腹腔镜胃癌D2根治术相关解剖--课件

腹腔镜胃癌腹腔镜胃癌D2根治术根治术相关解剖及体会相关解剖及体会1ppt课件腹腔腹腔镜镜胃癌胃癌D2根治根治术术相关解剖及体会相关解剖及体会1ppt课课件件Trocar布置2ppt课件Trocar布置布置2ppt课课件件v腹腔镜远端胃癌根治术流程腹腔镜远端胃癌根治术流程离断大网膜、离断大网膜、横结肠系膜横结肠系膜前叶前叶清扫清扫No.4组组淋巴结；裸淋巴结；裸化胃大弯至化胃大弯至预切平面预切平面清扫胰腺被清扫胰腺被膜膜清扫清扫No.14v、6组淋巴结；组淋巴结；裸化十二指裸化十二指肠肠清扫清扫No.8a、8p组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.12a、5组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.1、3组淋巴结组淋巴结离断十二指离断十二指肠，完成吻肠，完成吻合合清扫清扫No.9、7、11p 组淋组淋巴结巴结清扫清扫No.11d组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16a2组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16b1组淋巴结组淋巴结3ppt课件腹腔腹腔镜远镜远端胃癌根治端胃癌根治术术流程离断大网膜、横流程离断大网膜、横结肠结肠系膜前叶清系膜前叶清扫扫No.淋巴结清扫的路径、方法和区域的选择淋巴结清扫的路径、方法和区域的选择淋巴结清扫的路径、方法和区域的选择淋巴结清扫的路径、方法和区域的选择路径路径路径路径u自下而上自下而上u由左及右由左及右u先大弯后小弯先大弯后小弯u最后断十二指肠和食道最后断十二指肠和食道方法方法方法方法uNo4sb4sa102uNo4sb4d1514v6uNo71198a12auNo531区域的选择：我们将胃的分离分为区域的选择：我们将胃的分离分为五个区域五个区域 4ppt课件淋巴淋巴结结清清扫扫的路径、方法和区域的的路径、方法和区域的选择选择路径方法区域的路径方法区域的选择选择：我：我们们将将区域一手术步骤区域一手术步骤n n区域一区域一 患者体位向右倾斜，助手将胃体向患者体位向右倾斜，助手将胃体向头侧翻转头侧翻转,沿横结肠边缘，自中部开始向左沿横结肠边缘，自中部开始向左用超声刀离断大网膜直至结肠脾曲，将脾用超声刀离断大网膜直至结肠脾曲，将脾曲向左下方牵引曲向左下方牵引,显露胰尾显露胰尾,寻找并离断胃网寻找并离断胃网膜左血管，继而向前推进，离断脾胃韧带膜左血管，继而向前推进，离断脾胃韧带和胃短血管和胃短血管1-2支，清除支，清除NO.4sb、4d淋巴淋巴结同时裸化胃大弯至预切面。结同时裸化胃大弯至预切面。5ppt课件区域一手区域一手术术步步骤骤区域一区域一 患者体位向右患者体位向右倾倾斜，助手将胃体向斜，助手将胃体向头侧头侧翻翻转转区域一关键点区域一关键点n n胃网膜左血管定位胃网膜左血管定位胃网膜左血管定位胃网膜左血管定位n n胃网膜左动脉：起始恒定，胃网膜左动脉：起始恒定，胃网膜左动脉：起始恒定，胃网膜左动脉：起始恒定，主要起自于脾动脉第主要起自于脾动脉第主要起自于脾动脉第主要起自于脾动脉第3 3 段，段，段，段，在胰尾处的胰前间隙解剖在胰尾处的胰前间隙解剖在胰尾处的胰前间隙解剖在胰尾处的胰前间隙解剖脾动脉，可追溯胃网膜左脾动脉，可追溯胃网膜左脾动脉，可追溯胃网膜左脾动脉，可追溯胃网膜左动脉；动脉；动脉；动脉；n