剂量：剂量：剂量：负荷量：负荷量：250-500250-500g/kg/min g/kg/min 维持量：维持量：50-10050-100g/kg/min g/kg/min n n起效时间：起效时间：起效时间：起效时间：1-2min1-2minn n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：低血压，恶心低血压，恶心n n适应症：适应症：适应症：适应症：适用于高血压脑病等大多数临床类型的高血压急症适用于高血压脑病等大多数临床类型的高血压急症n n禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：合并心力衰竭肺水肿的高血压急症患者；合并心力衰竭肺水肿的高血压急症患者；对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者慎用或禁用。对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者慎用或禁用。高血压急症的识别与救治35艾司洛尔剂量：负荷量：250-500g/kg/min 高高血压急症的识别与救治36Thank You!高血压急症的识别与救治36