腹膜透析充分性的评估培训ppt课件

我国透析人数增加的预测我国透析人数增加的预测腹膜透析充分性的评估7/3/20241我国透析人数增加的预测腹膜透析充分性的评估8/12/2023n n随着腹膜透析方法的改进，透析系统的改良（双联系统），透析液质量的改善，透析质量在不断提高，腹膜透析作为一种长期透析的方式成为可能。n n我中心腹膜透析超过10年的病人累计已达16人，其中3人已超过16年，目前仍在腹透。n n但是，腹透的退出率仍较高，长期存活率不尽如人意。腹膜透析充分性的评估7/3/20242随着腹膜透析方法的改进，透析系统的改良（双联系统），透析液质腹膜透析充分性的评估7/3/20243腹膜透析充分性的评估8/12/20233n n腹透不充分是退出腹透的主要原因之一。n n对腹透充分性进行适当的评估、适当的处理，对提高腹透质量，提高存活率有重要意义。腹膜透析充分性的评估7/3/20244腹透不充分是退出腹透的主要原因之一。腹膜透析充分性的评估8/什么是透析的充分性什么是透析的充分性n n透析的充分性是指给予患者一定的透析剂量，如果低于这一剂量后患者的发病率和死亡率就会明显增加。n n透析剂量足够或透析效果满意。腹膜透析充分性的评估7/3/20245什么是透析的充分性透析的充分性是指给予患者一定的透析剂量，如腹膜透析充分性评价指标腹膜透析充分性评价指标n n腹膜透析充分性的临床指标n n小分子溶质的清除指数（Kt/V、Ccr）n n中分子溶质的清除n n腹膜转运特性n n营养指标腹膜透析充分性的评估7/3/20246腹膜透析充分性评价指标腹膜透析充分性的临床指标腹膜透析充分性腹膜透析充分性的临床指标腹膜透析充分性的临床指标n n无尿毒症临床症状无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、乏力、纳失眠、恶心、呕吐、乏力、纳差等差等););n n血压控制良好血压控制良好,无明显浮肿无明显浮肿;n n体重稳定体重稳定,机体液体平衡机体液体平衡;n n自我感觉良好自我感觉良好,有较好的社会适应能力有较好的社会适应能力;n n未用未用EPOEPO时红细胞压积时红细胞压积(Hct)(Hct)0.25;0.25;n n神经传导速度正常神经传导速度正常;n n血电解质水平正常血电解质水平正常;血浆白蛋白血浆白蛋白3.3mg/dl;3.3mg/dl;腹膜透析充分性的评估7/3/20247腹膜透析充分性的临床指标无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、但是但是n n部分患者临床症状和体征与透析效果不一致;n n临床评估有一定程度的主观性和盲目性;n n及时性不足;腹膜透析充分性的评估7/3/20248但是部分患者临床症状和体征与透析效果不一致;腹膜透析充分性的溶质清除率溶质清除率n n尿素、肌酐的清除率与透析患者的发病率和病死率相关,故用这两种溶质的清除率（Kt/V和 Ccr）来反映腹膜透析的充分性n nKt/V首先被用来反映血透的充分性，随后Teehan将其用于CAPD，以反映CAPD的透析充分性腹膜透析充分性的评估7/3/20249溶质清除率尿素、肌酐的清除率与透析患者的发病率和病死率相关,Kt/v、Ccr计算中需要的数值计算中需要的数值n n记录24小时腹透液流出总量和24小时尿量（要求病人将一天的所有透析液和尿液带到医院）n n测定病人血尿和透析液的肌酐尿素氮浓度（注意混匀尿液和透析液）腹膜透析充分性的评估7/3/202410Kt/v、Ccr计算中需要的数值记录24小时腹透液流出总量和Kt/V的计算公式的计算公式腹膜透析充分性的评估7/3/202411Kt/V的计算公式腹膜透析充分性的评估8/12/202311Ccr的计算公式的计算公式腹膜透析充分性的评估7/3/202412Ccr的计算公式腹膜透析充分性的评估8/12/202312举例举例n n男性男性 6060岁岁 身高身高165cm 165cm 体重体重60Kg BSA 60Kg BSA 1.66m1.66m2 2 血尿素氮血尿素氮15mmol/L 15mmol/L 血肌酐血肌酐820820 mol/L mol/L 腹腹透液透液2424小时引流量小时引流量6300ml 6300ml 尿尿素氮尿尿素氮70mmol/L 70mmol/L 尿肌酐尿肌酐580 580 