n胃网膜左静脉：与胃网膜胃网膜左静脉：与胃网膜胃网膜左静脉：与胃网膜胃网膜左静脉：与胃网膜左动脉伴行，汇入脾静脉左动脉伴行，汇入脾静脉左动脉伴行，汇入脾静脉左动脉伴行，汇入脾静脉或其分支或其分支或其分支或其分支 n n 6ppt课件区域一关区域一关键键点胃网膜左血管定位点胃网膜左血管定位LGEVLGVSPD6ppt课课件件区域一区域一n n区域一区域一区域一区域一 胃网膜左血管胃网膜左血管胃网膜左血管胃网膜左血管 ，清扫，清扫，清扫，清扫No4No4组淋巴结组组淋巴结组组淋巴结组组淋巴结组n n视频视频1 1胃网膜左血管胃网膜左血管2014.mpg2014.mpgu超声刀离断大网膜由右向超声刀离断大网膜由右向左至脾曲，再由左向右至肝左至脾曲，再由左向右至肝曲曲7ppt课件区域一区域一区域一区域一视频视频1胃网膜左血管胃网膜左血管2014.mpg超声刀离断大网超声刀离断大网区域二手术步骤区域二手术步骤n n区域二区域二 改换左倾体位，胃体向头侧翻转改换左倾体位，胃体向头侧翻转,沿沿横结肠边缘向右离断胃结肠韧带至肝曲，横结肠边缘向右离断胃结肠韧带至肝曲，依次解剖出肠系膜上静脉胰下段、胃结肠依次解剖出肠系膜上静脉胰下段、胃结肠干及胃网膜右静脉、动脉，根部离断结扎干及胃网膜右静脉、动脉，根部离断结扎胃网膜右静脉、动脉，清扫胃网膜右静脉、动脉，清扫No.6淋巴结。淋巴结。8ppt课件区域二手区域二手术术步步骤骤区域二区域二 改改换换左左倾倾体位，胃体向体位，胃体向头侧头侧翻翻转转,沿横沿横结结区域二关键点区域二关键点n n肠系膜上静脉胰下段肠系膜上静脉胰下段肠系膜上静脉胰下段肠系膜上静脉胰下段n n肠系膜上静脉：在胰颈下缘的肠系膜上静脉：在胰颈下缘的肠系膜上静脉：在胰颈下缘的肠系膜上静脉：在胰颈下缘的胰后间隙，胰腺钩突与十二指胰后间隙，胰腺钩突与十二指胰后间隙，胰腺钩突与十二指胰后间隙，胰腺钩突与十二指肠水平部的前方可定位此血管；肠水平部的前方可定位此血管；肠水平部的前方可定位此血管；肠水平部的前方可定位此血管；肠系膜上静脉胰下段是定位肠系膜上静脉胰下段是定位肠系膜上静脉胰下段是定位肠系膜上静脉胰下段是定位Henle Henle 干的先决条件干的先决条件干的先决条件干的先决条件n n胃网膜右静脉：打开胃结肠系胃网膜右静脉：打开胃结肠系胃网膜右静脉：打开胃结肠系胃网膜右静脉：打开胃结肠系膜间间隙后，在幽门下方的网膜间间隙后，在幽门下方的网膜间间隙后，在幽门下方的网膜间间隙后，在幽门下方的网膜内可见胃网膜右血管经过形膜内可见胃网膜右血管经过形膜内可见胃网膜右血管经过形膜内可见胃网膜右血管经过形成的略微隆起，与中结肠静脉成的略微隆起，与中结肠静脉成的略微隆起，与中结肠静脉成的略微隆起，与中结肠静脉及（或）右结肠静脉及（或）及（或）右结肠静脉及（或）及（或）右结肠静脉及（或）及（或）右结肠静脉及（或）胰十二指肠上前静脉组成胃结胰十二指肠上前静脉组成胃结胰十二指肠上前静脉组成胃结胰十二指肠上前静脉组成胃结肠干汇入肠系膜上静脉。肠干汇入肠系膜上静脉。肠干汇入肠系膜上静脉。肠干汇入肠系膜上静脉。9ppt课件区域二关区域二关键键点点SMVGCTRCVRGeVMCV9ppt课课件件清扫后效果图清扫后效果图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图清扫后效果图10ppt课件清清扫扫后效果后效果图图解剖示意解剖示意图图解剖示意解剖示意图图清清扫扫后效果后效果图图10ppt课课件件区域二：区域二：n n胃网膜右血管，清扫胃网膜右血管，清扫胃网膜右血管，清扫胃网膜右血管，清扫No6No6、14v 14v 组淋巴结组淋巴结组淋巴结组淋巴结 n n视频视频2 2胃网膜右血管胃网膜右血管2014.mpg2014.mpg11ppt课件区域二：区域二：视频视频2胃网膜右血管胃网膜右血管2014.mpg11ppt课课件件区域三手术步骤区域三手术步骤n n区域三区域三 将胃体向头侧翻转将胃体向头侧翻转,胰腺向尾侧牵引胰腺向尾侧牵引,张紧胃胰襞。