膀胱癌诊疗指南课件

膀胱癌诊疗指南ppt课件膀胱癌诊疗指南ppt课件1 1一、膀胱癌的流行病学和病因学一、膀胱癌的流行病学和病因学(一一)流行病学流行病学 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位。在在在在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排排排排第十二位以后。膀胱癌男性发病率为女性的第十二位以后。膀胱癌男性发病率为女性的第十二位以后。膀胱癌男性发病率为女性的第十二位以后。膀胱癌男性发病率为女性的3 34 4倍倍倍倍,但但但但女女女女性的预后比男性差。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于性的预后比男性差。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于性的预后比男性差。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于性的预后比男性差。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿儿儿儿童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄龄龄龄增长而增加。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。增长而增加。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。增长而增加。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。增长而增加。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。一、膀胱癌的流行病学和病因学(一)流行病学2 2(二二)致病的危险因素与病因学致病的危险因素与病因学 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟可使膀胱癌危险率增加化学产品。吸烟可使膀胱癌危险率增加化学产品。吸烟可使膀胱癌危险率增加化学产品。吸烟可使膀胱癌危险率增加2 24 4倍，其危倍，其危倍，其危倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比险率与吸烟强度和时间成正比险率与吸烟强度和时间成正比险率与吸烟强度和时间成正比;长期接触工业化学产长期接触工业化学产长期接触工业化学产长期接触工业化学产品包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和品包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和品包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和品包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。其他可能的致废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。其他可能的致废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。其他可能的致废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。其他可能的致病因素还包括慢性感染及应用化疗药物。病因素还包括慢性感染及应用化疗药物。病因素还包括慢性感染及应用化疗药物。病因素还包括慢性感染及应用化疗药物。(二)致病的危险因素与病因学3 3膀胱癌诊疗指南课件4 4膀胱癌诊疗指南课件5 5二二、膀胱癌分期膀胱癌分期TisTis原位癌（原位癌（原位癌（原位癌（粘膜层粘膜层粘膜层粘膜层内，扁平）内，扁平）内，扁平）内，扁平）TaTa非浸润性乳头状癌（非浸润性乳头状癌（非浸润性乳头状癌（非浸润性乳头状癌（粘膜层粘膜层粘膜层粘膜层内，凸起）内，凸起）内，凸起）内，凸起）T1T1肿瘤侵犯肿瘤侵犯肿瘤侵犯肿瘤侵犯粘膜下层粘膜下层粘膜下层粘膜下层T2T2肿瘤侵犯肿瘤侵犯肿瘤侵犯肿瘤侵犯肌层肌层肌层肌层T2aT2a侵犯浅肌层侵犯浅肌层侵犯浅肌层侵犯浅肌层 T2bT2b侵犯深肌层侵犯深肌层侵犯深肌层侵犯深肌层T3T3侵犯侵犯侵犯侵犯膀胱外组织膀胱外组织膀胱外组织膀胱外组织T3aT3a显微镜下可见显微镜下可见显微镜下可见显微镜下可见T3bT3b肉眼可见肉眼可见肉眼可见肉眼可见T4aT4a侵犯侵犯侵犯侵犯邻近器官邻近器官邻近器官邻近器官(子宫子宫子宫子宫,卵巢卵巢卵巢卵巢,阴道阴道阴道阴道,前列腺前列腺前列腺前列腺)T4bT4b侵犯侵犯侵犯侵犯盆壁或腹壁盆壁或腹壁盆壁或腹壁盆壁或腹壁N0N0无淋巴转移无淋巴转移无淋巴转移无淋巴转移N1N1单个单个单个单个,直径不超过直径不超过直径不超过直径不超过2cm2cmN2N2单个或多个单个或多个单个或多个单个或多个,直径直径直径直径25cm25cmN3N3单个或多个单个或多个单个或多个单个或多个,直径超过直径超过直径超过直径超过5cm5cmM0M0无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移M1M1有远处转移有远处转移有远处转移有远处转移 TNM分期分期(UICC)2002二、膀胱癌分期Tis原位癌（粘膜层内，扁平）TNM分期6 6三、膀胱癌、膀胱癌恶性程度分性程度分级 1973 WHO1973 WHO分级分级 乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌尿路上皮癌尿路上皮癌1 1 1 1级，分化良好级，分化良好级，分化良好级，分化良好 尿路上皮癌尿路上皮癌尿路上皮癌尿路上皮癌2 2 2 2级，中度分化级，中度分化级，中度分化级，中度分化 尿路上皮癌尿路上皮癌尿路上皮癌尿路上皮癌3 3 3 3级，分化不良级，分化不良级，分化不良级，分化不良 2004 WHO2004 WHO分级分级 乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路上皮癌，高分级 三、膀胱癌恶性程度分级7 7非肌层浸润非肌层浸润性肿瘤与浸润性肿瘤性肿瘤与浸润性肿瘤非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌Tis,Ta,T1局限于固有层内局限于固有层内5575%。