mol/L mol/L 尿量尿量1000ml1000mln n残肾残肾Kt/V Kt/V=（70/15 70/15 1.0 1.0 7 7）/0.6/0.6 60 60=0.91=0.91n n腹透腹透Kt/V Kt/V=（14.4/15 14.4/15 6.3 6.3 7 7）/0.6/0.6 60=1.1860=1.18n n总总Kt/VKt/V=0.91+1.18=2.09=0.91+1.18=2.09腹膜透析充分性的评估7/3/202413举例男性 60岁 身高165cm 体举举 例例n n男性男性 6060岁岁 身高身高165cm 165cm 体重体重60Kg BSA 1.66m60Kg BSA 1.66m2 2 血尿素氮血尿素氮15mmol/L 15mmol/L 血肌酐血肌酐820 820 mol/L mol/L 腹透液腹透液2424小小时引流量时引流量6300ml 6300ml 尿尿素氮尿尿素氮70mmol/L 70mmol/L 尿肌酐尿肌酐580 580 mol/L mol/L 尿量尿量1000ml1000mln n残肾残肾 Ccr=Ccr=（70/15 70/15 1.0+5.8/0.82 1.0+5.8/0.82 1.0 1.0）/2/2 7=41.17=41.1n n腹透腹透CcrCcr）=674/820=674/820 6.3 6.3 7=25.57=25.5n n总总Ccr=41.4+25.5=66.6Ccr=41.4+25.5=66.6n n标准化的标准化的Ccr=66.6 Ccr=66.6 1.73/1.66=69.4L/W/1.73m1.73/1.66=69.4L/W/1.73m2 2腹膜透析充分性的评估7/3/202414举 例男性 60岁 身高165cm 体Kt/v及及Ccr计算结果的评估计算结果的评估n n腹透液收集有无错误n n尿液收集有无错误n n实验室化验有无错误n n计算有无错误腹膜透析充分性的评估7/3/202415Kt/v及Ccr计算结果的评估腹透液收集有无错误腹膜透析充分Kt/v及及Ccr的靶目标值的靶目标值?腹膜透析充分性的评估7/3/202416Kt/v及Ccr的靶目标值腹膜透析充分性的评估8/12/20已发表的三个大型研究已发表的三个大型研究n nCANUSA STUDAY（680）n nADEMEX STUDAY（965）n nHONG KONG STUDAY（321）腹膜透析充分性的评估7/3/202417已发表的三个大型研究CANUSA STUDAY（68CANUSA STUDYn n680个新进入腹膜透析的患者（美国、加拿大）n n基础残肾GFR 3.8ml/minn n2L 4/dayn n随访2年腹膜透析充分性的评估7/3/202418CANUSA STUDY680个新进入腹膜透析的患者（美国、腹膜透析充分性的评估7/3/202419腹膜透析充分性的评估8/12/202319腹膜透析充分性的评估7/3/202420腹膜透析充分性的评估8/12/202320腹膜透析充分性的评估7/3/202421腹膜透析充分性的评估8/12/202321无尿患者小分子溶质清除达标率无尿患者小分子溶质清除达标率n n回顾性分析了回顾性分析了122122个无尿的腹透患者个无尿的腹透患者n n先前已行腹透先前已行腹透16.516.5月，随访平均月，随访平均19.519.5月月n n透析剂量：透析剂量：CAPD 9.3 CAPD 9.3 1.5L/day1.5L/day APD 15.7 APD 15.7 2.8L/day2.8L/day DOQI DOQI达标情况：达标情况：Kt/vKt/v：CAPDCAPD（57%57%）APDAPD（81%81%）CcrCcr：CAPDCAPD（35%35%）APDAPD（35%35%）腹膜透析充分性的评估7/3/202422无尿患者小分子溶质清除达标率回顾性分析了122个无尿的腹透患腹透充分性的趋势腹透充分性的趋势 在CANUSA研究和其他研究以及DOQI指南的推动下：CAPD转为APD 倾向于增加留腹液量CAPD 更多地使用白天湿腹的APD造成的后果：患者的不耐受而退出腹透腹膜透析充分性的评估7/3/202423腹透充分性的趋势 