顺肝总动脉解剖出腹腔动脉张紧胃胰襞。顺肝总动脉解剖出腹腔动脉及其主要分支，离断胃左动、静脉，清扫及其主要分支，离断胃左动、静脉，清扫No.7、8a、9、11p 组淋巴结。组淋巴结。12ppt课件区域三手区域三手术术步步骤骤区域三区域三 将胃体向将胃体向头侧头侧翻翻转转,胰腺向尾胰腺向尾侧牵侧牵引引,张张区域三区域三n n区域三关键点：胃左血管区域三关键点：胃左血管区域三关键点：胃左血管区域三关键点：胃左血管n n在胰腺上缘有一弓背隆起在胰腺上缘有一弓背隆起在胰腺上缘有一弓背隆起在胰腺上缘有一弓背隆起n n胃左动脉胃左动脉胃左动脉胃左动脉 腹腔镜下可以清楚显腹腔镜下可以清楚显腹腔镜下可以清楚显腹腔镜下可以清楚显示，是定位腹腔干重要的解剖标示，是定位腹腔干重要的解剖标示，是定位腹腔干重要的解剖标示，是定位腹腔干重要的解剖标志，顺此标志仔细解剖，多可显志，顺此标志仔细解剖，多可显志，顺此标志仔细解剖，多可显志，顺此标志仔细解剖，多可显露腹腔干及肝总动脉、胃左动脉露腹腔干及肝总动脉、胃左动脉露腹腔干及肝总动脉、胃左动脉露腹腔干及肝总动脉、胃左动脉及脾动脉三大分支及脾动脉三大分支及脾动脉三大分支及脾动脉三大分支n n胃左静脉：与胃左动脉伴行于胃胃左静脉：与胃左动脉伴行于胃胃左静脉：与胃左动脉伴行于胃胃左静脉：与胃左动脉伴行于胃胰襞内。胰襞内。胰襞内。胰襞内。n n肝总动脉：在胰颈上缘后方可以肝总动脉：在胰颈上缘后方可以肝总动脉：在胰颈上缘后方可以肝总动脉：在胰颈上缘后方可以见肝总动脉走行过程中将后腹膜见肝总动脉走行过程中将后腹膜见肝总动脉走行过程中将后腹膜见肝总动脉走行过程中将后腹膜顶起形成的肝胰襞，可作为寻找顶起形成的肝胰襞，可作为寻找顶起形成的肝胰襞，可作为寻找顶起形成的肝胰襞，可作为寻找肝总动脉的标志。肝总动脉的标志。肝总动脉的标志。肝总动脉的标志。n n脾动脉：在胰体上缘，腹腔干向脾动脉：在胰体上缘，腹腔干向脾动脉：在胰体上缘，腹腔干向脾动脉：在胰体上缘，腹腔干向左侧发出的另一分支，与胃左动左侧发出的另一分支，与胃左动左侧发出的另一分支，与胃左动左侧发出的另一分支，与胃左动脉、肝总动脉形成三条血管可互脉、肝总动脉形成三条血管可互脉、肝总动脉形成三条血管可互脉、肝总动脉形成三条血管可互为标志。为标志。为标志。为标志。13ppt课件区域三区域三关区域三区域三关键键点：胃左血管点：胃左血管SALGACHALGV13ppt清扫后效果图清扫后效果图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图清扫后效果图14ppt课件清清扫扫后效果后效果图图解剖示意解剖示意图图解剖示意解剖示意图图清清扫扫后效果后效果图图14ppt课课件件区域三区域三n n胃左血管等腹腔干分胃左血管等腹腔干分胃左血管等腹腔干分胃左血管等腹腔干分支。清扫支。清扫支。清扫支。