T1占占2530浸润性膀胱癌浸润性膀胱癌T2T4侵犯至肌层以上侵犯至肌层以上3035%非肌层浸润性肿瘤与浸润性肿瘤非肌层浸润性膀胱癌8 8影响预后因素影响预后因素 肿瘤数量与大小肿瘤数量与大小肿瘤数量与大小肿瘤数量与大小 肿瘤细胞分级肿瘤细胞分级肿瘤细胞分级肿瘤细胞分级 浸润深度（分期）浸润深度（分期）浸润深度（分期）浸润深度（分期）原位癌的存在原位癌的存在原位癌的存在原位癌的存在 既往复发史既往复发史既往复发史既往复发史 血管淋巴系统浸润血管淋巴系统浸润血管淋巴系统浸润血管淋巴系统浸润 5年存活率年存活率%局限性膀胱癌局限性膀胱癌 局部转移局部转移 远程转移远程转移影响预后因素肿瘤数量与大小5年存活率%9 9四、膀胱癌的四、膀胱癌的诊断断(一一一一)早期症状早期症状早期症状早期症状:血尿血尿,尤其是间歇全程无痛性血尿，是膀尤其是间歇全程无痛性血尿，是膀胱癌最常见的症状，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，胱癌最常见的症状，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数血尿出现时间及量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。如出现尿频、尿急、尿痛即膀胱目、形态并不一致。如出现尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛，常提示为弥漫性原位癌或浸润性刺激征和盆腔疼痛，常提示为弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌。膀胱癌。(二二二二)体格检查体格检查体格检查体格检查 :早期无明显阳性体征早期无明显阳性体征,晚期可触及盆腔包晚期可触及盆腔包块。块。(三三三三)影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 :1:1超声检查超声检查 2 2胸部检查了解有无肺胸部检查了解有无肺部转移。部转移。3 3泌尿系统平片和静脉尿路造影泌尿系统平片和静脉尿路造影(KUB+IVU)4(KUB+IVU)4CT 5CT 5MRI6MRI6骨扫描骨扫描7 7PET(PET(正电子正电子发射断层扫描发射断层扫描)(四四四四)尿脱落细胞学尿脱落细胞学尿脱落细胞学尿脱落细胞学:简便、无创、特异性高，是膀胱癌简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。诊断和术后随访的主要方法。(五五五五)尿液肿瘤标记物的检测尿液肿瘤标记物的检测尿液肿瘤标记物的检测尿液肿瘤标记物的检测四、膀胱癌的诊断(一)早期症状:血尿,尤其是间歇全程无痛1010(六六六六)磅咣镜检查和活裣磅咣镜检查和活裣磅咣镜检查和活裣磅咣镜检查和活裣:诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断。活检以明确病理诊断。(七七七七)5-)5-氨基乙酰丙酸氨基乙酰丙酸氨基乙酰丙酸氨基乙酰丙酸(5-ALA)(5-ALA)荧光磅胱镜检查荧光磅胱镜检查荧光磅胱镜检查荧光磅胱镜检查 (八八八八)诊断性经尿道电切术诊断性经尿道电切术诊断性经尿道电切术诊断性经尿道电切术(TUR)(TUR):TUR:TUR作为诊断膀胱癌的作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR.TUR.目的，目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。后提供依据。膀胱癌诊疗指南课件1111五、非肌五、非肌层浸浸润性膀胱癌的治性膀胱癌的治疗 非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌(nonmuscleinvasivebladdercancer)或表浅性膀胱或表浅性膀胱癌癌(superficialbladdercancer)占全部膀占全部膀胱肿瘤的胱肿瘤的7585，其中，其中Ta占占70、T1占占20、Tis占占10%。Ta和和T1虽然都属虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，因此巴管丰富，因此T1容易发生肿瘤扩散。容易发生肿瘤扩散。五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌(nonm1212(一一)手术治疗手术治疗 1经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤经尿道膀胱肿瘤经尿道膀胱肿瘤经尿道膀胱肿瘤切除术切除术切除术切除术(TURBT)(TURBT)既是非肌层浸润性膀胱癌的重既是非肌层浸润性膀胱癌的重既是非肌层浸润性膀胱癌的重既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TURTURBTBT后的病理结果获得后的病理结果获得后的病理结果获得后的病理结果获得9,109,10。