在CANUSA研究和其他研究以及DOQI指腹膜透析充分性的评估7/3/202424腹膜透析充分性的评估8/12/202324腹膜透析充分性的评估7/3/202425腹膜透析充分性的评估8/12/202325腹膜透析充分性的评估7/3/202426腹膜透析充分性的评估8/12/202326腹膜透析充分性的评估7/3/202427腹膜透析充分性的评估8/12/202327腹膜透析充分性的评估7/3/202428腹膜透析充分性的评估8/12/202328腹膜透析充分性的评估7/3/202429腹膜透析充分性的评估8/12/202329腹膜透析充分性的评估7/3/202430腹膜透析充分性的评估8/12/202330腹膜透析充分性的评估7/3/202431腹膜透析充分性的评估8/12/202331腹膜透析充分性的评估7/3/202432腹膜透析充分性的评估8/12/202332 腹膜透析充分性的评估7/3/202433 腹膜透析充分性的评估8/12/202333结论结论 增加腹膜溶质清除率达到增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐推荐的充分性目标不能提高生存率的充分性目标不能提高生存率腹膜透析充分性的评估7/3/202434结论 增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不腹膜透析充分性的评估7/3/202435腹膜透析充分性的评估8/12/202335腹膜透析充分性的评估7/3/202436腹膜透析充分性的评估8/12/202336腹膜透析充分性的评估7/3/202437腹膜透析充分性的评估8/12/202337腹膜透析充分性的评估7/3/202438腹膜透析充分性的评估8/12/202338腹膜透析充分性的评估7/3/202439腹膜透析充分性的评估8/12/202339 不同不同KT/VKT/V组的组的2 2年生存率比较年生存率比较腹膜透析充分性的评估7/3/202440 不同KT/V组的2年生存率比较腹膜透析充分性的评估8/12腹膜透析充分性的评估7/3/202441腹膜透析充分性的评估8/12/202341Kt/v、Ccr不一致原因不一致原因n n残肾功能的影响（Cr、Bun分子量不同）n n腹膜转运特性的影响（腹膜对Bun的清除高于Cr，在低转运时更明显）n n体重的影响（病人的体重对Kt/v的影响高于Ccr，尤其在肥胖或营养不良的病人）腹膜透析充分性的评估7/3/202442Kt/v、Ccr不一致原因残肾功能的影响（Cr、Bun分子量一般以一般以Kt/v为主，若二者之一为主，若二者之一低于靶目标且有症状则不充分低于靶目标且有症状则不充分成立成立腹膜透析充分性的评估7/3/202443一般以Kt/v为主，若二者之一低于靶目标且有症状则不充分成立腹膜透析充分性的评估7/3/202444腹膜透析充分性的评估8/12/202344腹膜透析充分性的评估7/3/202445腹膜透析充分性的评估8/12/202345 腹膜透析充分性的评估7/3/202446 腹腹膜透析充分性的评估7/3/202447腹膜透析充分性的评估8/12/202347腹膜透析充分性的评估7/3/202448腹膜透析充分性的评估8/12/202348腹膜透析充分性的评估7/3/202449腹膜透析充分性的评估8/12/202349高转运者预后差的主要原因vv高转运者超滤能力差，并随着残肾功能高转运者超滤能力差，并随着残肾功能 的逐步丧失使水潴留问题日趋严重的逐步丧失使水潴留问题日趋严重vv大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋 白血症白血症vvDAPD使许多患者处于透析不充分状态使许多患者处于透析不充分状态腹膜透析充分性的评估7/3/202450高转运者预后差的主要原因高转运者超滤能力差，并随着残肾功能腹腹膜透析充分性的评估7/3/202451腹膜透析充分性的评估8/12/202351腹膜透析充分性的评估7/3/202452腹膜透析充分性的评估8/12/202352腹膜透析充分性的评估7/3/202453腹膜透析充分性的评估8/12/202353腹膜透析充分性的评估7/3/202454腹膜透析充分性的评估8/12/202354腹膜透析充分性的评估7/3/202455腹膜透析充分性的评估8/12/202355腹膜透析充分性的评估7/3/202456腹膜透析充分性的评估8/12/202356水平衡在腹膜透析中的作用水平衡在腹膜透析中的作用n