清扫No7No7、8 8、9 9、1111组淋巴结组淋巴结组淋巴结组淋巴结 n n视频视频3 3胃左血管胃左血管2014.mpg2014.mpg15ppt课件区域三区域三视频视频3胃左血管胃左血管2014.mpg15ppt课课件件区域四手术步骤区域四手术步骤n n区域四区域四 助手将胃窦向头侧翻转助手将胃窦向头侧翻转,十二指肠球十二指肠球部向外侧翻转部向外侧翻转,在胃窦与胰头之间胃胰韧带在胃窦与胰头之间胃胰韧带切开切开,找到胃十二指肠动脉，顺此向头侧解找到胃十二指肠动脉，顺此向头侧解剖肝总动脉、肝固有动脉及胃右血管，根剖肝总动脉、肝固有动脉及胃右血管，根部离断胃右动、静脉，显露门静脉，清扫部离断胃右动、静脉，显露门静脉，清扫第第5、12a 组淋巴结，游离胃窦和十二指肠组淋巴结，游离胃窦和十二指肠球部下后壁球部下后壁 16ppt课件区域四手区域四手术术步步骤骤区域四区域四 助手将胃助手将胃窦窦向向头侧头侧翻翻转转,十二指十二指肠肠球部向球部向区域四关键点区域四关键点n n胃十二指肠动脉的显露胃十二指肠动脉的显露胃十二指肠动脉的显露胃十二指肠动脉的显露 n n将胃窦与胰头之间胃胰韧将胃窦与胰头之间胃胰韧将胃窦与胰头之间胃胰韧将胃窦与胰头之间胃胰韧带切开带切开带切开带切开,就可发现走行于就可发现走行于就可发现走行于就可发现走行于其内部的胃十二指肠动脉，其内部的胃十二指肠动脉，其内部的胃十二指肠动脉，其内部的胃十二指肠动脉，该位置比较恒定且明显该位置比较恒定且明显该位置比较恒定且明显该位置比较恒定且明显,“,“顺藤摸瓜顺藤摸瓜顺藤摸瓜顺藤摸瓜”，比较容易找，比较容易找，比较容易找，比较容易找到它与肝总动脉、肝固有到它与肝总动脉、肝固有到它与肝总动脉、肝固有到它与肝总动脉、肝固有动脉的分叉动脉的分叉动脉的分叉动脉的分叉 n n胃右动脉：起源多变，大胃右动脉：起源多变，大胃右动脉：起源多变，大胃右动脉：起源多变，大部分从肝固有动脉发出，部分从肝固有动脉发出，部分从肝固有动脉发出，部分从肝固有动脉发出，手术时，经常在肝十二指手术时，经常在肝十二指手术时，经常在肝十二指手术时，经常在肝十二指肠韧带内循肝固有动脉寻肠韧带内循肝固有动脉寻肠韧带内循肝固有动脉寻肠韧带内循肝固有动脉寻找胃右动脉找胃右动脉找胃右动脉找胃右动脉 17ppt课件区域四关区域四关键键点胃十二指点胃十二指肠动肠动脉的脉的显显露露 RGAPHAGDAGHA118ppt课件18ppt课课件件区域四区域四n n胃右血管，清扫胃右血管，清扫胃右血管，清扫胃右血管，清扫No5No5、1212组淋巴结组淋巴结组淋巴结组淋巴结 n n视频视频视频视频4 4胃右静脉肝固有胃右静脉肝固有胃右静脉肝固有胃右静脉肝固有动脉动脉动脉动脉.mpg.mpg19ppt课件区域四区域四胃右血管，清胃右血管，清扫扫No5、12组组淋巴淋巴结结 视频视频4胃右静脉肝胃右静脉肝区域五手术步骤区域五手术步骤n n区域五区域五 将胃恢复原位将胃恢复原位,向外下方牵住胃窦向外下方牵住胃窦,挑起肝脏，沿肝十二指肠韧带向左离断肝挑起肝脏，沿肝十二指肠韧带向左离断肝胃韧带至右膈肌脚，清扫第胃韧带至右膈肌脚，清扫第1、3 组淋巴结，组淋巴结，切割闭合器离断胃窦和十二指肠球部。切割闭合器离断胃窦和十二指肠球部。20ppt课件区域五手区域五手术术步步骤骤区域五区域五 将胃恢复原位将胃恢复原位,向外下方向外下方牵牵住胃住胃窦窦,挑起挑起区域五区域五n n区域五区域五区域五区域五 清扫清扫清扫清扫No.1No.1、3 3组淋巴组淋巴组淋巴组淋巴结结结结n n视频视频视频视频5 51 1、3LN.mpg3LN.mpg21ppt课件区域五区域五区域五区域五21ppt课课件件n n切开重建、取标本切开重建、取标本n n上腹正中切口长约上腹正中切口长约5 cm，保护切口，将胃及，保护切口，将胃及肿瘤提出，使用管状吻合器在体外行毕肿瘤提出，使用管状吻合器在体外行毕I式或式或毕毕式或式或Roux-en-Y吻合，吻合口旁常规放吻合，吻合口旁常规放置引流。置引流。22ppt课件切开重建、取切开重建、取标标本本22ppt课课件件