腹膜透析感染诊治指南课件

腹膜透析感染诊治指南腹膜透析感染诊治指南腹膜透析感染诊治指南腹膜透析感染诊治指南主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后2020/11/32主要内容流行病学2020/11/32v腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的重要原因重要原因v随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相关感染的发病率明显下降关感染的发病率明显下降v各腹膜透析中心报告的感染率从各腹膜透析中心报告的感染率从1 1次次/24/24病人病人月到月到1 1次次/90/90病人月不等病人月不等v腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退出和死亡的主要并发症出和死亡的主要并发症 流行病学流行病学2020/11/33腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的重要原因流行病学20v上海市上海市20092009年透析登记报告年透析登记报告流行病学流行病学2020/11/34上海市2009年透析登记报告流行病学2020/11/34腹膜透析感染典型病原菌腹膜透析感染典型病原菌其中金黄色葡萄球菌感染约占其中金黄色葡萄球菌感染约占1515，表皮葡萄球菌约，表皮葡萄球菌约占占2222，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口处护理改善和新技术应用有关。处护理改善和新技术应用有关。Zelenitsky S,et al.Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to 1998.Am J Kid Dis 2000,36:1009-1013.2020/11/35腹膜透析感染典型病原菌其中金黄色葡萄球菌感染约占15，表皮腹膜透析感染典型病原菌腹膜透析感染典型病原菌腹膜炎病原菌腹膜炎病原菌谱，香港（，香港（19952006年）年）2020/11/36腹膜透析感染典型病原菌2020/11/36病原菌培养及耐药病原菌培养及耐药 腹膜炎的腹透液培养有腹膜炎的腹透液培养有约20出出现培养阴性，正确的培养培养阴性，正确的培养技技术十分重要，十分重要，ISPD指南建指南建议如果培养阴性率高于如果培养阴性率高于20需需要要寻找原因。找原因。Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update.Perit Dial Int 2005,25:107-131.抗生素耐抗生素耐药现象需要引起重象需要引起重视：有：有报道万古霉素耐道万古霉素耐药的的肠球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以及多重耐球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以及多重耐药的的G菌。菌。Wong SS,Ho PL,Yuen KY.Evolution of antibiotic resistance mechanisms and their relevance to dialysis-related infections.Perit Dial Int.2007;27 Suppl 2:S272-80.2020/11/37病原菌培养及耐药 腹膜炎的腹透液培养有约20出现培养万古霉素耐药万古霉素耐药2020/11/38万古霉素耐药2020/11/38感染途径感染途径外源性外源性 通通过管腔管腔v 液体交液体交换 v 配件配件转换v加加药v空气空气传播播 v PD 系系统破破损 v 脱离事故脱离事故v腹透液感染腹透液感染 v水源性感染水源性感染 外源性外源性-通通过腹腔壁腹腔壁(腹腔周腹腔周围)-出口出口处感染感染-涤纶套和隧道感染套和隧道感染 -水源性感染水源性感染内源性内源性 -肠道道细菌的蔓延菌的蔓延-腹腔内腹腔内脏器感染器感染-女性生殖道女性生殖道其他途径其他途径?淋巴道淋巴道 2020/11/39感染途径外源性 通过管腔外源性-通过腹腔壁(腹腔周围主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后2020/11/310主要内容流行病学2020/11/310重在预防重在预防2020/11/311重在预防2020/11/311危险因素及预防危险因素及预防2020/11/312危险因素及预防2020/11/312危险因素：糖尿病危险因素：糖尿病2020/11/313危险因素：糖尿病2020/11/313危险因素：低蛋白血症危险因素：低蛋白血症2020/11/314危险因素：低蛋白血症2020/11/314危险因素危险因素:透析模式透析模式2020/11/315危险因素:透析模式2020/11/315危险因素危险因素:透析模式透析模式2020/11/316危险因素:透析模式2020/11/316危险因素危险因素:出口感染出口感染v出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关v出口感染出口感染预防：防：使用非刺激性消毒液，腹透管制使用非刺激性消毒液，腹透管制动 出口局部使用莫匹出口局部使用莫匹罗星或星或庆大霉素大霉素软膏膏 鼻部使用莫匹鼻部使用莫匹罗星星预防金葡菌感染防金葡菌感染2020/11/317危险因素:出口感染出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关202出口感染预防出口感染预防:莫匹罗星莫匹罗星2020/11/318出口感染预防:莫匹罗星2020/11/318出口感染预防出口感染预防:庆大霉素庆大霉素2020/11/319出口感染预防:庆大霉素2020/11/319出口感染预防出口感染预防:庆大霉素庆大霉素2020/11/320出口感染预防:庆大霉素2020/11/320出口感染预防出口感染预防:MP3研究研究vThe Mupirocin Versus PolysporinTriple Study(MP3)The Mupirocin Versus PolysporinTriple Study(MP3)为多中心双盲随机多中心双盲随机对照照试验。