经尿道膀胱肿瘤切。经尿道膀胱肿瘤切。经尿道膀胱肿瘤切。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。二是切除组织进行病理分级和分期。二是切除组织进行病理分级和分期。二是切除组织进行病理分级和分期。TURBTTURBT术术术术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。有报告理分期和下一步治疗方案的确定。有报告理分期和下一步治疗方案的确定。有报告理分期和下一步治疗方案的确定。有报告T1T1期膀期膀期膀期膀胱癌术后胱癌术后胱癌术后胱癌术后2 26 6周再次行周再次行周再次行周再次行TURBTTURBT，可以降低术后，可以降低术后，可以降低术后，可以降低术后复发概率复发概率复发概率复发概率。(一)手术治疗1经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱13132经尿道激光手术经尿道激光手术:激光手术可以凝固，也可激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近。但以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。路上皮癌。2经尿道激光手术:激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复14143光动力学治疗光动力学治疗(photodynamictherapy，PDT)是利用膀胱镜将激光与光敏剂是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法。疗法。3光动力学治疗(photodyna1515(二二)术后辅助治疗术后辅助治疗 1 1术后膀胱灌注化疗术后膀胱灌注化疗术后膀胱灌注化疗术后膀胱灌注化疗TURBTTURBT术后有术后有术后有术后有10106767的患者会在的患者会在的患者会在的患者会在1212个月内复发，术后个月内复发，术后个月内复发，术后个月内复发，术后5 5年内有年内有年内有年内有24248484的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。复发两个高胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。复发两个高胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。复发两个高胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。复发两个高峰期，分别为术后的峰期，分别为术后的峰期，分别为术后的峰期，分别为术后的100100200200天和术后的天和术后的天和术后的天和术后的600600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。理论上肿瘤细胞播散而引起的复发。理论上肿瘤细胞播散而引起的复发。理论上肿瘤细胞播散而引起的复发。理论上TURBTTURBT术术术术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌,但仍有很高的但仍有很高的但仍有很高的但仍有很高的复发概率复发概率复发概率复发概率,因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。(二)术后辅助治疗1术后膀胱灌注化疗TURBT1616(1)TURBT术后即刻膀胱灌注化疗：术后即刻膀胱灌注化疗：TURBT术后术后24小时内完成表柔比星小时内完成表柔比星(epirubicin)或丝裂霉素或丝裂霉素(mitomycin)等膀等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40，因，因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TURBT术后术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔时不宜采用。但术中有膀胱穿孔时不宜采用。TURBT术术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。(1)TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后21717(2)术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共次，共48周，周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共次，共612个月。灌注期间出现严重的膀胱刺激症个月。灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或停止灌注治疗，以免继发膀状时，应延迟或停止灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。膀胱灌注治疗的副作用与药物剂量胱挛缩。膀胱灌注治疗的副作用与药物剂量和灌注频率有关。膀胱灌注治疗主要用于减和灌注频率有关。膀胱灌注治疗主要用于减少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防肿瘤进展。肿瘤进展。