腹透病人营养不良的管理-课件

腹透病人营养不良的管理 -血液净化并发症论坛，2007，济南-腹透病人营养不良的管理 1临床-营养-管理通过合理的工作流程和完整的营养评估体系，结合临床疾病需要，对营养和饮食状况进行不断的评估、调整，其最终目的是达到体内各种营养素的均衡。临床-营养-管理通过合理的工作流程和完整的营养评估体系，2全面的营养评估项目全面的营养评估项目饮食调查饮食调查饮食蛋白质摄入与代谢平衡饮食蛋白质摄入与代谢平衡热量的摄入与消耗平衡热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA)人体测量人体测量握力试验握力试验生物电阻抗生物电阻抗生化检查生化检查全面的营养评估项目饮食调查3营养管理流程营养管理流程-CQI 饮食记录饮食记录饮食和治疗调整饮食和治疗调整饮食和营养知识饮食和营养知识核对饮食核对饮食反馈给病人反馈给病人教教 育育食谱分析食谱分析营养评估营养评估营养管理流程-CQI 饮食记录饮食和治疗调整饮食和营4营养不良的管理方法营养不良的管理方法5High prevalence of malnutrition in PD populationPrevalence of malnutrition(%)WangDong et al,2002High prevalence of malnutritio6Jun,2001-Jan,2002,多中心横断面 BJ,90 ptsResidual renal functionUremic toxinsEndocrine abnormalitiesAmino acid abnormalitiesAcidosisRenal disease per seDialysate endotoxinsGraft and fistula infectionsDialysis adequacyBioincompatibilityNutrient losses(dialysate)Dialysis procedureInfection/Inflammation Congestive heart failureVascular diseaseDiabetes mellitusDepressionOther comorbidity Co-morbidityAge GenderGeneticsDrugs(corticosteroids)Social factorsOther factorsProtein intakeEnergy intakeVitamin intakeIntakeJun,2001-Jan,2002,多中心横断面 BJ,97 Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002Malnutrition DPI DEI Tccr DMRRFLong time on PDCVDCRP董捷等。中华医学杂志 2003 Logistic Analysis in A Cross8RRF inevitably lost after 2-3 yrsHIDAKA,et al.NEPHROLOGY 2003;8:184191Initiation of PDGFR(mL/min/1.73m2)0 6 12 18 24 30 36 42Time(months)Jan,2002-Jun,2002 思考和假想RRF inevitably lost after 2-3 9Fenton SA,et al,Fenton SA,et al,Am J Kidney DisAm J Kidney Dis,1997;30:334-342,1997;30:334-342CAPD/CCPDCAPD/CCPD与与与与HDHD患者的生存率比较患者的生存率比较患者的生存率比较患者的生存率比较(1990-94)(1990-94)随访月随访月30405060708090061218243036424854100100CAPDCAPDHDHD生存率生存率%Fenton SA,et al,Am J Kidney 10腹透病人水和溶质的清除腹透病人水和溶质的清除Cheng et al.Clin Nephrol 2006腹透病人水和溶质的清除Cheng et al.Clin N11GroupI：Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2GroupII：Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2GroupIII：Total Kt/V 1.7,residualGFR 1.7,r12AY-M Wang，KI，2006AY-M Wang，KI，200613对腹透病人实施综合营养管理措对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人已经丢失的病人主要涉及水、小分子溶质平衡和主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入蛋白质能量摄入可操作性强可操作性强 Jun,2002-now 预防营养不良的综合策略预防营养不良的综合策略 Jun,2002-now 预防营养不良的综合策14策略一：稳定的营养摄入策略一：稳定的营养摄入2003 DOQI GuidelineDPI 1.2-1.3g/kg/d (50%of high biologic value)DEI 30-35kcal/kg/d策略一：稳定的营养摄入2003 DOQI Guideline15腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍遍低于推荐值低于推荐值YearNo.of PatientsDPI(g/kg/day)Wang et al.20032661.11Sutton et al.2001340.90Park et al.1999501.12Jacob et al.1995571.13Nolph et