vPolysporin Triple(P3)compound Polysporin Triple(P3)compound 成分：杆菌成分：杆菌肽 500 500 U/gU/g，短杆菌，短杆菌肽0.25 mg/g0.25 mg/g，多粘菌素，多粘菌素 B 10 000 U/gB 10 000 U/g。（Pfizer Canada,Markham,Ontario,Canada)Pfizer Canada,Markham,Ontario,Canada)v研究研究计划：招募划：招募200200例腹透患者，随机分例腹透患者，随机分为莫匹莫匹罗星星组和和P3P3组，导管出口管出口处外用。随外用。随访1818个月。主要个月。主要观察初次察初次导管管相关感染的相关感染的时间。THE MP3 STUDY.Peritoneal Dialysis International,2008(28),67722020/11/321出口感染预防:MP3研究The Mupirocin Ver腹腔内压力腹腔内压力2020/11/322腹腔内压力2020/11/322危险因素危险因素:合并用药合并用药PeritDialInt 2010;30(4)2020/11/323危险因素:合并用药PeritDialInt 2010;危险因素危险因素:年龄年龄2020/11/324危险因素:年龄2020/11/324危险因素危险因素:肥胖肥胖2020/11/325危险因素:肥胖2020/11/325危险因素危险因素:自理能力自理能力2020/11/326危险因素:自理能力2020/11/326危险因素危险因素:依从性依从性2020/11/327危险因素:依从性2020/11/327危险因素危险因素:抑郁抑郁精神因素精神因素对腹透感染的影响：抑郁腹透感染的影响：抑郁v126例腹透患者每例腹透患者每6个月个月进行行Beck Depression Inventory（BDI）评估估v根据根据BDI分分值分分为10和和11分分为两两组vBDI 11分分组患者腹膜炎感染率患者腹膜炎感染率显著高于著高于BDI100100mlml，中性粒中性粒细胞胞5050 。(3)(3)腹透流出液中培养有病原微生物的生腹透流出液中培养有病原微生物的生长。临床医生床医生应该使用多形核白使用多形核白细胞百分比而不是白胞百分比而不是白细胞的胞的绝对数来数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白胞，因此，即使白细胞的胞的绝对数不到数不到100100个个/ul/ul，只要多，只要多形核白形核白细胞百分比大干胞百分比大干50%50%，就是腹膜炎的有力，就是腹膜炎的有力证据。据。2020/11/339腹膜炎具备以下3项中的2项：2020/11/339鉴别诊断鉴别诊断v透出液混透出液混浊的的鉴别诊断断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性感染性腹膜炎病原体培养阴性感染性腹膜炎化学性腹膜炎化学性腹膜炎透出液噬酸透出液噬酸细胞增多胞增多血腹血腹恶性性肿瘤瘤乳糜腹水乳糜腹水自干腹的引流液自干腹的引流液2020/11/340鉴别诊断透出液混浊的鉴别诊断2020/11/340主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后2020/11/341主要内容流行病学2020/11/341治疗原则治疗原则v早早诊断，早治断，早治疗v经验用用药前留取培养前留取培养标本本v待待药敏敏结果果调整用整用药v重重视腹膜保腹膜保护关关键在于保在于保护腹膜，而不是保腹膜，而不是保护腹膜透析管腹膜透析管2020/11/342治疗原则早诊断，早治疗2020/11/342出口感染的治疗出口感染的治疗 首先首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前果出来前应先行先行经验性治性治疗。经验性治性治疗选用的抗生素用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。杆菌感染史。应选用用对该细菌敏感菌敏感的抗生素。的抗生素。待培养有待培养有结果后再根据培养的致病菌果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。用敏感抗生素。2020/11/343出口感染的治疗 首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结出口感染的治疗出口感染的治疗 金葡菌和金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治杆菌引起的出口感染治疗疗程程长，常需，常需联合用合用药。加加强换药及肉芽及肉芽组织的清除，的清除，换药可每天可每天12次。次。如果出口如果出口处感染感染严重，可在口服抗生素的同重，可在口服抗生素的同时每天用高每天用高渗性渗性盐水水纱布覆盖两次。操作步布覆盖两次。操作步骤：将：将纱布用布用盐水浸湿，水浸湿，缠绕在在导管周管周围15分分钟，每天一到两次。，每天一到两次。2020/11/344出口感染的治疗 金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长隧道感染的治疗隧道感染的治疗(1)(1)对于未累及深克夫的隧道感染，可先于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治予抗生素治疗并加并加强换药等治等治疗，并，并进一步一步检查，包括加，包括加强超声随超声随访，每隔每隔2 2周复周复查1 1次，如克夫周次，如克夫周围的低回声区域治的低回声区域治疗后减少超后减少超过3030，可，可继续保守治保守治疗，反之，反之应拔管。拔管。(2)(2)通常隧道感染治通常隧道感染治疗效果差，如局部效果差，如局部换药和抗生素治和抗生素治疗2 2周无效者周无效者应及早拔管。及早拔管。