(2)术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危1818常用膀胱灌注药物常用膀胱灌注药物烷化剂烷化剂烷化剂烷化剂依托格鲁依托格鲁依托格鲁依托格鲁噻替派噻替派噻替派噻替派丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素C C C C蒽环类蒽环类蒽环类蒽环类阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素表柔比星表柔比星表柔比星表柔比星吡柔吡星吡柔吡星吡柔吡星吡柔吡星米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌生物反应调节物生物反应调节物生物反应调节物生物反应调节物卡介苗卡介苗卡介苗卡介苗干扰素干扰素干扰素干扰素白介素白介素白介素白介素天然药物天然药物天然药物天然药物羟基喜树碱羟基喜树碱羟基喜树碱羟基喜树碱常用膀胱灌注药物烷化剂生物反应调节物1919常用的灌注方案常用的灌注方案常用药物及剂量常用药物及剂量 表柔比星表柔比星表柔比星表柔比星 505080mg80mg 阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素2080mg2080mg丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素 C2060mgC2060mg吡柔比星为吡柔比星为吡柔比星为吡柔比星为30mg30mg 羟基喜树碱羟基喜树碱羟基喜树碱羟基喜树碱1020mg1020mg TUR术后开始灌注时间术后开始灌注时间即刻即刻即刻即刻 术后马上灌注或在术后马上灌注或在术后马上灌注或在术后马上灌注或在 6or24hrs6or24hrs内内内内开始开始开始开始延迟延迟延迟延迟 术后术后术后术后 10or1410or14天开始天开始天开始天开始常用的灌注方案常用药物及剂量2020常用的灌注方案常用的灌注方案诱导膀胱灌注治疗频率诱导膀胱灌注治疗频率每周一次每周一次,共共48周周维持膀胱灌注治疗维持膀胱灌注治疗每月一次每月一次,共共612个月个月常用的灌注方案诱导膀胱灌注治疗频率2121术后立即单次灌注化疗已经成为单发术后立即单次灌注化疗已经成为单发低危病人的标准治疗和高危病人的初低危病人的标准治疗和高危病人的初始治疗始治疗越早越好，越早越好，TUR后后6小时内或不迟于小时内或不迟于手术当天手术当天术后立即单次灌注化疗已经成为单发低危病人的标准治疗和高危病人2222小小结结TURBT是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段低危非肌层浸润性膀胱癌低危非肌层浸润性膀胱癌术后可仅行单剂即刻膀术后可仅行单剂即刻膀胱灌注化疗，无须维持膀胱灌注化疗胱灌注化疗，无须维持膀胱灌注化疗中、高危非肌层浸润性膀胱癌中、高危非肌层浸润性膀胱癌术后单剂即刻膀胱术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应行化疗药物或灌注化疗后，应行化疗药物或BCG诱导及维持膀诱导及维持膀胱灌注化疗胱灌注化疗;高危非肌层浸润性膀胱癌高危非肌层浸润性膀胱癌首选首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持膀胱灌注治疗（至少维持1年）年）膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱癌，则建膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱癌，则建议行膀胱根治性切除术议行膀胱根治性切除术小结TURBT是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段2323六、肌层浸润性膀胱癌的治疗六、肌层浸润性膀胱癌的治疗(一一一一)根治性膀咣切除术根治性膀咣切除术根治性膀咣切除术根治性膀咣切除术 :根治性膀胱切除术同时行根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为淋巴结转移的可能性为30304040，淋巴结清扫，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪结检测仪(即手持型伽马探测器即手持型伽马探测器)测定是否有淋巴测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。结转移，决定淋巴结清扫范围。六、肌层浸润性膀胱癌的治疗(一)根治性膀咣切除术:根治2424(1)手术指征手术指征:T2T4A，N0 x，M0浸润性膀胱癌，其他指征还包浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，肿瘤，BCG治疗无效的治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌癌。(1)手术指征:T2-T4A，N0-x2525(2)手术范围手术范围:根治性膀胱切除术的手术范围根治性膀胱切除术的手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。(2)手术范围:根治性膀胱切除术的手术范围包括膀胱及周围脂肪2626(3)根治性膀胱切除术的生存率根治性膀胱切除术的生存率:随着手术技随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为除术围手术期的死亡率为18925，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体体5年生存率为年生存率为54568，10年生年生存率为存率为66。(3)根治性膀胱切除术的生存率:随着手术技术和随访方式的改进2727(二二)保留膀胱的手术保留膀胱的手术 对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。