al.1993710.84Pollock et al.1990351.04腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值YearNo.16(n=47)随访开始随访开始随访结束随访结束Group1Group2Group3Group1Group2Group3营养不良发营养不良发生率生率50%50%58.8%25%33.3%41.2%随访期间总的营养不良发生率由随访期间总的营养不良发生率由53%下降至下降至34%（P质质 喜好食物调查及食品交换份喜好食物调查及食品交换份 p 及早添加各种口服营养制剂及早添加各种口服营养制剂p 保证透析充分性保证透析充分性p 纠正合并症纠正合并症p 减少药物副作用减少药物副作用 实施技巧19 策略二：小分子溶质清除充分策略二：小分子溶质清除充分策略二：小分子溶质清除充分20Adequacy:The KDOQI Recommendations 2001Guideline 15:For CAPD,the delivered PD dose should be a total Kt/V of at least 2.0 per week and a total creatinine clearance of at least 60 L/wk/1.73m2 for H&HA transporters and 50 L/wk in L and LA transporters AJKD 2001;37(Suppl 1):S84Adequacy:The KDOQI Recommenda2121ADEMEX研究研究 2002:NO965个腹透病人个腹透病人随机对照研究随机对照研究对照组：传统的对照组：传统的4*2L/天天CAPD实验组：增加剂量使实验组：增加剂量使Ccr在在60L/周周,Kt/V在在2.0生存情况：生存情况：1年及年及2年生存率无差别年生存率无差别ADEMEX研究 2002:NO965个腹透病人2222新的阈值（目标值）溶质溶质 CAPD Kt/V CAPD Kt/V 1.71.7 (Evidence level A)(Evidence level A)水分水分 无目标值，容量平衡无目标值，容量平衡 Wk Lo et al.ISPD Guidelines/Recommendations.PDI 2006 Wk Lo et al.ISPD Guidelines/Recommendations.PDI 2006 新的阈值（目标值）2323Time dependent multivariate analysis of small solute transport on patients survival in anuric patients(NECOSAD)ParemerterCut off pointsRelative riskP-valueKt/V(l/w)=1.71.7=4545=1.5 Kt/V=1.5 BUN:20-25mmol/l BUN:20-25mmol/l 没有尿毒症症状没有尿毒症症状 Kt/VDPI氮平衡氮平衡Kt/V小分子溶质清除充分吗？Kt/VDPI氮平衡Kt/V25 溶溶质质清清除除总清除总清除 液液体体清清除除残肾清除残肾清除透析时间透析时间透析时间透析时间残肾清除残肾清除腹膜清除腹膜清除腹膜清除腹膜清除总清除总清除 策略三：容量平衡策略三：容量平衡 溶质清除总清除 液体清除残肾清除透析时间透析时间残肾清除腹26腹膜透析水与溶质清除的变化腹膜透析水与溶质清除的变化时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除容量负荷容量负荷蜜月期蜜月期 动荡期动荡期 稳定或恶化期稳定或恶化期腹膜透析水与溶质清除的变化时间(年)水容量(ml)总清除腹膜2727策略三：容量平衡p水份摄入约1-1.5L/d，摄盐6gp利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残肾p适当选用高浓度透析液（协议护理）p新型透析液（葡聚糖透析液）体表无水肿服两种或以下降压药，BP0.05)TimeNDPIDEICRPCO2CPECWnECW64334u 实实施施综综合合的的营营养养管管理理策策略略，使使得得残残肾肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。Dong J,Wang HY.Unpublished data.营养管理成效二 实施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状35病例选择和方法病例选择和方法 June,200455 CAPD patientsn=4 n=2 n=35 n=14June,200635 CAPD patients HDRT PDDeath病例选择和方法 June,200455 CAPD pati36Baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric CAPD patients with DPI0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d(n=55)VariablesPatients with DPI0.75g/kg/d(n=41)Patients with DPI 0.75g/kg/d(n=14)P(t or 2)DPI(g/kg/d)DEI(kcal/kg/d)Alb(g/l)BUN(mmol/l)Scr(umol/l)LBM(kg)Prevalence of malnutrition#(n,%)1.020.1832.355.63 37.452.8821.766.56859.02203.6741.6310.0512(29.26%)0.630.12*24.876.38*34.723.81*21.367.63835.42190.6738.384.305(35.71%)0.0000.0000.0080.7130.8530.1180.908Baseline