2020/11/345隧道感染的治疗(1)对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗(1)在用在用药药治治疗疗前前应应先先进进行腹水常行腹水常规规、涂片革、涂片革兰兰染色和染色和细细菌培菌培养。养。(2)经验治治疗：在：在细菌培养菌培养结果出来之前果出来之前应及早开始及早开始经验性治性治疗。经验性治性治疗必必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自常常见致病菌的敏感性来致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可抗生素。阳性菌可选用第用第1代代头孢菌素，阴性菌可菌素，阴性菌可选用第用第3代代头孢菌素或氨基糖菌素或氨基糖甙类抗抗生素。使用氨基糖生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意抗生素需注意监测残残肾功能和前庭功能和前庭功能，避免重复和功能，避免重复和长疗程使用。程使用。(3)待明确病原菌后，再根据病原菌和待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏敏调整用整用药。2020/11/346腹膜炎的治疗(1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色经验性抗生素选择经验性抗生素选择vG+头孢唑啉啉万古霉素耐甲氧西林病原体万古霉素耐甲氧西林病原体vG氨基氨基甙类头孢类头孢他定他定(复达欣复达欣)头孢吡吡肟(马斯平斯平)硫霉素硫霉素类(泰能泰能)喹诺酮类中心个体化中心个体化氨曲南氨曲南头孢霉素霉素过敏且不能使用氨基敏且不能使用氨基甙类2020/11/347经验性抗生素选择G+2020/11/347腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗:用药途径用药途径 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。如患者同如患者同时合并合并发热等全身症状，在腹腔使用的同等全身症状，在腹腔使用的同时可通可通过静脉途径使用抗生素。静脉途径使用抗生素。对于腹痛于腹痛剧烈。腹水烈。腹水严重重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗的患者，可用腹透液先冲洗1 12 2袋。袋。2020/11/348腹膜炎的治疗:用药途径 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透腹膜透析液中抗生素的稳定性腹膜透析液中抗生素的稳定性药物物浓度度室温室温冷藏冷藏万古霉素万古霉素25 mg/L28day庆大霉素大霉素8 mg/L14day头孢唑啉啉500 mg/L8day14day头孢他他啶125 mg/L4day7day200 mg/L10day头孢吡吡肟14day2020/11/349腹膜透析液中抗生素的稳定性药物浓度室温冷藏万古霉素腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗v腹膜炎腹膜炎应及早及早诊断，及早治断，及早治疗，并建，并建议住院治住院治疗。v多数感染在治多数感染在治疗后后72 h内改善，如治内改善，如治疗57 d仍无效，需仍无效，需考考虑拔管。拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。会。v疗程：一般病原菌，抗生素治程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和周左右；金葡菌和绿脓杆菌、杆菌、肠球菌感染等需治球菌感染等需治疗3周。周。v某些患者某些患者频繁繁发生腹膜炎，且多生腹膜炎，且多为同一病原菌同一病原菌时，需考，需考虑腹透管壁有生物膜形成，腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。保存腹膜功能。2020/11/350腹膜炎的治疗腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。20生物膜形成生物膜形成2020/11/351生物膜形成2020/11/351主要内容主要内容v流行病学流行病学v危危险因素及因素及预防防v诊断断v治治疗v预后后2020/11/352主要内容流行病学2020/11/352主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后2020/11/353主要内容流行病学2020/11/353预预 后后v大型大型预后研究后研究发现约有有8085%患者的感染能患者的感染能够治愈并治愈并继续腹膜透析治腹膜透析治疗，约1015%患者需要拔管并在感染期患者需要拔管并在感染期间转血液透析治血液透析治疗，16的患者因感染死亡的患者因感染死亡Troidle L,et al.Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis.Am J Kid Dis 1998,32:623-628.v真菌感染患者真菌感染患者预后差：后差：49%患者拔管并完成抗真菌治患者拔管并完成抗真菌治疗后后继续腹膜透析治腹膜透析治疗，31%转血液透析，血液透析，20%死亡死亡Goldie SJ,et al.Fungal peritonitis in a large chronic peritoneal dialysis population:a report of 55 episodes.Am J Kid Dis 1996,28:86-91.2020/11/354预 后大型预后研究发现约有8085%患者的感染能够拔管指征拔管指征2020/11/355拔管指征2020/11/355不同病原菌的预后不同病原菌的预后2020/11/356不同病原菌的预后2020/11/356谢谢 谢谢2020/11/357 谢 谢2020/11/357汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正