(二)保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术2828(1)(1)浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术尿道膀胱肿瘤切除术尿道膀胱肿瘤切除术尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)(TURBT)和膀胱部分切除术。和膀胱部分切除术。和膀胱部分切除术。和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于有学者认为对于有学者认为对于有学者认为对于T2T2期患者，初次期患者，初次期患者，初次期患者，初次TURBTTURBT术后术后术后术后4 46 6周内再次行周内再次行周内再次行周内再次行TURBTTURBT并结合化疗与放疗有助于并结合化疗与放疗有助于并结合化疗与放疗有助于并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。保全膀胱。保全膀胱。保全膀胱。(1)浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切2929(2)预后预后:浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的术的5年生存率为年生存率为58569，T2期期的的3年生存率为年生存率为612，T3期的期的3年生存年生存率为率为491。(2)预后:浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5年生存率为53030小结小结1.对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2.可根据标本切缘情况决定是否行尿道切可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。除术。3.特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。小结1.对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，3131七、尿流改道术七、尿流改道术 尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法可选，包括不可控尿流改道可选，包括不可控尿流改道可选，包括不可控尿流改道可选，包括不可控尿流改道(noncontinent(noncontinentdiversion)diversion)、可控尿流改道、可控尿流改道、可控尿流改道、可控尿流改道(continent(continentdiversion)diversion)、膀胱重建、膀胱重建、膀胱重建、膀胱重建(bladder(bladderreconstruction)reconstruction)等。手术方式的选择需要根据等。手术方式的选择需要根据等。手术方式的选择需要根据等。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验认真选择。泌尿外科医师应与患者充分沟通，经验认真选择。泌尿外科医师应与患者充分沟通，经验认真选择。泌尿外科医师应与患者充分沟通，经验认真选择。泌尿外科医师应与患者充分沟通，术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标。神经衰弱、精神病、生活质量是治疗的最终目标。神经衰弱、精神病、生活质量是治疗的最终目标。神经衰弱、精神病、生活质量是治疗的最终目标。神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损的患者对于有复杂预期寿命短、肝或肾功能受损的患者对于有复杂预期寿命短、肝或肾功能受损的患者对于有复杂预期寿命短、肝或肾功能受损的患者对于有复杂操作的尿流改道术属于禁忌证。操作的尿流改道术属于禁忌证。操作的尿流改道术属于禁忌证。操作的尿流改道术属于禁忌证。七、尿流改道术尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法可3232()不可控尿流改道不可控尿流改道(noncontinent diversion)回肠膀胱术回肠膀胱术回肠膀胱术回肠膀胱术(brickeroperation)(brickeroperation)是一种简单、安全、有效的术是一种简单、安全、有效的术是一种简单、安全、有效的术是一种简单、安全、有效的术式。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。经过长期随访，式。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。经过长期随访，式。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。经过长期随访，式。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。经过长期随访，患者出现。肾功能损害约为患者出现。肾功能损害约为患者出现。肾功能损害约为患者出现。肾功能损害约为2727，造瘘口并发症发生率约为，造瘘口并发症发生率约为，造瘘口并发症发生率约为，造瘘口并发症发生率约为2424，输尿管回肠吻合口并发症发生率约为，输尿管回肠吻合口并发症发生率约为，输尿管回肠吻合口并发症发生率约为，输尿管回肠吻合口并发症发生率约为1414，死亡率约为，死亡率约为，死亡率约为，死亡率约为1 10 0。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式。乙状结肠膀胱术照射的患者不适于此术式。乙状结肠膀胱术照射的患者不适于此术式。乙状结肠膀胱术照射的患者不适于此术式。