levels of nutritional37P=0.017P=0.0176 6月后两组月后两组DPIDPI水平趋于一致水平趋于一致P=0.017P=0.0176月后两组DPI水平趋于一致38P=0.0296 6月后两组月后两组DEIDEI水平趋于一致水平趋于一致P=0.0296月后两组DEI水平趋于一致39少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定 DPI0.75g/kg/d(group 1)和DPI0.75g/kg/d(group 2)on 0,6,12,18,24月 Indexes0 months(n=55)6 months(n=47)12 months(n=39)18 months(n=36)24 months(n=35)P(F)P(F#)Kt/VGoup 1Group 2Tccr(l/w/1.73m2)Goup 1Group 2nECW(kg/height)Goup 1Group 2ECW/TBWGoup 1Group 2SBP(mmHg)Goup 1Group 2DBP(mmHg)Goup 1Group 2MBP(mmHg)Goup 1Group 2CRP(mg/l)Group 1 Group 21.750.181.780.2356.0512.4154.898.360.260.040.240.040.500.030.520.05133.8925.48138.7526.2078.2813.4875.8313.2896.8215.1598.6618.352.84(0.1732.65)3.74(1.1727.28)1.830.281.720.2458.0213.9552.397.180.250.030.220.030.510.030.520.02129.5122.66129.1628.5173.969.4875.337.1493.2313.7892.1217.544.14(0.1954.29)3.65(0.6559.30)1.750.261.630.1657.0511.7352.468.310.250.030.240.020.500.040.530.03132.2120.04133.4424.4174.6512.7678.576.7493.8112.9896.6717.064.91(0.9441.60)3.90(0.2611.97)1.700.211.650.2052.6312.6753.859.370.240.030.210.010.500.030.520.03135.2018.83122.4327.2072.2111.3275.827.8493.2611.4790.4616.567.34(0.1747.20)8.54(1.9227.08)1.710.291.680.2150.8611.5553.448.19-132.6522.12122.4327.2073.6512.2376.476.7994.4813.5489.3415.768.83(2.1530.53)14.20(3.7045.78)0.1050.210.1040.190.180.270.890.850.780.350.3180.430.670.230.070.001*0.3780.6360.7160.6110.6770.5690.8090.321少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定0 mont40P=0.387两组病人血Alb水平均保持良好P=0.387两组病人血Alb水平均保持良好41P=0.473 两组病人两组病人LBMLBM维持稳定维持稳定P=0.473 两组病人LBM维持稳定42u 实实施施综综合合的的营营养养管管理理策策略略，腹腹透透病病人人营营养养不不良良发发生生率率明明显显下下降降，很很多多影影响响营营养状况的因素得到控制。养状况的因素得到控制。Dong J,Wang HY.Blood Purification,2006营养管理成效三 实施综合的营养管理策略，腹透病人营养不良发生率明显下降，43Feb,2005-Jul,2005,第二次横断面，第二次横断面，PKUPD，205pts2002年年2005年年病例数病例数90205年龄（岁）年龄（岁）61.710.660.713.6透析龄（月）透析龄（月）DM%RF（ml/min）SGA 2，3%MIA%22.919.726.67%1.432.04 47.8%19%21.619.525.4%2.352.4715.6%4.36%Feb,2005-Jul,2005,第二次横断面，PKUPD44 Related Factors of MalnutritionMalnutrition DPI DEI Long time on PDRRFTccr DMCVDCRP Related Factors of Malnutrit45综合营养管理的下一步！综合营养管理的下一步！46生物相容性更好的透析液减少各种并发症治疗慢性炎症的制剂维生素等抗氧化剂抗细胞因子：IL-1受体拮抗剂、受体拮抗剂、TNF受体抗受体抗体、体、thalidomideMehrotra et al.Kidney Int 2003;64(Suppl 88):S13-S25希望之路希望之路-生物相容性更好的透析液Mehrotra et al.Kid47n治疗心血管疾病：Asprin,ACEI,HMG-CoA还原酶抑制剂n维持更好的容量平衡n有效的口服营养制剂，肠内管饲和静脉营养 Re becca J.Stratton et al.AJKD 2005;46(3):387-405希望之路希望之路-治疗心血管疾病：Asprin,ACEI,HMG-CoA还48结论结论营养管理对于透析人群十分必要在过去5年中，我们采取了以水分、小分子溶质平衡和保证蛋白质能量摄入为主要内容的综合营养管理综合营养管理保证了残肾丢失过程中，及残肾已经丢失的腹透病人的营养状况进一步降低腹透人群营养不良-任重而道远结论营养管理对于透析人群十分必要49