n通透性高的病人临床预后差n n超滤量可预测病人的预后n n夜间超滤差者血压高n n葡聚糖透析液改善超滤能改善病人预后n n超滤衰竭是退出腹透的关键因素之一 水平衡是决定腹透病人预后的关键因素腹膜透析充分性的评估7/3/202457水平衡在腹膜透析中的作用通透性高的病人临床预后差腹膜透析充分腹膜透析充分性的评估7/3/202458腹膜透析充分性的评估8/12/202358腹膜透析充分性的评估7/3/202459腹膜透析充分性的评估8/12/202359腹膜透析充分性的评估7/3/202460腹膜透析充分性的评估8/12/202360 图图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例 ACC:AACC:A组残余肾肌酐清除率，组残余肾肌酐清除率，BCC:BBCC:B组残余肾肌酐清除率，组残余肾肌酐清除率，AUC:AAUC:A组残余肾尿素清除率，组残余肾尿素清除率，BUC:BBUC:B组残余肾尿素清除率。组残余肾尿素清除率。A A组组:GFR2ml/min:GFR2ml/min，B B组组:GFR2ml/min:GFR2ml/min。腹膜透析充分性的评估7/3/202461 图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例腹膜透图 RRF与KT/Vurea的关系腹膜透析充分性的评估7/3/202462图 RRF与KT/Vurea的关系腹膜透析充分性的评估8腹膜透析充分性的评估7/3/202463腹膜透析充分性的评估8/12/202363透析充分性的指标透析充分性的指标n n自我感觉良好自我感觉良好n n无恶心呕吐失眠不安腿等症状无恶心呕吐失眠不安腿等症状n n无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱n n血压正常血压正常n n容量控制和液体平衡容量控制和液体平衡n n营养状况良好营养状况良好n n钙磷平衡钙磷平衡n n纠正贫血纠正贫血n n溶质清除率达标溶质清除率达标腹膜透析充分性的评估7/3/202464透析充分性的指标自我感觉良好腹膜透析充分性的评估8/12/2提高腹膜透析充分性提高腹膜透析充分性的策略的策略腹膜透析充分性的评估7/3/202465提高腹膜透析充分性的策略腹膜透析充分性的评估8/12/202腹膜透析充分性的评估7/3/202466腹膜透析充分性的评估8/12/202366腹膜透析充分性的评估7/3/202467腹膜透析充分性的评估8/12/202367腹膜透析充分性的评估7/3/202468腹膜透析充分性的评估8/12/202368腹膜透析充分性的评估7/3/202469腹膜透析充分性的评估8/12/202369腹膜透析充分性的评估7/3/202470腹膜透析充分性的评估8/12/202370腹膜透析充分性的评估7/3/202471腹膜透析充分性的评估8/12/202371腹膜透析充分性的评估7/3/202472腹膜透析充分性的评估8/12/202372腹膜透析充分性的评估7/3/202473腹膜透析充分性的评估8/12/202373未来需要进一步研究以明确：未来需要进一步研究以明确：n n适合我国患者的溶质清除目标值是多少？n n体形相对较小的中国人是否需要较高的透析剂量？n n蛋白质摄入与透析剂量的关系？腹膜透析充分性的评估7/3/202474未来需要进一步研究以明确：适合我国患者的溶质清除目标值是多少Toronto experience:Toronto Western Hospital 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Time on PD,monthsMortalityAsianCaucasian腹膜透析充分性的评估7/3/202475Toronto experience:Toronto We腹膜透析充分性的评估7/3/202476腹膜透析充分性的评估8/12/202376腹膜透析充分性的评估7/3/202477腹膜透析充分性的评估8/12/202377腹膜透析充分性的评估7/3/202478腹膜透析充分性的评估8/12/202378腹膜透析充分性的评估7/3/202479腹膜透析充分性的评估8/12/202379