乙状结肠膀胱术(sigmoid(sigmoidbladder)bladder)对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱术的患者，可作为回肠膀胱术的替代术式。横接受可控性膀胱术的患者，可作为回肠膀胱术的替代术式。横接受可控性膀胱术的患者，可作为回肠膀胱术的替代术式。横接受可控性膀胱术的患者，可作为回肠膀胱术的替代术式。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用。输结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用。输结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用。输结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用。输尿管皮肤造口术尿管皮肤造口术尿管皮肤造口术尿管皮肤造口术(cutaneousureterostomy)(cutaneousureterostomy)适用于预期寿命适用于预期寿命适用于预期寿命适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。()不可控尿流改道(noncontinentdiver3333(二二)可控尿流改道可控尿流改道(continent diversion)1 1可控贮尿囊可控贮尿囊可控贮尿囊可控贮尿囊(continentreservior)(continentreservior)在无原位新膀胱在无原位新膀胱在无原位新膀胱在无原位新膀胱术适应证的情况下，可控贮尿囊为一种可选术式。可控贮术适应证的情况下，可控贮尿囊为一种可选术式。可控贮术适应证的情况下，可控贮尿囊为一种可选术式。可控贮术适应证的情况下，可控贮尿囊为一种可选术式。可控贮尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊、抗反流尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊、抗反流尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊、抗反流尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊、抗反流和控尿、能自行插管导尿的原则。随访发现该术式早、晚和控尿、能自行插管导尿的原则。随访发现该术式早、晚和控尿、能自行插管导尿的原则。随访发现该术式早、晚和控尿、能自行插管导尿的原则。随访发现该术式早、晚期并发症发生率分别为期并发症发生率分别为期并发症发生率分别为期并发症发生率分别为1212和和和和3737。晚期并发症主要有。晚期并发症主要有。晚期并发症主要有。晚期并发症主要有输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难和尿路结石，代谢输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难和尿路结石，代谢输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难和尿路结石，代谢输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难和尿路结石，代谢并发症也比较常见。正确的病例选择、术前指导以及选用并发症也比较常见。正确的病例选择、术前指导以及选用并发症也比较常见。正确的病例选择、术前指导以及选用并发症也比较常见。正确的病例选择、术前指导以及选用合适的肠段和早期治疗，可以减少大多数患者的这些并发合适的肠段和早期治疗，可以减少大多数患者的这些并发合适的肠段和早期治疗，可以减少大多数患者的这些并发合适的肠段和早期治疗，可以减少大多数患者的这些并发症。主要缺点是需要腹壁造口。在多种术式中值得推荐的症。主要缺点是需要腹壁造口。在多种术式中值得推荐的症。主要缺点是需要腹壁造口。在多种术式中值得推荐的症。主要缺点是需要腹壁造口。在多种术式中值得推荐的是使用缩窄的末段回肠作输出道的回结肠贮尿囊是使用缩窄的末段回肠作输出道的回结肠贮尿囊是使用缩窄的末段回肠作输出道的回结肠贮尿囊是使用缩窄的末段回肠作输出道的回结肠贮尿囊(indiana(indianapouch)pouch)，使用原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊，使用原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊，使用原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊，使用原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊(riedmillertechnique)(riedmillertechnique)以及去带盲升结肠贮尿囊。可控以及去带盲升结肠贮尿囊。可控以及去带盲升结肠贮尿囊。可控以及去带盲升结肠贮尿囊。可控贮尿囊适用于：贮尿囊适用于：贮尿囊适用于：贮尿囊适用于：预期寿命较长、能耐受复杂手术；预期寿命较长、能耐受复杂手术；预期寿命较长、能耐受复杂手术；预期寿命较长、能耐受复杂手术；双双双双侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；无上尿无上尿无上尿无上尿路感染；路感染；路感染；路感染；肠道未发现病变；肠道未发现病变；肠道未发现病变；肠道未发现病变；能自行导尿。能自行导尿。能自行导尿。能自行导尿。(二)可控尿流改道(continentdiversion34342 2利用肛门控制尿液术式利用肛门控制尿液术式利用肛门控制尿液术式利用肛门控制尿液术式利用肛门括约肌控利用肛门括约肌控利用肛门括约肌控利用肛门括约肌控制尿液的术式包括：尿粪合流术，如输尿管乙状制尿液的术式包括：尿粪合流术，如输尿管乙状制尿液的术式包括：尿粪合流术，如输尿管乙状制尿液的术式包括：尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁造口术。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行造口术。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行造口术。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行造口术。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发症，现已很少用，但这种术式的改良可以减少并症，现已很少用，但这种术式的改良可以减少并症，现已很少用，但这种术式的改良可以减少并症，现已很少用，但这种术式的改良可以减少并发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用。发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用。发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用。发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用。采用肛门括约肌控制尿液的术式患者肛门括约肌采用肛门括约肌控制尿液的术式患者肛门括约肌采用肛门括约肌控制尿液的术式患者肛门括约肌采用肛门括约肌控制尿液的术式患者肛门括约肌功能必须良好。功能必须良好。功能必须良好。功能必须良好。2利用肛门控制尿液术式利用肛门括约肌控制尿液的术式3535(三三)膀胱重建膀胱重建(bladder reconstruction)或原位新膀胱或原位新膀胱(orthotopic neobladder)原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，近原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，近原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，近原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，近1010年年年年内已被很多的治疗中心作为尿流改道的首选术式。内已被很多的治疗中心作为尿流改道的首选术式。内已被很多的治疗中心作为尿流改道的首选术式。内已被很多的治疗中心作为尿流改道的首选术式。此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。缺点是夜间尿过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。缺点是夜间尿过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。缺点是夜间尿过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。缺点是夜间尿失禁和需要间歇性的自我导尿。原位新膀胱主要失禁和需要间歇性的自我导尿。原位新膀胱主要失禁和需要间歇性的自我导尿。原位新膀胱主要失禁和需要间歇性的自我导尿。原位新膀胱主要包括回肠原位新膀胱术包括回肠原位新膀胱术包括回肠原位新膀胱术包括回肠原位新膀胱术(ilealneobladder)(ilealneobladder)、回、回、回、回结肠原位新膀胱术结肠原位新膀胱术结肠原位新膀胱术结肠原位新膀胱术(ilealcolonneobladder)(ilealcolonneobladder)、去带回盲升结肠原位新膀胱术去带回盲升结肠原位新膀胱术去带回盲升结肠原位新膀胱术去带回盲升结肠原位新膀胱术(detinaceacal(detinaceacalrescendingcolonneobladder)rescendingcolonneobladder)。(三)膀胱重建(bladderreconstructio3636小结1.1.泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。提高患者生活质量。提高患者生活质量。提高患者生活质量。2.2.尿流改道推荐采用原位新膀胱术。如行不可近尿流改道推荐采用原位新膀胱术。如行不可近尿流改道推荐采用原位新膀胱术。如行不可近尿流改道推荐采用原位新膀胱术。如行不可近代尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。代尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。代尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。代尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3.3.原位新膀胱术推荐使用回肠行原位新膀胱术。原位新膀胱术推荐使用回肠行原位新膀胱术。原位新膀胱术推荐使用回肠行原位新膀胱术。原位新膀胱术推荐使用回肠行原位新膀胱术。4.4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。细胞学检查。细胞学检查。细胞学检查。小结1.泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决3737